ANAMNESE

INFANTIL/ADOLESCENTE

1) Identificação Data: _____/_____/_____

Nome:
Idade: _______ Nascimento: _____/_____/_____ Local: ________________________________
Endereço:
Fone Res.: Cel Mãe: Cel Pai:
Religião: Congregação: ______________________________
Acompanhamento Médico: ( ) S ( ) N
Médico: Tel.: ___________________________
Faz uso de medicação: ( ) S ( )N Frequência: ____________________________
Qual:

2) Ambiente Familiar

Pai: Idade: _____ Profissão: ____________________

Mãe: Idade: _____ Profissão: ____________________
Situação Conjugal:
Irmãos /Idade/Nome:

Como é o ambiente familiar?

Com quem a criança costuma ficar?

3) Escolarização
Escola atual:
Série: Turno: Rendimento Escolar:
A criança já estudou antes em outra escola? ( )S ( )N
Qual?
Motivo da transferência:
Já repetiu alguma série? ( ) S ( )N
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )S ( )N
Quem oferece?
Durante quanto tempo?
Teve problemas em se adaptar à escola? ( ) S ( )N Quais?
4) Histórico da criança
Gestação / Expectativas:
Parto Cesariana / Normal? Peso: Estatura:
Teve episódios de depressão durante/após gestação?
Algum conflito durante a gestação?

5) Linguagem e Desenvolvimento

Andou com quantos anos? Engatinhou? ( ) S ( )N

Controle de Esfíncteres (cocô/urina) ( ) S ( )N Idade: ________________
Falou com quantos anos?
Apresenta gagueira? ( ) S ( )N Choro frequente? ( ) S ( )N

6) Antecedentes Patológicos
Teve alguma doença? ( ) S ( )N Qual?
Já foi submetido a cirurgia, internação? ( ) S ( )N
Qual? Quando?
Motivo
Tem alguma doença atualmente? ( ) S ( )N Qual?
Está sendo tratado?
Teve perdas importantes, mortes ou abandonos?
Alcoolismo e/ou drogas na família?

7) Sono
Apresenta:
Medo de dormir? ( ) S ( )N Sonambulismo ( ) S ( )N
Terrores Noturnos ( )S ( )N Hipersonia ( )S ( )N
Pesadelos ( )S ( )N Insônia ( )S ( )N
Dorme sozinha? ( )S ( )N Com quem?

8) Sociabilidade
Tem amigos? ( )S ( )N Muitos ou poucos?
Como é o relacionamento com eles?
Como se comporta em ambientes diferentes?
Prefere brincar em grupo ou sozinho?
Costuma destruir os brinquedos ou é cuidadoso com eles?
De que gosta mais de brincar?
Tem hábito de pegar o que é do outro?
Como se comporta quando fica irritado?

9) Alimentação

Foi amamentado? ( ) S ( )N Até que idade?

Usou mamadeira? ( ) S ( )N Até que idade?
Usou chupeta? ( )S ( )N Até que idade?
Apresenta:
Vômitos ( ) S ( ) N Apetite elevado ( ) S ( ) N Fobia de alimentos ( )S ( )N
Anorexia ( ) S ( ) N Comer demais ( ) S ( ) N Mastigação excessiva) ( ) S ( ) N

10) Apresenta os comportamentos

- Inquietação motora contínua: corridas, saltos, etc ( ) S ( )N
- Dificuldade motora em manter-se sentado ( ) S ( )N
- Mudança rápida de atividade ( )S ( )N
- Maneirismos motores fixos/tiques/manias/TOC ( )S ( )N Quais?
- Rói unhas? ( )S ( )N Autolesão repetitiva ( ) S ( )N
- Acessos de birra frequentes ( )S ( )N Desafia regras ( ) S ( )N É curioso ( ) S ( ) N
- Com frequência culpa os outros pelos seus próprios erros ( )S ( )N
- É sensível ou facilmente aborrecida pelos outros ( ) S ( )N
- Medos ( ) S ( ) N De que?
- Sudorese nas mãos e pés ( )S ( )N Introversão ( ) S ( ) N Extroversão ( ) S ( ) N

11) Outros

Como é comemorado aniversários/ datas importantes?

Como é dada punição/limites à criança? Quem dá?
Como a criança reage?
Quais interesses e potencialidades?
Gostaria de acrescentar algo mais?