NEUROPISCOPEDAGOGIA CLÍNICA

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
DATA:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ESCOLARIDADE: ( )MUNICIPAL ( ) ESTADUAL ( ) PARTUCULAR
PERIODO EM QUE ESTUDA,
QUAL PRINCIPAL QUEIXA DA ESCOLA?

NOME DO PAI
IDADE: ESCOLARIDADE:
NOME DA MÃE
IDADE: ESCOLARIDADE:
NO CASO DE ADOÇÃO DESCREVA COMO FOI ESSE PROCESSO:

A CRIANÇA FAZ USO DE MEDICAMENTOS? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?

A CRIANÇA TEM APELIDO? ( )SIM ( )NÃO QUAL?
HISTÓRIA DO APELIDO:
A FAMILIA POSSUI RELIGIÃO? ( )SIM ( )NÃO QUAL?
CASO DE DEPENDENCIA QUÍMICA (uso de álcool, drogas lícitas ou ilícitas) NA
FAMILIA? ( ) SIM ( )NÃO QUAIS:
A CRIANÇA POSSUI PROBLEMAS DE VISÃO? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?
FAZ USO DE ÓCULOS OU DE LENTES CORRETIVAS? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?

A CRIANÇA POSSUI PROBLEMAS AUDITIVOS ? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?

FAZ USO DE ALGUM APARELHO? ( )SIM ( ) NÃO QUAL?

HISTÓRICO DE PRÉ PARTO:

A GESTAÇÃO FOI PLANEJADA?

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QUAL IDADE DA MÃE NA GESTAÇÃO?
FEZ USO DE ÁCIDO FÓLICO?
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ NATAL COM REGULARIDADE?

A MÃE FEZ USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?

A MÃE PASSOU POR ALGUMA INSTABILIDADE EMOCIONAL DURANTE A
GESTAÇÃO? RELATE COMO FOI:

A MÃE TEVE OCORRENCIAS DURANTE A GESTAÇÃO? (Quedas, doenças virais

ou bacterianas, intoxicação, pressão alta, alergias)

A TEVE ALGUM ABORTO ANTERIOR A GESTAÇÃO? SE SIM RELATAR

QUAL MOTIVO:

DURANTE A GESTAÇÃO O BEBÊ SE MANTEVE DENTRO DOS PARAMETROS

ESTIPULADOS?
NÚMERO DE GESTAÇÕES ATÉ O MOMENTO:
HISTÓRICO DO PARTO:
TIPO DE PARTO: APGAR:
CENTIMENTROS AO NASCER: PESO:
HOUVE INTERCORRÊNCIA DURANTE O PARTO COM A MÃE OU COM O
BEBÊ? EM CASO POSITIVO, INFORME O OCORRIDO.

HISTÓRICO DO PÓS-PARTO:
O/A BEBÊ PRECISOU DE INCUBADORA? INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL?
POR QUAL MOTIVO? POR QUANTO TEMPO? (RELATAR SE FEZ USO DE
OXIGÊNIO AO NASCER).

DOENÇAS INFECCIOSAS AO NASCER. EM CASO DE ECTERÍCIA, FEZ

FOTOTERAPIA (BANHO DE LUZ)?

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RELATAR RESULTADOS “ALTERADOS” PARA OS TESTES: ORELHINHA
(TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL), OLHINHO (TESTE DO REFLEXO
VERMELHO), PEZINHO, LINGUINHA, QUADRIL, CORAÇÃOZINHO

HISTÓRICO FAMILIAR:
DESCREVA NAS LINHAS ABAIXO POSSIVEIS PROBLEMAS NA FAMILA
MATERNA:

DESCREVA NAS LINHAS ABAIXO POSSIVEIS PROBLEMAS NA FAMILA

PATERNA:

DESCREVA COMO É O HISTÓRICO ESCOLAR DA FAMILIA MATERNA:

DESCREVA COMO É O HISTÓRICO ESCOLAR DA FAMILIA PATERNA:

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DESCREVA COMO É O HISTÓRICO ESCOLAR DOS IRMÃOS CASO TENHA:

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: ALIMENTAÇÃO:

FOI AMAMENTADO (A) COM LEITE MATERNO (no peito)? POR QUANTO
TEMPO?
EM CASO NEGATIVO, INFORME O MOTIVO:
FEZ USO DE MAMDEIRA? POR QUANTO TEMPO?
QUAL TIPO DE LEITE (materno ou fórmula)?

FEZ USO DE CHUPETA? POR QUANTO TEMPO?

COM QUAL IDADE INTRODUZIU OUTROS ALIMENTOS?
ACEITOU TODAS AS TEXTURAS e SABORES?

EM CASO DE SELETIVIDADE ALIMENTAR, RELATE QUAIS ALIMENTOS O/A

BEBÊ ACEITOU.
A SELETIVIDADE ALIMENTAR PERMANECE ATÉ HOJE? EM CASO
POSITIVO, CITE QUAIS ALIMENTOS A CRIANÇA/ADOLESCENTE COME OU
REJEITA.
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: APEGO
CHUPOU OU CHUPA CHUPETA? POR QUANTO
TEMPO?
CHUPOU OU CHUPA DEDO? POR QUANTO
TEMPO?

