QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA - HOMEOPATIA DETOX 🌱

Por favor, preencha o questionário a seguir com calma (favor não imprimir para responder, responda
diretamente neste documento), as informações auxiliarão na compreensão do histórico do paciente.
Responda o questionário digitando as respostas ao lado das perguntas, destacando os itens importantes,
aumentando o espaço caso necessário. Se a pergunta não for pertinente, deixe-a em branco. Reencaminhar
antes da primeira consulta. Também poderão ser encaminhados exames que o paciente tenha feito
recentemente.

NOME DO PACIENTE:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

CEP:

CIDADE:

TELEFONES:

E-MAIL PARA CONTATO:

RESPONSÁVEIS:

Nome da Mãe:
Profissão da Mãe:
Nome do Pai:
Profissão do Pai:
A criança mora com os pais?

DADOS PARA NOTA FISCAL

Acrescentar no formulário as informações abaixo para a emissão da NF
Dados do Paciente ou responsável
CPF
Nome
Email
Telefone
Dados do Endereço
CEP
Município/UF
Endereço
Número
Bairro
Complemento

O PACIENTE TEM DIAGNÓSTICO? QUAL? IDADE DO DIAGNÓSTICO:

1
Destaque abaixo se você observou um ou alguns desses eventos que sejam coincidentes com os
primeiros sinais ?

Regressão da fala ou balbuciar?

Febre importante?

Convulsões?

Isolamento?
Diarreia ou constipação? Gastroenterites?

Pneumonias?

Otites?

Esteriotipias? Alterações Sensoriais - Tato - Auditivo - Paladar - Visão - Olfato -

Dor

Seletividade Alimentar?

Sono?

Transpiração excessiva?

Nenhuma das anteriores?

Destaque os itens que se identificam com a sua criança

Isolamento
Sem contato visual
Pouco contato visual
Dificuldade para brincar
Usa fraldas
Seletividade alimentar
Agressividade
Auto-Agressão
Abana as mãos - flapping
Sensível à luz
Sensível ao barulho (ambientes cheios, com música alta) Não fala
Lateralização do olhar
Não sorri, não responde a sorrisos
Não aponta
Não responde ao nome
Dificuldade de correr
Dificuldade de se expressar
Anda em linha
Obsessão por objetos
Xixi na cama
Baixa sensibilidade a dor

2
Anda na ponta dos pés
Faz barulhos estranhos
TOC
TOD
Preso a rotinas
Brincadeiras repetitivas
Ecolalia
Impulsividade
Agitação
Hipotonia
Ranger dos dentes
Insônia, relatar como é a qualidade do sono:
Morde partes do seu próprio corpo
Morde outras pessoas
Bate cabeça
Coloca tudo na boca
Evita se sujar
Não gosta de cortar o cabelo
Prefere manga longa, mesmo no calor
Prefere manga curta, mesmo no frio
Gosta de ficar sem roupa, mesmo no frio
Problema com etiquetas
Protege os ouvidos com som alto
As vezes ou sempre parece surdo
Gosta de batucar objetos
Fixação por objetos que giram como ventilador, rodinhas
Gosta de barulhos estranhos
Ansioso e nervoso com os pés no chão
Como é quando a criança tem mudança na rotina?
A mudança na rotina é aceita com facilidade ou tem rigidez que podem inclusive
levarem a alterações sensoriais, estereotipias, agitação?

1- HISTÓRICO PRÉ-CONCEPÇÃO E DA GESTAÇÃO DA CRIANÇA:

 VOCÊ MÃE FEZ USO DE CONTRACEPTIVO HORMONAL ANTES DA GESTAÇÃO

DA CRIANÇA OU PROCEDIMENTO PARA ENGRAVIDAR? QUAL?

 O GENITORES FIZERAM USO DE MEDICAMENTOS OU EXPOSIÇÃO À

TOXINAS AMBIENTAIS POR LONGO OU CURTO PERÍODO DE TEMPO (PELO
MENOS 10 ANOS ANTES DA CONCEPÇÃO?) QUAIS?

 COMO FOI A GESTAÇÃO?

 QUAL ERA O ESTADO FÍSICO E EMOCIONAL DA MÃE?

