NEUROPSICOPEDAGOGIA CLÍNICA

ANAMNESE

DATA:
NOME (CRIANÇA/ADOLESCENTE):

DATA DE NASCIMENTO: IDADE: ANO ESCOLAR:

PAI: IDADE:

MÃE: IDADE:

ENDEREÇO:

MOTIVO DO ATENDIMENTO (QUEIXA PRINCIPAL FAMILIAR):

PAI E/OU MÃE TEVE DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM NA INFÂNCIA? Ex. falta de atenção, agitação, problemas de
comportamento, dificuldade na linguagem)

NOME DA ESCOLA: TELEFONE:

ENDEREÇO:

COORDENADORA: PROFESSORA:

QUEIXA DA ESCOLA:

SAÚDE ATUAL DA CRIANÇA/ADOLESCENTE (RESULTADOS DE EXAMES).

SE FAZ USO DE ÓCULOS (INFORME O GRAU E QUAL DIAGNÓSTICO (astigmatismo ou miopia)

FAZ TRATAMENTO COM OUTROS ESPECIALISTAS? QUAIS?

TEM ALERGIA A MEDICAMENTO E/OU ALIMENTAR? QUAIS?

FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTROLADO? QUAIS E QUE HORAS É ADMINISTRADO?

HISTÓRICO PRÉ-PARTO: A GESTAÇÃO FOI PLANEJADA (por tratamento)?

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COM QUANTO TEMPO A GESTAÇÃO FOI DESCOBERTA?

QUAL A IDADE DA GENITORA AO ENGRAVIDAR?

A GENITORA TEVE OCORRENCIAS DURANTE A GESTAÇÃO? (QUEDAS, DOENÇA VIRAL OU BACTERIANA, INTOXICAÇÕES,
PRESSÃO ALTA, ALERGIAS)

A GENITORA PASSOU POR DESESTABILIZAÇÃO EMOCIONAL DURANTE A GESTAÇÃO?

A GENITORA FEZ USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GESTAÇÃO? (SE CONTROLADO, CITAR NOME E POR QUANTO
TEMPO)

A GENITORA TEVE ABORTO ANTERIOR A ESTA GESTAÇÃO? (EM CASO POSITIVO, RELATAR QUANTIDADE E MOTIVO)

A GENITORA FEZ USO DE DROGAS (LÍCITAS OU ILÍCITAS) DURANTE A GESTAÇÃO? (CIGARRO, ALCOOL,
ENTORPECENTES). EM CASO POSITIVO, CITAR QUAL USOU.

INFORME O NÚMERO DE GESTAÇÕES ATÉ O MOMENTO.

HISTÓRICO DO PARTO: TIPO DE PARTO: APGAR:

HOUVE INTERCORRÊNCIA DURANTE O PARTO COM A MÃE OU COM O BEBÊ? EM CASO POSITIVO, INFORME O
OCORRIDO.

HISTÓRICO PÓS-PARTO: O/A BEBÊ PRECISOU DE INCUBADORA? INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL? POR QUAL MOTIVO?
POR QUANTO TEMPO? (RELATAR SE FEZ USO DE OXIGÊNIO AO NASCER).

DOENÇAS INFECCIOSAS AO NASCER. EM CASO DE ECTERÍCIA, FEZ FOTOTERAPIA (BANHO DE LUZ)?

RELATAR RESULTADOS “ALTERADOS” PARA OS TESTES: ORELHINHA (TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL), OLHINHO (TESTE
DO REFLEXO VERMELHO), PEZINHO, LINGUINHA, QUADRIL, CORAÇÃOZINHO.

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: ALIMENTAÇÃO

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FOI AMAMENTADO (A) COM LEITE MATERNO (no peito)? POR QUANTO TEMPO?

EM CASO NEGATIVO, INFORME O MOTIVO:

FEZ USO DE MAMDEIRA? POR QUANTO TEMPO? QUAL TIPO DE LEITE (materno ou fórmula)?

FEZ USO DE CHUPETA? POR QUANTO TEMPO?

COM QUAL IDADE INTRODUZIU OUTROS ALIMENTOS? ACEITOU TODAS AS TEXTURAS e SABORES?

EM CASO DE SELETIVIDADE ALIMENTAR, RELATE QUAIS ALIMENTOS O/A BEBÊ ACEITOU.

A SELETIVIDADE ALIMENTAR PERMANECE ATÉ HOJE? EM CASO POSITIVO, CITE QUAIS ALIMENTOS A
CRIANÇA/ADOLESCENTE COME OU REJEITA.

