ESPAÇO APSE INFANTIL

ANAMNESE INFANTIL - ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

Data ___/___/___

NOME: DN:
____/____/____
IDADE: SEXO: APELIDO:
SERIE ESCOLAR: HORÁRIO: : AS :
EM CASO DE EMERGÊNCIA LIGAR:

NOME DA MÃE DN: / /

IDADE:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: RELIGIÃO:
NOME DA PAI DN: / / IDADE:
ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: RELIGIÃO:

QUEIXA PRINCIPAL:
ENCAMINHADO POR QUEM?
HD:
POSSUI LAUDO: ( ) SIM ( ) NÃO ENTREGUE ( ) SIM ( ) NÃO
EXAMES: ( ) SIM ( ) NÃO ENTREGUE ( ) SIM ( ) NÃO
INTERVENÇÕES ANTERIORES ( ) SIM ( ) NÃO PROFISSIONAL:
JÁ PASSOU POR ( ) NEUROLOGISTA ( ) PSIQUIATRA ( ) NEUROPEDIATRA ( ) OUTROS
PASSA POR ALGUMA OUTRA EQUIPE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

1. CONCEPÇÃO:
É FILHO(A) BIOLÓGICO: ( ) SIM ( ) NÃO
IDADE DOS PAIS NA ÉPOCA: MÃE: PAI :
TIPO SANGUÍNEO COM RH: MÃE: PAI : CRIANÇA:
NÚMERO DE GESTAÇÕES ANTERIORES:
ABORTOS? ( ) SIM. QUANTOS? _____ NATURAIS _____ PROVOCADOS ____ ( ) NÃO
PERDA DE ALGUM FILHO? ANTES OU DEPOIS DO APRENDENTE?

2. GESTAÇÃO:
A GRAVIDEZ FOI PLANEJADA? ( ) SIM ( ) NÃO
FEZ TRATAMENTO PRÉ-NATAL? ( ) SIM ( ) NÃO
TEVE DOENÇA NA GESTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) RUBÉOLA ( ) TOXOPLASMOSE ( ) SÍFILIS ( ) OUTRA (S)
TOMOU ALGUMA MEDICAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ? ( ) NÃO ( ) SIM
SE SIM, QUAL (IS)?_
ENJOO ( ) SIM ( ) NÃO EXPOSIÇÃO A RX? ( ) SIM ( ) NÃO
BEBEU OU FUMOU? ( ) SIM ( ) NÃO
FEZ USO DE SUBSTANCIA QUÍMICA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL(IS)?
CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ:
APRESENTOU O QUADRO DE DIABETES GESTACIONAL OU TEM DIABETES? ( ) SIM ( ) NÃO
APRESENTOU SANGRAMENTO DURANTE A GESTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

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QUAIS MESES?
APRESENTOU OUTROS PROBLEMAS GESTACIONAL? QUAL(IS)?

3. PARTO
LOCAL:
( ) CESÁRIO ( ) NORMAL ( ) OUTROS
ALGUMA COMPLICAÇÃO NO PARTO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL(IS)
( ) PREMATURO:
( ) CIANÓTICO ( ) INCUBADORA – QUANTO TEMPO:
CONDIÇÕES DA CRIANÇA:
CHOROU LOGO AO NASCER? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SABE INFORMAR
PESO: COMPRIMENTO: CM:
ALGUMA COMPLICAÇÃO AO NASCER? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL(IS)
TEVE ICTERÍCIA? ( ) SIM ( ) NÃO
TOMOU ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO
NOTA DO APGAR: 1º MINUTO:
5º MINUTO PERÍMETRO ENCEFÁLICO:

4. ALIMENTAÇÃO
MAMOU NO SEIO? ( ) SIM ( ) NÃO MOTIVO:
SE MAMOU, ATÉ QUAL IDADE?
COMO A MÃE SE SENTIA AO AMAMENTAR? TRANQUILA? AGITADA?
TOMOU MAMADEIRA? ATÉ QUANDO?
ACEITOU BEM A ALIMENTAÇÃO PASTOSA? ( ) SIM ( ) NÃO
USA O COPO DE FORMA INDEPENDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO
USA OS TALHERES DE FORMA INDEPENDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO
ALIMENTAÇÃO ATUAL (TIPO, APETITE, POSIÇÃO PARA COMER, MASTIGAÇÃO...):

ALERGIA ALGUM ALIMENTO?