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ROEU OU RÓI UNHAS? POR QUANTO
TEMPO?
TEVE OU TEM ALGUM APEGO INSEPARÁVEL OU MANIAS? QUAL? POR
QUANTO TEMPO?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: DESENVOLVIMENTO

MOTOR
COM QUAL IDADE LEVANTOU A CABEÇA?
COM QUAL IDADE COMEÇOU A ROLAR?
COM QUAL IDADE SENTOU?
COM QUAL IDADE ENGATINHOU? SENTADO?
PRANCHA?
COM QUAL IDADE ANDOU?
RELATE OCORRÊNCIAS QUE TENHA PERCEBIDO NESTA FASE DO
DESENVOLVIMENTO (ENTRE 3 MESES A 3 ANOS) E/OU OUTRAS
INFORMAÇÕES RELEVANTES (QUEDAS, HIPOTONIA). RELATE O
DESENVOLVIMENTO MOTOR ATUAL (SE ANDA DE BICICLETA, PATINS,
FAZ NATAÇÃO, SOBE E DESCE ESCADAS)

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: AUTONOMIA

A CRIANÇA COSTUMA TER A ATITUDE DE BRINCAR SOZINHA?

JUNTA SEUS BRINQUEDOS DEPOIS DE USAR?

SE A CRIANÇA TEM FOME, PARTE DELA PROCURAR ALGO, OU A

MÃE OU RESPONSÁVEL QUE ACHA?

A CRIANÇA SABE DIZER SE QUER OU NÃO UMA BRINCADEIRA?

A CRIANÇA AO ACORDAR COSTUMA ESCOVAR OS DENTES

SOZINHA?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: SONO

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RELATE O PERÍODO DE SONO NOTURNO ATÉ OS 3 ANOS:

RELATE O PERÍODO DE SONO ATUALMENTE.

DORME SOZINHO (A)? TEM SEU PRÓPRIO QUARTO? TEM SUA PRÓPRIA
CAMA? EM CASO NEGATIVO, INFORME O MOTIVO:

TEM ENURESE? DESDE QUANDO?

QUAL A ROTINA DA CRIANÇA/ADOLESCENTE ANTES DE IR DORMIR?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: LINGUAGEM

COM QUAL IDADE COMEÇOU A FALAR AS PRIMEIRAS PALAVRINHAS
(MAMÃ, TETÊ, ETC)
COM QUANTOS ANOS COMEÇOU A FALAR FRASES CURTAS
COMPREENSÍVEIS (DÁ ABA, QUÉ MAMÁ)
COM QUANTOS ANOS COMEÇOU A FALAR FRASES COMPREENSÍVEIS COM
MAIS DE DUAS PALAVRAS?
EM CASO DE AUSÊNCIA DA LINGUAGEM, INFORME COMO A CRIANÇA SE
COMUNICA.

INFORME SE A CRIANÇA TEM LINGUAGEM ECOLALICA (REPETE O QUE O

OUTRO DIZ OU O QUE A PRÓPRIA CRIANÇA DIZ)
TEVE FALA IGUAL AO DO CEBOLINHA OU OUTRAS TROCAS DE
LETRAS/SONS? QUAIS? ATÉ QUAL IDADE?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: CONTROLE DOS

ESFINCTERES
COM QUAL IDADE DEIXOU AS FRALDAS DURANTE O DIA?
COM QUAL IDADE DEIXOU AS FRALDAS DURANTE A NOITE?
RELATE COMO FOI O PERÍODO DO DESFRALDE. SE FEZ USO DO
PENIQUINHO. SE TEVE ALGUM MEDO DE USAR O PENICO OU A PRIVADA.

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MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: SAÚDE FÍSICA

RELATE AS DOENÇAS INFECCIOSAS DURANTE A INFÂNCIA DE 0 a 6 ANOS
(Por ex. catapora, sarampo, rubéola)

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: ESCOLA

FREQUANTOU CRECHE (0 A 3 ANOS)?
FREQUANTOU EDUCAÇÃO INFANTIL (3 A 6 ANOS)?
RELATE SOBRE O COMPORTAMENTO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE NA
SALA DE AULA NESTAS FASES:

A CRIANÇA/ADOLESCENTE FOI ESTIMULADO A LEITURA, CONTAR E

OUVIR HISTÓRIAS E MANUSEAR LIVROS DURANTE A INFÂNCIA (DE 0 a 5
ANOS)?

AOS 6 ANOS CONSEGUIU SE ALFABETIZAR (1º ANO)?

PASSOU POR ALGUM TRAUMA ESCOLAR NESTA FASE (BULLYING,
REJEIÇÃO, DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO)?

FOI REPROVADO ALGUM ANO ESCOLAR?

