ENCAMINHAMENTO

À (AO): Fonoaudiólogo(a)

Encaminho o(a) paciente [nome completo], nascido(a) em [data de nascimento],

inscrito(a) no CPF sob o n°: [n° do CPF], informa/apresenta os seguintes sintomas [dados
subjetivos e objetivos mais relevantes ao motivo do encaminhamento, em especial
descreva os sinais de alerta e as condições especiais, quando houver]. Solicito avaliação
fonoaudiológica, para que se confirme ou não a organicidade para os sintomas apresentados
pelo(a) paciente e a necessidade ou não da intervenção medicamentosa.
O acompanhamento psicológico teve início em [dia] de [mês] de [ano], sendo
necessário o prosseguimento da psicoterapia, porém concomitantemente ao tratamento
fonoaudiológico, apresenta sintomas compatíveis em virtude desta hipótese diagnóstica
[FXX.X] (CID 10).

Firmo o presente e me coloco à disposição para quaisquer esclarecimentos, e desde já

agradeço a atenção dispensada.

Atenciosamente,

Cidade, ____ de ___________ de 2022.

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Nome Completo da(o) Psicóloga(o)
Psicóloga(o)
CRP 00/000000

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