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1. Queixa Inicial
2. Antecedentes Pessoais
Genetograma:
4. Desenvolvimento
Sorriu (3)
Firmou a cabeça?
Sentou (6 - 9)
Engatinhou (9 - 12)
Andou (12 - 18)
Inicio da fala: _ _ _ _
Como é a fala da criança? _ _ _
Controle de esfíncteres: Urina _ Fezes _
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? _
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5. Histórico Médico
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
6. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras
Uso de mamadeira: _ _ _
Uso de chupeta: _ _ _ _
7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às: Acorda às:_ _ _ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? _
8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.
9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?
12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?
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Assinatura do profissional