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: APEGO

CHUPOU OU CHUPA CHUPETA? POR QUANTO TEMPO?

CHUPOU OU CHUPA DEDO? POR QUANTO TEMPO?

ROEU OU RÓI UNHAS? POR QUANTO TEMPO?

TEVE OU TEM ALGUM APEGO INSEPARÁVEL OU MANIAS? QUAL? POR QUANTO TEMPO?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: DESENVOLVIMENTO MOTOR

COM QUAL IDADE LEVANTOU A CABEÇA?

COM QUAL IDADE COMEÇOU A ROLAR?

COM QUAL IDADE SENTOU?

COM QUAL IDADE ENGATINHOU? SENTADO? PRANCHA?

COM QUAL IDADE ANDOU?

RELATE OCORRÊNCIAS QUE TENHA PERCEBIDO NESTA FASE DO DESENVOLVIMENTO (ENTRE 3 MESES A 3 ANOS) E/OU
OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES (QUEDAS, HIPOTONIA). RELATE O DESENVOLVIMENTO MOTOR ATUAL (SE ANDA
DE BICICLETA, PATINS, FAZ NATAÇÃO, SOBE E DESCE ESCADAS)

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: SONO

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RELATE O PERÍODO DE SONO NOTURNO ATÉ OS 3 ANOS:

RELATE O PERÍODO DE SONO ATUALMENTE.

DORME SOZINHO (A)? TEM SEU PRÓPRIO QUARTO? TEM SUA PRÓPRIA CAMA? EM CASO NEGATIVO, INFORME O
MOTIVO:

TEM ENURESE? DESDE QUANDO?

QUAL A ROTINA DA CRIANÇA/ADOLESCENTE ANTES DE IR DORMIR?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: LINGUAGEM

COM QUAL IDADE COMEÇOU A FALAR AS PRIMEIRAS PALAVRINHAS (MAMÃ, TETÊ, ETC)

COM QUANTOS ANOS COMEÇOU A FALAR FRASES CURTAS COMPREENSÍVEIS (DÁ ABA, QUÉ MAMÁ)

COM QUANTOS ANOS COMEÇOU A FALAR FRASES COMPREENSÍVEIS COM MAIS DE DUAS PALAVRAS?

EM CASO DE AUSÊNCIA DA LINGUAGEM, INFORME COMO A CRIANÇA SE COMUNICA.

INFORME SE A CRIANÇA TEM LINGUAGEM ECOLALICA (REPETE O QUE O OUTRO DIZ OU O QUE A PRÓPRIA CRIANÇA
DIZ)

TEVE FALA IGUAL AO DO CEBOLINHA OU OUTRAS TROCAS DE LETRAS/SONS? QUAIS? ATÉ QUAL IDADE?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: CONTROLE DOS ESFINCTERES

COM QUAL IDADE DEIXOU AS FRALDAS DURANTE O DIA?

COM QUAL IDADE DEIXOU AS FRALDAS DURANTE A NOITE?

RELATE COMO FOI O PERÍODO DO DESFRALDE. SE FEZ USO DO PENIQUINHO. SE TEVE ALGUM MEDO DE USAR O
PENICO OU A PRIVADA.

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: SAÚDE FÍSICA

RELATE AS DOENÇAS INFECCIOSAS DURANTE A INFÂNCIA DE 0 a 6 ANOS (Por ex. catapora, sarampo, rubéola)
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MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: ESCOLA

FREQUANTOU CRECHE (0 A 3 ANOS)?

FREQUANTOU EDUCAÇÃO INFANTIL (3 A 6 ANOS)?

RELATE SOBRE O COMPORTAMENTO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE NA SALA DE AULA NESTAS FASES:

A CRIANÇA/ADOLESCENTE FOI ESTIMULADO A LEITURA, CONTAR E OUVIR HISTÓRIAS E MANUSEAR LIVROS DURANTE A
INFÂNCIA (DE 0 a 5 ANOS)?

AOS 6 ANOS CONSEGUIU SE ALFABETIZAR (1º ANO)?

PASSOU POR ALGUM TRAUMA ESCOLAR NESTA FASE (BULLYING, REJEIÇÃO, DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO)?

FOI REPROVADO ALGUM ANO ESCOLAR? QUAL?

GOSTA (VA) DE IR À ESCOLA?

ATUALMENTE TEM HÁBITO DE LEITURA?

OS PAIS OU TUTORES INCENTIVAM A LEITURA ATUALMENTE?

