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Fone: E-mail:
Profissão: Escolaridade: _ ___
Endereço:_________________________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
( ) Audição e Visão: _________ ____ ( ) Usa óculos? Leva pra escola? ______ ____
ESCOLARIDADE
Com que idade entrou na escola? Adaptou-se bem ? __________________
Método de alfabetização:
Escola atual:
Método de alfabetização:
Conhece:
( ) Cores ( ) Números ( ) Dinheiro ( ) Letras ( ) Sabe recortar? ( ) Sabe os dias da
semana? ( ) Meses do ano?
Apresenta tiques?
Outras questões:
COMPORTAMENTO:
Humor habitual:
Tem horários?
É líder?
Pratica esportes?
Em família?
De que forma o pai e a mãe se relacionam com a criança, em que horário brincam ou fazem alguma
atividade de lazer?
Como se relaciona com irmãos?
SONO:
Ds\
INDEPENDÊNCIA
(SE FOR ADOLESCENTE OU ADULTO ANOTAR A IDADE EM QUE COMEÇOU REALIZAR A ATIVIDADE SOZINHO?
Vestir (S) (N) Abotoar (S) (N) Fechar (S) (N) Banho (S) (N) Pentear (S) (N)
Amarrar cadarços (S) (N) Escovar os dentes (S) (N) Comer (S) (N) Calçar (S) (N)
HÁBITOS
Rói unhas? Tem tiques nervosos?
Tem ou tinha algum objeto como cheirinho ou outro para dormir, levar para escola? _
Outros?
OUTROS
Como a família vê o problema?
Situação cultural:
FORMA DE DISCIPLINA:
Como é a personalidade do seu filho (a)?
Análise da entrevista:
Encaminhamentos: _