ANAMNESE PSICOLÓGICA INFANTIL

Nome Completo:
Idade: Data nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade:
Problemas nessa área:
Nome da mãe:
Formação: Profissão: Idade: Telefone:
Nome do pai:
Formação: Profissão: Idade: Telefone:
Religião: Estado civil dos pais:
Obs.:
A criança reside com:

2. CONCEPÇÃO
Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Não
Qual foi a reação a notícia da gravidez?
Idade dos pais na concepção - Mae: Pai: Outras gestações: ( ) Não ( ) Sim
Quantas: Irmãos (nome e idade):
Abortos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Espontâneos ( ) Provocados Quantos?
Obs.:

3. GESTAÇÃO
Os pais possuíam quanto tempo de união?
Pré-natal: ( ) Não ( ) Sim A partir de que mês? Onde?
Gravidez de risco? ( ) Não ( ) Sim Porque?

Condições físicas durante a gesta ao (inchaço, vômitos...)

Condições psicológicas (ansiedade, depressão...)

4. PARTO
Tipo: ( ) Cesárea ( ) Normal
Idade gestacional: Altura/peso:
Complicações:
Incubadora: ( ) Não ( ) Sim Quantos dias na UTI?

5. PÓS-PARTO / PRIMEIROS MESES

Mamou no seio: ( ) Não ( ) Sim, Quanto tempo?
Usou mamadeira ( ) Não ( ) Sim, Quanto tempo? Problemas alimentares?
Sono agitado: ( ) Não ( ) Sim
Obs.:
Dorme: ( ) Sozinho ( ) Com os pais Desde quando?
Internações: ( ) Não ( ) Sim Motivo:

6. DESENVOLVIMENTO MOTOR
Idade que engatinhou:
Andou:
Problemas nessa área:

7. LINGUAGEM
Idade que falou:
Problemas nessa área

8. INTERAÇÃO SOCIAL
Como é a interação com os pais:
Como é a interação com os irmãos e familiares:
Atitude diante de estranhos:

9. HÁBITOS DE LAZER
Costuma passear?
Há demonstrações de afeto? ( ) Não ( ) Sim Quais?
De que brincadeiras gosta?
Manias?

10. SENTIMENTOS FAMILIARES MANIFESTOS

( ) Medo ( ) Raiva ( ) Revolta ( ) Tristeza ( ) Culpa/castigo ( ) Ansiedade
( ) Solidão/isolamento ( ) Angústia ( ) Impotência ( ) Alívio ( ) Indiferença
( ) Outro:

11. RELATO DA ENTREVISTA E OBSERVAÇÕES

Data da Avaliação / /
Responsável: