Anamnese Infantil

Dados Gerais

Nome:

Data do Nascimento:

Sexo:

Religião:

Escolaridade:

Contato:
Contato alternativo:

Encaminhado(a) por:

Diagnóstico (se houver):

Núcleo Familiar:

Dados de identificação dos Pais

Nome do Pai: Idade:

Profissão: Empresa:

Escolaridade: Telefone:

Nome da Mãe: Idade:

Profissão: Empresa:

Escolaridade: Telefone:

Dados de identificação da Escola

Nome da Escola: Nome do Orientador pedagógico:

Endereço: Nome do Professor:

Série: Telefone:

Queixa Principal:
Resumidamente, relate as principais dificuldades que o levaram a buscar ajuda.

Objetivos:
Resumidamente, diga o que você deseja alcançar com a terapia.

Concepção
A criança foi Planejada¿ A criança foi Desejada¿

Ordem de Nascimento: A criança é Adotada¿

Houve Aborto¿ Espontâneos ou Provocados¿

Houve filhos Natimortos¿ Causa da Morte¿

Gestação

Houve dificuldades para engravidar¿ A criança veio quanto tempo depois do

casamento¿ Por quê¿

Houve pré-natal¿ Teve algum acidente ou intercorrência médica¿

Houve aborto¿ Teve alguma doença¿

Tomou alguma medicação¿ Usou drogas\ álcool\ tabaco durante a gestação¿

Parto

Como foi o parto (vaginal\ cesariana¿ Houve complicações durante o parto¿ Quais¿

O parto foi prematuro¿ A criança nasceu dentro de um peso adequado¿

A criança ficou internada na UTI neonatal¿ Você teve ajuda para cuidar da criança¿

O pai participou dos cuidados¿ Você teve depressão pós-parto¿

Qualidade do Sono

A criança dorme bem¿ A criança tem pesadelos com frequência¿

A criança se meche muito durante o sono¿ A criança já teve episódios de sonambulismo¿

A criança acorda várias vezes durante a noite¿ Apresenta enurese (faz xixi na cama) ¿

A criança dorme no quarto sozinha ou divide o A criança dorme na cama dos pais¿
quarto com mais alguém¿

História Clínica
Doença Crônica:

Uso de medicamento¿ Quais¿

Casos de Internação:

Sintomas físicos\ Psicológicos:

Psicoterapia\ Neuro\ Fono\ Fisio\ Psiquiatria:

Hábitos alimentares:

Tem prisão de ventre\ diarreia:

Exercícios físicos:

Consumo de álcool\ tabaco\ drogas:

Houve alguma mudança na saúde geral nesse último ano¿

Doenças infantis:

Casos de convulsão\ epilepsia\ desmaios\ etc.:

Aspectos Emocionais

A criança chora com facilidade¿

A criança apresenta um comportamento medroso¿

A criança é “mandona” ¿

A criança é muito ciumenta¿

A criança acata instruções¿

Qual é o temperamento geral da criança¿

História Familiar

Composição do núcleo familiar:

Os pais são casados¿ (caso sejam separados) Constituíram uma nova família¿

Clima geral da casa:

Parentes mais próximos:

Se há\ houve problema(s) no relacionamento com algum de seus familiares, por favor, descreva aqueles
que você considera mais importantes:

Há algum caso psiquiátrico na família¿ Qual parente¿

Alguém na sua família tem ou teve algum histórico de doença mental\ abuso de álcool\ consumo de
drogas¿
Como é o relacionamento dos pais¿

(Se houver irmãos) A criança se dá bem com eles¿

Eventos significativos na família:

Resumidamente, relate os eventos que você considerou significativos em sua família.

História Social

De quais atividades a criança participa¿

Hábitos de lazer:

Inserção em grupos:
Tem amigos:

A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada¿

A criança recebe visitas de amigos em casa¿ Ela visita os amigos em suas respectivas casas¿

Dados Escolares

Casos de reprovação:

Áreas de dificuldade:

Áreas de facilidade:

Hábitos de estudo:

Gosta\ gostava de ir à escola¿ Por quê¿

Como é o comportamento em sala de aula¿

Briga com os colegas da classe¿

Tem amigos na escola¿

Estuda na mesma escola a muito tempo¿ (Caso tenha trocado de escola) Qual foi o motivo da troca¿

Considerações

Por favor, diga se a algo que passou pela sua cabeça que você queira comentar; pode ser um
pensamento ou imagem que você teve durante nossa conversa.

Anamnese Geral
Dados Gerais

Nome:

Data de Nascimento:
Estado Civil:

Sexo:

Religião:

Profissão:

Escolaridade:

Contato:
Contato Alternativo:

Encaminhado(a) por:

Diagnóstico (se houver):

Núcleo Familiar:

Queixa Principal:
Resumidamente, relate as principais dificuldades que o levaram a buscar ajuda.
Objetivos:
Resumidamente, diga o que você deseja alcançar com a terapia.

História Clínica

Doença cônica:

Uso de medicamentos¿ Quais¿

Casos de internação:

Sintomas físicos\ psicológicos:

Psicoterapia\ Neuro\ Fono\ Psiquiatria:

Hábitos alimentares:

Qualidade do sono:

Exercícios físicos:

Consumo de álcool, tabaco, drogas:

Houve alguma mudança em sua saúde geral neste último ano¿

Para crianças\adolescente
Condições de nascimento:

Doenças infantis:

Casos de convulsão\ epilepsia\ desmaios\ etc.:

História Familiar

Composição do núcleo familiar:

Você foi criado por seus pais¿

(Em caso afirmativo)

Cite pelo menos três características de sua mãe:
-
-
-
Cite pelo menos três características do seu pai:
-
-
-
(Em caso negativo)
Cite pelo menos três características de seu cuidador:
-
-
-
Clima geral da casa:

Parentes mais próximos:

Se há\ houve problema(s) no seu relacionamento com algum de seus familiares, por favor, descreva
aqueles que você considera mais importantes:

(Em caso afirmativo)

Marque o quanto isso o incomoda atualmente

NADA POUCO MODERADAMENTE MUITO EXTREMAMENTE

Há algum caso psiquiátrico na família¿ Que parente¿

Alguém na sua família tem ou teve algum histórico de doença mental\ abuso de álcool\ consumo de
drogas¿

Eventos significativos na família:

Resumidamente, relate os eventos que você considerou significativos em sua família.
 História Social

Vida social¿

Hábitos de lazer:

Inserção em grupos:

Rede de apoio:

Dados Escolares

Casos de reprovação:

Áreas de dificuldade:
Áreas de facilidade:

Hábitos de estudo:

Você gosta\ gostava de ir à escola¿ Por quê¿

Considerações

Por favor, diga se há algo que passou pela sua cabeça que você queira comentar; pode ser um
pensamento ou imagem que você teve durante nossa conversa.