ANAMNESE ÁREA DE PSICOLOGIA

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Nome do pai:

Profissão: Local de trabalho:

Nome da mãe:

Profissão: Local trabalho:

Endereço Residencial:

Bairro: Telefone:

Freqüenta escola? ( ) Sim ( )Não

Nome: - Série:

Número de Repetências: Religião:

Autoriza fornecer informações em laudo ( ) Sim ( ) Não

II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado civil Parentesco Instrução Local de trabalho

III – ORIGEM DO ENCAMINHAMENTO

1) Procedência do caso:

2) Motivo principal da queixa:

3) Idade em que foi constatado problemas no desenvolvimento:

4) Providências tomadas pela família:

5) Providências tomadas pela escola:

IV – HISTÓRIA PESSOAL
1) Concepção
( ) Idade do pai ( )Idade da mãe
a) Quanto à gravidez:
( ) Planejada
( ) Casual
( ) Indesejada – Foi aceita depois?___________________________________________________
( ) Abortos anteriores – em que ocasião?______________________________________________
b) Pais: ( ) Heterosangüineos
( ) Consangüíneos

2) Gestação

a) A mãe fez tratamento pré-natal?

b) A gestante contraiu doenças, fez raio X, tomou vacinas ou fez uso de medicação?

b) Qual a duração do período gestacional?

c) No decorrer da gestação, ocorreu algum fato que preocupou (quedas, sangramento, fatores emocionais ou ameaça de aborto)?

3) Parto
a) Onde foi realizado o parto:
( ) na maternidade ( ) em casa______________________________________________
b) Como foi o parto

1
 ( ) Normal
( ) Cesariana
( ) Fórceps
( ) Fez uso de anestesia
( ) Rápido
( ) Demorado

d) Qual a posição para o nascimento (de cabeça, sentada, face, mãos, pés, nádegas)?

d) A criança chorou ao nascer?

e) A respiração foi: ( ) Espontânea demorou para respirar “estava preto”

( ) Cianótica

f) Houve algum problema na ocasião do nascimento que a levou a receber cuidados especiais?

g) Após o nascimento, quanto tempo levou para ir ao quarto?

h) Necessitou incubadora: ( ) Sim ( ) Não

i) Icterícia ( ) Sim ( ) Não
Como foi tratado:

j) Peso ao nascer: Tamanho:

k) Apgar: / P. cefálico: P. torácico:

l) Recebeu alta hospitalar junto com a mãe: Sim

V – ANTECEDENTES FAMILIARES
1) Deficiência Física:

2) Deficiência Mental:

3) Deficiência Visual:

4) Deficiência Auditiva:

Outros:

5) Algum vício na família (ninguém)

( ) Alcoolismo
( ) Drogas
( ) Jogos
Grau de parentesco

6) Doenças anteriores e atuais apresentadas por familiares

VI – DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
1) Em que mês ou idade:
●
Sustentou a cabeça
●
Sorriu
●
Rolou
●
Sentou sozinho
●
Engatinhou
●
Andou
●
Comportamento – chorava bastante, era nervoso e irritado?
2) Controlou os esfíncteres ?

Vesical – diurno Vesical – noturno

Anal – diurno Anal – noturno

3) Preferência manual ( ) Direita ( ) Esquerda
VII – LINGUAGEM
1) Quando falou as primeiras palavras?
3) A criança forma frases? ( ) Não ( ) Sim
4) Tem intenção comunicativa? ( ) Não ( ) Sim fazia gestos
5)Tem suspeita de perda auditiva? ( ) Não ( ) Sim “as pessoas diziam que ele era surdo, mas a mãe não acreditava nisso.”
* Apresentou infecções de ouvido? ( ) Não ( ) Sim _______________________________
* Chegou a vazar? ( ) Não ( ) Sim
* Foi recente? ( ) Não ( ) Sim
6) Faz trocas de sons? ( ) Fala

2
 ( ) Leitura
( ) Escrita
( ) Fala, leitura e escrita
7) Quanto à respiração ( ) Nasal ( ) Bucal ( ) Obstruída respiração normal
8) Quais os meios que utiliza para comunicar-se?

VIII – ALIMENTAÇÃO
1) Apresentou reflexo de sucção ( ) Não ( ) Sim
2) Apresentou refluxo gastroesofágico:

3) Teve amamentação materna por quanto tempo apenas na mamadeira?

4) Faz uso de mamadeira? Por quanto tempo?

5) Apresenta problemas para mastigar e/ou engolir?

6) Quando começou a ingerir alimentação pastosa ou solida?

7) Como é a alimentação atualmente (comidas preferidas: doces e salgados

8) Quantas refeições faz por dia?

IX – SONO (atualmente)
●
Dorme bem:
●
Quando Acorda Vai Para A Cama Dos Pais? ( ) Sim ( ) Não
●
Tem Medo De Dormir Sozinho? ( ) Sim ( ) Não
●
Utiliza Algum Objeto Para Dormir? Qual?_______________________________________
●
Costuma Urinar Na Cama?_________________________________________________________
●
Quantas Horas Dorme?_________________________________
●
Pula quando dorme:
●
Sialorreia:
●
Dorme durante o dia:
●
Apresenta pavor noturno:
●
Enurese:
●
Sudorese:
●
Apresenta insônia:
●
Dorme em quarto separado:
●
Dorme em companhia de alguém:
●
Apresenta respiração ruidosa (ronca)

X – MANIPULAÇÃO E HÁBITOS
1) Usou chupeta? Até quando:

Ainda usa:

2) Chupou o dedo? Até quando:

Ainda chupa:

3) Onicofagia (roer as unhas) ?

