ROTEIRO DE ANAMNESE

DATA: ____/____/____

1-IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO DO PACIENTE: :
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
IDADE: ANOS: MESES: DATA DE NASCIMENTO:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE: ESTADO:
PAÍS: CEP: TELEFONE FIXO:( ) CELULAR:( )
ESCOLARIDADE: ESCOLA PARTICULAR:( ) ESCOLA PÚBLICA:( )
NOME DA ESCOLA:
MORA COM QUEM:
NOME DO PAI:
PROFISSÃO ESCOLARIDADE:
NOME DA MÃE:
PROFISSÃO: ESCOLARIDADE:

 JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?

 FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

SE SIM, QUAL (IS)?

DOSAGEM: FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA:

HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?

2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

 3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO/CONCEPÇÃO:
 A CRIANÇA FOI DESEJADA?

 QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU?

 EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS?

 QUAL O GRAU DE PARENTESCO?

 QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE?

RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER:
GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS,
FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.

4-GESTAÇÃO:
 FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?

 SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO

DESCRITOS A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS
DA GRAVIDEZ OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO?
( ) FEBRE?
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES?
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER?
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E POR QUÊ?
( ) TIROU RADIOGRAFIAS?
( ) FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS?
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?
OUTROS:

 DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU ESPECIFICAR O

PERÍODO QUE OCORREU):
( ) AFECÇÕES URINÁRIAS
( ) ANEMIA
( ) CAXUMBA
( ) DIABETES
( ) ECLÂMPSE
( ) HERPES
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL
( ) DOENÇA VENÉRIA
( ) MENINGITE
( ) PNEUMONIA
( ) PRÉ- ECLAMPSE
( ) RUBÉOLA
( ) SARAMPO
( ) TOXEMIA
( ) TUBERCULOSE
( ) VARÍOLA
OUTRAS:

5-PARTO:
 QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA
BOLSA ATÉ O NASCIMENTO)?

 O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? OU MESES

 O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDUZIDO? POR QUAL MOTIVO
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO?
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO?
 RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER:

 OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?

 O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO

DEPOIS?

 FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?

 FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?

 O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?

 O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?

 PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO

APARELHO?

 O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO)

 APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO?

 O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR
QUANTO TEMPO?

 QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?

 O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE? POR QUÊ?

 TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO? DE QUE TIPO?

 O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?

 MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?

 O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS

BEBÊS?

 COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA
A INTESIDADE DO CHORO?

6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:

 COM QUE IDADE FIRMOU A CABEÇA?

 SENTOU-SE SOZINHO?
 COMEÇOU A ENGATINHAR?
 ANDOU?
 SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?
 SUBIU E DESCEU ESCADA?
 COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?
 COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?
 QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?
 QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?

 COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?

 TROCAVA LETRAS? QUAIS?
 FALVA ERRADO? COMO?
 AINDA FALA?
 GAGUEJOU? QUANDO?
 QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?
 QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?
 QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHO?
 USOU CHUPETA? ATÉ QUANDO?
 CHUPOU DEDO? ATÉ QUANDO?
 ROEU UNHAS? ATÉ QUANDO?
 PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?
 MORDE OS LÁBIOS?
 A CRIANÇA TEM TIQUES? QUAIS?

SONO:
 A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM? DORME EXAGERADAMENTE OU
DORME MUITO POUCO?

 TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?

 ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?

 PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?

 BABA DORMINDO?

 FALA OU GRITA DORMINDO?

 MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ

OUTROS MOVIMENTOS QUANDO DORME?
 DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?

 É SONÂMBULO?

 RANGE OS DENTES (BRUXISMO)?

 ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR?

 ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA DORMIR

NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)

 FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA) FEZ ATÉ QUANDO?

 DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?

 ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O

RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM SUA CAMA?

SEXUALIDADE:
 APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL? COMO?

 APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO? QUANDO?

 QUAL A ATITUDE DOS PAIS?

