DADOS PESSOAIS

Nome:

Data de nascimento:

Endereço completo:

Cidade: Estado:

Celular com Whatsapp: Outro número de telefone:

E-mail:

Profissão:

Estado civil:

Já foi casado (a) ou morou junto antes? (Detalhar)

Religião:

Escolaridade:

Queixa Principal (O que mais te incomoda hoje?)

 FASE 01 – VIDA PESSOAL

Se divorciado (a), qual motivo e como se sente?

Número de filhos:

Como é seu relacionamento com seus filhos?

Como você se sente em seu relacionamento com seu parceiro (a)?

Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?

Como você se sente no seu trabalho?

Você se sente incluído ao contexto familiar? (Sim/Não) Por quê?

Você se sente Incluído ao contexto religioso? (Sim/Não) Por quê?

Pais. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Irmãos. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Filhos. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Profissão. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Colégio ou faculdade. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Cônjuge. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Identidade Sexual. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Vida sexual. Sente alguma frustração em relação a: (Detalhar)

Iniciou sua sexualidade com que idade?

Como foi sua primeira vez?

Traumática ( )
Normal ( )
Boa Satisfatória ( )
Ótima ( )

Tem tido algum problema em relação ao sexo?

Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais?

O sexo para você é algo?

Sem importância ( )
Importante ( )
Muito Importante ( )

Quer detalhar algo a respeito?

Qual a sua história infantil predileta? Por quê?

Como se sente ao lembrar da infância?

Se pensar nela e em sua vida de hoje, consegue fazer alguma ligação? Se sim, qual?

Qual sua cor preferida?

Algum Trauma? Pode detalhar todos que tiver?

Alguma fobia? Pode detalhar todos que tiver?

Tem medo de alguma coisa?

Usa Drogas? Quais?

Usa bebida alcoólica? Com que freqüência?

É Fumante?

Está grávida? Quantas semanas?

Qual o nível de seu stress?

Existem momentos em que se sente estressado (a)? Poderia detalhar?

Atualmente está tomando alguma medicação? Qual?

Já consultou algum tipo de psiquiatra/psicólogo/psicanálista?

Foi diagnosticado (a) com alguma patologia? Qual?

Qual a quantidade de amigos que você tem?

Qual seu passatempo preferido?

Qual a sua observação em relação às pessoas sobre o que pensam de você?

Você se considera feliz?

Se você pudesse mudar alguma coisa em si mesmo, no seu modo de ser ou agir, ou
no seu comportamento atual, o que mudaria?

Defina o que pensa que é a vida, em apenas uma frase.

 FASE 02 – INFÂNCIA

Foi criado (a) pelos pais?

Como é sua relação com seus pais ou com quem te criou? Poderia detalhar?

Eles foram agressivos com você? Poderia detalhar?

Qual era o mais bravo?

Usavam ou usam bebidas ou drogas?

Quer detalhar algo em relação a isso?

Como você descreveria o relacionamento “entre” seus pais?

Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua

vida hoje?
Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada a
não repetir? Por quê?

Na infância era obrigado (a) a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Qual?

Lembra se de alguma coisa que o (a) magoou muito na infância?

Teve perdas familiares ou de amigos na infância?

O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?

Quando criança tinha medo de que?

Dormia com a luz acessa ou apagada?

Como foi sua adolescência? Teve fase de rebeldia?

Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de relacionamento?

Qual a filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional? Ao dinheiro? Ao

amor? Ao sexo?

Sofreu bullying na sua vida? Relate o caso vivido.

O que era para você ser bom (boa) menino (a)? Descreva?

Como você deveria agir ou ser para ser amado?

Possui irmãos? Quantos? Como é a relação com eles?

Você foi uma criança:

Introvertida ( ) Extrovertida ( )
Havia dificuldade de relacionamento com os colegas no colégio? Se sim, cite os:

Quais eram seus maiores medos na infância?

Relate algum fato marcante em sua infância:

FASE 03 – EMOCIONAL

Quais são seus maiores medos hoje?

O que você pensa a seu respeito?

Como foi seu primeiro relacionamento amoroso? Relate sobre.

Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a\ você hoje?

Vitima ( ) Responsável ( )
Em quais situações você desempenha o papel de vitima?

Em quais situações você desempenha o papel de responsável?

Você se considera:

Vitorioso ( ) Derrotado ( )

Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser?

Dominante ( ) submisso ( )

Sente raiva ou rancor de alguém? Em caso sim, quem e por que?

Sente se de alguma forma pressionado na atualidade? De que maneira?

Você se acha uma pessoa controladora? De que maneira?

Sente se de alguma maneira inferior? Por quê?

Duvida de sua própria capacidade?

Você é audacioso, corre atrás de suas metas, ou é auto-protetor, preferindo se poupar
dos eventuais riscos?

Existe algo que o (a) faz sentir se culpado? O que exatamente?

Sente dores em alguma parte do corpo? Quais partes? Descreva.

Espaço livre para escrever o que espera deste processo terapêutico.

Espaço livre para escrever qualquer coisa que tenha vontade?