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Escola:
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I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
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Série:
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ENDEREÇO:
Idade:
Sexo: Cor:
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Religião:
Pai:
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Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Instituto de Previdência:
Mãe:
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Escolaridade: _______________________________
Idade:
Ocupação:
Endereço:
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Responsável:
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Informante:
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Renda Familiar:
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IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo
afetada?
V. NASCIMENTO Parto:
1. A termo (meses)
Por quê?
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cainótico?
9. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
b) Desenvolvimento Psicomotor:
3. Engatinhou? Quando?
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c) Linguagem:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
8. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9.Garganta:
10.10.
Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
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3. Puxa a orelha?
4. Puxa os cabelos?
5. Morde os lábios?
2. Masturbação?
Em que idade?
Frequência?
h) Sociabilidade
2. Tem amigos?
1. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
2. É retraído ou extrovertido?
4. Briga facilmente?
9. Fala sozinha
Pessoas?
3. Quando tem algum problema como reage?
1. Veste-se sozinha?
4. Faz nó e laço?
2. Deficiência Mental
Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
1. Existem conflitos?
Por quem ?
6. Entre irmãos?
Quem?
Quem?
10. É comparado com algum irmão ou parente?
IX. ESCOLARIDADE
2. Gosta de estudar?
Gosta da Professora?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____
Entrevistador