FORMULÁRIO

ANAMNESE

Dados Pessoais
Nome: Karlla Caroline de Oliveira Souza
RG:15.373.091-1 CPF: 139897.259-20
Data de nascimento: 12/08/2007 Estado Civil: solteira
Endereço: Rua Principal s/n
Cep: 84220 - 000 Complemento: casa
Bairro: Ouro Verde Cidade: Sengés UF: Pr
Telefone Residencial: Celular:(43) 99928-5787
E-mail: lurd.silva@hotmail.com
Profissão: do lar Empresa:
Atividade: Cargo:
Religião: Evangélica
Escolaridade: estudante ensino fundamental
Queixa Principal – O que te trouxe até aqui?
Por motivos de ser uma pessoa muitoo ansiosa

Fase 01 – Vida Pessoal

É casada (o), solteira (o) ou divorciada (o)?

Solteira

Se é divorciada (o), por qual motivo e como se sente?

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Número de filhos:
Como é o seu relacionamento com seus filhos?

Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira (o)?

Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?

Eu me sinto bem

Como você se sente no seu trabalho?

Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar? x Sim Não

Por quê? Convivo sempre com eles

Você se sente pertencendo ao Contexto Social? x Sim Não

Por quê? Porque sempre convivo com bastante pessoas

Você se sente pertencendo ao Contexto Religioso? x Sim Não

Por quê? Sou uma pessoa evangélica

Você sente frustração em relação a

Pais? Sim
Irmãos? Sim
Filhos?
Profissão?
Colégio?
Cônjuge?
Identidade
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ANAMNESE

Sexual?
Vida Sexual?
Por quê?
As vezes me sinto um pouco rejeitada

Iniciou sua sexualidade com que idade?

Como foi sua primeira vez? Traumática Normal Boa Satisfatória
Tem tido algum problema em relação ao sexo?

Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sim Não

O sexo para você é algo: Importante Sem importância Muito importante

Algum trauma? x Sim Não

Qual? Um assédio
Alguma fobia? Sim x Não
Qual?
Tem medo de alguma coisa? x Sim Não
De quê? Rato, aranha, etc
Usa drogas? Sim x Não
Quais?
Dores de cabeça? x Sim Não
Com que frequência? Devez em quando
Insônia? Sim x Não
Com que frequência?
Tem ideias suicidas? Sim x Não
Quais?
Usa bebidas alcoólicas? Sim x Não
Com que frequência?
É fumante? Sim x Não
Está grávida? Sim x Não
Quantas semanas?
Qual o seu nível de stress? x Alto Médio Baixo
Atualmente está tomando alguma medicação? Sim x Não
Qual?
Algum trauma? Sim x Não
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Qual?
Já consultou algum tipo de psiquiatra ou psicólogo? Sim x Não
Se sim, foi diagnosticada (o)? Sim Não
Qual a quantidade de amigos que você tem? Poucos
Qual seu passatempo preferido? celular
Qual a principal a crença que as pessoas possuem em relação a você que mais se repete?
Que eu nunca vou conseguir nada na vida, por conta da pessoa que eu sou.

Você se considera feliz? x Sim Não

Por quê? Porque eu tenho tudo na minha vida

Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu comportamento atual, o
que mudaria?

Mudaria meu modo de ser

Defina o que é a vida em apenas uma frase

Um bem precioso

Fase 02 – Mental

Quais são os tipos de pensamentos que você costuma alimentar em relação a si mesma (o), de uma maneira
geral?
x Positivos Negativos
Quais exatamente? Eu me acho uma pessoa bonita e simpática

Em relação a sua aparência física?

x Positivos Negativos
Quais exatamente? Meus cabelos, meu rosto, meu sorriso e meu corpo
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Em relação a sua competência profissional?

x Positivos Negativos
Na igreja, na escola, eu sempre faço as coisas da melhor forma, então eu me sinto
Quais exatamente?
uma pessoa competente.

Em relação a sua vida emocional?

Positivos x Negativos
Eu sou uma pessoa que choro bastante, as vezes por poucas coisas e isso para mim
Quais exatamente?
acaba sendo um problema, porque na maioria das vezes o assunto nem é meu.

Em relação a sua vida sexual?

Positivos Negativos
Quais exatamente?

Em relação ao seu passado?

x Positivos Negativos
Quais exatamente? Na minha infância eu fui muito feliz, aliás eu ainda sou, mas antes eu era mais feliz.

Em relação ao seu futuro?

x Positivos Negativos
Quais exatamente? Eu qurero fazer faculdade, sonho muito nas coisas que quero ter.

Qual sua visão sobre você?

Uma pessoa feliz, amada, emocionada, dramática etc.
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Fase 03 – Infância

Você foi criado pelos pais? Sim x Não

Como é sua relação com seus pais?