 A MÃE FEZ USO DE ANTICONCEPCIONAL DURANTE A AMAMENTAÇÃO?

QUAL?

 DOENÇAS NA GESTAÇÃO? QUAIS?

3
 USO DE HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO / MILANTRA / VONAU PARA ENJOO NA
GESTAÇÃO?

 USO DE DOMPERIDONA?

 DURANTE A GESTAÇÃO PROBLEMAS COMO CANDIDÍASE, INFECÇÃO

URINÁRIA? ALGUM TRATAMENTO GINECOLÓGICO REALIZADO NA
GESTAÇÃO OU AMAMENTAÇÃO? QUAL MEDICAMENTO USADO PARA O
TRATAMENTO EM CASO AFIRMATIVO?

 USO DE MEDICAMENTO SEM ORIENTAÇÃO, SUBSTÂNCIAS LÍCITAS E/OU

ILÍCITAS NA GESTAÇÃO?

 A MÃE FEZ USO DE ANTIBIÓTICO OU PARACETAMOL NA GESTAÇÃO OU

AMAMENTAÇÃO? QUAIS?

 OS PAIS TÊM HISTÓRICO DE TRATAMENTOS COM CORTICÓIDE,

ANTIDEPRESSIVO OU ANTIBIÓTICO? MOTIVO?

 DURANTE A GESTAÇÃO HOUVE VACINAÇÃO? QUAL?

 USOU PROGESTERONA NA GESTAÇÃO? TEVE SANGRAMENTO NA

GESTAÇÃO? PRECISOU FICAR DE REPOUSO?

 FOI REALIZADO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO NA GESTAÇÃO?

 ALGUM DESEJO OU AVERSÃO ALIMENTAR? QUAL?

 USOU ADOÇANTES ARTIFICIAIS, REFRIGERANTE OU ALIMENTOS A BASE DE

SOJA NA GESTAÇÃO?

 FOI REALIZADO PARTO NORMAL OU CESÁREA? CHEGOU A ENTRAR EM

TRABALHO DE PARTO CASO TENHA SIDO FEITO CESÁREA? QUAIS
MEDICAMENTOS FORAM USADOS NO PARTO? USO DE ANESTÉSICOS?

 NASCEU PREMATURO? QUANTAS SEMANAS NASCEU?

 HOUVE INTERCORRÊNCIAS NO PARTO OU PÓS NASCIMENTO? PRECISOU

TOMAR BANHO DE LUZ APÓS O NASCIMENTO?

 A MÃE FEZ ALGUMA VIAGEM DE AVIÃO NA GESTAÇÃO?

 QUANTAS ULTRASSONOGRAFIAS FORAM REALIZADAS DURANTE A

GESTAÇÃO?

 OS GENITORES POSSUEM AMÁLGAMAS NOS DENTES E/OU RETIROU ATÉ

UM ANO ANTES DA CONCEPÇÃO?

4
  O PAI OU A MÃE TÊM CONTATO DIRETO E/OU PROLONGADO COM TINTAS,
TONER, BATERIAS, PILHAS, MERCÚRIO DE TERMÔMETRO, OUTRAS
SUBSTÂNCIAS.

 OS PAIS JÁ TRABALHARAM, OU TRABALHAM COM PRODUTOS QUÍMICOS?

QUAIS?

 OS PAIS SÃO OU JÁ FORAM FUMANTES?

2- HISTÓRICO NA INFÂNCIA E/OU ADOLESCÊNCIA DO PACIENTE A SER

CONSULTADO

 QUAIS DOENÇAS TEVE NESSAS FASES DA VIDA?

 JÁ REALIZOU EM ALGUM MOMENTO MEDICAMENTOS COMO:

ANTIBIÓTICOS, ANTIDEPRESSIVOS, CORTICÓIDES, LABEL, DOMPERIDONA?
CITE QUAIS? POR QUANTO TEMPO?

 APRESENTA FEBRE QUANDO DOENTE? QUAL A MEDICAÇÃO

NORMALMENTE É USADA QUANDO TEM FEBRE?

 JÁ REALIZOU QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA?

 JÁ PRECISOU PASSAR POR CIRURGIA? PRECISOU SER SEDADO PARA ALGUM

EXAME OU PROCEDIMENTO MÉDICO/ODONTOLÓGICO?

