Jhennifer Piala

PSICÓLOGA CLÍNICA - CRP 12/23502

Ficha de Anamnese Infantil

Dados Pessoais
Nome: Idade: Nascimento

Sexo: Escolaridade

Acompanhado por: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Primeira sessão: Primeira sessão com a criança:

Dados Familiares
Pai: Idade: Escolaridade:
Ocupação:

Mãe: Idade: Escolaridade:

Ocupação:

Outro responsável: Idade: Ocupação:

Irmãos:

Queixa Principal

Encaminhado por:

Outros profissionais que atendem a criança:

 Parto: Adoção:

Normal: ( ) Cesária: ( ) Idade que foi adotado (a):

Foi planejado: sim ( ) Não ( ) Outras informações:
Pré-Natal: sim ( ) Não ( )
Amamentado: sim ( ) Não ( )

Fez uso de substâncias ou medicamentos durante a gestação? Quais?

Como foi a gestação:

Como a família se constituía no momento:

Como foi a adaptação:

Como foram os primeiros dias/meses:

Quando pronunciou a primeira palavra:

Quando falou a primeira frase:

Se comunica através de:

Gestos e palavras ( ) Palavras ( ) Gestos ( )

Histórico Médico

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?

Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença psicológica?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?
Possuem exames ou laudos de outros profissionais?

Fez alguma cirurgia?

Observações:
 Histórico Escolar

Escola pública ( ) Escola particular ( )

Quantos colegas em sala?
Tem algum colega com deficiência?
Começou a ir a escola com quantos anos?
Teve algum apontamento da escola? Quais?
Como é a interação com os colegas?

*Pedir que tragam a agenda e um caderno/atividade da escola na próxima sessão.

Como é a rotina:

Manhã:

Tarde:

Noite:

Como é o sono? Onde dorme?

Como são os finais de semana?

A criança tem amigos que convivem fora da escola?

Qual a frequência?
Quais são as brincadeiras?

O que a criança mais gosta de fazer?

*É o que ela mais gosta de fazer ou o que ela mais passa tempo fazendo?
Qual é a comida preferida da criança?
Com que frequência ela come isso?

Quando foi a última vez que ela comeu isso?

Quais são os pontos fortes dela? Do que vocês tem orgulho dela?
O que vocês costumam fazer quando estão juntos com a criança?

A criança tem um hábito ou mania?

Qual é a frequência do hábito ou mania?

Observações:

Cidade Data

Psicóloga Jhennifer Piala

CRP 12/23502

Assinatura do responsável