4) Briquismo e Bruxismo/Aperta ou range os dentes , faz só dormindo ou acordado também?

5) Teve ou tem tiques? Quais?

6) Apresenta algum comportamento atípico?

XI – SAÚDE
1) Teve doenças contraídas: ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Catapora ( ) Bronquite ( ) Alergia ( ) Rubéola ( ) Meningite ( ) Tosse Comprida ( ) Asma ( ) Internações ( )
Hepatite ( ) Pneumonia ( ) Cirurgias

2) Em que idade ocorreu?

3) Qual a intensidade:

4) Tomou todas as vacinas? ( ) Não ( ) Sim

5) Fez cirurgias? ( ) Não ( ) Sim, quais

Idade:

6) Tem convulsões?

7) Faz uso de medicamentos ( ) Não ( ) Sim, quais

8) Apresenta problemas de visão ( ) Não ( )Sim

3
 * Faz uso de óculos ( ) Não ( ) Sim, último exame?

9) Encontra-se em acompanhamento de: _______________________________________________________________________________

( ) Pedagogia
( ) Psicologia
( ) Psiquiatria
( ) Psicopedagogia
( ) Fonoaudiologia
( ) Fisioterapeuta
( ) Neurologia
Outros:

Realizou Alguns Desses Exames :

Eletroencefalograma ( )
Tomografia Computadorizada ( )
Ressonância Magnética ( )
Outros:

XII – SOCIALIZAÇÃO
●
Faz amigos com facilidade:
●
Briga constantemente:
●
Gosta de brincar de que e com quem?
●
Idade dos outros amigos?
●
Como se comporta nos ambientes:

XIII – DADOS ESCOLARES E/OU FAMILIARES ANTERIORES

●
Frequentou só uma escola:
●
Aconteceu algum fato marcante:
●
Relaciona-se bem com a professora, colegas, demais funcionários da escola e vizinhos?
●
Apresenta responsabilidade pelas tarefas e seus materiais?
●
Possui hábito de estudar?
●
Facilidades e habilidades n desempenho escolar?
●
Dificuldades no desempenho escolar?
●
Fala muito na escola ( ) Não ( ) Sim
●
Como foi a adaptação em sala de aula?
●
É retraído em casa e/ou com os amigos:
●

●
Em que situação é capaz de concentrar-se?
●

●
Sabe transmitir recado ( ) Não ( ) Sim, ex de situação
●

●
Tem facilidade para reproduzir fatos e/ou acontecimentos?
●

●
Sabe o endereço de casa?
●
Participa e tem habilidade em brincadeiras que envolvem: correr, pular, saltar, subir, descer:
●
Tem noção de: acima, debaixo, longe, perto, dentro, fora, frente, atrás, dias da semana, meses do ano, datas comemorativas, maior, menor, muito, pouco e
cores?
●
Sabe ler e escrever seu nome e de seus familiares?
●
Reconhece algum tipo de letra?
●
Lê palavras simples ou complexas:
●
Reconhece numerais (até quanto) :
●
Sabe as quatro operações matemáticas?
●
Soluciona problemas da vida diária: ajunta, leva no lixo?
●
Necessita de auxilio na execução das tarefas escolares:
●

4
 Estimulação a criança tem acesso a brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( ) não
Jogos? ( ) não ( ) sim
Revistas? Livros ( ) sim ( ) não
Brinquedos eletronicos? ( ) sim ( ) não
Celulares? ( ) sim ( ) não
De que atividade ele (a) participa: música ( ) sim ( ) Não
Dança? ( ) Sim ( )
Não Esporte? ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________________________________________

XVI – RELACIONAMENTO FAMILIAR

1) Reside com os genitores ( ) Sim ( ) Não, especificar

2) Adoção ( ) Não ( ) Sim, tem conhecimento

3) Relacionamentos:
Mãe ( ) Bom ( ) Ruim
Pai ( ) Bom ( ) Ruim
Irmão ( ) Bom ( ) Ruim
Avós ( ) Bom ( ) Ruim
Outros ( ) Bom ( ) Ruim

Observações:

4) Responsabilidade por tarefas do lar:

5) Relacionamento com familiares e vizinhos:

6) A família proporciona estímulos e situações de aprendizagem (revistas, jornais, livros, lápis de cor, caneta, contam história, música)

DESCRIÇÃO DA ROTINA FAMILIAR

DESCRIÇÃO DAS AVD’S

XVII – EXPECTATIVAS DA FAMÍLIA

XVIII – OBSERVAÇÕES, SUGESTÕES E ENCAMINHAMENTOS

Data:____/____/____
____________________________________________
Nome completo de quem forneceu as informações
____________________________________________
Profissional que procedeu a entrevista

Perguntas para solicitar para os professores

1. Como é o comportamento do aluno dentro da sala de aula, hora do lanche, educação física e demais atividades na escola?

2. Como é o seu relacionamento com os colegas, professores e funcionários?

3. Como avalia sua capacidade de atenção e concentração?

4. Faz todas as atividades propostas em sala de aula?

5. Acompanha o ritmo da classe ou está atrasada?

6. Apresenta dificuldades de aprendizagem?

7. A família participa na vida escolar?

8. Quais as providências já tomadas com relação ao caso? Houve resultado? Justifique.