Beatriz Oliveira Saltorelli

PSICÓLOGA - CRP 06/149534

Ficha de Anamnese Infantil

Dados Pessoais

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo:

Local de Nascimento:
Escolaridade:
Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Dados Familiares

Pai:

Idade: Escolaridade: Ocupação:

Mãe:
Idade: Escolaridade: Ocupação:

Queixa Principal

Início: ( ) súbito ( ) progressivo

Quais as mudanças que ocorreram, o que afetou:

Sintomas e sinais:
 Gestação e Nascimento

Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez? Levou alguma queda ou susto forte? Quais as condições emocionais da mãe durante a gravidez?

O paciente nasceu com quantos meses? Quantos quilos e comprimento? Qual o tipo de parto? Teve algum problema após o parto?

Saúde

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença/alergia?
Faz uso de medicamento?
Já sofreu algum acidente/cirurgia?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
O paciente foi amamentado? Até qual idade?
Alimenta-se bem?
Andou com que idade? Deixou de usar fraldas com que idade? Quem fez o treino ao toalete?

Desenvolvimento

Como é o sono, agitado, tranquilo? Qual o horário de dormir? Dorme sozinho ou com alguém?

De modo geral, na maior parte do tempo a criança costuma ser tranquila, agressiva, amorosa, muito quieta, fechada, passiva, medrosa, desligada?

Como é o relacionamento da criança com os pais? Como é o relacionamento entre os pais?

Quais as medidas usadas para disciplinar?

 Como reage quando é contrariado?

Quais as atividades preferidas?

Descreva o dia a dia desde quando acorda até a hora de dormir:

MANHÃ:

TARDE:

NOITE:

Relação com a Escola

O paciente gosta de ir à escola? Já repetiu a série alguma vez? Gosta de estudar?

Tem horário para estudar? Os pais ajudam nas atividades escolares?

Você acha que o paciente apresenta alguma dificuldade para aprender na escola? Qual?

Observações: Data

Psicóloga Beatriz Oliveira Saltorelli

CRP 06/149534