COMIDA PREFERIDA:
ALIMENTOS QUE NÃO COMO:
ROTINA DA ALIMENTAÇÃO E HORÁRIOS:
( ) CAFÉ DA MANHÃ ___:___ ( ) ALMOÇO ___:___ ( ) CAFÉ DA TARDE ___:___
( ) JANTAR ___:___
( ) COME MUITO RÁPIDO ( ) LENTAMENTE ( ) COM VORACIDADE ( ) MASTIGA BEM
( ) FAZ REFEIÇÃO COM A FAMÍLIA ( ) COME À MESA ( ) COME VENDO TV
( ) TOMA SUCO: ( ) ÁGUA: ( ) REFRIGERANTE:

5. SONO
( ) TRANQUILO ( ) AGITADO ( ) SOBRESSALTA ( ) BABA ( ) RONCA ( ) FALA

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( )TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA ( ) OUTROS
COM QUE FREQUÊNCIA?
( ) RANGE OS DENTES ( ) TERROR NOTURNO ( ) SONAMBULISMO
( ) DORME COM A BOCA ABERTA ( ) ENURESE ( ) DORME SOZINHO
( ) DORME COM ALGUÉM, COM QUEM?
ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO COM OS PAIS?
( ) HÁBITOS ESPECIAIS (PRESENÇA DE ALGUÉM, CHUPETA, BRINQUEDOS, EMBALO, CHUPA
DEDO E ETC.)

6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

DEFICIÊNCIA INTELECTUAL, DIABETES, SÍNDROMES, DOENÇAS NERVOSAS, EPILEPSIA OU
OUTRAS DOENÇAS NA FAMÍLIA?

DOENÇAS NA INFÂNCIA ?
( ) SARAMPO. QUAL IDADE?
( ) CATAPORA. QUAL IDADE?
( ) CAXUMBA. QUAL IDADE?
( ) RUBÉOLA. QUAL IDADE?
( ) COQUELUCHE. QUAL IDADE?
( ) MENINGITE. QUAL IDADE?
( ) DESIDRATAÇÃO GRAVE:
( ) COMPLICAÇÃO COM ALGUMA VACINA. QUAL? IDADE:
( ) OTITE
( ) ADENOIDES
( ) AMIGDALITES
( ) ALERGIAS
( ) ACIDENTES
( ) CONVULSÕES? IDADE ( ) FEBRE ( ) FREQUENTES ( ) CONTROLADA
( ) INTERNAÇÕES: QUANTO TEMPO?
( ) CIRURGIAS COMO, TIPO, QUANDO?

7. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
COM QUANTOS MESES SUSTENTOU A CABEÇA? E QUANDO SE SENTOU?
COM QUE IDADE ENGATINHOU?
FORMA DE ENGATINHAR?
COM QUE IDADE COMEÇOU A ANDAR?
CAÍA MUITO?
DEIXAVA OU DEIXA CAIR MUITO AS COISAS?
ESBARRA NOS OUTROS CONSTANTEMENTE?
TEM PREFERÊNCIA POR ALGUMA DOMINÂNCIA LATERAL, NAS BRINCADEIRAS E/OU NAS
ATIVIDADES COTIDIANAS?
TEM PREFERÊNCIA POR ALGUMA DOMINÂNCIA MOTORA NA ESCRITA?
ACREDITA QUE APRESENTA ALGUMA DIFICULDADE MOTORA? QUAL?