 POSSUI OU JÁ TEVE ALERGIAS OU SENSIBILIDADES (RESPIRATÓRIA, PELE,

ALIMENTAR?) A QUAIS SUBSTÂNCIAS?

 FICA DOENTE COM FREQUÊNCIA?

 HISTÓRICO DE PROBLEMAS RECORRENTES DE OUVIDO?

 JÁ TEVE OU TEM DISTÚRBIOS DO SONO? FALA DORMINDO?

 FAZ XIXI NA CAMA? O DESFRALDE JÁ FOI REALIZADO?

 DORME SOZINHO? ACORDA PARA IR PARA A CAMA DOS PAIS?

 DESENVOLVIMENTO DA FALA: BALBUCIOU COM QUAL IDADE? TEVE EM

ALGUM MOMENTO DO DESENVOLVIMENTO REGRESSÃO DE FALA?

 QUANDO FALOU A PRIMEIRAS PALAVRAS?

 DIFICULDADE PARA APRENDER? COSTUMA ESQUECER O QUE APRENDEU?

 FIXA NOS OLHOS DAS PESSOAS? OU FIXA EM OBJETOS?

5
  DESENVOLVIMENTO MOTOR FOI E/OU É NORMAL?

 JÁ TEVE OU TEM CRISES CONVULSIVAS? USA OU USOU MEDICAMENTOS?

 APRESENTA CRISES DE BIRRA? MANIAS? IRRITAÇÃO? TIQUES? OBSESSÕES?

RITUAIS?

 BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS? TEM FÁCIL SOCIALIZAÇÃO? TEM

IMAGINAÇÃO PARA BRINCADEIRAS?

 QUAIS TERAPIAS FAZ?

 ESTÁ NA ESCOLA?

3- RADIAÇÃO: RAIO-X, WI-FI, CELULAR, AVIÃO, MICROONDAS, COMPUTADOR

 MORA, OU JÁ MOROU, PRÓXIMO A ANTENAS DE CELULAR? OU REDES

DE ALTA TENSÃO?

 OS PAIS OU O PACIENTE JÁ SE SUBMETERAM A RADIOTERAPIA?

 OS PAIS OU O PACIENTE JÁ SE SUBMETERAM A RAIO X? COM QUAL

FREQUÊNCIA?

 COM QUE FREQUÊNCIA USA O MICROONDAS? SE USAR, QUAL VASILHA

LEVA AO MICROONDAR PARA AQUECIMENTO?

 QUAL FREQUÊNCIA VIAJA DE AVIÃO?

 DORME PRÓXIMO A CELULAR, WI-FI, TELEVISÃO?

4- INFLUÊNCIA AMBIENTAL NA VIDA DA CRIANÇA:

 MORA PRÓXIMO A LOCAIS QUE FAÇA USO AGROTÓXICOS?

 USA DESODORANTES CONTENDO ALUMÍNIO?

 FAZ NATAÇÃO OU FAZ USO COM FREQUÊNCIA DA PISCINA (COM

CLORO)?

 ENGOLE ÁGUA DO BANHO OU PISCINA COM FREQUÊNCIA?

 A CRINÇA COLOCA OBEJETOS INDEVIDOS NA BOCA? QUAIS?

6
  USA PRODUTOS QUÍMICOS PARA LIMPEZA DA CASA? QUAIS MAIS
COMUNS?

 PASSA MUITAS HORAS EM TV, CELULAR, JOGOS ELETRÔNICOS?

5- VACINAS QUE A CRIANÇA JÁ TOMOU

 PÓS VACINAÇÃO APRESENTOU? febre muito alta, dermatite, diarreia,

constipação, alteração do sono, irritabilidade, prostração prolongada
por mais de um dia? Destaque.

 ALGUMA FORA DO CARTÃO DE VACINAÇÃO? ALGUMA REAÇÃO?

 JÁ RECEBEU VACINAS PARA TRATAMENTO DE ALERGIA? QUAL?

ALGUMA REAÇÃO?

 FAZ USO DA VACINA DA GRIPE ANUALMENTE?

 USO DE PARACETAMOL OU IBUPROFENO ANTES OU APÓS VACINAÇÃO?