ATUALMENTE COMO É O INTERESSE DO PACIENTE PELO AMBIENTE ESCOLAR? GOSTA DE ESTUDAR? FAZ TRABALHOS
E LIÇÕES DE CASA?

QUE HORAS FAZ AS LIÇÕES DE CASA?

RECEBE MEDIAÇÃO DO PAI/MÃE OU ADULTO DURANTE A REALIZAÇÃO DAS TAREFAS ESCOLARES EM CASA? SE SIM, DE
QUEM?

ONDE FAZ AS LIÇÕES DE CASA?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: SAÚDE EMOCIONAL

COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM OS IRMÃOS E FAMILIARES?

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COM QUEM TEM MAIS AFINIDADE? E MENOS AFINIDADE?

HOUVE SITUAÇÕES TRAUMÁTICAS PARA A FAMÍLIA OU PARA A CRIANÇA/ADOLESCENTE ENTRE 2 A 5 ANOS DE IDADE?
QUAL?

E APÓS OS 5 ANOS DE IDADE, HOUVE SITUAÇÕES ADVERSAS COMO LUTO FAMILIAR, HOSPITALIZAÇÃO, SEPARAÇÃO
DOS PAIS, OU ALGO RELEVANTE PARA A LEMBRANÇA DO PACIENTE QUE INTERFIRA DE FORMA NEGATIVA?

COMO SE COMPORTA DIANTE DE DESAFIOS? BRIGA COM FACILIDADE? É AGRESSIVO? POR QUANTO TEMPO
DEMONSTRA O COMPORTAMENTO DISRUPTIVO (se agride ou agride outros)?

ATUALMENTE COMO SE RELACIONA COM AS CRIANÇAS/ADOLESCENTES DA MESMA IDADE? É POPULAR? É LÍDER? É

TÍMIDO? PREFERE ESTAR COM ADULTOS?

COMO A CRIANÇA/ADOLESCENTE REAGE DIANTE DAS PRIVAÇÕES (quando seus desejos não são satisfeitos)?

A FAMÍLIA PASSOU OU PASSA POR MOMENTO DE DIFICULDADE FINANCEIRA? COMO O PACIENTE LIDA/ LIDOU?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: INTERAÇÃO SOCIAL

DE 2 A 5 ANOS BRINCAVA COM QUAL TIPO DE BRINQUEDO OU BRINCADEIRA?

COMO O PACIENTE SE COMPORTA EM EVENTOS SOCIAIS?

POR VOLTA DOS 5 ANOS, O QUE A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA (VA) DE ASSISTIR NA TV?

O QUE A FAMÍLIA COSTUMA FAZER PARA SE DIVERTIR?

O PACIENTE TEM UM MELHOR AMIGO? QUAL O NOME?

ROTINA ATUAL:

SONO: HORA QUE DORME HORA QUE ACORDA:

O QUE FAZ NO PERÍODO DA MANHÃ APÓS ACORDAR ATÉ ANTES DO ALMOÇO DURANTE A SEMANA?

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O QUE FAZ NO PERÍODO DA TARDE APÓS ALMOÇAR ATÉ ANTES DO JANTAR DURANTE A SEMANA?

O QUE FAZ NO PERÍODO DA NOITE APÓS O JANTAR ATÉ ANTES DE DORMIR?

O QUE MUDA NA ROTINA AOS FINAIS DE SEMANA?

MANHÃ:

TARDE:

NOITE

DO QUE GOSTA DE BRINCAR? Caso tenha jogos de tabuleiro e raciocínio lógico, informe os nomes.

ASSISTE TV? Se sim, quais programas?

FAZ USO DE ELETRÔNICOS? Se sim, QUAIS?

FAZ ATIVIDADE FÍSICA? Se sim, QUAL?

FICA COM OUTRA PESSOA PARA QUE OS PAIS TRABALHEM? Se sim, QUEM e ONDE?

QUE HORAS FAZ AS LIÇÕES DE CASA?

ALÉM DAS ATIVIDADES ESCOLARES, AJUDA EM CASA? Se sim, o que FAZ?

CASO HAJA LAUDO MÉDICO DESCRITO NO DSM-V, INFORME: TIPO – CID – DATA DO LAUDO – NOME DO MÉDICO

ASSINATURA LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) TUTOR

Caso haja outras informações que queira descrever, use o verso da folha.

Anexar cópia: relatório de alta, página do certificado de nascimento (onde consta o APGAR), relatórios relevantes de outros
especialistas (fonoaudiólogo, psicólogo, neurologista), exames relevantes.