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8. CONTROLE DOS ESFÍNCTERES
CONTROLE VESICAL (BEXIGA)
CONTROLE ANAL (FEZES)
PARA O DESFRALDE E USAR O BANHEIRO DE FORMA AUTÔNOMA, FOI TRANQUILO,
DIFÍCIL?
HOUVE ALGUMA PRESSÃO DA FAMÍLIA?
9. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
APRESENTOU OS PRIMEIROS BALBUCIOS:
QUANDO COMEÇOU A FALAR? PRIMEIRA FALA:
DEMOROU? SE SIM, COMO OS PAIS REAGIRAM?
APRESENTOU OU APRESENTA PROBLEMAS NA FALA? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS?
COMPREENDE AS REGRAS E/OU ORDENS?
PRESENÇA DE BILINGUISMO EM CASA? ( ) SIM ( ) NÃO
COMO A CRIANÇA SE COMUNICA EM CASA?

APRESENTA SALIVAÇÃO NO CANTO DA BOCA?

10. ESCOLARIDADE
COM QUE IDADE ENTROU NA ESCOLA?
ADAPTOU-SE BEM? ( ) SIM ( ) NÃO
MUDOU-SE DE ESCOLA? QUAIS SÉRIES E EM QUAL IDADE:
ESCOLA ATUAL:
MÉTODO DE ALFABETIZAÇÃO: SÉRIE:
TURNO:
FAZ SOZINHO AS TAREFAS? ( ) SIM ( ) NÃO
PREFERE FICAR EM GRUPO OU ISOLADO:
JÁ FOI REPROVADO? ( ) SIM ( ) NÃO
CITE ALGUNS FATOS IMPORTANTES ACONTECIDOS NA VIDA ESCOLAR DE SEU FILHO:
QUAIS AS QUEIXAS MAIS FREQUENTES DO SEU FILHO?

11. TEM DIFICULDADE PARA:

( ) LER
( ) ESCREVER
( ) COORDENAÇÃO MOTORA
( ) CONTAR
( ) CALCULAR
( ) ESQUECE O QUE APRENDE
( ) LETRA ILEGÍVEL
( ) ATENÇÃO
( ) CONCENTRAÇÃO
( ) OUTROS:

12. CONHECE:

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( ) CORES
( ) NÚMEROS
( ) DINHEIRO
( ) LETRAS
( ) SABE OS MESES DO ANO?
( ) SABE OS DIAS DA SEMANA?
( ) SABE RECORTAR?
( ) APRESENTA TIQUES?
( ) COMO PEGA O LÁPIS?
ESCREVE MUITO FORTE OU MUITO FRACO?
QUAIS DISCIPLINAS APRESENTA MELHOR DESEMPENHO?
QUAIS DISCIPLINAS APRESENTA UM DESEMPENHO MEDIANO?
QUAIS DISCIPLINAS APRESENTA UM DESEMPENHO QUE PRECISA SER MELHORADO?

QUAL A DISCIPLINA QUE MAIS GOSTA?

QUAL A DISCIPLINA QUE NÃO GOSTA?
OUTRAS OBSERVAÇÕES:

13. COMPORTAMENTO
CHOROU EXCESSIVAMENTE QUANDO BEBÊ?
TINHA CONTATO VISUAL AO MAMAR?
HUMOR HABITUAL: ( ) NORMAL ( ) BEM HUMORADO ( ) EXALTADO ( ) IRRITADIÇO
( ) EXPLOSIVO ( ) DEPRESSIVO ( ) MUDANÇAS ABRUPTAS ( ) BAIXA DE HUMOR ( )
OUTROS
PREFERE BRINCAR ( ) SOZINHO ( ) EM GRUPOS
ESTRANHA MUDANÇAS DE AMBIENTE?
ADAPTA-SE FACILMENTE AO MEIO?
ACEITA AS FRUSTAÇÕES ( ) SIM ( ) NÃO
É LÍDER?
ACEITA BEM AS ORDENS?
PRATICA ESPORTES?
APRESENTA AGRESSIVIDADE, APATIA OU TEIMOSIA?
PERCEBE QUANDO MUDA ALGUMA COISA EM CASA OU QUANDO HÁ UM OBJETO NOVO?
TEM ALGUM MEDO? ( ) NÃO ( ) SIM. DE QUÊ?
QUAIS AS BRINCADEIRAS, BRINQUEDOS E/OU PERSONAGENS PREFERIDOS?

QUEM CUIDA OU CUIDAVA DA CRIANÇA ATÉ OS TRÊS ANOS?

COMO O APRENDENTE SE COMPORTA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
SOZINHO
EM FAMÍLIA
COM OUTRAS PESSOAS
COM QUEM ELE MAIS GOSTA DE FICAR E POR QUÊ?

EM QUE MOMENTO A CRIANÇA ENCONTRA A FAMÍLIA?

( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE ( ) HORÁRIO DAS REFEIÇÕES ( ) FINAIS DE SEMANA

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14. EVENTOS SIGNIFICATIVOS:
QUE TIPO DE PERDAS A CRIANÇA JÁ ENFRENTOU? (SEPARAÇÃO, FALECIMENTO, OUTROS) E
EM QUAL IDADE?

JÁ HOUVE CONFLITOS FAMILIARES? SE SIM, A CRIANÇA PRESENCIOU?

OUTROS EVENTOS SIGNIFICATIVOS:

REFORÇADORES EM POTENCIAL:
INTERESSES:
ESTÍMULOS:
OBJETOS:
BRINQUEDOS:
CORES:

15. SEXUALIDADE
CURIOSIDADE SEXUAL: ( ) NÃO ( ) SIM TIPO DE PERGUNTA:
FASE DE MASTURBAÇÃO: ( ) NÃO ( ) SIM
ATITUDE DA FAMÍLIA:

16. INDEPENDÊNCIA
VESTIR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
ABOTOAR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
FECHAR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
AMARRAR OS CADARÇOS: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
BANHO: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
ESCOVA OS DENTES: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
PENTEAR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
COMER: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
CALÇAR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
LAÇAR: ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO

17. VISÃO
ALGUM PROBLEMA? ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
USA ÓCULOS? ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
CIRURGIA? ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO

18. AUDIÇÃO
NORMAL? ( ) NÃO ( ) SIM INÍCIO
PARECE OUVIR QUANDO É CHAMADO?
CIRURGIA? ( ) NÃO ( ) SIM MOTIVO
JÁ O EXAME BERA?

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19. OUTROS COMPORTAMENTOS
RÓI UNHA?
TEM TIQUES NERVOSOS?
ALGUMA MANIA REPETITIVA (TOC)?
TEM MOVIMENTOS RÍTMICOS?
CHUPA DEDO OU CHUPETA?
TEM OU TINHA ALGUM “CHEIRINHO”, OBJETOS QUE SE VINCULA AO DORMIR, VIAJAR OU
LEVAR
PARA A ESCOLA? OUTROS:
RELACIONA-SE COM OUTRAS CRIANÇAS:
AMIGOS PRÓXIMOS:
COMO É A RELAÇÃO COM OS AMIGOS E PROFESSORES, NA ESCOLA?
COMO É A RELAÇÃO COM OS PAIS?
COMO É A RELAÇÃO COM OS IRMÃOS? QUANTOS SÃO?
COMPORTAMENTO EMOCIONAL:
COMPORTAMENTO FAMILIAR:

20. OUTROS
COMO A FAMÍLIA VÊ O PROBLEMA?
COMO A FAMÍLIA AGE EM FUNÇÃO DO APRENDENTE
COMO OS PAIS SE VÊEM?( ) PERMISSIVOS ( ) AUTORITÁRIOS ( ) EQUILIBRADOS?
COMO OS LIMITES SÃO COLOCADOS PARA A CRIANÇA NO SEU COTIDIANO?

21. INFORMAÇÕES FAMILIARES

SITUAÇÃO ECONÔMICA
SITUAÇÃO CULTURAL: ( ) CINEMA ( ) LIVROS ( ) TEATRO ( ) ARTES
HÁBITOS DE LAZER:
CONSTÂNCIA DE DIÁLOGOS:
FAZEM AS REFEIÇÕES JUNTOS?
ALGUM VÍCIO NA FAMÍLIA? DROGAS LÍCITAS E/OU ILÍCITAS
QUAL O TIPO DE PUNIÇÃO: SERMÃO, CASTIGO CORPORAL, CASTIGO RETIRANDO ALGO...