ANAMNESE DE GRUPO

DADOS PESSOAIS

Data: / /
Nome:
Tem apelido? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Você gosta? ( ) Sim ( ) Não

Por que tem esse apelido?

Data de nascimento: / / Idade: Sexo: ( ) M ( ) F

Estado civil:
Naturalidade:
Escolaridade:
Profissão: Cidade:
Fone:

Como você se sente emocionalmente?

Já fez terapia?( ) sim ( ) não.

Citar quando e qual tipo de terapia:

ANTECEDENTES PESSOAIS HISTÓRICO DE VIDA

Concepção:
( ) Filho biológico ( ) Adotivo Gestação desejada? ( ) Sim ( ) Não
Tem irmãos? ( ) Sim ( ) Não Quantos?

DESENVOLVIMENTO

Foi amamentado no peito? ( ) Sim ( ) Não

Com qual idade parou de usar fralda?

Com qual idade começou a tomar banho sozinho?

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Ficou no cercadinho? ( ) Sim ( ) Não

Engatinhou? ( ) Sim ( ) Não
Com qual idade andou?

Quem ensinou a andar?

Como aprendeu a andar?

Mostrava-se corajoso ao subir uma escada? ( ) Sim ( ) Não

Era corajoso ao explorar, engatinhar em um novo espaço? ( ) Sim ( ) Não
Era inseguro? ( ) Sim ( ) Não
Amarra laços? ( ) Sim ( ) Não
Mão que corta com a tesoura: ( ) Destro ( ) Canhoto
Andou de bicicleta sem rodinhas? ( ) Sim ( ) Não

FALA

Com qual idade começou a falar?

Com quem falava mais?

Trocava as letras? ( ) Sim ( ) Não

Falava muito errado? ( ) Sim ( ) Não

SONO

Na infância dormia só ou acompanhado?

Se acompanhado, com quantas pessoas?

Quando acordava, costumava ir para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Tinha medo de dormir sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Utilizava algum objeto para dormir? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Costumava urinar na cama? ( ) Sim ( ) Não

Quantas horas dormia?

Acordava a noite? ( ) Sim ( ) Não Se sim, como? ( ) Chorando ( ) Mexe-

se
( ) Pesadelos ( ) Senta na cama ( ) Fala
( ) Transpira ( ) Insônia ( ) Baba
( ) Range os dentes ( ) Assustado ( ) Sonâmbulo

Quando dorme faz ruído pela boca ou nariz? ( ) Sim ( ) Não

Dormia no escuro? ( ) Sim ( ) Não

Relacionamentos importantes
Mãe:

Pai:

Irmãos:

Filhos:

Outros importantes:

Como estar o relacionamento familiar atual?

HISTÓRIA CLÍNICA

Teve ou tem algumas dessas doenças?

( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Catapora ( ) Bronquite
( ) Alergia ( ) Rubéola ( ) Asma ( ) Meningite
( )Tosse cumprida ( ) Hepatite
Outras doenças? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?

Apresenta algum transtorno atual( sono, alimentação, tiques, etc.)?

SEXUALIDADE

Apresentava curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?

Situações negativas vivenciadas pela criança:

( ) Nascimento de irmão ( ) Mudança ( ) Mortes
( ) Separação ( ) Desemprego

Sai sem a família? ( ) Sim ( ) Não

Como reage a conflitos? ( ) Chora ( ) Agressivo ( )
Retrai-se
( ) Outro, qual?

Comportamentos habituais nos ambientes?

( ) Medroso ( ) Tímido ( ) Dependente
( ) Passivo ( ) Negativo ( ) Outro, qual?
Há casos na família de:
( ) Alcoolismo ( ) Deficiência mental ( ) Epilepsia
( ) Diabetes ( ) Tratamentos Psiquiátricos ( ) Outro, qual?

HOJE

É desastrado? ( ) Sim ( ) Não Nada? ( ) Sim ( ) Não

É agitado? ( ) Sim ( ) Não Anda de patins? ( ) Sim ( ) Não
Anda a cavalo? ( ) Sim ( ) Não
Sobe em árvore? ( ) Sim ( ) Não

PERGUNTAS ABERTAS

1°) Qual é a sua identidade de gênero?

2°) Como você se identifica em termos de orientação sexual?

3°) Já sofreu algum tipo de discriminação ou preconceito relacionado à sua

identidade de gênero ou orientação sexual?
4°) Você faz parte de alguma comunidade LGBTQIAP+?

5°) Já teve algum problema de saúde mental relacionado à sua identidade de

gênero ou orientação sexual?

6°) Já teve algum relacionamento sexual com pessoas do mesmo gênero?

7°) Já teve algum relacionamento sexual com pessoas de gêneros diferentes

do seu?

8°)Já teve alguma experiência de violência ou abuso relacionado à sua

identidade de gênero ou orientação sexual?

9°) Há algo mais que gostaria de compartilhar sobre sua saúde relacionada à
identidade de gênero ou à orientação sexual?
ENCAMINHAMENTO:
( ) Psicólogo ( ) Oftalmologista ( ) Neurologista
( ) Otorrino ( ) Fonoaudiólogo ( ) Pediatra
( ) Outros:

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