SERVIÇO DE PSICOLOGIA

Anamnese para TEA

1. Nome: __________________________________________________________
2. Idade _____ anos
3. DN ___/___/____
4. Entrevistado: _____________________________________________________
5. Pai: __________________________________ Idade: ___ Ocupação:_________
6. Mãe: _________________________________ Idade: ___ Ocupação: ________
7. Outro responsável: _______________________________ Parentesco: _______
8. Composição familiar:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Idade em que foi diagnosticado o TEA: ________________________________
10. Nome e especialidade e médica:
________________________________________________________________
11. Providências tomadas:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
12. Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial? Sim ( ) Não ( )
13. Se sim, quais?
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
14. A gravidez foi planejada? Sim ( ) Não ( )
15. Qual a reação da mãe com a notícia da gravidez?
________________________________________________________________
16. A mãe tem algum tipo de transtorno psicológico ou psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
17. Se sim, qual? ______________________________________________________
18. Algum familiar direto com algum tipo de transtorno? Sim ( ) Não ( )
19. Se sim, quem e qual transtorno? _______________________________________
20. Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( )
21. Sofreu alguma queda durante a gravidez? Sim ( ) Não ( ); Em que mês? ____;
qual a parte do corpo afetada? ________________________________________
22. Sofreu algum tipo de violência durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
23. Se sim, qual? ______________________________________________________
24. Buscou algum tipo de ajuda? Sim ( ) Não ( )
25. Se sim, qual? __________________; por quanto tempo? ___________________
26. Teve doenças durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
27. Se sim, qual? ______________________________________________________
28. Fez tratamento a base de quê? _________________________________________
29. Tirou radiografias durante a gestação? Sim ( ) Não ( )
30. Se sim, qual? __________________________________; quantas vezes? ______
31. Usou algum medicamento durante a gravidez (vitaminas, calmantes, antibióticos,
anti-inflamatórios, etc) Sim ( ) Não ( )
32. Se sim, qual? ________________________________; por quanto tempo? _____
33. Tomou vacinas durante a gestação? Sim ( ) Não ( )
34. Se sim, quais? _____________________________________________________
35. Teve ameaça de aborto? Sim ( ) Não ( ); quantas? ____; com quantos meses de
gestação? _____.
36. Teve alguma outra intercorrência durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
37. Se sim, qual? ______________________________________________________
38. Qual foi o tipo de parto? Normal ( ) Cesáreo ( ) Fórceps ( ) Por quê?
________________________________________________________________
39. Parto a termo? (37 a 40 semanas)? Sim ( ) Não ( )
40. Se não, em que tempo foi? _____ Por quê? ______________________________
41. Onde e com quem foi o parto? ( ) Casa ( ) Hospital ( ) Outro lugar Qual:
______________________ ( ) Médico ( ) Enfermeiro(a) ( ) Parteira ( ) Outros:
______________________
42. Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Nenhuma ( ) Não
lembra.
43. Quanto tempo durou o trabalho de parto? ________________________________
44. Quanto tempo durou o parto? _________________________________________
45. Houve alguma intercorrência no parto? Sim ( ) Não ( )
46. Se sim, qual? ______________________________________________________
47. Nasceu cianótico? Sim ( ) Não ( )
48. Precisou de oxigênio? Sim ( ) Não ( )
49. Demorou a chorar? Sim ( ) Não ( )
50. Teve Icterícia? Sim ( ) Não
51. Se sim, como foi tratado? ____________________________________________
52. Houve algum outro problema com o bebê logo que nasceu? Sim ( ) Não ( )
53. Se sim, qual? ______________________________________________________
54. Ao nascer: Peso ____________; Tamanho _________________
55. Fez o “Teste do Pezinho”? Sim ( ) Não ( ) Resultado: _____________________
56. Foi amamentado pela mãe? Sim ( ) Não ( )
57. Se sim, por quanto tempo? ____________________
58. A mãe teve algum problema para amamentar ou durante a amamentação?
________________________________________________________________
59. A criança bebia água? Sim ( ) Não ( )
60. Com que idade foram introduzidos outros alimentos? _________
61. Qual foi a reação da criança na introdução de outros alimentos?
________________________________________________________________
62. Teve dificuldades para engolir ou mastigar? Sim ( ) Não ( )
63. A criança tem alguma restrição alimentar? Sim ( ) Não ( )
64. Se sim, qual? ______________________________________________________
65. Quais os hábitos alimentares da criança? (rotina, quantas refeições ao dia, o que
gosta e/ou prefere, come muito, pouco, foi ou é forçado a comer)
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
66. Com que idade a criança: sustentou a cabeça _____; sentou sozinha ____; (se)
engatinhou ____; andou_____; controlou os esfíncteres _____; vesical _____
67. Andou adequadamente? Sim ( ) Não ( ) Com que idade? ____
68. Onde a criança costumava ficar? ______________________________________
69. Qual o seu lugar preferido quando bebê? ________________________________
70. A criança caía muito quando pequena? Sim ( ) Não ( )
71. Se sim, como reagia? _______________________________________________
72. Como reagia quem estava com ela geralmente? ___________________________
73. Hoje em dia a criança tem facilidade em reconhecer o lugar em que está? Sim ( )
Não ( )
74. Demonstra estar confusa mesmo em lugares já conhecidos? Sim ( ) Não ( )
75. A criança foi estimulada a falar? Sim ( ) Não ( ) Por quem? _________________
76. Quem conversava mais com a criança? _________________________________
77. Com que idade: balbuciou ____; falou as primeiras palavras ____ falou as
primeiras frases completas ____; qual foi a sua primeira palavra?
_____________; qual foi a sua primeira frase? ___________________________
78. Apresenta algum problema de linguagem? Sim ( ) Não ( )
79. Se sim, qual? ___________________________; quando começou? ___________
80. Tem dificuldade para compreender o que é dito pra ela? Sim ( ) Não ( )
81. Quando a criança falava (ou fala) errado, qual a reação de quem está com ela
geralmente? Corrige ( ); Briga ( ); Acha engraçado ( ); Ignora ( )
82. A criança gostava de ouvir estórias? Sim ( ) Não ( )
83. Se sim quem mais contava? __________________________________________
84. Demonstrava memorizar a estorinha e sabia repetir algumas situações? Sim ( )
Não ( )
85. A criança teve acesso a livrinhos? Sim ( ) Não ( ) Gostava? Sim ( ) Não ( )
86. Alguém da família tem algum transtorno da linguagem? Sim ( ) Não ( )
87. Se sim, a criança tem convívio com essa pessoa? Sim ( ) Não ( )
88. A criança já sabe ler? Sim ( ) Não ( )
89. Se sim, com que idade aprendeu? _____
90. A criança reconhece números? Sim ( ) Não ( ) Cores? Sim ( ) Não ( )
91. Qual a sua cor preferida? ____________________________________________
92. Como é o sono da criança? Calmo ( ); Agitado ( ); Sua quando dorme; ( ) Fala
ou chora dormindo ( ); Baba dormindo ( ); é sonâmbulo ( ); range os dentes ( )
93. Quantas horas de sono a criança tem geralmente? _____
94. A que horas costuma ir dormir? _____ Acorda cedo? Sim ( ) Não ( )
95. Apresenta algum problema para dormir? Sim ( ) Não ( )
96. Se sim, qual? ______________________________________________________
97. Tem algum hábito para dormir? Sim ( ) Não ( )
98. Se sim, qual? ______________________________________________________
99. Dorme sozinha ou precisa de companhia para pegar no sono? ________________
100. A criança tem um quarto só seu? Sim ( ) Não ( )
101. Tem uma cama só sua? Sim ( ) Não ( )
102. Dorme na cama dos pais? Sim ( ) Não ( )
103. Se sim, já foi tentado tirar? Sim ( ) Não ( )
104. Qual a reação da criança? ______________________________________
105. Tem medo de escuro? Sim ( ) Não ( )
106. Tem medo de ficar sozinha? Sim ( ) Não ( )
107. A criança chupou ou chupa chupeta? Sim ( ) Não ( ) idade ____
108. A criança mamou ou mama mamadeira? Sim ( ) Não ( ) idade ____
109. A criança chupou ou chupa dedo? Sim ( ) Não ( ) idade ____
110. A criança roeu ou rói unhas? Sim ( ) Não ( ) idade ____
111. A criança tem o hábito de: ( ) Puxar a orelha; ( ) Puxar os cabelos (; ( )
Morder os lábios; ( ) Tem algum Tique? Sim ( ) Não ( )
112. Se sim, qual? _______________________________________________
113. A criança consulta o médico regularmente ou só quando apresenta alguma
doença? _________________________________________________________
114. A criança teve convulsões? Sim ( ) Não ( ) quando? ________________;
desmaios? Sim ( ) Não ( ) quando? ___________________________________
115. A criança teve: Sarampo ( ) idade ____; Coqueluche ( ) idade____;
Meningite ( ) idade ____; febre muito alta ( ) idade ____; Asma ( ) idade ____;
Caxumba ( ) idade ____; alergia medicamentosa ( ) qual medicamento
_______________________________; alergia alimentar ( ) qual alimento
_______________________________; Traumatismo ( ) idade ____; Cirurgia ( )
qual e com que idade ______________________________________; Rubéola
( ) idade ___; Varicela ( ) idade _____; outra doença ( ) qual
____________________________________
116. A criança tomou todas as vacinas necessárias? Sim ( ) Não ( )
117. A criança já foi hospitalizada por algum outro motivo? Sim ( ) Não ( )
118. Se sim, qual? _______________________________________________
119. A criança tem algum comprometimento na visão? Sim ( ) Não ( ) Qual?
________________________________________________________________
120. Precisa aproximar objetos ou franze a testa para enxergar? Sim ( ) Não
( ).
121. A criança fixa o olhar para assistir TV? Sim ( ) Não ( ) Assiste muito de
perto? Sim ( ) Não ( )
122. A criança fixa o olhar para falar com alguém, ou quando alguém fala com
ela? Sim ( ) Não ( )
123. A criança costuma: ter vermelhidão nos olhos ( ); coçar excessivamente
os olhos ( ); reclamar de ardência nos olhos ( ); ter lacrimejamento excessivo