Pai Muito boa

Mãe Ótima

Seus pais foram agressivos com você? Sim x Não

Qual deles era o mais bravo? x O Pai A Mãe

Usavam bebidas ou drogas? Sim x Não

Como você descreveria o relacionamento entre seus pais?

Excelente Muito Bom x Bom Regular Péssimo
Por quê? Porque o tempo que eu passo com eles, eu percebo que eles se dão bem.
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Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida hoje?
Os aspectos que refletem em mim é que eu sou uma pessoa boa, fácil de me relacionar e sempre tento ajudar as
pessoas.

Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada (o) a não repetir?

Desentendimento

Por quê? Para mim o diálogo é muito importante em um relacionamento

Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em relação a
relacionamentos?
O relacionamento entre eles é muito bom, pous eles tem um bom diálogo e sempre tentam passar segurança
para mim.

Na infância, era obrigada (o) a fazer alguma coisa que lhe desagradava? Sim x Não

Lembra-se, de alguma coisa que o magoou muito na Infância? Sim x Não

Teve perdas familiares ou de amigos na Infância? x Sim Não

O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?

Algo que fiz sem pensar, porque agi no impulso

Quando criança tinha medo de que?

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Caminhão

Dormia com a luz acesa ou apagada? Acesa x Apagada

Como foi sua adolescência? Ruim x Boa Ótima
Teve fase de rebeldia na adolescência? x Sim Não
Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de relacionamento? x Pai Mãe Ambos
Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional?

Ao dinheiro?
Que o dinheiro não compra felicidade.

Ao amor?
Que o amor é a coisa mais incrível que existe no mundo.

Ao sexo? Que a vida não e feita só disso.

O que era para você, ser uma boa (bom) menina (o)? Descreva.
Uma pessoa educada, dedicada, esforçada, respeitar as pessoas, uma pessoa responsável.

Como você deveria agir, ou ser para ser amada (o)?

Eu acho que a gente tem que ser normal, não pode forçar algo, porque quem ama a gente vai amar- nos pelo
que somos

Possui irmãos? Não x Sim – Quantos? três

Como é sua relação com eles?
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Mais ou menos, porque as vezes eles me rejeitam

Você foi uma criança introvertida ou extrovertida?

Extrovertida
Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os.
Não

Quais eram seus maiores medos na infância?

Perder as pessoas que mais amo.

Relate algum fato marcante em sua infância

O dia que minha Bisavó faleceu

Fase 04 – Emocional

Quais são seus maiores medos hoje?

Medo de ficar sozinha, das pessoas não me amarem e nunca ter um amor na vida

O que você pensa a seu respeito?

Uma pessoa chata, nervosa e ciumenta

Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso?

Nunca tive

Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a você hoje?
Vítima ou Responsável? Responsável
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Qual o ganho secundário?

Em quais situações você desempenha o papel de vítima?

Nenhuma situação até hoje

Em quais situações você desempenha o papel de responsável?

Quando me pedem para eu fazer algo que preciso me dedicar bastante

Se considera vitoriosa(o) ou derrotada(o)?

Vitoriosa
Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser: Dominante x Submisso
Quem deve ser punido por problemas que ocorrem com você?
OU
Quem é o culpado por seus problemas pessoais?
As vezes eu mesma

Sente raiva ou rancor de alguém? x Não Sim – Quem?

Sente-se de alguma forma pressionada (o) na atualidade? Sim x Não

De que maneira?

Você se acha uma pessoa controladora? x Sim Não

Sente-se de alguma forma inferior aos outros? x Sim Não
Por quê? Muitas das vezes eu me sinto menor que os outros.

Duvida de sua própria capacidade? Sim x Não

Você é audaciosa (o), corre atrás de suas metas, ou é auto Auto
x Audaciosa(o)
protetor(a), preferindo se poupar dos eventuais riscos? protetor(a)
Existe algo que a(o) faz sentir-se culpada(o)? Sim x Não
O que exatamente?
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Quais os sentimentos mais comuns em você hoje?

Raiva Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Medo de algo
Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade
concreto

Medos vagos Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Culpa x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Revolta Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Medo de perder o
Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade
controle

Tristeza Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Mágoa Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Orgulho x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Ódio Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Egoísmo Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Ansiedade x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Intolerância x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Submissão x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Indecisão x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Desespero x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Desânimo x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Covardia Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Egocentrismo Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Ciúme Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

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Frustração Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Nostalgia Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Cansaço Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Impaciência Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Angústia Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade

Timidez x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Apatia Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Ressentimento Muita Intensidade Média Intensidade x Pouca Intensidade

Solidão x Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Autoritarismo Muita Intensidade x Média Intensidade Pouca Intensidade