ANAMNESE

Entrevista Inicial Data/Hora: 15/08/2023 17:50:22

Nome: Entrevista Nascimento: Estado Civil: Solteiro

Endereço: , Bairro: CEP: Cidade: Brasília/DF

CPF: Sexo: M Profissão:

Telefone: / E-mail:

Responsável: CPF:

AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

Terapia ABA

Pergunta

Nome do Paciente

Nomes dos Pais

Ocupação dos Pais

Contatos

Endereço

Email

A gestação foi planejada?

Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):

Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações

psicológicas)

Como o pai reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

Fez tratamento pré-natal?

O pai acompanhou?

Sofreu alguma queda durante a gravidez (Em que mês)? Qual foi a parte do
corpo afetada?

Teve doenças durante a gestação?

Tirou radiografias durante a gestação?

Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

Tomou vacinas durante a gestação?

Teve ameaça de aborto?

Fez transfusão de sangue na gestação?

Parto a Termo dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas

Onde foi o parto? Hospital - Casa - Com Médico - Parteira. Por quê?

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Foi Parto normal, Fórceps ou Cesariana? Por quê?

Tipo de anestesia: Geral, Raquidiana, Peridural, Não Lembra, Nenhuma.

Descrição do parto e Duração do Parto.

Posição do Bebê: Cabeça, Face, Mãos, Pés, Nádegas

Houve algum problema com o bebê logo que nasceu?

Precisou de oxigênio?

Chorou logo?

Qual foi o peso?

Qual foi o tamanho?

Teve Icterícia?

Qual foi o Apgar?

Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?

Sua criança tem algum problema de visão, audição ou outra condição

médica:

Toma medicação? Quais?

Sua criança tem alguma alergia (incluindo alergia às mudanças climáticas

ou alergia à comida)?

Qual a escola da criança e o contato de lá?

Fica período completo? Explique:

Faz outras terapias? Informações de contato de outros prestadores de

serviços.

Por favor, anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:

Os pais da criança são separados? Se sim, quem tem a guarda da criança?

Com qual frequência o outro vê a criança?

Quantos amigos próximos seu filho tem?

Quantas horas por semana sua criança faz coisas com os amigos fora da
escola?
Sua criança participa de alguma atividade extracurricular e/ou de
organizações sociais?
Como é o sono? Calmo, Sua quando dorme, Sonambulismo, Agitado, Fala
dormindo, Range os dentes, Baba quando dorme, Outro:

A que horas costuma dormir a noite?

Apresenta problemas quando deve ir dormir?

Dorme durante o dia?

Tem algum hábito diferente antes de dormir?

Divide com quem?

Dorme em cama separada?

Já demonstrou curiosidade Sexual?

Masturbação? Em que idade? Com que frequência?

Jogo sexual com outras crianças?

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Atitude da família em relação à sexualidade?

A criança fala ou usa alguma palavra? Caso sim, por favor descreva a
quantidade de palavras e dê exemplos de que ele (a) fala.

Se não, a criança balbucia? Se sim, por favor liste os sons:

A criança pede as coisas que ele (a) quer com palavra? Ex: Biscoito, suco,
bola, me empurra? Se sim, por favor liste os itens e atividades que sua
criança pedi com palavras.
Se não, como a criança faz você saber o que ele (a) quer? Gestos, aponta,
puxa o adulto, línguas de sinais, figuras ,PECS, choro, agarrando.
A criança nomeia coisa em um livro ou flascards? Se sim, por favor faça
uma estimativa em números de coisas que ele(a) nomeia e dê mais de 20
exemplos.
A criança imita palavras que você diz? Por exemplo, se você disser “diga
bola” ele (a) dirá “bola”?
Ele (a) imita frases? E se você disser “eu amo você” ele (a) repete “eu amo
você”?

Palavras soltas. A criança diz coisa que ele (a) tenha escutado no passado?

A criança preenche os espaços em branco de músicas? Por exemplo, se

você cantar “Brilha, brilha...” sua criança diz “estrelinha”.

Por favor, liste as músicas que a criança pode preencher ou as frases.

A criança irá preencher os espaços em branco para frases funcionais, como

preencher “Pig” quando ele (a) ouvir” Pepa ....”?; e responderá “cama”
quando escutar “Você dorme na ”?
A criança responderá a perguntas sem imagem ou dica visual? Por exemplo
se você disser “O que voa no céu”? Ele (a) responderá “pássaros” ou
“avião”?

E ele(a) nomeia ao menos 3 animais ou cores se você perguntar ele (a)?

A criança responde quando é chamado (a) pelo nome?

Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a)
consegue seguir suas instruções sem ter dica gestual?
Se você disser para criança bater palmas ou ficar de pé ele(a) faz sem dica
gestual?
A criança imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz
igual”?Por exemplo, se você pegar um carrinho e deslizar para frente e para
trás e disser para criança “fazer igual” ele (a) faz?
A criança imita movimentos motores como bater palmas, bater os pés se
você fizer e disser “ Faz igual”?
A criança combinará (parear) objetos idênticos com objetos, imagens com
imagens e objetos e imagens se você disser combine (pareie)?

A criança completa quebra-cabeça apropriado para sua idade?

A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa

simples com um adulto?
Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por
estímulos, evita algum estímulo sensorial etc.)?
Sua criança brinca, independentemente e apropriadamente, sozinha e com
os outros? Por favor, explique qualquer atraso ou dificuldade.
Sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos e
entende as normas sociais? Por favor, explique suas dificuldades e atrasos.

Sua criança consegue usar o banheiro sozinha?

Habilidade de comer: nível de independência para usar os utensílios e

beber; qualquer questão envolvendo consumo de comida (tipo de comida,
quantidade, textura etc.)
Sua criança entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, na rua,
tomar cuidado com estranhos, ficar sem um adulto em público etc.)?
Sua criança tem problemas de comportamento (agressão, destruição de
objetos, intolerância às roupas, comedor seletivo etc.)?

Quais são os pontos fortes da sua criança?

Quais são os pontos fracos da sua criança?

Quais são os seus objetivos relacionados à Psicologia? Por favor, liste

habilidades específicas que você gostaria de ver sua criança aprender ou
comportamentos que você gostaria que mudassem.
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Data de Nascimento

Contratante/Declarante/Responsável/Outro
CPF:

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