( ); reclama de visão turva ( ); movimenta excessivamente os olhos; costuma
reclamar de dores de cabeça, principalmente na região fronto-temporal? Sim ( )
Não ( )
124. A criança tem algum problema de audição? Sim ( ) Não ( )
125. Se sim, qual? ________________________________________________
126. Exames importantes já realizados:
________________________________________________________________
127. Alguma alteração importante nesses exames? Qual?
________________________________________________________________
128. A criança já apresentou curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( )
129. Se sim, qual e com quem?
________________________________________________________________
130. Qual a reação do responsável diante dessa curiosidade?
________________________________________________________________
131. A criança já frequenta a escola? Sim ( ) Não ( ) Série: _____
132. A criança gosta de ir para a escola? Sim ( ) Não ( )
133. Tem o apoio de mediador e/ou professor? Sim ( ) Não ( )
134. A criança demonstra gostar da professora? Sim ( ) Não ( )
135. Tem uma boa interação com os colegas da escola? Sim ( ) Não ( )
136. Tem muitos amigos? Sim ( ) Não ( )
137. Prefere as crianças mais velhas, mais novas ou da sua faixa etária?
________________________________________________________________
138. Prefere brincar sozinha ou em grupo? _____________________________
139. A criança faz amizades facilmente? Sim ( ) Não ( )
140. Briga facilmente? Sim ( ) Não ( )
141. Tem facilidade de adaptação e consegue se enturmar? Sim ( ) Não ( )
142. Consegue se resolver sozinha ou busca sempre a ajuda de um adulto?
________________________________________________________________
143. É retraída ou extrovertida? _____________________________________
144. A criança reage bem às brincadeiras feitas com ela? Sim ( ) Não ( )
145. Que tipos de brincadeira prefere? ________________________________
146. A criança: ( ) fala sozinha; ( ) fantasia; ( ) Imita sons ( )
147. Tem ciúmes excessivo? Sim ( ) Não ( )
148. A criança tem alguma dificuldade escolar? Sim ( ) Não ( )
149. Se sim, qual? ________________________________________________
150. Existem queixas da escola em relação à criança? Sim ( ) Não ( )
151. Se sim, qual? ________________________________________________
152. Como os responsáveis lidam com essas queixas?
________________________________________________________________
153. A criança consegue fazer as tarefas escolares? Sim ( ) Não ( )
154. Quem a ajuda? ______________________________________________
155. Em casa, a criança fala sobre a escola? Sim ( ) Não ( )
156. Fala o que? _________________________________________________
157. Atividades que a criança realiza sozinha: ( ) banho; ( ) vestir-se; ( )
Pentear os cabelos; ( ) lavar as mãos; ( ) calçar meias e sapatos; ( ) fazer nós e
laços; ( ) organizar brinquedos; ( ) arrumar materiais escolares; ( ) ajudar nas
tarefas domésticas
158. A criança coleciona alguma coisa? Sim ( ) Não ( ) O quê?
________________________________________________________________
159. A criança é organizada? Sim ( ) Não ( )
160. Tem traços metódicos? Sim ( ) Não ( )
161. Histórico familiar de: ( ) suicídio; ( ) Transtornos
emocionais/psicológicos; ( ) doenças psiquiátricas; ( ) morte súbita; ( )
Dependência química.
162. A criança já perdeu alguém a quem era muito ligado? Sim ( ) Não ( )
163. Se sim, quem? _______________________ Como reagiu?
________________________________________________________________
164. No ambiente familiar, a criança: ( ) Presencia conflitos; ( ) presencia
agressões; ( ) se sente protegida; ( )se sente pertencente ao ambiente familiar;
( ) é rejeitada.
165. Com quem fica caso não possa ficar com os pais? ___________________
166. Como é seu relacionamento com: Pai
________________________________________________________________;
Mãe ____________________________________________________________;
irmãos __________________________________________________________.
167. Alguém específico com quem a criança se relaciona muito bem? Quem?
Qual a idade? _____________________________________________________
168. A criança demonstra não gostar de algo ou de alguém especificamente? O
que ou quem? _____________________________________________________
169. Quais as atividades realizadas em família?
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
170. A criança prefere atividades em família ou gosta de programas fora de
casa? ____________________________________________________________
171. A criança insiste em algo que não consegue facilmente ou logo desiste?
________________________________________________________________
172. A criança costuma se desligar dos acontecimentos a sua volta? Sim ( )
Não ( )
173. A criança fica pensativa por muito tempo? Sim ( ) Não ( )
174. Atendimento e medicação atual:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
175. Outras informações:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.

Campos dos Goytacazes, ___ de ______________ de ________.

Assinatura do responsável

Assinatura e carimbo do Profissional de Psicologia