Clínica multidisciplinar

Nome do aluno:________________________________________________________________

Idade:  _______________________________              Data de Nascimento_____/_____/______

Pai: _________________________________________________________________________

Profissão:   _______________________________     Idade:________/________/____________

Mãe: ________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________     Idade:________/________/___________

1. A mãe estava tomando algum medicamento quando engravidou?  ( )sim (  )n

ão

Qual?_________________________________________________________________________

2. Os pais são parentes em algum grau?  ( )sim (  )não

3. Qual o tipo de sangue da mãe? _________________________
Tipo de sangue do filho? ____________________________________

4. Houve abortos anteriores?  ( )sim ( )não

5. Fez uso de álcool ou fumo durante a gestação?  ( )sim ( )não
Qual?   __________________________    Frequência:__________________________________

6. Apresentou algum problema durante a gestação?  ( )sim ( )não

Qual? ________________________________________________________________________ 
Em que mês? __________________________________________________________________

7. Fez acompanhamento pré-natal?  ( )sim ( )não

8.Como foi o parto? (  ) Normal (  )Cesárea

9. Teve alguma complicação durante o parto? ( )sim ( )não

10. Condições da criança quando nasceu:
Nasceu com quantos meses: __________________  Peso:
__________Estatura:______________

11. A criança saiu do hospital com a mãe?  ( )sim ( )não

12. A criança necessitou de medicamentos?  ( )sim ( )não
13. Teve anóxia {faltou oxigênio) ao nascer?  ( )sim ( )não
14. Tem história de Perda Auditiva na família?  ( )sim ( )não
15. Já manifestou doenças infantis (Ex. Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?
(  )sim (  )não.
Quais? _______________________________________________________________________
16. A criança atualmente faz uso de medicamentos?  ( )sim ( )não
Quais?________________________________________________________________________

17. A criança tem dor de ouvido ou reclama que está entupido? (  )sim (  )não
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18. Tem trocas de letras na fala?  ( )sim ( )não

Quais?________________________________________________________________________

19. Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira?  ( )sim ( )não

20. Se alimenta com todos os tipos de alimentos (liquido, pastoso e sólido)? ( )sim ( )não.
21. A criança respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca (  )
22. Tem troca de letras na escrita?  ( )sim ( )não
Quais?________________________________________________________________________

23. Fica rouca freqüentemente?  ( )sim ( )não.

24. Alguma coisa chama sua atenção a respeito da fala, voz e/ou atenção e concentração de
seu filho?_________________________________________________________________
O que? ________________________________________________________________________

25. Faz acompanhamento com profissionais da área da saúde?  ( )sim ( )não

Quais?________________________________________________________________________

Motivo? _______________________________________________________________________

26. Você o considera agitado ou desatento?  ( )sim ( )não

27. Como é? _________________________________________________________________

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28 –
Observações:_______________________________________________________________
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Data, ______/_______/_________

Assinatura e Carimbo