Psicológa

Infantil/Adolescente

ANAMNESE INFANTIL/ADOLESCENTE

Nome da criança/adolescente:

Data de nascimento: ____/____/_______ Idade: ____________ Data da entrevista: ____/____/_______

A criança foi adotada? ( ) Sim? Quando? ______________________ ( ) Não ____________________

A criança sabe que foi adotada? ( ) Sim ( ) Não ___________________________
Descreva como a criança recebeu a notícia da adoção?

Local de nascimento:

Escreve com qual mão: ___________________ Escolaridade: _________________

Já repetiu o ano escolar? _____________ Quando? ________________________
Nome da escola em que estuda: ____________________________________________________
Nome da professora: ____________________________________

Endereço: Av/rua: _______________________________ n°: ______ Complemento: _____________

bairro: _________________________ CEP: ______________________
Telefone: ( ) ______-______ Celular: ( ) ______-______

Nome da mãe: _________________________________________________________________________

Idade: ____ Escolaridade: ________________________ Ocupação: __________________________

Nome da pai: _________________________________________________________________________

Idade: ____ Escolaridade: ________________________ Ocupação: __________________________

Mora com quem: ________________________________________________________

Tem irmãos? ____________
Onde o paciente situa-se na hierarquia dos filhos? ____________________________________________

Encaminhado por:

Médico responsável: ____________________________________________

Especialidade médica: ( ) Neurologista ( ) Psiquiatra ( ) Outro ___________________________

O paciente já realizou acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?

( ) Sim ( ) Não Por qual motivo: ________________________________________________
Quanto tempo? ________________________

Outros especialistas que acompanham o paciente:

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Motivo da consulta:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Há quanto a queixa é notada?
______________________________________________________________________________________
A que você atribui a causa do problema?
______________________________________________________________________________________
Até o momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as suas preocupações?
______________________________________________________________________________________
De que forma este problema afetou a família?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Algum problema pode estar relacionado ou ser influenciado por outro problema maior. A família passou
por qualquer uma destas circunstâncias nos últimos dois anos?

Separação dos pais Doença de um membro da família

Divórcio Mudança de residência

Mudança de escola Perda/mudança de emprego

Nascimento de outro filho Estresse financeiro

Problemas legais Outros (especificar)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
1) A criança foi desejada? ( ) Sim ( ) Não
 2) Existe parentesco entre os pais ( ) Sim ( ) Não
Grau de parentesco entre os pais: ____________________________________
3) Quantas gestações a mãe teve antes do paciente: ___________
4) Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Se durante a gravidez ocorreram problemas, relate com que frequência e em que estágios da
gravidez surgiram, conforme a lista abaixo:

1. Sangramento? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________ Mês: _______________

2. Febre: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________ Mês: _______________
3. Ameaça de aborto? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________ Mês: _______________
4. Aborto natural ou provocado? ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______ Mês: __________
5. Sentia o bebê mexer? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________ Mês: ____________
6. Sofreu alguma intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________
Quando: _______________ Porque? _____________________________________________
7. Tirou radiografias? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________ Mês: ______________
8. Fez transfusão de sangue? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________ Mês: ____________
9. Levou algum tombo? ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________ Mês: _______________
10. Usou álcool, cigarro, ou outras drogas? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ______________
Mês: _______________ Quais: _____________________________________
11. Usou medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________ Mês: _______________
Quais: __________________________________________
12. Houve alguma doença durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ____________
Mês: _______________ Qual: __________________________________________

HISTÓRIA DO NASCIMENTO

Duração do parto:

Parto induzido?

O período da gestação durou quantos meses?

Parto do tipo:
( ) Normal
( ) Cesária Porquê? ________________________________________________________
( ) Usou o fórceps? Porque? _________________________________________________
( ) Cordão em volta do pescoço?
( ) Nasceu ‘’cansado’’
( ) Precisou de oxigênio?
( ) Problemas para respirar? ________________________________________________
( ) Teve convulsões? _____________________________________
( ) Chorou logo que nasceu? Quanto tempo depois: ____________________
( ) Ficou Ictérico (amarelo)
( ) Ao invés de ir para casa, ele ficou no hospital? Porque? __________________________________
Por quanto tempo? ____________________________________________________
 ( ) Foi aplicado algum tipo de medicação? ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
( ) Qual foi a pontuação do bebê na escala Apgar: _________________________________________
Houve algum tipo de complicação no parto? ( ) Sim ( ) Não
Qual: _____________________________________________________________
Peso do bebê ao nascer: _____________________ Estatura: _______________________

Teve boa aceitação do leite materno? ( ) Sim ( ) Não

Mamou leite materno por quanto tempo? _______________________________

O bebê era agitado demais, ou ao contrário quieto demais, em comparação com outros bebês?
( ) Sim ( ) Não
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Com que frequência chorava?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO

Com que idade a criança/adolescente:

1) Firmou a cabeça: __________________________________

2) Sentou-se sozinho: _________________________________
3) Começou a engatinhar: _____________________________
4) Andou sem apoio: _________________________________
5) Sorriu pela primeira vez: ____________________________
6) Subiu e desceu escadas: ____________________________
7) Começou a alimentar-se sozinho: _____________________
8) Começou a vestir-se sozinho: ________________________
9) Controle dos esfíncteres: Diurno ______________________ Noturno _____________________
10) Falou as primeiras palavras: _________________________
11) Falou as primeiras frases: ___________________________
12) Falou corretamente: _________________________
Trocava as letras? ( ) Sim ( ) Não Ainda troca? ( ) Sim ( ) Não
Falava errado? ( ) Sim ( ) Não Ainda fala? ( ) Sim ( ) Não
Gaguejou? ( ) Sim ( ) Não Ainda gagueja? ( ) Sim ( ) Não

Há momentos em que a gagueira aparece mais?

______________________________________________________________________________________
Quando começou a atender quando chamada pelo nome?
______________________________________________________________________________________
Quando começou a compreender o nome dos objetos?
______________________________________________________________________________________

A criança usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não Até quando? _______________________

A criança chupou dedo? ( ) Sim ( ) Não Até quando? _______________________
A criança roeu unhas? ( ) Sim ( ) Não Até quando? _______________________
A criança puxa as próprias orelhas? ( ) Sim ( ) Não
A criança morde os próprios lábios? ( ) Sim ( ) Não
A criança tem tiques? ( ) Sim ( ) Não
Cuida de sua higiene sozinho? ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Com relação ao sono da criança, descreva suas características conforme descrito abaixo:

● A criança dorme bem? ( ) Sim ( ) Não

● A criança dorme exageradamente ou dorme pouco? ( ) Sim ( ) Não

● A criança tem dificuldade em iniciar o sono, ou despertar precoce? ( ) Sim ( ) Não

● A criança acorda várias vezes durante a noite? ( ) Sim ( ) Não

● A criança fala ou grita dormindo? ( ) Sim ( ) Não

● A criança é sonâmbula? ( ) Sim ( ) Não

● A criança range os dentes (bruxismo)? ( ) Sim ( ) Não

● A criança acorda quando tem pesadelos, mostra-se aflita e demora a dormir novamente?
( ) Sim ( ) Não
● A criança faz xixi na cama? (enurese noturna) ( ) Sim ( ) Não

● A criança dorme em quartos separados dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Quando foi separado? ______________________________________________________
Tem cama separada? ( ) Sim ( ) Não
Dorme com mais alguém no quarto? ( ) Sim ( ) Não Quem? ____________________
● A criança acorda no meio da noite e vai para a cama dos pais, e permanece o resto da noite lá, ou
é colocada de volta em sua cama? ( ) Sim ( ) Não

Com relação a sexualidade da criança, descreva suas características conforme descrito abaixo:

● A criança apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
DOENÇAS NA INFÂNCIA (a criança já teve algumas dessas doenças?)

Doença Idade Doença Idade Doença Idade

Alergia à comida Sarampo Caxumba

Alergia à medicamentos Encefalite Pólio

Problema cardíaco Enxaqueca Pneumonia

Problemas visuais AIDS Dor de cabeça

Lesões cerebrais Tontura Febre alta

Problema de audição Catapora Meningite

Calafrios frequentes Sinusite Asma

 Infecção de ouvido Bronquite

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1) Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso positivo, explique.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2) A sua criança está tomando alguma medicação atualmente (especifique)?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3) A criança faz tratamento:

● Com psicólogo (a)?
( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Por qual motivo?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
● Com psicopedagogo (a)?
( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Por qual motivo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

● Com fonoaudiólogo (a)?

( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Por qual motivo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
● Com terapeuta ocupacional?
( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Por qual motivo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4) A criança já sofreu Traumatismo Crânio-encefálico (TCE)?

( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Foi hospitalizada por este motivo? ( ) Sim ( ) Não
Foram realizados quais exames?
___________________________________________________________________________________
Resultado dos exames:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5) A criança já sofreu algum outro tipo de traumatismo, queda ou fratura?

( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Foi hospitalizada por este motivo? ( ) Sim ( ) Não
Foram realizados quais exames?
__________________________________________________________________________________
 Resultado dos exames:
__________________________________________________________________________________

6) A criança já passou por algum tipo de cirurgia?

( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Por qual motivo? ____________________________________________________________________

7) A criança já teve algum, episódio de perda da consciência, (desmaios)?

( ) Sim ( ) Não Com qual idade? ______
Foi hospitalizada por este motivo? ( ) Sim ( ) Não
Foram realizados quais exames?
__________________________________________________________________________________
Resultado dos exames:
__________________________________________________________________________________

8) A criança sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência? ________________________________________________________________
As dores de cabeça têm inicio por algum motivo específico? ( ) Sim ( ) Não
As dores de cabeça ocorrem mais em qual período?
( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Madrugada
Há algum outro sintoma que acontece ocorre junto com a dor de cabeça? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ____________________________________________________________________________

9) A criança já teve crises convulsivas? ( ) Sim ( ) Não

Com que idade? ________
Quando começaram? ________________________________________________________________
Qual é a sua frequência? _____________________________________________________________
Existe algum fator desencadeante? _____________________________________________________
O que a criança sente antes das crises? __________________________________________________
Alguma alteração ocorre durante a ocorrência da crise?
__________________________________________________________________________________
Após a ocorrência de crises, algum sintoma aparece?
__________________________________________________________________________________

HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

Relate aqui se algum membro da família por parte de pai ou mãe, apresenta alguma das doenças ou
situações relacionadas abaixo:

DOENÇA/SITUAÇÃO SIM OU NÃO PARTE DA MÃE PARTE DO PAI

Hipertensão Arterial 10) ( ) Sim ( ) Não 11) ( ) Sim ( ) Não

Doenças renais 12) ( ) Sim ( ) Não 13) ( ) Sim ( ) Não

Problemas respiratórios 14) ( ) Sim ( ) Não 15) ( ) Sim ( ) Não

Diabetes 16) ( ) Sim ( ) Não 17) ( ) Sim ( ) Não

Distúrbios psiquiátricos 18) ( ) Sim ( ) Não 19) ( ) Sim ( ) Não

Distúrbios neurológicos 20) ( ) Sim ( ) Não 21) ( ) Sim ( ) Não

Suicídio 22) ( ) Sim ( ) Não 23) ( ) Sim ( ) Não

 Depressão 24) ( ) Sim ( ) Não 25) ( ) Sim ( ) Não

Ansiedade exagerada 26) ( ) Sim ( ) Não 27) ( ) Sim ( ) Não

Agitação exagerada 28) ( ) Sim ( ) Não 29) ( ) Sim ( ) Não

Nervosismo 30) ( ) Sim ( ) Não 31) ( ) Sim ( ) Não

Estresse 32) ( ) Sim ( ) Não 33) ( ) Sim ( ) Não

Alcoolismo 34) ( ) Sim ( ) Não 35) ( ) Sim ( ) Não

Vicio em cigarro 36) ( ) Sim ( ) Não 37) ( ) Sim ( ) Não

Vicio em outras drogas 38) ( ) Sim ( ) Não 39) ( ) Sim ( ) Não

Distúrbios de aprendizagem 40) ( ) Sim ( ) Não 41) ( ) Sim ( ) Não

Descreva aqui como são os relacionamentos do paciente com:

● O pai: _____________________________________________________________________________

● A mãe: ____________________________________________________________________________

● Os irmãos: _________________________________________________________________________

● Outros familiares: ___________________________________________________________________

● Outras crianças, amigos: ______________________________________________________________

Os pais vivem juntos? ( ) Sim ( ) Não

Como é o relacionamento dos pais?
_____________________________________________________________________________________________

O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ele?
( ) Sim ( ) Não
Descreva como foi: ______________________________________________________________________

Com relação ao contato social, o paciente:

● Evita contato social? ( ) Sim ( ) Não
● Evita contato social com pessoas do sexo oposto? ( ) Sim ( ) Não
● Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ( ) Sim ( ) Não
● Possui boa interação social com pessoas do seu meio social? ( ) Sim ( ) Não
● Evita grupos de pessoas? ( ) Sim ( ) Não
● Age de forma agressiva com os demais? ( ) Sim ( ) Não
● Mostra-se submisso as demais pessoas do seu meio social? ( ) Sim ( ) Não
● Se adapta bem a todos os ambientes? ( ) Sim ( ) Não
● Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não

Para quais atividades parece dedicar mais atenção?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Outras situações sociais não mencionadas?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

CUIDADOS COM A CRIANÇA

1) Normalmente, quem cuida/disciplina seu(sua) filho(a)?

______________________________________________________________________________________

2) Quais os métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinas/educar sua criança (usar
recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc.)?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3) Como o seu filho reage à disciplina?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A criança atende as ordens dadas a ela? ( ) Sim ( ) Não

4) Como seu filho reage à frustração, quando algo acontece de uma forma que o contraria?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A criança tem ou teve babá? ( ) Sim ( ) Não
Descreva-a:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5) A criança recebe educação religiosa? ( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________

6) Como a criança ocupa seu tempo?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DADOS DE ESCOLARIDADE

● Escolaridade atual (ano/série): __________________________ ( ) Matutino ( ) Vespertino

● Nome da Escola onde estuda atualmente:_____________________________________________________

● Idade em que a criança entrou para a escola: _______________________________

● Atualmente apresenta bom rendimento escolar? ( ) Sim ( ) Não

________________________________________________________________________________
● Já sofreu bullying? ( ) Sim ( ) Não
Descreva:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
● A criança gosta da escola? ( ) Sim ( ) Não

● Gosta dos professores? ( ) Sim ( ) Não

● Bom relacionamento com os colegas? ( ) Sim ( ) Não

● É organizado (material escolar e outros)? ( ) Sim ( ) Não
 ● Os pais costumam estudar com a criança? ( ) Sim ( ) Não

Com relação aos problemas de estudo, relate se o paciente apresenta alguma dificuldade abaixo:
● Leitura ( ) Sim ( ) Não
● Matemática ( ) Sim ( ) Não
● Escrita ( ) Sim ( ) Não

Outras dificuldades:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Atitude dos pais frente ao baixo desempenho escolar:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DO COMPORTAMENTO

Comportamentos atuais Sim ou não Comportamentos atuais Sim ou não

Tiques musculares ( ) Sim ( ) Não Resistência (desafiante) ( ) Sim ( ) Não

Tiques vocais ( ) Sim ( ) Não Comportamento imaturo ( ) Sim ( ) Não

Medos ( ) Sim ( ) Não Teimosia ( ) Sim ( ) Não

Resposta lentificada ( ) Sim ( ) Não Alterações de humor ( ) Sim ( ) Não

Destrutividade ( ) Sim ( ) Não Atrapalhado/desajeitado ( ) Sim ( ) Não

Irritabilidade ( ) Sim ( ) Não Terror noturno ( ) Sim ( ) Não

Tristeza excessiva ( ) Sim ( ) Não Pesadelos ( ) Sim ( ) Não

Autoagressão ( ) Sim ( ) Não Bruxismo ( ) Sim ( ) Não

Problemas na alimentação ( ) Sim ( ) Não Chupa dedo ( ) Sim ( ) Não

Problemas com o sono ( ) Sim ( ) Não Prende a respiração ( ) Sim ( ) Não

Pensamento suicida ( ) Sim ( ) Não Medo da separação ( ) Sim ( ) Não

Isolamento ( ) Sim ( ) Não Coloca fogo nas coisas ( ) Sim ( ) Não

Auto nível de atividade ( ) Sim ( ) Não Mentira ( ) Sim ( ) Não

Crueldade com animais/crianças ( ) Sim ( ) Não Rouba/furta ( ) Sim ( ) Não

Agressividade ( ) Sim ( ) Não Facilmente frustrável ( ) Sim ( ) Não

Agitação ( ) Sim ( ) Não Manias ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não Outros ( ) Sim ( ) Não

Descreva os traços de personalidade da criança/adolescente:

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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Outros aspectos não questionados:
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Escreva sobre o problema do seu(sua) filho(a)
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Descreva um dia típico do seu filho do horário que acorda ate o horário de dormir.
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
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Assinatura dos pais ou responsável

Ipatinga, _____ de _________________ de 20________