6- ALIMENTAÇÃO/ALIMENTOS, ROTINA DA CRIANÇA

 FAZ ACOMPANHAMENTO COM NUTRICIONISTA?

 DESEJOS E/OU AVERSÕES ALIMENTARES? QUAIS?

 COMPULSÃO ALIMENTAR? QUAL ALIMENTO?

 PREFERÊNCIA POR CONSUMIR ALIMENTOS DOCES OU SALGADOS?

 SELETIVIDADE ALIMENTAR?

 GOSTA DE BEBER ÁGUA?

 ALERGIAS E/OU INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES? QUAIS?

 COMO AS VERDURAS SÃO HIGIENIZADAS?

 FAZ USO DE ÁGUA DA TORNEIRA, GARRAFAS PLÁSTICAS OU FILTRADA?

 CONSOME ADOÇANTES, REFRIGERANTE, LEITE DE VACA, SOJA? JÁ

CONSUMIU COM FREQUÊNCIA?

 UTILIZA PANELAS DE ALUMÍNIO OU TEFLON NO PREPARO DE

ALIMENTOS?

7
  ONDE SÃO ARMAZENADOS OS ALIMENTOS? POTES DE VIDRO?
PLÁSTICO? METAL?

 A CRIANÇA USA MAMADEIRA OU COPO?

 QUAL SÃO OS ALIMENTOS PREFERIDOS?

 FOI AMAMENTADO? POR QUANTO TEMPO? NO INÍCIO DA

AMAMENTAÇÃO FOI NECESSÁRIO COMPLEMENTAR COM FÓRMULA
INFANTIL?

 USA FÓRMULA INFANTIL? COM QUAL FREQUÊNCIA? QUAIS USOU OU

USA?

 TEVE REFLUXO COM ALGUMA FÓRMULA INFANTIL OU NA INTRODUÇÃO

ALIMENTAR?

 FAZ USO DE ALGUM SUPLEMENTO? QUAIS?

 JÁ APRESENTOU EFEITOS COLATERAIS COM USO DE SUPLEMENTOS?

 ALGUM SUPLEMENTO USADO CAUSOU ALGUM DESCONFORTO?

7- SAÚDE BUCAL DA CRIANÇA E HISTÓRICO DOS PAIS

 CITE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS JÁ REALIZADOS PELA CRIANÇA

E PELOS PAIS

 FAZ USO DE PASTA DE DENTE COM FLÚOR?

 A ESCOVAÇÃO DO PACIENTE É FÁCIL?

8- HISTÓRICO DE SAÚDE ATUAL DA CRIANÇA

 DOENÇAS? QUAL TRATAMENTO ESTÁ SENDO REALIZADO NO

MOMENTO? QUAIS MEDICAMENTOS USADOS NO MOMENTO

9- TRATO GASTROINTESTINAL

 QUANDO BEBÊ TINHA O INTESTINO PRESO OU COM DIARRÉIA

FREQUENTE?

 ATUALMENTE EVACUA COM QUAL FREQUÊNCIA?

 SINTOMAS COMO CÓLICAS?

8
 BARRIGA DISTENDIDA/ESTUFADA?

 GAZES COM FREQUÊNCIA? CHEIRO FORTE?

 AS FEZES SÃO FÁCEIS DE LIMPAR, NÃO SUJA O BUMBUM (COMO UMA

MASSINHA DE MODELAR, CASO USE FRALDA DESGRUDA COM
FACILIDADE?)

 AS FEZES SÃO DIFÍCEIS DE LIMPAR (COMO UMA COLA QUE GRUDA,

VISCOSA)?

 ASSADURA TEM OU JÁ TEVE?

 AS FEZES APRESENTAM MUCO? SANGUE? ALIMENTOS MAL DIGERIDOS?

 CONSISTÊNCIA DAS FEZES?

 JÁ APRESENTOU MONILÍASE ORAL (“SAPINHO”)?

 INFECÇÕES POR FUNGOS NA PELE, UNHAS?

 AS FEZES TÊM CHEIRO FORTE? LEMBRA ALGUM CHEIRO?

 QUAL O FORMATO DAS FEZES DE ACORDO COM A ESCALA?