ROTEIRO DE ANAMNESE INFANTIL

Data da Entrevista: _/_ _/_ .

Informante: _ _

IDENTIFICAÇÃO

1. Nome: _ _

2. Idade: 3. Data de nascimento: / _/__ .

4. Sexo: _ _

6. Nacionalidade: _ _ _

7. Endereço Residencial _______________________________________________________

8. Telefone: _

9. Escola: _

10: Ensino Fundamental: 11. Ensino Médio: _

12. Período: _

13. Endereço da Escola: _ _

14. Nome do contato na Escola: _ _

15. Telefone da Escola: _

16. Pai: _ _

17. Escolaridade _____________________________________________________________

18. Profissão: _ _

19. Idade: _ _ _ _

20. Telefone ________________________________________________________________

21. Mãe: _ _

22. Escolaridade: _

23. Profissão: _ _

24. Idade: _ _ _

25. Telefone ________________________________________________________________

26. A mãe trabalha fora? _

27. Com quem fica o filho? _ _

28. Pessoas que vivem na casa? _ _

29. Quantos irmãos têm e suas idades? __________________________________________

30. Posição na família ________________________________________________________

31. Tem babá? Desde quando? Gosta dela?

32. Foi encaminhado por ______________________________________________________

QUEIXA - MOTIVO DA CONSULTA

 ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO

1. Fez algum tipo de tratamento para engravidar?

2. Engravidou quanto tempo após o casamento? _

3. Idade da mãe na época da concepção? ________________________________________

4. Houve planejamento familiar? _ _

5. Qual a posição na ordem das gestações? _ _ _

6. Qual a posição na ordem dos nascimentos? ____________________________________

7. Diferença de tempo em relação à gravidez anterior? _

8. Houve ameaça de aborto nessa gravidez ou na anterior? _ _ _

9. Qual?__________________________Quando? _

10. Aborto natural ou provocado? _

11. Natimortos? _ Causa: _

GESTAÇÃO

1. Fez pré-natal? ____________________________________________________________

2. Doenças prévias ou durante a gestação? _

3. Fez preparação para algum tipo de parto? _ _

4. Fez exames de sangue ou transfusão? _ _ Quando? _

5. Fez alguma radiografia? _ Quando? _

6. Teve algum traumatismo físico ou psíquico? _ _ _

7. Teve doenças infecciosas na gravidez, tais como rubéola, sífilis, tuberculose, toxoplasmose?

Quando? __________________________________________________________________

8. Tipo sanguíneo da mãe? _ Tipo sanguíneo do pai? _

9. Tipo sanguíneo da criança? _ _

10. Usou tranquilizante na gravidez? ____________________________________________

11. Teve crise nervosa? _ _

12. Teve de fazer repouso? __ Até quando? _ _

13. Lembra dos primeiros movimentos do bebê? _

 PARTO

Foi a termo ( _) Prematuro (_ )

