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I – IDENTIFICAÇÃO
1. Nome
____________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( ) M ( ) F
3. Data de Nascimento: ___/____/_______
II – DADOS FAMILIARES
_____________________________________________________
02. Nome da mãe:
_____________________________________________________
03. Responsável pelo(a) aluno(a):
____________________________________________
04. Nº de irmãos / sexo / idade:
_______________________________________________
05. Posição no bloco familiar:
________________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados Reação da criança à situação:
08. Histórico:
8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N( )S
Troca letras, fonemas? ( )N ( )S
Quais?
Locomoção: ( ) N ( ) S Qual?
11.Tendências Próprias:
Recusa auxílio? ( ) N ( ) S
___________________________
Motivo da transferência:
_________________________________________________
_________________________________
___________________
14. Sociabilidade:
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança
mais nova
( ) Criança mais velha
Distrações preferidas:
( ) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
( ) ( ) Seguro ( )
Tranquilo Ansioso
( ) Alegre ( ) Emotivo ( )
Queixoso
Observações:
(INSIRA A LOGOMARCA)
PRONTUÁRIO Nº
Data de abertura: /
1 - Identificação
Obs:
Idade: Naturalidade:
_________________________________________
Por que?
_______________________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série: do grau .
Nome da escola:
Endereço da escola:
______________________________________________________
Telefones:
_____________________________________________________________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos
atendimentos:
Tarde
OBS.:
4 - Núcleo familiar
Esc Esta Resid Observ
Profissão
ol - do e ações
Natur
Nome Ida
al de
a- civi com (morte,
de rida l você? etc)
de
Pai:
Mãe:
Irmãos:
Caso seja casado,
cônjuge:
Filhos do cliente
(caso tenha):
OBS:
__________________________________________________________________
____
emprestada
( ) junto a parentes.
Quem?
Obs:
Por quê?
Tanquinho
Automóvel
Vídeo cassete
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vídeo game
Babá
Porque?
( ) natural ( ) provocado
Causa:
Quando?
Em que Instituição?
Por quê?
( )sim ( )não.
21Por que:
Há quanto tempo?
Há quanto tempo?
Qual?
E da mãe?
Outras atividades:
( )sim ( )não
Quais?
( )sim ( )não.
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não.
Quem?
Há alguém internado na família?
( )sim ( )não.
Quem?
Por quê?
( )sim ( )não
Quem?
( )sim ( )não
Quem?
O paciente apanha?
Descreva e explique:
Quem?
Há alguém viciado na família? ( )sim ( )não
Quem?
Em quê?
7 - História do paciente
Qual?
Em relação ao parto?
E o pai?
Obs:
Por que?
Por quê?
Até quando?
Por quê?
Alimentação
Do que gostava?
Como reagia?
Sono
E atualmente?
Baba?
( )sim ( )não
Anda?
( )sim ( )não
Fala?
( )sim ( )não
Grita?
( )sim ( )não
Range os dentes?
( )sim ( )não
Arregala os olhos?
( )sim ( )não
( )sim( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Urina na cama?
( )sim ( )não
Sustentou a cabeça ?
Sentou?
Engatinhou?
Andou?
Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( )sim ( )não
Por quê?
Quais?
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não
( )naturalmente ( )infantil
E durante a noite?
Quem ensinou?
Obs:
Comportamentos e hábitos
( )sozinho ( ) acompanhado?
Tem amigos?
( )sim ( )não
Faz amizades facilmente?
( ) sim ( )não
Lidera nas brincadeiras?
( )sim ( )não
Sexualidade
Em que idade?
Qual? De quem?
Quando iniciou?
Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( )sim ( )não
Escola
De que tipo?
Em que ano?
Que tipo?
Na leitura? ( )sim
( )não
Que tipo?
É inquieto na classe?
Por quê?
Quem?
Saúde
A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não
Qual?
Qual?
Há quanto tempo?
__________________________________________________________________
___
Como foi?
__________________________________________________________________
___
_____________________________________________
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Nome do informante:
____________________________________________________
, ____de ________________de 20 __.
Assinatura do supervisor(a):