PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO

PIA RESOLUÇÃO Nº 3/2020 - CONAD

IDENTIFICAÇÃO DO(A) ACOLHIDO(A) (Art. 11, § 1º, Inciso I)

Nome:

Data de nascimento:_________/________/__________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outro. Especifique qual

Endereço:

Bairro: Cidade:

Estado: UF: CEP:

Telefone: ( ) ( )

E-mail:

Formação:
( ) Sem instrução ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Superior Incompleto

( ) Estava frequentando a escola regularmente? ( ) Sim ( ) Não Em caso

de frequência escolar, qual era seu aproveitamento escolar? ( ) Ruim ( )

Regular ( ) Bom ( ) Ótimo

Qual ano frequentava ao ingressar na Comunidade Terapêutica ao ser acolhido na Comunidade Terapêutica ou
ao abandonar a escola?

( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( ) 7º ( ) 8º ( ) 9º do ensino fundamental

( ) 1º ano do ensino médio ( ) 2º ano do ensino médio ( ) 3º ano do ensino médio ( ) Superior Incompleto

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Amasiado ( ) Divorciado ( ) Separado

Você tem filhos? ( ) Sim ( ) Não

Quantos?
Idade?
Com quem eles residem?

Religião:

CPF: Título Eleitor: RG:

Possui Carteira de Trabalho? ( ) Não ( ) Sim - Número de Registro:

Está trabalhando atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Caso afirmativo:
Onde:
Há quanto tempo:
Função:

Endereço:
Bairro: CEP: Cidade: UF:

Pessoa responsável pelo acompanhamento do(a) adolescente e grau de parentesco:

Nome:

Grau de parentesco:

Endereço:

Bairro: Cidade:

Estado: UF: CEP:

Telefone: ( ) ( )

E-mail:

Informar dados de contatos adicionais, se for o caso, inclusive telefones, e-mails: Telefones:

( ) ( )

E-mail:
 HISTÓRICO FAMILIAR E ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS
(Art. 23-B § 5º, Incisos IV e V)

Pai:

Mãe:

Responsável legal (apresentar documento da Guarda do(a) Acolhido) :

Endereço:

Bairro: CEP: Cidade: UF:

Telefone fixo: ( ) Telefone celular ( )

Telefone complementar: ( )

Estado civil dos pais:

( ) Casado ( ) Concubinato / União Estável ( ) Divorciado ( ) Separado ( ) Solteiro(a)

( ) Outros

Mora com:

( ) Pais ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Parentes ( ) Outros

Conversar com os pais e/ou responsável: se há mais alguém na família que faz uso de drogas? Como a família
se sente em relação ao adolescente encaminhado? Como o(a) adolescente se comporta na família? Quais serão
os compromissos dos pais em relação ao acolhimento?

Quais serão as atividades de integração e de apoio serão realizadas com os familiares? Período? Objetivos? E
quais são as atividades que serão realizadas juntos com os adolescentes?
 HISTÓRIA DE VIDA DO(A) ADOLESCENTE ACOLHIDO(A)
ENTREVISTA SOMENTE COM O(A) ADOLESCENTE ACOLHIDO(A)
(Art. 2 , inciso I e IV; Art. 11, § 1º, Inciso VII e VIII)

Você está aqui de forma voluntária? ( ) Sim ( ) Não

Você passou pela rede de saúde (avaliação diagnóstica)? ( ) Sim ( ) Não

Caso afirmativo: fez algum tipo de exame? ( ) Sim ( ) Não

Qual ou quais?

Motivo que levou você a buscar ajuda?

Você já procurou ajuda antes? Caso afirmativo: aonde? Por que? Por quanto tempo?

Já foi internado alguma vez? ( ) Não ( ) Sim

Caso afirmativo. Onde?

Com quantos anos você começou a usar drogas?

Qual a importância da droga ou bebida na sua vida?

A maneira como você bebe ou usa drogas te preocupa? Por que?

Quais atividades você gostaria de realizar, considerando suas habilidades (demandas do adolescente):
Demandas Tempo previsto para início Tempo previsto para término
Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) que você usou ou ainda faz uso? Frequência?

