Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PRONTUÁRIO Nº
Data de abertura: / /
1 - Identificação
52
Local de trab. do pai e mãe:
Obs:
2 – Dados da Escola
Série: do grau .
Nome da escola:
Telefones: _____________________________________________________________
53
( ) Outro: _____________________________________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:
Tarde
OBS.:
54
55
4 - Núcleo familiar
Esc Esta Resid Observ
Profissão
ol - do e ações
Natur
Nome Ida
al de
a- civi com (morte,
de rida l você? etc)
de
Pai:
Mãe:
Irmãos:
Filhos do cliente
(caso tenha):
56
OBS:
______________________________________________________________________
(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam
somente registrar dados sobre a clientela da clínica)
( ) junto a parentes.
Quem?
Obs:
Por quê?
( ) 1 ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20
57
Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?
Tanquinho
Automóvel
Vídeo cassete
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vídeo game
Babá
58
6 - Dados sobre a família
Porque?
( ) natural ( ) provocado
Causa:
59
Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Pai ( ) Mãe
Quando?
Em que Instituição?
Por quê?
( )sim ( )não.
21Por que:
Há quanto tempo?
Há quanto tempo?
60
Outras observações sobre os pais:
Qual?
E da mãe?
Hábitos:
61
Outras atividades:
( )sim ( )não
Quais?
( )sim ( )não.
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não.
Quem?
( )sim ( )não.
Quem?
Por quê?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
62
O paciente apanha?
Descreva e explique:
Quem?
Quem?
Em quê?
63
O que pensa sobre o futuro deste filho?
7 - História do paciente
64
Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?
Qual?
Em relação ao parto?
65
Rompeu a bolsa antes do nascimento?
Houve dilatação?
E o pai?
66
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
Obs:
Por que?
Por quê?
De que maneira?
67
Chupou dedo? ( )sim ( )não
Até quando?
Por quê?
Alimentação
68
Qual foi a alimentação?
Do que gostava?
Como reagia?
Rejeitava alimentos?
69
Atualmente, como se alimenta?
Sono
E atualmente?
Baba?
( )sim ( )não
Anda?
( )sim ( )não
Fala?
( )sim ( )não
Grita?
( )sim ( )não
70
Range os dentes?
( )sim ( )não
Arregala os olhos?
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Urina na cama?
( )sim ( )não
71
Desenvolvimento psicomotor e linguagem
Sustentou a cabeça ?
Sentou?
Engatinhou?
Andou?
Por quê?
Quais?
72
Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?
( )sim ( )não
( )naturalmente ( )infantil
E durante a noite?
E durante a noite?
73
Quem ensinou?
Obs:
Comportamentos e hábitos
74
Tem algum tique? ( )sim ( )não
Desde:
Razões dadas:
Prefere brincar:
( )sozinho ( ) acompanhado?
Tem amigos?
( )sim ( )não
Faz amizades facilmente?
( ) sim ( )não
Lidera nas brincadeiras?
( )sim ( )não
75
Como se comporta em festas?
Sexualidade
Em que idade?
76
Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não
Qual? De quem?
Quando iniciou?
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( )sim ( )não
Escola
77
Como se adaptou à mesma?
De que tipo?
Em que ano?
Que tipo?
Que tipo?
É inquieto na classe?
78
Foi reprovado alguma vez?
Por quê?
Quem?
Saúde
Qual?
Qual?
Há quanto tempo?
79
Que doenças teve na infância?
_____________________________________________________________________
Como foi?
_____________________________________________________________________
80
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?
81
Nome do informante: ____________________________________________________
Assinatura do supervisor(a):
82