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I. Identificação
Nome:
Idade: anos Data de nascimento:
Gênero:
Escola:
Pai:
Idade: Profissão Atual:
Mãe:
Idade: Profissão Atual:
II. Queixa ou Motivo da consulta
Queixa principal:
GENETOGRAMA
2. Gestação
Quanto tempo após o casamento?
Enjoou quanto tempo?
Vomitou quanto tempo?
Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?
Observações:
3. Condições do nascimento
Local:
Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária ( )
Descrição do parto: duração: úmido ( ) seco ( )
Observações:
ALIMENTAÇÃO
Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação?
Mamou logo? Engoliu logo? Vomitou?
Alimentação natural até quando? Mamadeira até quando?
Em que idade começou a receber alimentação salgada e qual a consistência?
Atitude do desmame:
Seio:
Mamadeira:
Rejeitou alimentação alguma vez:
DESENVOLVIMENTO
Quando ele (a):
Sorriu: Engatinhou: _Sentou: Andou:
Ficou em pé: Falou as primeiras palavras: Corretamente:
Trocou as letras?
Falou muito errado? Gaguejou?
Controle dos esfíncteres: Anal diurno: Vesical diurno:
______________Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?
Quem os escolhe?
Observações:
Doenças:
Como passou?
Convulsões?
Desmaios? Ficou roxo alguma vez?
Ficou mole?
Ficou duro?
Observações:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nervosismo? Quem? Como?
Déficit mental?
Doença mental? Internado, quantas vezes? Sintomas ou diagnóstico?
Alcoolismo?
Jogo?
Fuga?
MANIPULAÇÕES
Usou chupeta até quando?
Chupou dedo até quando?
Roeu ou rói unhas até quando?
Puxa a orelha?
Arranca os cabelos?
Morde os lábios?
Qual a atitude diante desses hábitos?
Tiques:
Atitudes tomadas:
Observações:
SEXUALIDADE
Curiosidade sexual?
Atitude dos pais:
Observações:
SOCIABILIDADE
Tem companheiros os prefere brincar sozinho (a)?
Faz amigos facilmente? Dá-se bem com eles?
Desinteressa-se logo dos brinquedos?
Que tipo de brinquedos/ brincadeiras prefere?
AMBIENTE FAMILIAR
Entre os pais:
Entre os irmãos:
Entre os avós e pais da criança:
ESCOLARIDADE
Vai bem na escola? Gosta de estudar?
Os pais estudam com a criança?
Quer ser o primeiro aluno? Gosta da professora?
É castigado (a) quando não tira boas notas?
Dificuldade em matemática? Leitura? Escrita?
Interpretação de texto? Memorização? Atenção?
Concentração? Alguma outra dificuldade?