ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:

Idade: Data de Nascimento: / /

Sexo: ( )M ( )F ( )OutroEstado Civil:
Escolaridade: Curso: Faculdade:
Período: Telefones: Religião:
Local de Trabalho:
Naturalidade:
Endereço:

Cônjuge (nome, idade e profissão):

Local de trabalho do cônjuge:

Filhos:
Possibilidade de horários:
Telefone para contato:

II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS

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Há quanto tempo apresenta?
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) _______________________________
Histórico da Doença Atual:
Início da patologia:
Frequência:

Intensidade:
Tratamentos anteriores:

Medicamentos:

Sintomas apresentados:

_
Eventos traumáticos de vida:

Eventos/fatores que precipitam ou agravam

crises:
Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?

III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais)

Nome do Pai:
Idade:
Profissão:
Nome da Mãe:
Idade:
Profissão:
Nº de irmãos / Sexo / Idades ________________________________________________
Posição no bloco familiar:
Reside com:
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
Reação à situação:

IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem?
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?
‘’ com tiques? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?

V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS

Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não
Quais?
Amigos com facilidade? _
Adapta-se facilmente ao meio?
Prefere ficar só ou com amigos?

VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA?

( ) Sim ( ) Não Qual(is)?

VI - DOENÇAS FÍSICAS: _ ___

VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS: __ __ _

VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL _____________________________

IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES: _ __ _ _

X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES ___

XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE: _ _

XII - MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO: __

XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.) __

XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:

XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES:
Mãe: _
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Pai: __ _
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Irmãos: _
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Filhos:
RELACIONAMENTO COM PARCEIRO: __ ____

VIDA SEXUAL ATUAL: _ _

SITUAÇÃO FINANCEIRA: ________________________________________________

ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS: _ _

PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL: __ _ _

OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL : ____

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_ _
Histórico Pessoal:
Infância:

Rotina:____________________________________________________________________

_ __
Vícios:

Hobbies:

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Exame Psíquico:
Aparência:

__
Comportamento:

Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação
( ) Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a patologia
Observações:

Atenção
Vigilância:

Tenacidade:

Memória:
Inteligência:

Sensopercepção:
( ) normal, ( ) Alucinação
Pensamento
( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão
salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva
saúde, capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão,
humildades, experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio).

Linguagem
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração(repetição de palavas)
( ) parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos
parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação(voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado)
Afetividade

Humor
( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante
a entrevista;
Consciência da doença atual
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Observações Importantes:

- Se não for possível comparecer a sessão, avise com antecedência de, pelo menos, 48 horas;
- Duas faltas consecutivas sem aviso, você perderá o horário marcado;
- Seu horário será mantido e respeitado. Caso seja necessário trocá-lo, você será avisado com
antecedência e a negociação se dará com sua concordância;
- Todo sigilo e direito será respeitado.

ABAETETUBA,______de __________________ de ________.

Psicólogo Responsável Pais e/ou Responsável