ENTREVISTA DE ANAMNESE - ADOLESCENTE

Psicóloga/Neuropsicóloga: Marta Verônica Silva Santos – CRP04/53988

Terapia Cognitiva Comportamental
Data:____/____/____

Responsável:____________________________________________________________

DADOS PESSOAIS
Paciente:_________________________________________________________________
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _________________
Ele(a) gosta? ( ) S ( )
Data de nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F.
Naturalidade: _______________________________
Endereço:
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Telefone de contato:_______________________
Escola:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Série: ______________
Professor(a):__________________________________________________________
Turno:_____________
Pai _________________________________________________________________
Idade:_________
Alguma dificuldade na escola? ( ) S ( ) N.
Profissão ______________________________
Mãe ________________________________________________________________
Idade:_________
Alguma dificuldade na escola? ( ) S ( ) N.
Profissão _____________________________
Irmãos: (nome e idade)
________________________________________________________________________

Esquema Familiar (mora com avós, tios, outros

parentes)________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA - CONCEPÇÃO

Filho(a) desejado(a) ( ) Sim ( )Não. Você queria engravidar? ( ) Sim ( )Não

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Alteração na vida do casal? ( ) Sim ( )Não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Como foi o parto? Cesáreo? Normal? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)

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AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga

afetiva)

Mamou no peito? ( ) Sim ( )Não

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?
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Hoje tem hora para comer ( )Sim ( )Não. Come depressa ( )Sim ( )Não
Mastiga bem ( )Sim ( )Não. Comem juntos ( )Sim ( )Não
Come assistindo televisão? ( )Sim ( )Não

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )Sim ( )Não. Engatinhou ( )Sim ( )Não

Com que idade andou? ________________________
Caía muito( ) Sim ( ) Não
Como aprendeu a andar? ___________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada? ( ) Sim ( )Não

Era inseguro(a)? ( ) Sim ( )Não. Que situação:____________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher,
rabiscos que fazia)__________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr) ( )Sim ( ) Não
É estabanado(a)? ( )Sim ( )Não. É agitado(a)? ( )Sim ( )Não

Anda de bicicleta? ( )Sim ( )Não

Sobe em árvores? ( )Sim ( )Não
Com que idade começou a falar? _____________________
Com quem falava mais? ____________________________
Quais foram as primeiras palavras?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trocava letras? ( ) Sim ( )Não.
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Falava muito errado? ( ) Sim ( )Não
Fala muito / pouco (ansioso) ( )Sim ( )Não
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) Sim ( )Não
Consegue dar um recado? ( ) Sim ( )Não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) Sim ( )Não
Sabe contar uma história / um acontecimento? ( ) Sim ( )Não
Você entende o que ele(a) conta? ( ) Sim ( )Não
Tem começo, meio e fim? ( ) Sim ( )Não

SONO

É agitado? ( )Sim ( )Não. É sonâmbulo? ( )Sim ( )Não. Tem pesadelos? ( )Sim ( )Não
Dorme sozinho? __________
Com quem? _____________________________________________________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )Sim ( )Não
Tem medo de dormir sozinho? ( )Sim ( )Não. Enurese noturna? ( )Sim ( )Não

HISTÓRIA CLÍNICA:

Bronquite? ( )Sim ( )Não. Alergia? ( ) Sim ( )Não. Asma? ( ) Sim ( )Não

Viroses infantis? ( ) Sim ( )Não. Internações? ( ) Sim ( )Não. Cirurgias? ( ) Sim ( )Não
Outras:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo, neurologista....) ( ) Sim ( )Não

_________________________________________________________________________

Problemas de visão? ( )Sim ( )Não. Audição? ( ) Sim ( )Não

HISTÓRIA DA FAMÍLIA:

Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na
família)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO:

Quando criança teve acesso a:

Brinquedos pedagógicos? ( ) Sim ( )Não. Jogos? ( ) Sim ( )Não
Livros de história? ( ) Sim ( )Não. Brinquedos eletrônicos? ( )Sim ( )Não
Usa celular? ___________ Frequência? _______________
De que atividades participa:
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Música? ( )Sim ( )Não. Dança? ( )Sim ( )Não. Prática esporte? ( )Sim ( )Não
Qual?
_________________________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

Nascimento de irmãos ( ) Sim ( )Não. Mudança de lugares ( ) Sim ( )Não

Mortes ( )Sim ( )Não. De quem?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desempregos ( ) Sim ( )Não. Separações ( ) Sim ( )Não. Brigas ( ) Sim ( )Não.
Quais?___________________________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Família: Passado, presente, interferências, doenças, quadros

patológicos_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Forma de
Disciplina:________________________________________________________________

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Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Como a criança(adolescente) reage?
_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )Sim ( )Não. Quem?
____________________________________________
É muito censurada? ( )Sim ( )Não
Relaciona-se melhor com:

Pai ( )Sim ( )Não. Mãe ( )Sim ( )Não. Irmãos ( )Sim ( )Não

Quem o auxilia nos deveres da escola?

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Algum problema que a família está passando no momento?
________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

É líder? ( )Sim ( )Não. Chora nas brincadeiras? ( )Sim ( )Não

Qual o programa preferido na TV?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Assunto ou lazer que
interessa:_________________________________________________________________

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HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes

de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as
exigências escolares)

Frequentou creches? ( )Sim ( )Não.

Por que?
______________________________________________________________________

Repetiu ano? ( )Sim ( )Não. Por que? ______________________________________

Houve problema com professor? ( )Sim ( )Não
Qual?
________________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula?
____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Falta muito à escola? ( )Sim ( )Não

Por que?
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Faz reforço? ( )Sim ( )Não. Ele gosta do reforço? ( )Sim ( )Não

O que os pais acham da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é
tradicional?)______________________________________________________________

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Apresenta problema de aprendizagem? ____________________________
Atenção:____________________
Concentração:_______________
Leitura:_____________________
Escrita:_____________________
Reconhece os números? _____________

QUEIXA (Por que procurou o psicólogo?)

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Orientação aos Pais/Responsável (Psicólogo preenche):

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Observações (Psicólogo preenche):

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Marta Verônica Silva Santos
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