ANAMNESE INFANTIL

1- Identificação
Nome do (a) criança: ________________________________________________ Data
de nascimento:______/______/______ Idade: __________ Sexo: _____________
Endereço: ________________________________________ Bairro:
_________________ Telefone Residencial:__________________________ Celular:
______________________

1.2- Filiação:
Pai: ________________________________________________________ Idade:
________ Profissão: ________________________ Local de trabalho:
__________________________ Telefone: _____________________________

Mãe: ______________________________________________________ Idade:

________ Profissão: ________________________ Local de trabalho:
__________________________ Telefone: ________________________

1.3- Religião da Família: É praticante? ( ) Sim Qual? ___________________ ( ) Não

2- Histórico Familiar:
2.1- Quantos filhos você tem? ____ qual a idade e o sexo? ___________________
2.1- Algum dos filhos é adotivo? _______________________
2.2- Faleceu algum filho? ________ com que idade? ____
Causa: _______________
2.3- Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Sim ( )
Não Quem?_____________________
Por quê? ______________________________________ Concluiu o tratamento? ( )
Sim ( ) Não
Faz uso de medicação? ( ) Sim Qual? ___________________________ ( ) Não
2.4- Houve alguma tentativa ou mesmo suicídio na família? ( ) Sim ( ) Não
2.5- Houve alguma tentativa ou mesmo homicídio na família? ( ) Sim ( ) Não
2.6- Há alguém usuário de drogas na família? ( ) Sim ( ) Não
Quem? _________________ Em quê? ( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas ( ) Qual?
_____________________________
2.7- Como é a convivência dos pais entre si?
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
2.8- Hábitos Familiares:

Sempre Algumas vezes Raramente Nunca

Leem revistas
Leem jornais
Ouvem música
Frequentam
cinema
Outros
(especificar)

3 -Histórico de Vida da Criança:

Concepção:
3.1- A criança foi desejada? ( ) Sim ( ) Não Idade da mãe: _____ Idade do pai: ______
3.2- Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebê? ( ) Sim ( ) Não
___________________________________________________
3.3- Duração da gestação: ________ Fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
3.4- Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps
3.5- Houve alguma complicação durante o parto? ( ) Sim Qual? ________________ ( )
Não
3.6- Foi necessário utilizar algum recurso? ( ) oxigênio ( ) ressuscitador ( ) transfusão
sanguínea ( ) incubadora outros ________________________
3.7- A mãe apresentou algum problema durante a gravidez? ( ) emocional ( ) queda
mês ______ ( ) medicamentos controlados ______________ ( ) infecção ( ) rubéola
( )sarampo ( ) toxoplasmose ( ) outro _______________
3.8- A criança apresenta algum problema de saúde? ( ) Sim Qual?
__________________________________________ ( ) Não
3.9- Toma ou já tomou algum remédio controlado? ( ) Sim Qual?
___________________________ ( ) Não

3.10- A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?
____________________________________ Onde? ________________________
continua o tratamento? ( ) Sim ( ) Não

4- Desenvolvimento da Criança:

4.1- Com que idade:

Sustentou a cabeça: _________ sentou: ______ engatinhou: ________ andou:
_______ depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) Sim ( )
Não
Qual?
__________________________________________________________________aceito
u alimentos sólidos? ( ) Sim ( ) Não
Recebeu aleitamento materno? ( ) Sim Até que idade? _________ ( ) Não
Fez uso de mamadeira? ( ) Sim Até que idade? _________ ( ) Não

4.2- Linguagem:

Começou a falar com que idade? _____________ depois que começou a falar parou
de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) Sim Quando/ Por quê?
_____________________________________________ ( ) Não
Usou bico/ chupeta? ( ) Sim Até que idade?____________ ( ) Não
Fala corretamente? ( ) Sim ( ) Não
Por quê? ___________________________________ Troca ou omite letra? ( ) Sim ( )
Não Gaguejou ou gagueja? ( ) Sim Quando? ___________________________________
( ) Não

4.3- Esfíncteres:
Com que idade controlou a urina durante o dia? _______ E a noite? _______ com que
idade controlou as fezes durante o dia? __________ E a noite? ___________ como foi
educado para adquirir o controle?
_______________________________________________________________ depois
que conseguiu controlar os esfíncteres, deixou de fazê-lo em alguma ocasião? ( ) Sim
Qual? ______________________________________________________ ( ) Não

5- Comportamentos e Hábitos:

5.1- Como é o seu comportamento:

Em casa? __________________________________________________________
Com a mãe? ________________________________________________________
Com o pai? _________________________________________________________
Com os irmãos? _____________________________________________________
Na casa de parentes? _________________________________________________
Brincando com colegas? ______________________________________________
Em festas? __________________________________________________________
Na casa de pessoas amigas? ____________________________________________

5.2- Compartilha brinquedos?

( ) Sim ( ) Não Por quê? _________________________________________________
5.3- Gosta de brincar com outras crianças? ( ) Sim ( ) Não
De que idade? __________________ Preferência por sexo?
________________________
5.4- Tem preferência por algum tipo de brincadeira? ( ) Sim Qual?
_______________________________( ) Não
5.5- Tem algum tique? ( ) Sim Qual? ___________________________________ ( ) Não
5.6- A criança dorme durante o dia? ( ) Sim ( ) Não
5.7- Como é o seu sono durante o dia e a noite? _______________________________
5.8- A criança possui independência em seus hábitos diários de:
Sim Não As vezes
Escovar os dentes
Dormir/ Acordar
Alimentar-se
Estudar
Permanecer na
escola
Tomar banho
Vestir-se
Brincar

5.9- Tem curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

5.10- Faz perguntas sobre: ( ) nascimento ( ) órgãos genitais ( ) sexo
( )outros( especificar):
_______________________________________________________
5.11- Qual é a atitude dos pais frente a essas perguntas? ____________________
5.12- Quando a criança faz algo que não é aceitável pelos pais, existe algum tipo de
punição? qual? ________________________________________________________

6- Informações Escolares:
6.1- Quais escolas frequentou?
Ano Idade Serie Escola Resultado final

6.2- Atitude dos pais em relação à escola: Acompanham? ( ) Sim ( ) Não

Como veem a parceria escola/família? _______________________________________
7- Observações ou laudos que não constam nesta anamnese e julga ser importante.
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