ANAMNESE

1. DADOS PESSOAIS

Nome:

Sexo:

Data de nascimento:

Idade:

Reside com:

Endereço:

Telefone:

Nome da escola:

Série/ Período:

Ocupação:

Nome da mãe:

Idade da mãe:

Profissão da mãe:

Nome do pai:

Idade do pai:

Profissão do pai:
Número de irmãos/ Nome/ idade:

Encaminhamento de algum profissional (ex: psiquiatra, pediatra, neurologista, psicopedagogo, outro...):

Se sim, qual o nome e contato deste profissional?

2. DADOS CLÍNICOS

Quais as principais queixas e seus sintomas?

Há quanto tempo?

Qual a atitude tomada frente às queixas?

Faz uso de medicação? Qual?

3. GESTAÇÃO E PARTO

Idade da mãe na época que engravidou:

Idade do pai na época em que a mãe engravidou:

Foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Alguma história de aborto? ( ) Sim ( ) Não

Como se sentia durante a gravidez?

Sofreu algum traumatismo ou teve alguma doença durante a gravidez?

Condições do parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) prematuro

Por quê?

Teve alguma complicação?

Observações:
4. DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMENTOS

Com quantos anos começou a sentar, engatinhar, andar, falar, primeiras palavras...?

Observação:

Chupou chupeta? ( ) Sim ( ) Não Até quando?

Chupo dedo? ( ) Sim ( ) Não Até quando?

Roeu ou rói unhas?

Tem algum tique?

Dorme bem?

Acorda durante a noite?

Fala dormindo?

Range os dentes?

É sonâmbulo?

Tem pesadelos?

Dorme sozinho? Em quarto individual?

Comportamento e conduta (em casa, na escola e em outros ambientes):

( ) Impulsividade ( ) Ansiedade ( ) Insegurança/Timidez ( ) Fobias

( ) Agressividade física ou verbal ( ) Atitude Anti-Social ( ) Hiperatividade

Observações:
5. NÍVEL DE AUTONOMIA

Toma banho sozinho?

Veste-se sozinho?

Escolhe a própria roupa?

Amarra o tênis?

Escova os dentes sozinho?

Vai ao banheiro sozinho?

Se alimenta sozinho?

6. HÁBITOS E SOCIABILIDADE

Quais atividades gosta e costuma fazer em casa? (vídeo game, tablet, celular, músicas, televisão, jogos,
bicicleta...)

Quais as atividades de lazer frequentes e que mais gosta?

Prefere estar sozinho ou com acompanhantes?

Faz amigos com facilidade?

Como é a relação com os amigos?

Quem são os amigos?

Quem os escolhe?

Observações:
7. APRENDIZAGEM

Com quantos anos iniciou as atividades escolares?

Como foi a adaptação?

Como ele(a) se comporta na escola?

Tem dificuldades de aprendizagem? Quais?

Já foi reprovado alguma vez?

Gosta de estudar?

Tem rotina de estudos? Como é:

Gosta da(s) professora(s)?

Os pais estudam junto com o adolescente?

É castigado quando não tiram notas boas?

Mudou muito de escola?

Alguma queixa escolar?

Observações:

8. FAMÍLIA

Pais juntos ou separados?

Como é o relacionamento com os pais?

A queixa do adolescente trouxe alguma modificação na família?

Quais as atividades de lazer em família?

9. PROBLEMAS ESPECÍFICOS NA ADOLESCÊNCIA

Explicar se acontece algumas destas situações atualmente:

Fuga de casa, uso de drogas, obesidade, sentimentos de inferioridade, rebeldia, rejeição, etc... Como os
pais reagem frente a esses problemas?

10. MODELO DA FAMÍLIA E COMPORTAMENTO DO ADOLESCENTE

Como a família vê o adolescente? Quais são os pontos fortes?

Quem é o(a).........para você?

Quais são os pontos de melhoria?