 A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?

  QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?

 SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM

SINTOMA COMO CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS. QUAIS

7-HISTÓRIA MÉDICA:
 A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
( ) MENINGITE ( ) ENCEFALITE ( ) SARAMPO ( ) RUBÉOLA
( ) CACHUMBA ( ) COQUELUCHE ( ) PNEUMONIA ( ) OUTRAS.
 ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS
OCORRERAM E QUAL A REAÇÃO À DOENÇA:

 A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:

FREQUÊNTES INFECÇÕES DE OUVIDO?

APRESENTA PROBLEMAS AUDITIVOS?

PROBLEMAS VISUAIS?

ALGUM TIPO DE ALERGIA?

 A CRIANÇA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?

 OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?

 EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?

 SENTE DORES DE CABEÇA?

 LATEJANTE? LANCINANTE/ANGUSTIANTE?

 LATERALIZADA? BILATERAL?

 A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?

 EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?

 ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE

CABEÇA?
VÔMITOS?
ALTERAÇÕES DO HUMOR?
HIPERSENSIBILIDADE A LUZ (FOTOFOBIA)?
HIPERSENSIBILIDADE A SONS?
ALTERAÇÕES VISUAIS?

 A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS? QUANDO COMEÇARAM? QUAL A

FREQUÊNCIA?

 TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?

 O QUE A CRIANÇA SENTE ANTES DAS CRISES?

 QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES:

ALUCINAÇÕES VISUAIS?
AUDITIVAS?
 OFATIVAS?
CONTRAÇÕES MUSCULARES?
PARADA RESPIRATÓRIA?
ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA PELE?
FERIMENTOS?
CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS?

 APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA?

 SONOLÊNCIA?
 TROPESA/DESIQUILÍBRIO? ETC?

 A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO? HIPERTENSÃO ARTERIAL?

 ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? DISTÚRBIO DO APETITE?

DIARRÉIAS?
ÚLCERAS?
GAZES?
VÔMITOS?
OU OUTROS:

 SISTEMA URO-GENITAL:
 DOENÇAS VENÉRIAS?
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA?
 DORES AO URINAR?
 RETENÇÃO DE URINA?
 SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?
 HIPOGLICEMIA? HIPOTIREOIDISMO?

 OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS:

NEUROLOGISTA – PARECER:
NOME E TELEFONE:
PSIQUIATRA - PARECER:
NOME E TELEFONE:
PSICÓLOGO – PARECER:
NOME E TELEFONE:
FONAUDIÓLOGO – PARECER:
NOME E TELEFONE:
OUTROS:

8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:

 RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU
PRIMOS) DA PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS

RELACIONADAS ABAIXO:

 HIPERTENSÃO ARTERIAL;
 DOENÇAS RENAIS;
 PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS;
 DIABETES;
 DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS;
 ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA;
 CRISES CONVULSIVAS;
 DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS;
 PROBLEMAS DE TIREÓIDE;
 ALCOOLISMO;
 OUTRAS DROGAS;
 DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS DISTÚRBIOS.
 OUTRAS:

9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:

 DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE
 COM O PAI:

 COM A MÃE:

 COM OS IRMÃOS:

 COM OUTROS FAMILIARES:

 OS PAIS VIVEM JUNTOS?

 COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?

 QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?

 O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?

 O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS

PAIS OU ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?

 COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?

 EVITA CONTATO SOCIAL?

 EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?

 EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?

 POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?

 EVITA GRUPOS DE PESSOAS?

 ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?

 É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?

 OUTROS - DESCREVER:

 QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO:

  QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA
DO PACIENTE?

10-ESCOLARIDADE:

 ESCOLARIDADE ATUAL:

 A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?

 OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?

 APRESENTA PROBLEMAS COM:

LEITURA?

ARITMÉTICA?

ORTOGRAFIA?

AJUSTAMENTO SOCIAL?

 OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES?

 DESCREVA UM RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE

 QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO: