SEMEC – Secretaria Municipal de Educação e Cultura

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e-mail: educacaosapopema@yahoo.com.br
Sapopema-Paraná

ANAMNESE CRIANÇA

Data_____/_____/_____

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________
Data Nascimento _____/_____/_____ Idade: _______ Sexo: ____________________
Escolaridade: ____ Sala de Recurso: ( ) Sim ( ) Não - Período: ____________
Escola: ______________________________________ Período:_________________

Acompanhamento médico/outros: ( ) sim ( ) não __________________________

_____________________________________________________________________

Faz uso de medicação: ( ) sim ( ) não ___________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Queixa:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2 – ANBIENTE FAMILIAR
Pai:__________________________________________________ Idade:______
Profissão:__________________________________ Telefone:________________
Mãe:_________________________________________________ Idade:______
Profissão:_____________________________________ Telefone:_____________
Situação conjugal: __________________________
Irmãos(meio-irmãos)/ Nome/ Idade: ________________________________________
Com quem a criança fica: ________________________________________________

* Família biológica: outros membros

Na família, algum parente ( avós maternos ou paternos, tios, tias, primos) apresenta
ou apresentou algum dos problemas abaixo?
Desatenção/ hiperatividade ( ) sim ( ) não
Epilepsia/ crises convulsivas ( ) sim ( ) não
Enxaqueca ( ) sim ( ) não
Alcoolismo ou uso de substâncias ( ) sim ( ) não
Dificuldade psicológica ou emocional ( ) sim ( ) não
Problemas de aprendizagem ou de desenvolvimento ( ) sim ( ) não
Desordem psiquiátrica ou neurológica ( ) sim ( ) não

3- NASCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
A – Gravidez
Tempo de gestação/ Expectativa: __________________________________________
Fez pré-natal: ( ) sim ( ) não
Presença de doença ou complicação durante a gravidez: ( ) sim ( ) não ________
_____________________________________________________________________
Algum conflito durante a
gestação:__________________________________________
_____________________________________________________________________
Uso de outras substâncias durante a gravidez:
( ) cigarro Quantos? ___ ( ) dia ( ) semana
( ) álcool Quantos? ___ ( ) dia ( ) semana ( ) mês
( ) drogas Descreva o tipo de droga, a frequência de uso, e no caso de interrupção,
o mês da gravidez em que isso se deu:
_____________________________________________________________________
O pai fazia uso de alguma medicação ou drogas na época em que o casal pensava em
ter a criança? Se sim, especifique:
_____________________________________________________________________

Número total de gestações (incluindo abortos) tidas pela mãe:

_____________________________________________________________________

B – Histórico Perinatal
Tipo de parto: ( ) normal ( )induzido ( ) com uso de fórceps ( ) cesárea
Anestesia: ( ) sim ( ) não Sinal de trauma: ( ) sim ( ) não
Peso ao nascer ________ Comprimento ________ Apgar ________
Chorou logo: __________________________________________________________
Observ.: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
O nascimento da criança foi “normal”? ( ) sim ( ) não
________________________
Na sua opinião, os problemas que a criança apresenta atualmente podem estar
relacionados à gravidez? ( ) sim ( ) não
__________________________________
_____________________________________________________________________
C – Alimentação
Alimentação Natural: ( ) sim ( ) não
Mamou logo: ____________________________ Até quando:
___________________
Sucção? Deglutição na época:
_____________________________________________
Outras informações:
_____________________________________________________
Mamadeira: ( ) sim ( ) não Período: ___________________________
( ) Colher ( ) copo ( ) canudo Problemas: _________________________
Alimentos sólidos: ______________________________________________________
Outras informações:
_____________________________________________________
Come bem: ( ) sim ( ) não ( ) rápido ( ) devagar ( ) muito ( ) pouco
Mastigação: ( ) muito ( ) pouco

D – Dentes
Escova os dentes? ( ) sim ( ) não Problemas dentários? ( ) sim ( ) não
Baba ou escorre saliva? ( ) sim ( ) não
Hábitos de sucção (chupeta, dedo, lábio): ___________________________________
Roe unhas ou range os dentes? ( ) sim ( ) não _____________________________

E – Desenvolvimento motor
Firmou a cabeça? ( ) sim ( ) não Sentou sozinho? ( ) sim ( ) não
Engatinhou? ( ) sim ( ) não Ficou de pé? ( ) sim ( ) não
Alimentou-se sozinho: _____ Rabiscou:______ Amarrou os sapatos: ______
Controle esfincteriano: ___________________________________________________

F – Desenvolvimento da linguagem e auditivo

1– as palavras: ________________________________________________________
Começou a descrever atividades: __________________________________________
É entendido ao falar? ( ) sim ( ) não Gagueira? ( ) sim ( ) não
Apresentou infecção no ouvido? ( ) sim ( ) não Vazou? ( ) sim ( ) não

 PRIMEIRA e SEGUNDA INFÂNCIA: a criança até os 3 anos de idade

Por favor, pontue os comportamentos de seu (sua) filho (a), conforme as seguintes
classificações:
Se o comportamento à Escores Se o comportamento à
esquerda estiver presente direita estiver presente a
a maior parte do tempo. intermediários maior parte do tempo.

Quieto e satisfeito 1 2 3 4 5 com cólicas e irritável

fácil de se alimentar 1 2 3 4 5 problemas diários de
alimentação
dormia bem 1 2 3 4 5 problemas freqüentes de
sono
geralmente relaxado 1 2 3 4 5 freqüentemente agitado
pouco ativo 1 2 3 4 5 bastante ativo
aconchegava-se 1 2 3 4 5 não se aconchegava ao
facilmente ao corpo da corpo da mãe
mãe
acalmava-se facilmente 1 2 3 4 5 ( ) acessos de raiva
( ) movimentos de jogar
corpo e a cabeça para
 trás
cauteloso e cuidadoso 1 2 3 4 5 ousado
coordenado 1 2 3 4 5 descoordenado
gostava de fazer contato 1 2 3 4 5 evitava fazer contato
visual visual
gostava de outras 1 2 3 4 5 não gostava de fazer
pessoas contato com outras
pessoas
Obs: No caso de dois comportamentos estarem listados juntos (ex. acesso de raiva e movimentos de jogar a
cabeça para trás), por favor faça um circulo ao redor daquele que criança tenha apresentado.

* Houve algum evento (saúde, separação, etc) que possa ter afetado precocemente a
relação de apego entre mãe/ bebê (até os três anos) ou o desenvolvimento da
relação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor justifique.

* Por favor descreva como seu (sua) filho (a) era como bebê (temperamento, padrões
de sono e alimentação, etc.)

* Como foi a entrada de seu (sua) filho (a) no berçário/pré-escola?

4 - HISTÓRICO MÉDICO
* Em alguma ocasião, foi necessário levar a criança para uma sala de emergência
devido a problema grave? Houve necessidade de hospitalização? Em sua vida, ela
precisou fazer alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor descreva a situação/ lesão, tratamento, cirurgias, data e local.
* No caso da criança ter sofrido uma lesão na cabeça: Ela chegou a perder a
consciência? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? _____
Ele/ ela entrou em coma? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? _____
Quanto tempo durou o coma? _____

* Você percebe a criança como sendo: ( ) hiperativa? ( ) desatenta? ( ) com

problemas de comportamento? ____________________________________________
_____________________________________________________________________

* A criança parece ser capaz de controlar o próprio comportamento e a atenção?

( ) Sim ( ) Não Por favor, justifique.

* Alguma vez, a criança foi diagnosticada (por psicólogo, médico ou outro profissional)
como tendo TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade)?
( ) Sim ( ) Não Se sim, quando? __________________________________

* Quais tratamentos (não medicamentosos) para TDAH a criança realizou?

* Quais medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes) a criança usou para

TDAH?

* Por favor, descreva quaisquer outras condições de deficiência ou considerações

especiais de saúde e seus respectivos tratamentos.

Data do último teste de audição _______

Os resultados foram normais? ( ) Sim ( ) Não Se não, por favor explique.

Data do último teste de visão ________

Os resultados foram normais? ( ) Sim ( ) Não Se não, por favor explique.
_____________________________________________________________
A criança usa: ( ) óculos ( ) lentes de contato?

Por favor, liste os medicamentos (incluindo dosagem e número de vezes ao dia) que
estão sendo tomados pela criança atualmente, incluindo medicamentos não prescritos.

A atual saúde da criança é: ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) excelente

5 - HISTÓRICO COMPORTAMENTAL
* Por favor descreva quaisquer comportamentos da criança que você ou outras
pessoas considerem particularmente preocupantes.

- Por favor descreva quaisquer eventos incomuns, traumáticos, ou possivelmente

estressantes na vida da criança que, na sua opinião, podem ter tido um impacto no
desenvolvimento e atual funcionamento dela. Inclua: incidente, idade da criança na
época e comentários.
- A criança ou algum membro da família recebeu qualquer tratamento profissional de
saúde mental, como atendimento individual ou familiar, de grupo, etc?
( ) Sim ( ) Não
- Por favor, liste quaisquer tratamentos passados ou atuais, incluindo tipo de
atendimento, pessoa atendida, nome do profissional, e duração do tratamento.

6 - ATUAL PERSONALIDADE E COMPORTAMENTO

Triste feliz líder independente temperamental

amiga quieto bastante ativo cooperativo dependente
sensível afetuoso medroso difícil de se disciplinar acessos de raiva
letárgico bastante tem problemas prefere ficar sozinho Temperamento estável
responsáve para dormir
l

7 - HISTÓRICO EDUCACIONAL
* A criança frequentou a pré-escola (meio período ou período integral)? Se sim,
descreva abaixo a cidade, o programa da instituição, número de dias por semana,
idade da criança ao entrar, progresso.
* Série e escola atuais _____________________________________________

* Liste as escolas anteriores e as séries que foram frequentadas em cada uma.

* Descreva sucintamente o desempenho da criança e quaisquer comentários

referentes a cada série.
Pré-escola

1a Série

2a Série

3a Série

4a Série

A criança frequentou ou frequenta programas especiais de educação?

( ) Sim ( ) Não
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8 - OUTRAS INFORMAÇÕES
* Como é comemorado o aniversário/ datas importantes?
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* Como é dada punição/ limites à criança? Quem dá?

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* Comentários adicionais que você considera que possam ser úteis.

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Assinatura:_______________________________________
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Nome de quem respondeu o formulário, relação Data
com a criança

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Assinatura do profissional Data