ESCOLA ESTADUAL DOM OTÁVIO BARBOSA AGUIAR

ENTREVISTA COM A FAMÍLIA

IDENTIFICAÇÃO
Aluno/a: Data de Nasc.:
Endereço:
Tipo de deficiência:
Escola:
Turno: Série/turma: Prof.:
Parentesco Nome do Responsável/eis: Ocupação: Contato: Idade:

INFORMAÇÕES DOS ALUNOS

Planejada? Sim ( ) Não ( ) Obs.:
Gestação
Desejada? Sim ( ) Não ( )
Parto: Normal ( ) Cesário ( )
Mamou? Sim ( ) Não ( ) Tempo:
Alimentação
Alergia? Sim ( ) Não ( ) À quê?
Obs.:
Andou com que idade?
Desenvolvimento
Falou com que idade?
Obs.:
Banha-se? Sim ( ) Não ( ) Escova os dentes: Sim ( ) Não ( )
Limpa-se? Sim ( ) Não ( ) Alimenta-se: Sim ( ) Não ( )
Veste-se? Sim ( ) Não ( ) Locomove-se: Sim ( ) Não ( )
Autonomia Quem ajuda?
Vem/volta da escola: ( ) Sozinho ( ) Acompanhado por:
Obs.:
Manhã: Acorda às
Tarde: Almoça às
Rotina Noite: Dorme às
Ajuda em tarefas domésticas:
Obs.:
 Parentesco Nome Parentesco Nome

Família

Obs.:
Possuí diagnostico? Sim ( ) Não ( )
Forneceu copia para escola? Sim ( ) Não ( )
Qual profissional /instituição que emitiu?
Obs.:
Diagnóstico Quando/como descobriram a deficiência?

Possui BPC (aposentadoria)?

Especialidade Clínica/Instituição Desde Horário

Acompanhamento
Especializado

Obs.:
Remédio Para quê? Horários Quem administra?

Medicamento

Apresenta convulsões? Há restrições para atividade física?

Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
Obs.:
Possui oralidade? Sim ( ) Não ( )
Realiza: Palavras ( ) Frases ( ) Diálogo ( )
Dificuldade para falar? Sim ( ) Não ( )
Comunicação
Usa: Vocalizações ( ) Gestos ( ) Libras ( )
Fala inteligível? Sim ( ) Não ( )
Obs.:
Vida social: Ativa ( ) Restrita ( ) Ausente ( )
Socialização
Interação: Interage bem com todos ( ) Interage pouco ( )
Obs.:
 Como é o sono? Tranquilo ( ) Alterado ( ) É sonolento ( )
Obs.:
Apresenta agressividade? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
Obs.:
C
o Apresenta apatia? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
m Obs.:
p Apresenta Hiperatividade? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
o Obs.:
r
t Brinca com outras crianças? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
a Obs.:
m Apresenta mudança de humor? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
e Obs.:
n
t Apresenta medos? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
o Obs.:
Apresenta interesse pela escola? Sim ( ) Às vezes ( ) Não ( )
Obs.:
Há histórico, na família, de parentes com alguma deficiência?

Histórico
Familiar

Quando começou a estudar? Quais escolas? Repetiu? Evadiu?

Histórico
Escolar

Quais são suas expectativas com relação ao desenvolvimento e

escolarização do aluno?

Expectativas
Há algo que você queira acrescentar que ainda não foi perguntado?

Maceió-AL,_____/_____/_____

______________________________ ______________________________
Responsável pelo aluno Profissional que realizou a entrevista