Anamnese

Identificação
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Telefone:

Pai
Nome:
Idade:
Estado civil:
Tempo de união:
Profissão:

Local de trabalho:

Mãe
Nome:
Idade:
Estado civil:
Tempo de união:
Profissão:

Local de trabalho:

Possui imãos? Nome e idade:

Outras pessoas que moram na casa

Relato da queixa

Histórico pessoal
Gestação

Planejada?

Reação dos familiares:

Saúde física e mental da gestante:

Acidentes ou doenças durante a gestação?

Ingestão de medicamentos? Álcool e drogas?

Parto
Normal ou cesariana?

Alguma intercorrência?

Necessidade de cuidados especiais (ex. incubadora):

Desenvolvimento
Foi um bebê fácil ou difícil de lidar?
Alimentação
Leite materno? Até quando?

Rejeição na introdução alimentar?

Rejeição alimentar atualmente?

Alergias?

Linguagem
Quando começou a falar?

Estabelece contato visual?

Usa gestos?

Sabe relatar fatos?

Compreende comandos simples?

Atividades psicomotoras
Realiza pinturas, desenhos, colagens?

Consegue pegar objetos pequenos?

Sabe andar de bicicleta?

Gosta de atividades físicas?

Escola
Série:

Gosta de frequentar? E da professora?

Possui colegas? Qual a relação?

Alguma dificuldade?
Aspectos psicoafetivos e sociais
Se relaciona bem com os pares (outras crianças)?

Preferência por crianças da mesma idade?

Prefere brincar sozinho ou com alguém?

Brinca de faz de conta?

Brinquedos e brincadeiras favoritas:

A família possui momentos de lazer com frequência?

Se relaciona bem com todos os familiares?

Apresenta alguma desregulação emocional?

E sensorial?

Histórico de adoecimento
Possui ou já possuiu alguma doença?

Já ficou internado?

Já passou por procedimentos cirúrgicos?

Faz uso de alguma medicação?

Faz acompanhamento com algum especialista?

Antecedentes patológicos na família:

Adoecimento de pessoas próximas?

Morte de pessoas próximas? Quantos anos tinha? Como lidou?