ESTADO DO MARANHÃO

PREFEITURA MUNICIPAL DE COLINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
Travessa Coelho Neto S/N Centro, Colinas – MA, CEP:65.690-000
CNPJ: 06.113.682/0001 – 25, E-mail: semedcolinasma@Gmail.com

ANAMNESE INFANTIL

DATA: ____ /_____ /_______ HORÁRIO: _____:______

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Data de nascimento: ____ / _____ /________

Idade:

Sexo:

INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA:

Nome da mãe:

Nome do pai:

Número de irmãos/sexo/idade:

Pais são: ( ) casados ( ) separados ( ) união estável ( ) pai e/ou mãe

falecidos ( ) divorciados

Em caso de separação, a criança reside com quem:

Responsável pela criança:

Filho: ( ) biológica ( ) adotiva / caso seja adotiva, ela sabe? ( ) sim ( ) não
Telefone do responsável pela criança:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Cep:

ANTECEDENTES PESSOAIS:

A gravidez dessa criança foi planejada ou não?

Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesáreo

Gestação: ( ) completa ( ) prematura

Houve alguma intercorrência durante o parto? ( ) sim ( ) não // se houve, qual

foi:

HISTÓRICO MEDICO:

Já teve ou apresenta atualmente algum problema de saúde: ( ) sim ( ) não //

se sim, qual:

Faz uso de alguma medicação atualmente: ( ) sim ( ) não // se sim, qual:

Já foi submetida a alguma cirurgia: ( ) sim ( ) não // se sim, qual:

Algum familiar possui histórico de problemas psicológicos e/ou psiquiátrico: ( )

sim ( ) não // se sim, qual:

Possui histórico de tentativa de suicídio na família: ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:

Tipo de amamentação: ( ) materna ( ) artificial

Como foi o desmame:

Em que idade se deu a retirada das fraldas:

Tem enurese noturna: ( ) sim ( ) não

Hospitalização: ( ) sim ( ) não

A criança tem pesadelos/sonambolismo/medo: ( ) sim ( ) não

A criança dorme sozinha ou com alguém:

Desenvolvimento motor foi dentro do esperado: ( ) sim ( ) não

Apresentou atraso ou problema na fala: ( ) sim ( ) não

Possui hábitos especiais: ( ) sim ( ) não // se sim, qual:

Como foi o inicio da linguagem (primeiras palavras, troca de letras e fonemas)

Sexualidade (quando descobriu seu corpo; apresenta curiosidade sexual;

existe autoerotizaçao; qual atitudes dos pais quando observa comportamentos
sexuais)

Fatos que afetaram o desenvolvimento dessa criança: ( ) acidentes ( )

traumas ( ) outros.

Apresenta alguma dificuldade na fala: ( ) sim ( ) não

Apresenta alguma dificuldade na visão: ( ) sim ( ) não

Apresenta alguma dificuldade na locomoção: ( ) sim ( ) não

É dependente em alguma atividade diária: ( ) toma banho sozinho ( ) escova

os dentes sozinho ( ) usa o banheiro sozinho ( ) necessita de auxilio para se
vestir ou despir

TENDENCIAS PRÓPRIAS:

Atende as intervenções quando está desobedecendo: ( ) sim ( ) não

Apresenta choro fácil: ( ) sim ( ) não

Tem resistência ao toque (afago/carinho) ( ) sim ( ) não

DADOS DA ESCOLA:

Serie:

Estuda em qual turno: ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) integral

Nome da escola:

Endereço da escola:

Telefone da escola:

A criança já estudou antes em outra escola: ( ) sim ( ) não // se sim, motivo da

transferência:

Já repetiu alguma série: ( ) sim ( ) não // se sim, qual:

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa: ( ) sim
( ) não

quem oferece: durante quanto tempo:

SOCIABILIDADE

faz amigos com facilidades ( ) sim ( ) não

adapta facilmente ao meio ( ) sim ( ) não

quem são os companheiros da criança nas brincadeiras:

gosta de brincar sozinha(o) ou acompanhada(o)? Quais brincadeiras mais
gosta?

ESCOLHA DE GRUPO:

( ) mesmo sexo ( ) sexo oposto ( ) criança da mesma idade ( ) criança mais

nova ( ) criança mais velha

Distrações preferidas: ( ) televisão ( ) musica ( ) leitura ( ) celular ( )

computador ( ) outros. Quais:

DADOS RELEVANTES:

Atitudes sociais predominantes:

( ) obediente ( ) independente ( ) comunicativo ( ) agressivo ( )

cooperador

quais medidas disciplinares são empregadas pelos pais:

como a criança reage quando é contrariada?

como é a convivência da criança com sua família?

qual a rotina atual da criança?

ASPECTOS EMOCIONAIS DA CRIANÇA:

( ) tranquilo ( ) seguro ( ) ansioso ( ) alegre ( ) emotivo ( ) queixoso

RESPONSÁVEL PELA ANAMNESE

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Colinas, _____ de __________________ de ____________