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0 a 12 anos
Nome: ____________________________________________________________
D.N.: _/_ /_ Idade: Sexo: Data / / _
Escola: __________________________________________________________ Série:_
Informante/responsável.
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: _ _
Telefones _________________________________________________________
1. Queixa Inicial
2. Antecedentes Pessoais
Histórico:
4. Desenvolvimento
Sorriu (3) _________________________________________________________
Firmou a cabeça? ___________________________________________________
Sentou (6 - 9) ______________________________________________________
Engatinhou (9 - 12) _________________________________________________
Andou (12 - 18) ____________________________________________________
Inicio da fala: _ _ _ _
Como é a fala da criança? _ _ _
Controle/fase anal: Urina _ Fezes _
Executa atividades sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? _
_ _ _
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5. Histórico Médico
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
5.2. Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas
relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4.
Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.
6. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras _______________________________________________
Uso de mamadeira: _ _ _
Uso de chupeta: _ _ _ _
Anamnese
0 a 12 anos
7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às: Acorda às:_ _ _ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? _
8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.
9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?
12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?
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Assinatura do Terapeuta
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Assinatura do responsável
DATA, / / _ .