1. Local: Hospital ( ) _ Casa ( ) _

2. Quem atendeu? _

3. Duração do parto (desde as primeiras contrações até o nascimento)? _ _ _

4. Desenvolvimento do parto: ( _) Normal ( ) Induzido ( _) Cesariana (_____) Fórceps

5. Tomou anestesia? _________________________________________________________

6. Posição da criança ao nascer _________________________________________________

7. Primeiras reações: _ Chorou logo? _ Forte ou fraco? _ _

8. Ficou vermelho? _ _

9. Alguma reação após o primeiro dia de vida?

10. Teve icterícia (amarelo ou esverdeado)? _ _

 DESENVOLVIMENTO

ALIMENTAÇÃO

1. Quando foi a primeira amamentação? _ _ _

2. Foi leite materno? Até quando? _________________________________

3. A criança pegou bem o peito? _

4. Mamou direito? _ _

5. Tomou mamadeira? _

6. Desde quando? _

7. Até quando? _____________________________________________________________

8. Como foi feito o desmame? _________________________________________________

9. E o desmame da mamadeira? _ _

10. Usou chupeta? __________________________________________________________

11. Começou a alimentação artificial com que idade?

12. E a comida com sal? _

13. A consistência da comida foi gradual? ________________________________________

14. Aceitou bem a passagem para os alimentos sólidos?

15. Como era o horário da criança? _____________________________________________

16. Rígido ou flexível? _

17. Era: ( _) Gulosa ( _) Normal (_ ) Inapetente ( ) Super alimentada

18. É forçada a comer? _ ___ Por quê? _ _ _

19. Vomita após comer? ______________________________________________________

20. Come sozinho? _ Com que talher? _ _

21. Desde quando? Derruba comida? _ _

22. Que tipo de alimento prefere? _

23. Come junto com a família? Em que horário? _

24. É rígido? _Como se comporta na mesa? _

SONO
1. Teve algum distúrbio de sono quando pequeno? _
Qual? _

2. Dorme no seu quarto sozinho?_____________________________________Dorme no

quarto dos pais? _
3. Com que idade foi para seu próprio quarto? _ _ _

4. Alguma atitude especial para separá-lo? _______________________________________

5. Dorme só no quarto? Com quem? Tem sua própria cama? _

6. Divide a cama com alguém? _

7. Precisa de quem para leva-lo? _

8. A que horas deita? _ _ A que horas acorda? _ Total de horas dormidas? _

9. Chora a noite? _ Com que frequência?

10. Atitude tomada? _________________________________________________________

11. Fala dormindo? _ Frequência? _ _ _

12. Atitude tomada? _________________________________________________________

13. Range dentes? _ Frequência? _

14. Tem sono interrompido? _ Frequência? _ _

15. Tem insônia? _ Frequência? _ _

16. Tem pesadelo? _ Frequência? ____________________________________

17. Atitude tomada? _________________________________________________________

18. Movimenta-se durante o sono? _ _

19. Abre os olhos sem acordar? ________________________________________________

20. Dorme na cabeceira ou nos pés da cama? _

21. Baba durante o sono? _

22. Tem sudorese durante o sono? _ _

23. Acorda e vai para a cama dos pais à noite? _ _ _

24. Qual a atitude dos pais? ___________________________________________________

LINGUAGEM

1. Quando começou a formar as primeiras palavras?

2. Quando começou a formar as primeiras frases?

3. Fala sozinho? _ Quando? _

4. Linguagem compreensível? __________________________________________________

5. Linguagem particular? _ _ _

6. Gagueira? ________________________________________________________________
7. Troca de letras? _ _ _

8. Até quando falou errado? _ _ _

9. Articula bem as palavras? ___________________________________________________

10. Sabe os nomes de objetos familiares? _

11. Seu filho começou a balbuciar e depois parou? _

12. Dê exemplo de uma sentença típica que usa agora? _

13. Como explica o que deseja? _ _

AUDIÇÃO

1. Alguma vez teve dúvidas da capacidade auditiva de seu filho? _ _

2. A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão? _

3. Teve reação a medicamentos? _ Quais? _

4. Sua audição é a mesma todos os dias? _ Varia sob quais condições? _ _

5. Já fez alguma audiometria?_______________Por que? _

De que tipo?__________________________________Onde?

6. Localiza bem os sons? ______________________________________________________

7. A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes?

8. A criança olha o rosto do falante? ____________________________________________

9. A criança usa aparelho de amplificação? _ Tipo:

10. Entre as situações abaixo, qual é a mais típica da sua criança em relação a compreensão
da fala?

- Não entende o que lhe é dito ( )

- Entende muito pouco o que lhe é dito ( )

- Entende o que lhe é dito quando o falante gesticula ( )

- Entende ordens ou questões familiares ( )

- Entende rapidamente o que lhe é dito ( )

11. Já fez algum tratamento de fonoaudiologia antes?

Quando? _ Onde? Fone? _

12. Já foi a ortodontista? Quando? _ Usa aparelho?

Tipo?_____________________________________________Fone?
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade ou em que época:

1. Fixou a cabeça? _

2. Sorriu? __________________________________________________________________

3. Sentou sozinho? _ _

4. Engatinhou? _ Como engatinhou?

5. Ficou em pé? Com apoio? _ _

6. Andou sozinho? __________________________________________________________

7. Primeira dentição? _ _

8. Segunda dentição? _ _

9. Sobe e desce escada com um pé, em cada degrau?

10. Amarra laços? _ _ Faz nós? _ _ _

11. Desembrulha balas? ______________________________________________________

12. Vira páginas de revistas sem rasgar? _

13. Pega coisas pequenas sem deixar cair? __ _

14. Sabe cortar com tesoura? _

15. Sabe cortar alimentos com faca? _

16. Mastiga bem? ___________________________________________________________

17. Usa lápis e papel para rabiscar? _ _

18. Já fez algum tratamento psicomotor? _ Onde?

Fone? _ __ _ _

CONTROLE ESFINCTERIANO – HIGIENE

1. Desde quando controla? _ _

Fezes diurna? Noturna? _ _
Urina Diurna? Noturna? _ _

2. Pede para ir ao banheiro ou vai só? ___________________________________________

3. Como realizou o aprendizado? _______________________________________________

4. Toma banho sozinho? _ Desde quando? _

5. Limpa-se ou lava-se sozinho após evacuar ou urinar? _

6. Despe-se e veste-se sozinho sem dificuldades? _

7. Abotoa roupas (botões, colchetes)? _ _ _ _

8. Lava a cabeça sozinho? _ _ Desde quando? ___________________

9. Penteia-se sozinho corretamente? _ Desde quando? _ _

10. Escova os dentes sozinho, sem precisar receber a ordem?

Ao levantar-se? _ _ Após as refeições?_____________Ao deitar-se?

11. Lava as mãos sozinho? Após ir ao banheiro? _

MANIPULAÇÕES E TIQUES

1. Usou chupeta? Até quando? _

2. Chupou o dedo? _ Até quando? _ _

3. Roeu ou rói unhas? _ _

4. Puxa as orelhas? _

5. Arranca os cabelos? _______________________________________________________

6. Morde os lábios? _________________________________________________________

7. Bate os pés? _ Esperneia? _ _

Bate a cabeça no chão? _ ____ Ou na parede? _ _
Morde-se? _________________________________________________________________

8. Tem medos? De que? _

9. Mente ou já mentiu? _ _ _ _

10. Tira coisas? _____________________________________________________________

11. Fugiu de casa? Quantas vezes?

12. Desliga-se? _ Frequência? _

13. Tem algum bichinho ou objeto que não larga nunca? _ _ _

14. Tem algum tique? ________________________________________________________

15. Qual a atitude da família ante qualquer dos itens acima? _

 SEXUALIDADE

1. Curiosidade sexual (nascimento, diferenças entre sexos, etc)? _ _

2. Como aborda esses temas? _

3. Qual a atitude dos pais? ____________________________________________________

4. Masturba-se? Escondido ou abertamente? _ _

5. Foi feita a educação sexual? Como? _

6. Adolescentes: Menarca? _ _ Ejaculação? _ _

Atitude com relação ao corpo? _ _ _

7. Interesses heterossexuais? __________________________________________________

SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS

1. Tem amigos companheiros? Prefere crianças de que

idade? _ E de que sexo? _ _

2. Faz amigos facilmente? _ _

3. Prefere brincar só ou com companhia? ________________________________________

4. Brinca cooperativamente? _ _

5. Gosta de mandar ou se submete? _

6. Brica com os companheiros quando seus desenhos não são satisfeitos? _ _

7. Brinca fora de casa? _______________________________________________________

8. Quais os brinquedos prefere? _______________________________________________

9. Quais os que não gosta? _

10. Cria brinquedos próprios? _ _

11. Empresta os seus brinquedos? _ _

12. Troca-os? _ _ _ _

13. Prefere os brinquedos novos ou velhos? ______________________________________

14. Cuida deles ou quebra logo? _

15. Cria seres imaginários? _

16. Gosta de histórias? De que tipo? _

17. Gosta de animais? _ _

18. Gosta de cinema? ________________________________________________________

19. Pratica esportes? _ _ _

20. Gosta de ler? O que? _ _ _

21. Já fez algum diagnóstico ou tratamento psicológica alguma vez? _ _

Onde? Por quê? ________________________________________
Fone? _ _ _

SAÚDE

1. Como era sua saúde quando bebê? _

2. Ficava doente com frequência? _ _

3. Que tipo de doença? Com qual frequência? _

4. Como é sua saúde atualmente? _ _

5. Doenças infantis e idades:

( ) Sarampo ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) T. Comprida

( ) Outras

6. Febres altas (que acompanhavam algumas das doenças citadas acima? _

Quantos graus? __

7. Teve assistência médica nas doenças? _ _ Em quais? _

8. Sofreu com tombos graves? _________________________________________________

Que partes do corpo machucou? _______________________________________________

9. Sofreu operações? _ Quais e em que idade? _ _

10. Recebeu anestesias nestas operações ou quaisquer outras circunstâncias? _ _

11. Teve desmaios? _ _ Quantas vezes?

Com que idade? _

12. Algumas vezes ficou cianótico? _ Por quê?

13. Já ocorreu algum acidente grave com o cliente? _ _

14. Já quebrou alguma parte do corpo?
Quando? _ Qual? _ _
Como? _

15. Usa ou usou óculos? _ _ Por que?

16. Quando foi a última vez no oftalmologista? _ _ _

Quem? _ _

17. Teve convulsões ou febre?_____________ Quantas vezes? _

Com que idade? ____________________________________________________________

18. Recebeu assistência médica nos desmaios e convulsões? _ _

Onde? _

19. Quais as vacinas que tomou e com que idade? _

20. Tinha febre em alguma delas? _ _

21. Sofre de bronquite ou asma? _______________________________________________

22. Recebe tratamento médico por alguma doença atual? _

Qual? _ _

23. Toma algum remédio?_______________________________Qual? _

24. Como a criança se comporta quando está doente? ______________________________

25. Já fez visita ao neurologista? _ _ Quem? _

Endereço? ___Data? _

26. Já fez EEG? _ _ Ressonância magnética? _ _ _

Tomografia computadorizada? _ _ _

ESCOLARIDADE E TRABALHO

1. Frequentou alguma escola antes? Qual? _

Esteve em parque infantil? _ Quanto tempo?
Frequentou jardim de infância? _ Quanto tempo?
Nos primeiros dias apresentou resistência para ficar na escola sem a mãe?

2. Gosta da escola? Fala nela? _

3. Gosta da professora? _ Fala nela? _

4. Gosta de estudar? _________________________________________________________

5. Qual seu rendimento na escola? _____________________________________________

6. Qual a opinião da professora sobre a paciente? _

7. Os pais estudam com a criança? _ _
_

8. É castigada quando não tira boas notas? _ ______________________________________

9. Quer ser o primeiro aluno? _ _ Por quê?

10. Tem dificuldades em matemática? _ Em leitura? _ _

Em escrita? _ _ Alguma outra dificuldade escolar? _

11. Seus cadernos são limpos? Usa muito a borracha? _ _

Usa ordenadamente a linha? __________________________________________________

12. Já foi reprovado alguma vez? _ Como reagiu a isso?

Qual a atitude dos pais? _

13. Mudou de escola? _ Por quê? _

14. É destro ou canhoto? _ Foi forçado pela família a usar a

outra mão? _

15. Executa tarefas caseiras? _ _

16. Tem um local adequado para estudar em casa?

17. Tem hábitos de estudo? _

18. Oferece ajuda espontânea? ________________________________________________

19. Como reage quando é solicitada a ajudar? _

20. É capaz de levar e trazer objetos? _

21. Faz pequenas compras? _

22. Conhece o valor do dinheiro? _ _ _

23. Possui algum dinheiro guardado?______Gasta este dinheiro em que? _

24. Tem obrigações em casa (arrumar a cama, guardar a roupa, etc)? _ _

Quais? ____________________________________________________________________
Cumpre-as regularmente? _ Com ou sem ordem? _

25. Como é a sua concentração? _______________________________________________

REAÇÕES EMOCIONAIS

1. Como reage a ordens? _ _

2. Como reage a proibições? __________________________________________________

3. Como reage a frustrações?
4. Atende melhor quando repreendido com doçura ou com
severidade?

5. É agressivo? _ Com quem? _

6. Defende-se da agressão alheia? _ Como? _

7. Como reage a castigos? ____________________________________________________

8. É teimoso? Com quem? _

Quando? _ _

9. É dependente? _ _ De quem? _ _ Em que?

Quando? _ _

10. É carinhoso? _ Com quem? _

Quando? _ _

11. É autoritário? Com quem? _

Quando? _ _

12. É malcriado? Com quem? _

Quando? _ _ Como é? _ _
Qual a reação da família? _ _

13. É calado ou falante? ______________________________________________________

14. É exibicionista? __________________________________________________________

15. Reconhece quando erra? _ Pede desculpas? _ _ _

16. Agradece quando alguém lhe faz um favor? ___________________________________

17. Como se comporta no relacionamento com estranhos? _

 OUTRAS INFORMAÇÕES

1. A criança sabe seu nome? _ _ _

2. Sabe o nome dos pais? _ _ O endereço e o telefone de casa? _ _

3. Tem boa memória? ________________________________________________________

4. É capaz de sair perto e voltar só? _____________________________________________

5. Reconhece perigo simples? _ _

6. Sai de casa sozinho? _______________________________________________________

7. Sabe usar o telefone? ______________________________________________________

8. Conhece as cores? _ _ _

9. Consegue resolver problemas simples? ________________________________________

 ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Alguém é nervoso na família? _ Quem? _

Como? _

2. Alguém têm deficiência intelectual ou física na família? _ _

Quem? __ _ _

3. Alguém está ou já foi internado? _ Quem?

Por quê? ___________________________________

4. Alguém bebe? Quem?

5. Alguém joga? Quem? _

6. Alguém tem alergia? _ Quem? _ _

7. Alguém tem ataques de nervos? _ Quem? _

Como? _

8. Os papais vivem juntos? Por quê não? _ _

Desde quando? Como foi a separação? _
Os filhos sentiram muito? _ _ _ _
Como o paciente reagiu? _____________________________________________________
Atualmente como é a situação do casal? _________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

1. Moradia própria? _ Alugada? Cedida? _ _

2. Alvenaria? Madeira? Outro material? _

3. Número de cômodos? _ _ Quartos? _ Camas? _ _

4. O banheiro é dentro da casa? _ _ Esgoto? _ Fosse negra? _ _

5. Tem água corrente?_________________Poço? Outro?

6. Tem luz elétrica? __________________________________________________________

7. Possui geladeira? Fogão a gás? _ _ Rádio TV? Video? _

Forno micro-ondas? Freezer? __ Ar-condicionado? _ _

RELACIONAMENTO FAMILIAR – RELAÇÃO ENTRE OS PAIS

1. Os pais vivem bem? _______________________________________________________

2. Há discussões entre eles? ___________________________________________________

3. Que tipo de discussão? _____________________________________________________

4. Discutem e brigam na frente da criança? _ _ _

5. Qual a reação da criança? ___________________________________________________

6. Qual dos pais e obedecido rapidamente? _ _ Por quê? _

7. A criança é tratada diferente das outras? _ Em que?

8. Qual dos pais interfere na educação? _ _

9. Quais as formas de castigo e punições mais usuais?

10. A criança beija e abraça os pais? É por eles abraçada? _ _

RELACIONAMENTO CRIANÇA / IRMÃO

1. Brinca com os irmãos? _____________________________________________________

2. É convidada a brincar com eles? _ _

3. Briga com os irmãos? Qual a atitude da família? _ _

4. Visitas familiares? Quem? ________________________________________

RELIGIÃO

1. Há educação religiosa? _

2. Os deveres e preceitos são cumpridos? _ _ Quais? _

AMBIENTE SOCIAL

1. A família faz visitas? Leva a criança? _ _

Como ela se comporta? _ _

2. A família recebe visitas? _ _ A criança participa?

Como ela se comporta? _ __ _

3. Como a criança se relaciona com os empregados? _

4. Quem são os companheiros da criança? __ _

Quem os escolhe? __
OBSERVAÇÕES

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Assinatura do responsável