QUAL?
GOSTA (VA) DE IR À ESCOLA?
ATUALMENTE TEM HÁBITO DE LEITURA?
OS PAIS OU TUTORES INCENTIVAM A LEITURA ATUALMENTE?
ATUALMENTE COMO É O INTERESSE DO PACIENTE PELO AMBIENTE
ESCOLAR? GOSTA DE ESTUDAR? FAZ TRABALHOS E LIÇÕES DE CASA?

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QUE HORAS FAZ AS LIÇÕES DE CASA?
RECEBE MEDIAÇÃO DO PAI/MÃE OU ADULTO DURANTE A REALIZAÇÃO
DAS TAREFAS ESCOLARES EM CASA? SE SIM, DE QUEM?
ONDE FAZ AS LIÇÕES DE CASA?
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: SAÚDE EMOCIONAL
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM OS IRMÃOS E FAMILIARES?

COM QUEM TEM MAIS AFINIDADE?

E MENOS AFINIDADE?
HOUVE SITUAÇÕES TRAUMÁTICAS PARA A FAMÍLIA OU PARA A
CRIANÇA/ADOLESCENTE ENTRE 2 A 5 ANOS DE IDADE? QUAL?

E APÓS OS 5 ANOS DE IDADE, HOUVE SITUAÇÕES ADVERSAS COMO LUTO

FAMILIAR, HOSPITALIZAÇÃO, SEPARAÇÃO DOS PAIS, OU ALGO
RELEVANTE PARA A LEMBRANÇA DO PACIENTE QUE INTERFIRA DE
FORMA NEGATIVA?

COMO SE COMPORTA DIANTE DE DESAFIOS? BRIGA COM FACILIDADE? É

AGRESSIVO? POR QUANTO TEMPO DEMONSTRA O COMPORTAMENTO
DISRUPTIVO (se agride ou agride outros)?

ATUALMENTE COMO SE RELACIONA COM AS CRIANÇAS/ADOLESCENTES

DA MESMA IDADE? É POPULAR? É LÍDER? É TÍMIDO? PREFERE ESTAR COM
ADULTOS?

COMO A CRIANÇA/ADOLESCENTE REAGE DIANTE DAS PRIVAÇÕES (quando

seus desejos não são satisfeitos)?

A FAMÍLIA PASSOU OU PASSA POR MOMENTO DE DIFICULDADE

FINANCEIRA? COMO O PACIENTE LIDA/ LIDOU?

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: INTERAÇÃO SOCIAL

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DE 2 A 5 ANOS BRINCAVA COM QUAL TIPO DE BRINQUEDO OU
BRINCADEIRA?

COMO O PACIENTE SE COMPORTA EM EVENTOS SOCIAIS?

POR VOLTA DOS 5 ANOS, O QUE A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA (VA)

DE ASSISTIR NA TV?

O QUE A FAMÍLIA COSTUMA FAZER PARA SE DIVERTIR?

O PACIENTE TEM UM MELHOR AMIGO? QUAL O NOME?
ROTINA ATUAL:
SONO: HORA QUE DORME
HORA QUE ACORDA:
O QUE FAZ NO PERÍODO DA MANHÃ APÓS ACORDAR ATÉ ANTES DO
ALMOÇO DURANTE A SEMANA?

O QUE FAZ NO PERÍODO DA TARDE APÓS ALMOÇAR ATÉ ANTES DO

JANTAR DURANTE A SEMANA?

O QUE FAZ NO PERÍODO DA NOITE APÓS O JANTAR ATÉ ANTES DE

DORMIR?

O QUE MUDA NA ROTINA AOS FINAIS DE SEMANA?

MANHÃ:
TARDE:
NOITE
DO QUE GOSTA DE BRINCAR? Caso tenha jogos de tabuleiro e raciocínio lógico,
informe os nomes.

ASSISTE TV? Se sim, quais programas?

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FAZ USO DE ELETRÔNICOS? Se sim, QUAIS?
FAZ ATIVIDADE FÍSICA? Se sim, QUAL?
FICA COM OUTRA PESSOA PARA QUE OS PAIS TRABALHEM? Se sim, QUEM
e ONDE?
QUE HORAS FAZ AS LIÇÕES DE CASA?
ALÉM DAS ATIVIDADES ESCOLARES, AJUDA EM CASA? Se sim, o que FAZ?

CASO HAJA LAUDO MÉDICO DESCRITO NO DSM-V, INFORME: TIPO – CID –

DATA DO LAUDO – NOME DO MÉDICO

ASSINATURA LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL:

( ) PAI ( ) MÃE ( ) TUTOR
______________________________________________________

Caso haja outras informações que queira descrever, use o verso da folha.
Anexar cópia: relatório de alta, página do certificado de nascimento (onde consta o
APGAR), relatórios relevantes de outros especialistas (fonoaudiólogo, psicólogo,
neurologista), exames relevantes.
Neuropsicopedagoga Clínica: Eduarda Rodrigues CBO: 2394-40

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