FICHA DE ANAMNESE ( IMTAP)

Data de admissão____/___/___

Nome do paciente:__________________________________________________________________________

sexo: (F) (M) Data de Nascimento: ____/____/____ Idade cronológica_____( ano/mês/dia)

Nome do Terapeuta:__________________________________________________________________________

Pessoa de refêrencia:__________________________________________________________________________

Nome do entrevistado:____________________________________Relação com o paciente___________

INFORMAÇÕES GERAIS SIM NÃO

A criança tem um diagnóstico atual?__________________________________________
Quem forneceu este diagnostico ?____________________________________________
A criança esta tomando alguma medicação?
Medicação_____________________________________________________________________
A criança tem alguma alergia ou sensibilidade?
Há alguma precaução que eu deveria tomar ao trabalar com a criança?
( ex:convulsão/mordidas/comportamento auto-lesivo, etc).
A criança participa de alguma outra terapia?
Terapias:_____________________________________________________________________
A criança teve alguma experiência ou exposição musical anterior?
Você acredita que a criança tenha alguma aptidão musical em particular?
Existem músicos na família próxima da criança?
Quem?_______________________________________________________________________
Você notou se a criança tem alguma preferência musical?
Que benefícios você espera da musicoterapia?

MOTRICIDADE AMPLA SIM NÃO

Você observou se a criança tem dificuldades relacionadas a motricidade
ampla ?
A criança é capaz de andar perfeitamente ?
A criança requer alguma assistência física?
A criança utiliza plenamente todos seus membros?

MOTRICIDADE FINA SIM NÃO

Você observou se a criança tem dificuldades relacionadas a motricidade
fina?
A criança e capaz de executar tarefas motoras finas com ambas as mãos?
(ex: comer com talheres,abotoar,segurar um lápis, recortar etc...)
A criança frequentemente deixar cair objetos ou possui dificuldade em
segura-los?
 ORAL SIM NÃO
A criança possui algum problema alimentar?
A criança possui problemas respiratórios ?

SENSORIAL SIM NÃO

Você observou se a criança possui problemas sensoriais?
A criança oferece resistência a apoio físico?
A criança engaja-se em comportamentos repetitivos?
A criança possui deficiência auditiva,visual ou referente a outro sentido?
A criança possui sensibilidade ou extrema preferência por sons específicos?
A criança é super estimulada por sons, luzes ou multidões?

COMUNICAÇÃO RECEPTIVA/ PERCEPÇÃO AUDITIVA SIM NÃO

A criança foi diagnosticada com qualquer dificuldade de audição?
Em caso afirmativo, um audiograma foi feito?Quais foram os resultados
( anexar ananmese).
A criança possui dificuldades em ouvir sons ou compreender a fala?
A criança possui histórico de infecção no ouvido?
A criança compreende ou reage ao que esta sendo dito a ela?

COMUNICAÇÃO EXPRESSIVA SIM NÃO

Você observou se a criança possui algum problema de fala e linguagem?
A criança comunica-se verbalmente?
Em caso negativo indique a forma de comunicação:___________________________
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As pessoas entendem a criança com facilidade?
A criança apresenta uma idiossincrasia na fala?

COGNITIVO SIM NÃO

Você observou se a criança tem algum déficit ou dificuldade cognitiva?
A criança tem alguma assistência educacional individual?
A criança está inserida em um ambiente escolar com colegas na mesma faixa
de idade.

EMOCIONAL SIM NÃO

Você observou se a criança apresenta alguma dificuldade emocional?
A criança demonstra emoções apropriadamente?
A criança se descontrola ou fica brava com facilidade?
A criança sofreu algum trauma emocional ou recentes mudanças em suas
condições de vida?
 SOCIAL SIM NÃO
Você observou se a criança apresenta dificuldades sociais ?
A criança apresenta dificuldades em se relacionar com membros da família ?
A criança faz parte de um grupo social na mesma faixa etária?
A criança participa de conversas ou brincadeiras com os outros?
A criança tem alguma dificuldade específica na escola ou em outras situações
sociais?

Existe alguma questão que não tenhamos abordado, mas que você acha importante
acrescentar ?

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Observação do terapeuta:

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Resumo:

Motricidade ampla
Motricidade fina
Motricidade oral
Sensorial
Comunicação receptiva/percepção auditiva
Comunicação expressiva
Cognitivo
Emocional
Social
Musicalidade

Assinatura:________________________________________________ Data___/____/____