Prefeitura Municipal de Sítio do Quinto

Secretaria Municipal de Educação e Cultura- SMEC

Centro de Atendimento Educacional Especializado de
Sitio do Quinto - CAEESQ

FICHA DE ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO

01. Nome:
Idade: Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: / /_ .
Telefone:

II – DADOS FAMILIARES

02. Nome do Pai:

03. Nome da mãe:
04. Responsável:
05. Nº de irmãos / Sexo / Idades:
06. Posição no bloco familiar:
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:
Em caso de separação, a criança vive com quem?
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção?: ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação:

09. Histórico:
9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial
9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )Não ( )Sim
9.6. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )Não ( )Sim
9.7. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )Não ( )Sim
9.8. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )Não ( )Sim
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9.9. Troca letras, fonemas? ( )Não ( )Sim Quais?

9.10. Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas
etc.) ou outras ocorrências:

10. Estado Atual

Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )Não ( )Sim Qual?
Na visão: ( )Não ( )Sim Qual?
Locomoção: ( )Não ( )Sim Qual?
É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?
Toma banho sozinho? ( )Não ( )Sim
Escova os dentes sozinho? ( )Não ( )Sim
Usa o banheiro sozinho? ( )Não ( )Sim
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )Não ( )Sim
Em que idade se deu a retirada das fraldas? .

11. Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )Não ( )Sim
Apresenta choro fácil? ( )Não ( )Sim
Recusa auxílio? ( )Não ( )Sim
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )Não ( )Sim

12. Escolaridade:
Já estudou em mais de uma escola?
Qual? Motivo da transferência:
Já repetiu alguma série? ( )Não ( )Sim
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )Não ( )Sim
Quem oferece? Durante quanto tempo?

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?
( ) Dança. Qual(is)?
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( ) Instrumento musical. Qual(is)?

( ) Informática
( ) Outro. Quais?

14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?
Quis as brincadeiras que ele (a) mais gosta?

Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha

Distrações preferidas:
( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador
( ) Outros. Quais?

Atitudes sociais predominantes:

(assinalar) ( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador

Emocionais:
( ) Tranqüilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso

Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
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( ) Divide o quarto com alguém?

15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais
16. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta
ocasião?
17. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos?Qual?
Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro

III – QUEIXA

18. Queixa principal?

19. Evolução da queixa

19.1 Como começou?

19.2 Súbita ( ) ou progressiva ( )

19.3 Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou?

19.4 Sintomas?

Outras Ocorrências:

Sitio do Quinto, de de 202 .

Assinatura do Responsável