LEVANTAMENTO SOCIO FAMILIAR CMIC INFORMAÇÕES SOBRE A CRIANÇA MENOR DE 8

ANOS
Nome do agente: E-mail:
CRIANÇA 1
Nome completo:
CPF:
Gênero: ( ) Sim, informado pela cuidador(a)
( ) Fem ( ) Mas ( ) Não, informado pela cuidador(a)
( ) Outro: ( ) Não, visto na caderneta
DADOS GERAIS DA FAMÍLIA _____________ ( ) Não soube responder
Data de nascimento: A criança é acompanhada pela equipe
Nome Completo: Município: ____/____/_________ da saúde da família?
CEP: Possui registro de nascimento? ( ) Sim
Mora na Zona: ( ) urbana ( ) Sim ( ) Não
( ) rural ( ) Não ( ) Não sabe
CPF: Mãe/mulher que respondeu a ( ) Não sabe
pesquisa: Possui caderneta da criança? A criança mamou na primeira hora
( ) mãe ( ) tia ( ) avó ( ) outro: ( ) Sim, visto após nascer?
_______________ ( )Sim, não visto ( ) Sim
NIS: Gênero: ( ) Fem ( ) Mas ( ) Não, perdeu ( ) Não
( ) outro _____________ ( ) Nunca teve ( ) Não lembra
Esse formulário foi aplicado na própria casa Telefones para contato: ( ) Não sabe ( ) A criança nunca mamou
utilizando o Jotform? ( ) _______-_______ A criança possui alguma deficiência Até que idade a criança mamou no
( ) Sim ( ) Não outro: congênita? peito? (meses)
( ) _______-________ ( ) Visual Ex: 1 ano tem 12 meses
Obs: ( ) Auditiva
( ) Física
( ) Mental ou intelectual
Endereço: Quantas crianças menores de 8 ( ) Múltiplas
anos você tem? ( ) Não possui nenhuma deficiência
Número: A criança está com as vacinas em dia? Com que idade começou a receber
Complemento: ( )Sim, visto na caderneta outros alimentos? (Se ainda não
Ponto de refer?ncia começou colocar "99")
_______ água ou chá
 _______ outro leite A criança possui alguma deficiência A criança mamou na primeira hora
_______ comidas pastosas congênita? após nascer?
_______ comidas sólidas ( ) Visual ( ) Sim
ESCOLA/CRECHE CRIANÇA 1 ( ) Auditiva ( ) Não
Atualmente, a criança está Atualmente, a criança está ( ) Física ( ) Não lembra
matriculada em uma creche? matriculada em uma escola? ( ) Mental ou intelectual ( ) A criança nunca mamou
( ) Sim, gratuita ( ) Sim, gratuita ( ) Múltiplas
( ) Sim, particular ( ) Sim, particular ( ) Não possui nenhuma deficiência
( ) Não frequenta creche ( )Não frequenta escola A criança está com as vacinas em dia? Até que idade a criança mamou no
Atualmente, a criança está A criança participa de algum ( )Sim, visto na caderneta peito? (meses)
matriculada em uma pré-escola? programa de visitação domiciliar? ( ) Sim, informado pela cuidador(a) Ex: 1 ano tem 12 meses
( ) Sim, gratuita ( ) Programa de Apoio ao ( ) Não, informado pela cuidador(a)
( ) Sim, particular Desenvolvimento Infantil - PADIN ( ) Não, visto na caderneta
( ) Não frequenta pré-escola ( ) Criança feliz ( ) Não soube responder
( ) Cresça com o seu filho A criança é acompanhada pela equipe Com que idade começou a receber
( ) Não sabe da saúde da família? outros alimentos? (Se ainda não
( ) Não participa de nenhum programa ( ) Sim começou colocar "99")
CRIANÇA 2 ( ) Não _______ água ou chá
Nome completo: ( ) Não sabe _______ outro leite
_______ comidas pastosas
_______ comidas sólidas
Gênero: Data de nascimento:
( ) Fem ( ) Mas ____/____/_________ ESCOLA/CRECHE CRIANÇA 2
( ) Outro: Atualmente, a criança está Atualmente, a criança está
_____________ matriculada em uma creche? matriculada em uma escola?
Possui registro de nascimento? Possui caderneta da criança? ( ) Sim, gratuita ( ) Sim, gratuita
( ) Sim ( ) Sim, visto ( ) Sim, particular ( ) Sim, particular
( ) Não ( )Sim, não visto ( ) Não frequenta creche ( )Não frequenta escola
( ) Não sabe ( ) Não, perdeu Atualmente, a criança está A criança participa de algum
( ) Nunca teve matriculada em uma pré-escola? programa de visitação domiciliar?
( ) Não sabe ( ) Sim, gratuita ( ) Programa de Apoio ao
( ) Sim, particular Desenvolvimento Infantil - PADIN
( ) Não frequenta pré-escola ( ) Criança feliz
 ( ) Cresça com o seu filho _______ água ou chá
( ) Não sabe _______ outro leite
( ) Não participa de nenhum programa _______ comidas pastosas
CRIANÇA 3 _______ comidas sólidas
Nome completo: ESCOLA/CRECHE CRIANÇA 3
Atualmente, a criança está Atualmente, a criança está
Gênero: ( ) Sim, informado pela cuidador(a) matriculada em uma creche? matriculada em uma escola?
( ) Fem ( ) Mas ( ) Não, informado pela cuidador(a) ( ) Sim, gratuita ( ) Sim, gratuita
( ) Outro: ( ) Não, visto na caderneta ( ) Sim, particular ( ) Sim, particular
_____________ ( ) Não soube responder ( ) Não frequenta creche ( )Não frequenta escola
Data de nascimento: A criança é acompanhada pela equipe Atualmente, a criança está A criança participa de algum
____/____/_________ da saúde da família? matriculada em uma pré-escola? programa de visitação domiciliar?
Possui registro de nascimento? ( ) Sim ( ) Sim, gratuita ( ) Programa de Apoio ao
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim, particular Desenvolvimento Infantil - PADIN
( ) Não ( ) Não sabe ( ) Não frequenta pré-escola ( ) Criança feliz
( ) Não sabe ( ) Cresça com o seu filho
Possui caderneta da criança? A criança mamou na primeira hora ( ) Não sabe
( ) Sim, visto após nascer? ( ) Não participa de nenhum programa
( )Sim, não visto ( ) Sim INFORMAÇÕES SOBRE A MÃE/MULHER CUIDADORA DA CRIANÇA
( ) Não, perdeu ( ) Não
( ) Nunca teve ( ) Não lembra Data de nascimento:
( ) Não sabe ( ) A criança nunca mamou Até que ano a mãe/cuidadora frequentou a escola? Grau: ( ) Primeiro
A criança possui alguma deficiência Até que idade a criança mamou no (fundamental) ( ) Segundo (médio) ( ) Terceiro (superior) ( ) Não sei ( ) Não se
congênita? peito? (meses) aplica
( ) Visual Ex: 1 ano tem 12 meses Série: ( ) 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4° ( ) 5° ( ) 6° ( ) branco ( ) pardo ( ) preto ( ) indígena
( ) Auditiva ( ) 7° ( ) 8° ( ) 9° ( ) 10° ( ) amarelo
( ) Física Você possui alguma deficiência?
( ) Mental ou intelectual Qual o seu estado civil? ( ) Visual ( ) Auditiva ( )Física
( ) Múltiplas ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Mental ou intelectual
( ) Não possui nenhuma deficiência ( ) Vive com o parceiro ( )União estável ( ) Múltiplas
A criança está com as vacinas em dia? Com que idade começou a receber ( ) Separada ( ) Viúva ( ) Não possui nenhuma deficiência
( )Sim, visto na caderneta outros alimentos? (Se ainda não Qual a sua cor ou raça?
começou colocar "99")
 SAÚDE No domicílio, existe banheiro ou Existem locais para atividades
Há alguma grávida no domicílio? Se sim, quem? ( ) Eu mesma sanitário? ( ) Sim ( ) Não esportivas para crianças, jovens e
( ) Sim ( ) Não ( ) Filha ( ) Tia ( ) Sobrinha O carro de lixo da Prefeitura busca o adolescentes próximo a sua casa?
( ) Outro parente ______________ seu lixo quantas vezes por semana? (quadra de futebol, areninha, pista de
SAÚDE DA ADOLESCENTE ( ) Nenhuma vez ( ) De uma a duas skate, academia ao ar livre, etc)?
Há algum adolescente de 12 a 18 anos Há OUTRA adolescente de 12 a 18 vezes ( ) Mais de duas vezes ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
do sexo feminino no domicílio? anos do sexo feminino no município? Qual a forma de iluminação utilizada O domicílio está localizado em área
( ) Sim ( ) Não Idade: _______ ( ) Sim ( ) Não Idade_____ no domicílio? (marque o mais de conflito/violência?
INFORMAÇÕES SOBRE FAMÍLIA, CONDIÇÕES DE MORADIA, ASSISTÊNCIA SOCIL, utilizado) ( ) Sim
INSEGURANÇA NUTRICIONAL, TRABALHO E RENDA ( ) Elétrica ( ) Óleo, querosene ou gás ( ) Não
Quantas pessoas moram nessa casa, Alguém da família é de comunidade: ( ) Vela ( ) Outra ( ) Não sei
além de você: ( ) Indígenas ( ) Ciganos ( ) Pescadores Como você cozinha no seu domicílio? ASSISTÊNCIA SOCIAL
_________ ( ) artesanais ( ) Povos de terreiros (marque o mais utilizado)
Possui internet em casa? ( ) Quilombolas ( ) Não faz parte de ( ) Gás de botijão ( ) Lenha Nos últimos três meses, você ou
( ) Sim ( ) Não comunidade tradicional ( ) Carvão ( ) Outros algum membro da sua família
( ) Outros participou de alguma atividade
CONDIÇÕES DE MORADIA desenvolvida no CRAS? ( ) Sim
A casa onde a família mora é: ( ) Poço ou nascente ( ) Cisterna ( ) Não ( ) Não sei
( ) Própria ( ) Alugada ( ) Outra forma ( ) Não sei Existem lugares públicos (praças, Nos últimos três meses, você ou
( ) Emprestada/cedida parques, etc) para as crianças algum membro da sua família
Qual é o material predominante na O domicílio possui água canalizada brincarem próximo a sua casa? ( ) Sim participou de alguma atividade
construção das paredes externas no em pelo menos um cômodo? ( ) Não ( ) Não sei desenvolvida no CREAS?
domicílio? ( ) Sim ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
( ) Alvenaria com revestimento ( ) Não Existem atividades culturais (shows, ( ) O município não possui CREAS
( ) Alvenaria sem revestimento A água utilizada para beber neste teatro, cinema, bale, dança, etc) para
( ) Taipa revestida domicílio é: crianças, jovens e adolescentes
( ) Taipa não revestida ( ) Filtrada ( ) Fervida próximo a sua casa?
( ) Madeira aproveitada ( ) Tratada de outra forma ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei
( ) Palha ( ) Outro _____________ ( ) Sem tratamento
Qual é a forma de abastecimento de ( ) Água mineral
água utilizada no domicílio?
( ) Rede geral de distribuição
 INSEGURANÇA ALIMENTAR A senhora ou sua família recebem ( ) Pagamento do Cartão Mais Infância
Nos últimos 3 meses o(a) Sr(a) teve a Nos últimos 3 meses, o(a) Sr(a) ou algum benefício do governo do ( ) Vale gás
preocupação de que a comida na sua algum adulto em sua casa diminuiu, Estado do Ceará (poderá marcar mais ( ) Cesta básica
casa acabasse antes que tivesse alguma vez, a quantidade de de uma resposta) ( ) Isenção da tarifa de energia
condição de comprar, receber ou alimentos nas refeições, ou pulou OPÇÕES AO LADO  ( ) Isenção da tarifa de água
produzir mais comida? refeições, porque não havia dinheiro ( ) Alimentos “in natura”
( ) Sim, quase todo dia suficiente para comprar a comida? ( ) Virando o jogo
( ) Sim, alguns dias ( ) Sim, quase todo dia TRABALHO (PESSOAS DE 15 ANOS OU MAIS)
( ) Sim, mas só 1 ou 2 dias ( ) Não ( ) Sim, alguns dias Atualmente, alguém no seu domicílio Nos últimos 12 meses, alguém no seu
( ) Sim, mas só 1 ou 2 dias ( ) Não tem algum trabalho remunerado? domicílio fez algum curso de
Nos últimos 3 meses a comida acabou Você acha que após a COVID houve ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe qualificação?
antes que o(a) Sr(a) tivesse dinheiro uma mudança na disponibilidade de ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
para comprar mais? alimentos para a sua família? Quais as fontes de renda da família: Você ou alguém no seu domicílio
( ) Sim, quase todo dia ( ) Sim, diminuiu ( ) Sim, aumentou ( ) Agricultura, Pecuária, Pesca ou gostaria de fazer algum curso de
( ) Sim, alguns dias ( ) Não mudou Aquicultura qualificação?
( ) Sim, mas só 1 ou 2 dias ( ) Não ( ) Aposentadoria ( ) Sim
Nos últimos 3 meses, o(a) Sr(a) Você cria animais que são utilizados ( ) Pensão ( ) Não
alguma vez comeu menos do que para consumo da sua família? ( ) Auxílio Brasil / Cartão Mais Infância ( ) Não sabe
achou que devia porque não havia ( ) Sim ( ) Não ( ) Trabalho como assalariado
dinheiro suficiente para comprar ( ) Outras. Quais?________________
comida?
( ) Sim, quase todo dia Ao todo, quanto as pessoas da família Outras observações:
( ) Sim, alguns dias ganharam no mês passado (incluindo
( ) Sim, mas só 1 ou 2 dias ( ) Não pensão, bolsa família, cartão mais
Nos últimos 3 meses, o(a) Sr(a) ficou Você planta alimentos que são infância)
sem dinheiro para ter uma utilizados para consumo da sua Obs: Apenas número, sem ponto.
alimentação saudável e variada? família? Soma de todas as rendas de todas as
( ) Sim, quase todo dia ( ) Sim ( ) Não pessoas da família no mês passado
( ) Sim, alguns dias
( ) Sim, mas só 1 ou 2 dias ( ) Não