JÁ USEI - FREQUÊNCIA FAÇO USO - FREQUÊNCIA

( ) Álcool ( ) Maconha ( ) Álcool ( ) Maconha

( ) Crack ( ) Cocaína ( ) Crack ( ) Cocaína

( ) Êxtase ( ) Tranquilizantes ( ) Êxtase ( ) Tranquilizantes

Outras: Outras:

É fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

Me fale um pouco do seu relacionamento com seus familiares (pais, irmãos, tios, dentre outros) e de como você
acha que eles se sentem em relação ao uso de drogas (como eles reagem? Vocês conversam? Quem da família é
mais próximo a você? Alguém da família usa drogas?):

Avaliação prévia da equipe multidisciplinar sobre a situação do(a) adolescente

Lei nº 11.343, Art. 23-B – inciso I e § 1º

Acolhimento:

Evolução:

Desligamento:

_
 Atividades Terapêuticas a serem desenvolvidas durante a permanência do(a)
adolescente (em consonância com o Capítulo V e Art. 12)

1. ATIVIDADES RECREATIVAS
são aquelas que estimulam o lazer e a prática de atividades esportivas, artísticas e culturais:

Lazer Jogos lúdicos de Passeios temáticos ( ) Brincadeiras ( ) Outros ( )

mesa ( )

Esportes Futebol ( ) Vôlei ( ) Musculação ( ) Outros ( )

Caminhadas ( ) Ciclismo ( )

Artísticas Aula de canto ( ) Aula de instrumentos Teatro ( ) Outros ( )

musicais ( )
Dança ( )

Culturais Teatro ( ) Cinema ( ) Feiras ou Outros ( )

exposições ( )

Outras:

2. ATIVIDADES DE DESENVOLVIMENTO DA ESPIRITUALIDADE

São aquelas que buscam o autoconhecimento e o desenvolvimento interior, a partir da visão holística do ser
humano, podendo ser parte do método de recuperação, objetivando o fortalecimento de valores fundamentais
para a vida social e pessoal, assegurado o disposto nos incisos VI e VII do art. 5º da Constituição Federal.
A prática de espiritualidade/desenvolvimento interior da comunidade terapêutica é (especificar)

Inclui:
( ) Grupos de sentimentos, de mútua ajuda em grupo ( )
Oração individual ou em grupo
( ) Palestras
( ) Cantos, louvores
( ) Outros:
3. ATIVIDADES DE PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO E DA SOCIABILIDADE
são aquelas que têm por objetivo, exclusivamente, a prática de atos da vida cotidiana, tais como: I - higiene
pessoal;
II - arrumação e limpeza dos pertences e das acomodações de repouso e banheiro;
III - participação na elaboração de refeições e limpeza da cozinha e do refeitório de uso coletivo;
IV - participação na limpeza e organização de espaços coletivos, como salas de recreação, jardins e hortas de
consumo interno; e
V - participação na organização e realização de eventos e programas da entidade.
Listar o cronograma das atividades realizadas com o adolescente:

4. ATIVIDADES DE CAPACITAÇÃO, DE PROMOÇÃO DA APRENDIZAGEM, DE FORMAÇÃO E

ATIVIDADES PRÁTICAS INCLUSIVAS.
São aquelas que buscam a inserção e a reinserção social, o resgate ou a formação de novas habilidades
profissionais, práticas ou para a vida, e o aprendizado de novos conhecimentos, de modo a promover o

5. OFERTA/ATIVIDADES DE ESTUDO PRESENCIAL OU À DISTÂNCIA (EAD) DISPONIBILIZADA

PELO SISTEMA DE EDUCAÇÃO, ADAPTADO ÀS CONDIÇÕES DOS ADOLESCENTES
ACOLHIDOS (PROJETO POLÍTICO-PEDAGÓGICO-TERAPÊUTICO):
6. ENCAMINHAMENTOS VISANDO À REINSERÇÃO SOCIAL, CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL
E GERAÇÃO DE TRABALHO E RENDA:

7. EVOLUÇÃO DO ACOLHIMENTO, SEUS RESULTADOS E O PLANEJAMENTO DE SAÍDA

DO(A) ADOLESCENTE ACOLHIDO(A).

8. ENCAMINHAMENTOS OU INTERAÇÕES COM A REDE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

9. ENCAMINHAMENTOS OU INTERAÇÕES COM A REDE DE SAÚDE

10. ENCAMINHAMENTOS OU INTERAÇÕES COM A REDE DE PROTEÇÃO DO(A) ADOLESCENTE

 Histórico de acompanhamento psicossocial, incluindo eventuais internações,
acolhimentos e outras formas de tratamento (Art. 11, inciso IV).

Motivo de desligamento do acolhido:

( ) Alta Terapêutica
( ) Desistência (alta a pedido) (
) Alta administrativa
( ) Em caso de mandado judicial (
) Evasão
( ) Outros: Parecer
da equipe multidisciplinar e multisetorial:

Data do Acolhimento: / /

Assinatura do (a) acolhido:

Assinatura do pai ou responsável pelo (a) acolhido:

Responsável técnico responsável pelo adolescente:

Data do desligamento: / /
Assinatura do (a) adolescente (em casos de alta terapêutica, a pedido ou alta administrativa):

Assinatura do pai ou responsável pelo adolescente (em casos de alta terapêutica, a pedido ou alta
administrativa):

Responsável técnico responsável pelo adolescente: