Tratamento Da Dependência de Crack, Álcool e Outras Drogas Aperfeiçoamento para Profissionais de Saúde e Assistência Social PDF

Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas:
aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social
Secretaria Nacional de
Polticas sobre Drogas
Capa_Livro Capacitao Sade.indd 1
Tratamento da dependncia
de crack, lcool e outras drogas:
aperfeioamento para
profissionais de sade
e assistncia social
Ministrio da Justia
24/04/2012 14:10:29
Ministrio da Justia
Secretaria Nacional
de Polticas Sobre Drogas
Tratamento da dependncia de crack,
lcool e outras drogas:
aperfeioamento para profissionais
de sade e assistncia social
Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 1
28/03/2012 12:24:51
PRESIDENTA DA REPBLICA
DILMA ROUSSEFF
VICE-PRESIDENTE DA REPBLICA
MICHEL MIGUEL ELIAS TEMER LULIA
MINISTRO DA JUSTIA E PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS

JOS EDUARDO CARDOZO
SECRETRIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS

PAULINA DO CARMO ARRUDA VIEIRA DUARTE
28/03/2012 12:24:52
Tratamento da dependncia de crack,

lcool e outras drogas:
aperfeioamento para profissionais
de sade e assistncia social
28/03/2012 12:24:52
VENDA PROIBIDA
Todos os direitos desta edio reservados SECRETARIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS SENAD.
Nenhuma parte deste material poder ser reproduzida, transmitida e gravada, por qualquer meio eletrnico, por
fotocpia e outros, sem a prvia autorizao, por escrito, da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.
Direitos exclusivos para esta edio:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD
Esplanada dos Ministrios
Bloco T Sala 208
Braslia DF
CEP: 70 064-900
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Superviso Tcnica e Cientfica
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte
Reviso de contedo
Carla Dalbosco
Aldo da Costa Azevedo
Andrea Donatti Gallassi
Mariana Queiroz de Almeida
Iza Cristina Justino
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul
Responsveis Tcnicos
Lisia von Diemen
Slvia Chwartzmann Halpern
Flavio Pechansky
Equipe Tcnica
Anne Orgler Sordi
Fernanda Kreische
Silvia Bassani Schuch
Impresso: Assis Artes Grficas
B823
Brasil. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.

Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais
de sade e assistncia social / Superviso Tcnica e Cientfica Paulina do Carmo Arruda Vieira
Duarte SENAD. Responsveis Tcnicos Lsia Von Diemen, Silvia Chwartzmann Halpern e Flavio
Pechansky - UFRGS. Braslia : SENAD; 2012.
248 pag.
ISBN 978-85-60662-67-8
1. Dependncia de Drogas. 2. Teraputica. I Duarte, Paulina do Carmo Arruda Vieira. II Von
Diemen, Lsia. III Halpern, Silvia Chwartzmann. IV Pechansky, Flvio. V Universidade Federal do Rio
Grande do Sul
CDU 613.83:616-08
Catalogao na publicao: Maria Luiza Farias de Campos CRB10/1820
18/04/2012 11:44:25
Apresentao
Prezado(a) Cursista,
A Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD , do Ministrio da Justia, tem a satisfao de apresentar o Curso Tratamento da dependncia de crack e outras drogas: aperfeioamento
para profissionais de sade e assistncia social.
A oferta desta capacitao faz parte das metas previstas no Programa Crack, possvel vencer,
lanado pela Presidenta Dilma Rousseff em dezembro de 2011, que ampliou as aes do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, implementado pelo Governo Federal em 2010. O
objetivo desenvolver aes articuladas que contemplem a preveno do uso, o enfrentamento ao trfico
de drogas e, sobretudo, o fortalecimento da rede de cuidado aos usurios de crack, lcool e outras drogas
e seus familiares.
O curso executado pelo Centro de Pesquisa em lcool e Drogas, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul UFRGS e Hospital de Clnicas de Porto Alegre e tem por objetivo integrar e articular
a rede de cuidado composta pelos diferentes servios de sade e assistncia social, auxiliando os profissionais no enfrentamento dirio dos problemas decorrentes do consumo de crack e outras drogas,
principalmente com relao populao que se encontra em maior vulnerabilidade.
O material didtico foi cuidadosamente preparado com base em conhecimentos tcnico-cientficos
atualizados, convergentes com a Poltica Nacional sobre Drogas PNAD e a Poltica Nacional sobre
lcool PNA , visando ao aperfeioamento das aes desenvolvidas no mbito do Sistema nico de
Sade SUS e do Sistema nico de Assistncia Social SUAS.
Desejamos que este Curso promova reflexes e embase as aes desenvolvidas em sua atuao
profissional, de modo a potencializar as atividades de preveno, tratamento e reinsero social presentes em seu cotidiano de trabalho, de forma articulada com a rede comunitria de seu municpio.
Bom trabalho!
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Ministrio da Justia
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:52
Sumrio
Mdulo 1: Introduo ............................................................................................................... 9
Captulo 1 Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios:
adolescentes, idosos e mulheres............................................................................................11
Captulo 2 Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas .................21
Mdulo 2: Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia ...............................................27

Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
3 lcool .............................................................................................................29
4 Maconha .........................................................................................................49
5 Cocana e Crack ...............................................................................................55
6 Inalantes .........................................................................................................65
7 Ecstasy ...........................................................................................................71
8 Alucingenos ...................................................................................................75
9 Opioides ..........................................................................................................79
10 Tabaco ..........................................................................................................85
11 Anfetaminas ..................................................................................................99
12 Benzodiazepnicos ........................................................................................103
Mdulo 3: Tratamento ........................................................................................................109

Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
Captulo
13
14
15
16
17
18
Princpios gerais de tratamento .......................................................................111

Abordagem, avaliao, comorbidades e encaminhamento para tratamento .........115
Intervenes breves, entrevista motivacional e estgios de mudana ...................125
Preveno da recada ...................................................................................137
Abordagem familiar ......................................................................................149
Gerenciamento de casos ...............................................................................159
Mdulo 4: Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas .....................167

Captulo 19 Preveno ...................................................................................................169
Captulo 20 A poltica e a legislao brasileira sobre drogas ................................................187
Captulo 21 Legislao e polticas pblicas sociais e de sade .............................................197
Mdulo 5: Sistema nico de Assistncia Social SUAS: perspectivas para o

trabalho integrado com a questo do crack, lcool e outras drogas........205
Captulo 22 Sistema nico de Assistncia Social SUAS ...................................................207
Captulo 23 Proteo Social Bsica: a importncia da dimenso preventiva do
uso e dependncia do crack, lcool e outras drogas ..............................................................211
Captulo 24 Proteo Social Especial: aes integradas para a ateno a situaes de risco
pessoal e social associadas ao uso/dependncia de crack, lcool e outras drogas .....................221
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:52
MDULO 1
Introduo
28/03/2012 12:24:52
28/03/2012 12:24:55
CAPTULO 1
Fatores de risco
e proteo em
diferentes grupos
de usurios:
adolescentes
idosos e
mulheres1
Em cada fase da vida, diferentes fatores aumentam o risco do uso de crack, lcool e outras drogas.
Ao avaliar um paciente, importante lembrar disso para no esquecer de pesquisar e conhecer a influncia
desses fatores para propor estratgias adequadas de mudana de hbitos.
1.1 Adolescentes
A adolescncia um perodo de grande risco para envolvimento com uso do crack, lcool e outras
drogas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s caractersticas da adolescncia, tais como:
necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo de experimentar comportamentos vistos como de
adultos (isso inclui o uso de lcool e outras drogas), sensao de onipotncia comigo isso no acontece
, grandes mudanas corporais gerando insegurana, incio do envolvimento afetivo, aumento da impulsividade e busca de sensaes novas.
H outros aspectos importantes a ressaltar, em relao ao uso de drogas na adolescncia: no perodo compreendido entre a adolescncia e a fase jovem da idade adulta que ocorrem os maiores nveis de
experimentao e problemas vinculados ao uso de crack, lcool e outras drogas.
Adaptado de PECHANSKY F, DIEMEN LV, MICHELI D, AMARAL MB. Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios:
mulheres, adolescentes, idosos, indgenas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza.
(coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo, 2008. V. 3. p. 57-70
11
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
A adolescncia um perodo do desenvolvimento humano em que acontecem importantes transformaes de ordem fsica, emocional, cognitiva e social, e o uso de drogas pode comprometer esse processo.
Sabe-se que os jovens podem passar muito rapidamente de um estgio de consumo para outro, ou
mesmo vir a fazer uso de diversas drogas ao mesmo tempo. Por outro lado, uma grande parcela deles diminui significativamente o consumo no incio da idade adulta, para adequar-se s expectativas e obrigaes
da maturidade, como trabalho, casamento e filhos.
Vrios estudos demonstram associao positiva entre precocidade do uso de drogas e desenvolvimento de dependncia.
Sexualidade e uso de drogas
A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta o lcool como sendo a substncia

psicoativa mais consumida por crianas e adolescentes. A mdia de idade, no Brasil,
para o primeiro uso de lcool de 12,5 anos. A forma mais comum de uso do lcool por
adolescentes o binge (abuso episdico e em grandes quantidades). Alm disso, estudos
epidemiolgicos tm mostrado que o incio do consumo de lcool, cigarro e outras drogas
ocorre predominantemente durante a adolescncia.
A ao de algumas drogas capaz de causar desinibio e aumento do desejo sexual, o que pode deixar os indivduos (em especial, os adolescentes) mais propensos a prticas sexuais de risco. Alguns estudos
mostram que, apesar dos adolescentes iniciarem sua vida sexual antes do consumo de drogas e saberem
claramente as formas de transmisso do HIV, muitos deles no tomam medidas de proteo contaminao
do vrus. Alm disso, os adolescentes que iniciam o consumo de drogas em fases mais precoces mostram-se ainda mais propensos a prticas sexuais de risco. Pesquisas realizadas com usurios de lcool, cocana,
maconha, anfetaminas e ecstasy deixam clara a existncia de uma relao entre a presena do consumo de
drogas e o aumento da incidncia das prticas sexuais de risco e da infeco pelo HIV.
Diante disso, torna-se muito importante identificar os adolescentes com maiores chances de desenvolver problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Diversos fatores de risco j so conhecidos,
podendo ser classificados em: ambientais, individuais e familiares.
Ambientais
Grande disponibilidade de drogas, normas da sociedade favorveis ao uso de determinadas substncias. As pesquisas apontam que os jovens relatam adquirir bebidas alcolicas tanto em estabelecimentos
comerciais quanto em ambientes familiares e de amigos. A falta de fiscalizao em relao venda de
bebidas alcolicas para menores de 18 anos tambm um fator agravante.
12
28/03/2012 12:24:55
Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres
CAPTULO 1
Familiares
Uso de lcool e outras drogas pelos pais, conflitos familiares, estrutura familiar precria, pouca
superviso dos pais, dificuldade dos pais em impor limites aos filhos e situaes estressantes (mudana
de cidade, perda de um dos pais). Estudos mostram que adolescentes cujos pais se relacionam afetivamente e tm como costume conhecer os locais que seus filhos frequentam, saber quem so seus amigos,
o que eles fazem no tempo livre e como eles gastam seu dinheiro, so os que apresentam menores taxas
de envolvimento com drogas.
Individuais
Filosofia de vida: encarar o consumo de lcool e outras drogas como algo normal e que no
acarreta prejuzos pode facilitar seu uso abusivo.
Caractersticas de personalidade: baixa autoestima, baixa autoconfiana, agressividade, busca de
novidades, impulsividade, rebeldia, dificuldade de aceitar ser contrariado so facilitadores do uso
abusivo.
Transtornos Psiquitricos: transtorno de conduta, transtorno de hiperatividade e dficit de ateno
(principalmente, se associado com transtorno de conduta), depresso, ansiedade e outros transtornos de personalidade tambm so fatores de risco.
Caractersticas genticas e familiares: histria familiar de problemas com lcool ou outras drogas
um fator de risco para desenvolvimento de alcoolismo ou dependncia de outras substncias.
Outros: sexualidade precoce, incio precoce de consumo de drogas lcitas como o lcool e o tabaco,
amigos com alto consumo de outras drogas, baixo desempenho na escola, sentir-se rejeitado pelos
amigos, ter sofrido abuso fsico ou sexual.
O risco de um adolescente abusar de drogas maior quando h mais fatores de risco do que fatores de
proteo presentes em sua vida. Alguns fatores de proteo ao uso de drogas so conhecidos, especialmente
com relao famlia, entre eles: bom relacionamento familiar, superviso ou monitoramento dos pais em
relao ao comportamento dos filhos, noes claras de limites e valores familiares de religiosidade ou espiritualidade. Outros fatores de proteo so relacionados escola, como o envolvimento nas atividades escolares
de rotina (frequentar as aulas, estudar para provas, etc) e esportivas e bom desempenho acadmico.
1.2 Idosos
O consumo abusivo de lcool na terceira idade pode ser classificado em dois tipos:
1. Idosos que iniciaram um consumo pesado na juventude e o mantiveram ao longo da vida.
2. Idosos que iniciaram o consumo pesado na maturidade.
13
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
A tabela a seguir apresenta aspectos caractersticos desses grupos:

Comparao entre alcoolismo com incio na Juventude e na Maturidade
Histria Familiar de Alcoolismo
Funcionamento
Psicossocial
Incio na Juventude
Incio na Maturidade
Muito comum (>80%)
Menos comum (40%)
frequente algum transtorno

de personalidade
Maior prevalncia de
esquizofrenia
Baixo nvel socioeconmico
M nutrio
Histria de mltiplos
problemas fsicos
Bom ajuste social durante

a vida
Raros skidrow (bbados
de sarjeta)
Mais comum morar com
a famlia
Histria de bom desempenho
no trabalho
O envelhecimento
O processo de envelhecimento caracterizado por profundas mudanas no s orgnicas, mas tambm ocorrem no mbito social, familiar e ocupacional. Estudos demonstram que idosos so mais vulnerveis depresso, pois vivenciam muitas perdas e limitaes como doenas fsicas. O processo de
aposentadoria e a perda de relacionamentos pessoais prvios predispem ao consumo abusivo de lcool,
benzodiazepnicos, antipsicticos, alm de outras medicaes. lcool, tabaco e sedativos so geralmente
usados para mascarar a solido e perda de autoconfiana, induzir o sono e provocar relaxamento.
importante saber:
importante lembrar que, devido s alteraes fsicas que acontecem neste

perodo da vida, os efeitos do lcool e das outras drogas so diferentes, podendo
ocasionar problemas, mesmo em pequenas quantidades.
O tabaco um dos principais fatores associados morte em pessoas idosas de ambos os sexos,
principalmente naquelas que apresentam doenas cardacas e/ou pulmonares.
O padro de consumo de bebidas alcolicas do tipo binge tambm ocorre na populao idosa e,
portanto, deve sempre ser investigado.
Estudos mostram que os idosos respondem to bem ao tratamento para dependncia e abuso de
substncias quanto a populao mais jovem.
Idosos so os maiores consumidores de prescries e medicamentos vendidos

sem receita mdica, de forma que o uso de mltiplas medicaes, associado
ao uso concomitante de lcool, comum nessa faixa etria.
14
28/03/2012 12:24:55
CAPTULO 1
A identificao de alcoolismo no idoso, muitas vezes, difcil, mas alguns sinais e sintomas comuns
podem ajudar. Por exemplo: uso dirio de lcool, perodos de amnsia, manuteno de uso de lcool
mesmo aps ser aconselhado a parar, habilidades cognitivas alteradas, anemia, alteraes nos exames do
fgado, fraturas e quedas frequentes e convulses.
Vale ressaltar que entre os idosos o abuso de substncias, em especial medicamentos para tratamento de depresso, ansiedade e outras doenas, o mais comum, sendo raro o consumo de drogas ilcitas
(exceto entre aqueles que as utilizavam desde a juventude).
H tambm alguns problemas especficos da terceira idade que predispem ao abuso de substncias
em geral, como:
Doenas mdicas crnicas: algumas doenas, que ocorrem mais frequentemente nos idosos, podem
estar associadas a um maior consumo de lcool e outras drogas, como artrite e osteoporose (dor
crnica), insnia, neuropatias, ataques de gota recorrentes e cncer.
importante pesquisar o consumo de lcool e outras drogas dos pacientes idosos,

mesmo que nada conste nos seus registros mdicos anteriores.
Problemas visuais e auditivos: correspondem a perdas funcionais comuns, as quais podem ocorrer com o
avanar da idade e produzem sentimentos de isolamento, solido e tristeza. Nesse sentido, o lcool e as outras
drogas podem se tornar recursos para lidar com os sentimentos desagradveis ou esquecer os problemas.
1.3 Mulheres
Os aspectos relacionados ao uso de lcool em mulheres so muito diferentes dos de uso de outras
drogas e, por isso, sero abordados separadamente.
lcool
As principais diferenas entre homens e mulheres, em relao ao consumo de lcool, referem-se
aos aspectos biolgicos.
O corpo feminino tem menor quantidade de gua que o masculino (51% x 65%, respectivamente),
o que determina que, se consumido o mesmo volume de lcool, no organismo feminino ele apresentar maior concentrao.
Outra particularidade feminina a menor quantidade de lcool desidrogenase (ADH), a enzima responsvel pela primeira etapa de metabolizao do lcool no organismo, o que faz com que a mulher atinja
maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes.
As alteraes hormonais tambm so importantes nas mulheres, pois o perodo pr-menstrual est
associado a um aumento do consumo de lcool, e aquelas que apresentam tenso pr-menstrual
15
28/03/2012 12:24:55
MDULO 1
Introduo
(TPM) tm maior probabilidade de desenvolver abuso ou dependncia de lcool do que as que no

apresentam esse problema, provavelmente em busca de alvio para a tenso.
Alm disso, alguns outros fatores de risco para o desenvolvimento de problemas relacionados ao uso
de lcool, por mulheres, so bem conhecidos:
Histria familiar
Idade: mulheres mais jovens so usurias de lcool com maior frequncia do que as mais idosas
Estado civil: solteira, separada ou divorciada
Trabalhar em ambiente com predominncia de homens
Ter um parceiro (namorado/marido) com problemas relacionados ao uso de lcool
Ter sofrido abuso fsico, emocional ou sexual na infncia ou ter sido vtima de violncia nos relacionamentos
amorosos na idade adulta
Problemas psiquitricos os transtornos psiquitricos mais associados com o alcoolismo em mulheres
so: depresso, transtornos de ansiedade, bulimia, transtornos de personalidade, como borderline e baixa
autoestima. Com relao depresso, em geral, o consumo maior de lcool acontece aps o incio dos
sintomas depressivos
Uso precoce de lcool, nicotina e outras drogas
Problemas de comportamento na infncia relacionados ao controle de impulsos
Fatos estressantes durante a infncia e adolescncia, como morte de um dos pais, privao econmica e
doena na famlia tambm aumentam a chance de problemas decorrentes do uso abusivo de lcool.
A evoluo dos problemas relacionados ao uso de lcool tambm acontece de maneira um pouco
diferente entre as mulheres. Em geral, as mulheres alcoolistas:
1. Iniciam o consumo e tm problemas com o lcool em idade mais tardia
2. Consomem quantidades significativamente menores de lcool do que os homens
3. Mais frequentemente identificam um evento estressante como o desencadeador do incio de beber
excessivo
4. Apresentam mais tentativas de suicdio
5. Tm mais comorbidades psiquitricas
6. Procuram tratamento, em funo de problemas de sade ou familiares, e mais comumente abusam de
outras substncias lcitas (tranquilizantes, anfetaminas).
Drogas e Gestao
O uso de bebidas alcolicas na gestao pode causar uma srie de prejuzos na me e no beb. O uso
dessa substncia em mulheres grvidas pode acarretar ao feto a Sndrome Alcolica Fetal, que se caracteriza pela presena de defeitos congnitos ocasionados pelo consumo materno de lcool durante a gravidez.
16
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 1
Ela considerada a causa mais comum de retardo mental infantil de natureza no hereditria.
Sndromes relacionadas ao consumo materno de lcool na gravidez
Sndrome Alcolica Fetal (SAF)
Caracterizada por retardo do crescimento e alteraes dos traos

faciais, que se tornam menos evidentes com o passar do tempo.
Somam-se a esses alteraes globais do funcionamento intelectual,
em especial dficits de aprendizado, memria, ateno, alm de
dificuldades para a resoluo de problemas e socializao.
Distrbios
neurodesenvolvimentais
relacionados ao lcool
Apresentam os mesmos distrbios mentais observados na SAF.

No h, no entanto, retardo no processo de crescimento, tampouco
alteraes faciais.
Defeitos congnitos relacionados

ao lcool
Abrangem as alteraes da constituio esqueltica e de outros

rgos decorrentes da exposio do feto ao lcool durante a
gravidez.
Fonte: www.einstein.br/alcooledrogas
O uso do tabaco durante o perodo gestacional tambm foi associado a uma srie de complicaes,
como parto prematuro, restrio de crescimento intrauterino, deslocamento de placenta, abortamentos espontneos e placenta prvia. Placenta prvia um tipo de complicao obsttrica na qual a placenta est
fixada parede uterina, cobrindo parcial ou totalmente o colo do tero, podendo ocasionar hemorragia no
momento do parto. Em relao ao desenvolvimento do beb, o tabaco pode causar baixo peso ao nascimento, reduo da circunferncia craniana, sndrome da morte sbita infantil, asma, infeces respiratrias,
reduo de QI e distrbios do comportamento.
A cocana e seus derivados tambm podem ocasionar problemas no processo gestacional e no desenvolvimento do feto. Foi verificada uma srie de anomalias congnitas, como hidrocefalia, problemas cardacos, fissura
palatina e alteraes no aparelho digestivo e urinrio em bebs de mes usurias de cocana durante a gestao.
Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
Outras Drogas
Embora o uso de drogas por mulheres tenha sido bastante estudado nas duas ltimas dcadas,
ainda h carncia de dados. Os fatores de risco para problemas com drogas entre elas so parecidos com
os j citados para lcool, mas apresentam certas particularidades. Quando comparadas s dependentes
de lcool, as mulheres com dependncia de outras drogas que procuram tratamento:
So significativamente mais jovens
Procuram tratamento por conta prpria
17
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
Tm menos relacionamentos estveis

Apresentam mais tentativas de suicdio e transtornos de personalidade.
Vale ressaltar tambm suas diferenas, em relao aos homens usurios ou dependentes de outras
drogas nos seguintes aspectos:
Fatores genticos: os fatores genticos para uso, abuso ou dependncia de drogas so mais importantes
para homens do que para mulheres, enquanto que os ambientais tm maior influncia sobre elas. Nas
mulheres, o incio de uso de maconha e cocana est mais relacionado a fatores ambientais, mas a
evoluo para abuso ou dependncia mais dependente de fatores genticos.
Fatores psicolgicos: em relao aos homens, as comorbidades psiquitricas so mais comuns em
mulheres com problemas com drogas, principalmente depresso e ansiedade.
Fatores socioculturais: as questes socioculturais influenciam o consumo de drogas em mulheres em
diversos aspectos. A presso social para manter um corpo perfeito muito grande entre as mulheres, e
observa-se um elevado consumo de drogas associadas com controle de peso, como anfetaminas, nicotina,
cocana e outros estimulantes. Outra questo importante que os mdicos prescrevem medicamentos
com potencial aditivo, como tranquilizantes, mais frequentemente para mulheres do que para homens.
Finalmente, o consumo de drogas pelas mulheres, principalmente em relao s ilcitas, altamente
influenciado por parceiros sexuais.
Cabe observar, portanto, que um profissional da sade, ao conhecer os fatores de maior risco e de
proteo para o uso de lcool e outras drogas em cada fase da vida de um paciente, poder abord-lo de
forma mais consistente, tanto preventivamente, em pacientes no usurios, quanto terapeuticamente, em
pacientes usurios que necessitam acompanhamento.
Referncias:
1. Anthony JC, Petronis KR. Early-onset drug use and risk of later drug problems. Drug Alcohol Depend. 1995; 40 (1): 9-15.
2. Blume SB, Zilberman ML. Alcohol and Women. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse - A
Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1049-1064.
3. Carlini EA, Galdurz JC, Noto AR, Nappo AS. I Levantamento Brasileiro sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil 2001.
So Paulo: CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas e UNIFESP Universidade Federal de So
Paulo. 2002.
4. Edwards G, Marshall EJ, Cook CH. Mulheres com problemas relacionados ao consumo de lcool. In: Edwards G, Marshall EJ,
Cook CH (eds.), O tratamento do alcoolismo. Porto Alegre: Artes Mdicas. 2005: 153-162.
5. Galetti, C; Alvarenga, PG; Andrade, AG; Tavares, H. Jogos de azar e uso de substncias em idosos: uma reviso da literatura.
Rev. psiquiatr. cln. . 2008, vol.35, suppl.1. p. 39-43.
6. Gambert SR, Albrecht CR. The Elderly. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1038-1048.
7. Grant BF, Dawson DA, Stinson FS, Chou SP, Dufour MC, Pickering RP. The 12-month prevalence and trends in DSM-IV alcohol abuse and
dependence: United States, 1991-1992 and 2001-2002. Drug Alcohol Depend. 2004; 74 (3):223-234.
8. Guo J, Hill KG, Hawkins JD, Catalano RF, Abbott RD. A developmental analysis of sociodemographic, family, and peer effects on
adolescent illicit drug initiation. J Am.Acad.ChildAdolesc.Psychiatry 2002; 41 (7):838-845.
18
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 1
9. Horta RL, Horta BL, Pinheiro RT. Drogas: famlias que protegem e que expem adolescentes ao risco. J. bras. psiquiatr. 2006;
55(4): 268-272.
10. Hulse, GK. Alcohol, drugs and much more in later life.Rev. Bras. Psiquiatr.2002, vol.24, suppl.1. p: 34-41.
11. Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: further evidence
for the gateway theory. J Stud.Alcohol 1992; 53 (5):447-457.
12. Maddahian E, Newcomb MD, Bentler PM. Risk factors for substance use: ethnic differences among adolescents. J. Subst.
Abuse 1988; 1 (1):11-23.
13. Paiva, FS; Ronzani, TM. Estilos parentais e consumo de drogas entre adolescentes: reviso sistemtica.Psicologia em Estudo,
Maring; v. 14, n. 1, Mar. 2009. p 177-183.
14. Prais Hugo A C, Loyola AIF de, FirmoJoslia O A, Lima-Costa MF, Uchoa E. A population-based study on binge drinking
among elderly Brazilian men: evidence from the Belo Horizonte and Bambu health surveys. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008 June;
30(2):118-123.
15. Pumariega AJ, Kilgus MD, Rodriguez L. Adolescents. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse
A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1021-1037.
16. Sussman S, McCuller WJ, Dent CW. The associations of social self-control, personality disorders, and demographics with drug
use among high-risk youth. Addict.Behav. 2003; 28 (6):1159-1166.
17. Veja WA, Guilas-Gaxiola S, Andrade L, Bijl R, Borges G, Caraveo-Anduaga JJ, DeW it DJ, Heeringa SG, Kessler RC, Kolody B,
Merikangas KR, Molnar BE, Walters EE, Wittchen HU. Prevalence and age of onset for drug use in seven international sites:
results from the international consortium of psychiatric epidemiology. Drug Alcohol Depend. 2002; 68 (3): 285-297.
18. Vieira LV; Ribeiro M; Romano M; Laranjeira RR. lcool e Adolescentes: estudo para implementar polticas municipais. Rev
Sade Pblica 2007;41(3):396-403.
19. Wagner FA, Anthony JC. From first drug use to drug dependence; developmental periods of risk for dependence upon marijuana,
cocaine, and alcohol. Neuropsychopharmacology 2002; 26 (4):479-488.
20. Wagner LA, Kessler RC, Hughes M, Anthony JC, Nelson CB. Prevalence and correlates of drug use and dependence in the
United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch.Gen.Psychiatry 1995; 52 (3):219-229.
21. Winfield I, George LK, Swartz M, Blazer DG. Sexual assault and psychiatric disorders among a community sample of women.
Am.J Psychiatry 1990; 147 (3):335-341.
22. World Health Organization. Attributable years of life lost (YLL) by risk factor, sex and mortality stratum in WHO Regions, 2000.
WHO. 2002.
23. Zilberman ML, Blume SB. Drugs and Women. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (eds.), Substance Abuse A
Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1064-1075.
24. ISA Instituto Socioambiental. http://www.socioambiental.org/.
25. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein.
19
28/03/2012 12:24:56
28/03/2012 12:24:56
CAPTULO 2
Conceitos bsicos
no transtorno de
uso de crack, lcool
e outras drogas
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
A Organizao Mundial de Sade define DROGA como sendo qualquer substncia

que altera o funcionamento do organismo e que no produzida por ele.
As drogas capazes de alterar o funcionamento mental ou psquico so denominadas drogas psicotrpicas ou psicotrpicos. Psicotrpico advm da juno de psico (mente) e trpico (atrao por). Desse
modo, drogas psicotrpicas so aquelas que atuam sobre o nosso crebro, alterando nossa maneira de
sentir, de pensar e, muitas vezes, de agir.
Essas alteraes do nosso psiquismo no so iguais para toda e qualquer droga, uma vez que cada
substncia capaz de causar diferentes reaes. H diversas classificaes possveis para as drogas, dependendo do enfoque a que se propem os pesquisadores ou interessados no assunto. Alm disso, uma
parte das drogas psicotrpicas capaz de causar dependncia, sendo, nesses casos, denominadas drogas
de abuso, tendo em vista que o uso descontrolado observado com frequncia entre os seus usurios.
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no indivduo a autoadministrao
repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo.
Conceitos bsicos
O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e sintomas, o que lhe
conferiu maior objetividade. O novo conceito, alm de trazer critrios diagnsticos claros, apontou para a
21
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
existncia de diferentes graus de dependncia, rejeitando a ideia dicotmica anterior: dependente e no

dependente. Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo
de uma linha contnua, conforme figura 1 a seguir.
Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas
NENHUM
LEVE
MODERADO
CONSUMO
SUBSTANCIAL
PESADO
ABUSO
DEPENDNCIA
RISCO
PROBLEMAS
NENHUM
LEVE
EM MAIOR NMERO
GRAVE
Fonte: Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso Projeto Diretrizes (2002).
Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo (figura 2):
Consumo de baixo risco: o consumo em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados.
Uso nocivo: indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu
modo de consumo, podendo levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (agressividade).
Dependncia: quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de sintomas de
abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e/ou psicolgicos.
22
28/03/2012 12:24:56
Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas
CAPTULO 2
A Organizao Mundial de Sade (OMS), atravs do CID-10 (Classificao Internacional de Doena

verso 10), define:
USO NOCIVO
(ou prejudicial)
de substncias
Padro de uso que causa prejuzo fsico ou mental sade, que tenha causado
um dano real sade fsica ou mental do usurio, sem que os critrios para
dependncia sejam preenchidos
Um diagnstico definitivo de dependncia s pode ser feito se 3 ou mais dos

seguintes critrios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento no
ltimo ano:
a) forte desejo ou senso de compulso para consumir substncia (COMPULSO);
b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia, em
termos de incio, trmino e nveis de consumo (PERDA DO CONTROLE);
c) estado de abstinncia fisiolgico, quando o uso da substncia cessou ou foi
reduzido, como evidenciado por sndrome de abstinncia caracterstica para a
substncia, ou o uso da mesma substncia com a inteno de aliviar ou evitar
sintomas de abstinncia (SNDROME DE ABSTINNCIA);
DEPENDNCIA
de substncias
d) evidncia de TOLERNCIA, de tal forma que doses crescentes da substncia

psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por
doses mais baixas;
e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da
substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria para obter
ou ingerir a substncia ou para se recuperar de seus efeitos;
f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de
consequncias manifestamente nocivas, tais como: danos ao fgado, por consumo
excessivo de bebidas alcolicas; estados de humor depressivos, consequentes
a perodos de consumo excessivo da substncia; ou comprometimento do
funcionamento cognitivo, relacionado droga. Nesse caso, deve-se fazer o esforo
para determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que tivesse)
consciente da natureza e extenso do dano.
23
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
A Associao Psiquitrica Americana, atravs do DSM-IV (Manual de Diagnstico Estatstico, sigla

em ingls, verso 4), define:
ABUSO
de substncias
1. Consumo contnuo, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes

ou recorrentes, causados ou aumentados pelos efeitos da substncia
2. Uso recorrente em situaes nas quais isso representa um perigo fsico
3. Uso recorrente que resulta em negligncia de obrigaes no trabalho, escola
ou em casa
4. Problemas recorrentes relacionados a questes legais.
Um padro mal-adaptativo de uso de substncia, que leva a prejuzo ou
sofrimento clinicamente significativo, manifestado por 3 ou mais dos seguintes
critrios, e ocorre a qualquer momento em um perodo de 12 meses:
1.TOLERNCIA, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
a) uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para
adquirir a intoxicao ou o efeito desejado;
b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de
substncia.
2. SNDROME DE ABSTINNCIA, manifestada por qualquer dos seguintes
aspectos:
a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia;
b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada)
consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia.
DEPENDNCIA
de substncias
3. Existe um desejo persistente ou esforos mal-sucedidos no sentido de reduzir

ou controlar o uso da substncia (PERDA DE CONTROLE)
4. A substncia frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um
perodo mais longo do que o pretendido (PERDA DE CONTROLE).
5. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas
ou reduzidas em virtude do uso da substncia.
6. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia,
na utilizao da substncia ou na recuperao dos efeitos.
7. O uso da substncia continua, apesar da conscincia de ter um problema
fsico ou psicolgico persistente ou recorrente, que tende a ser causado ou
exacerbado por ela (por exemplo, o consumo continuado de bebidas alcolicas,
embora o indivduo reconhea que uma lcera piorou pelo consumo do lcool).
24
28/03/2012 12:24:56
Conceitos bsicos no transtorno de uso de crack, lcool e outras drogas
CAPTULO 2
Na comparao entre os dois critrios, os itens abordados so praticamente idnticos, mudando apenas a forma da redao de cada item. Uma diferena marcante que a CID-10 no destaca o envolvimento
do usurio com a droga, no sentido de viver em funo dela, e o DSM-IV no possui um item especfico
para compulso. Os dois sistemas tambm diferem na terminologia: a CID-10 classifica os usurios com
problema em uso nocivo ou dependncia, enquanto o DSM-IV classifica em abuso ou dependncia.
Nenhum dos critrios menciona a quantidade ingerida de lcool ou de qualquer droga, pois este aspecto
extremamente variado e est relacionado a diferenas individuais.
Classificao das drogas

H diversas classificaes possveis das drogas. Iremos abordar a seguir uma classificao que leva
em considerao o efeito farmacolgico das drogas.
1.1 Drogas depressoras

So aquelas que tornam mais lento o funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC). Podem
causar sonolncia e, por causa disso, algumas dessas substncias tambm so chamadas de sedativos
ou hipnticos. Vrias delas so usadas para fins mdicos, como os benzodiazepnicos, os opiceos e os
indutores de sono e anestesia. Tambm as bebidas alcolicas e os inalantes so considerados drogas depressoras.
1.2 Drogas estimulantes

So aquelas que aceleram o funcionamento do SNC e provocam agitao, excitao, insnia e outros
efeitos. A cocana, o crack, as anfetaminas, a nicotina e a cafena so algumas das drogas estimulantes
mais comumente usadas no Brasil. Seus usurios tornam-se mais ativos, ligados.
1.3 Drogas pertubadoras

So as que produzem alteraes no funcionamento do crebro, como delrios, alucinaes e alterao
na capacidade de discriminar medidas de tempo e espao. No possuem utilidade clnica (como os calmantes), tampouco podem ser utilizados legalmente (como o lcool, o tabaco e a cafena). No se caracterizam
por acelerar ou lentificar o Sistema Nervoso Central. A mudana provocada qualitativa. O crebro passa
a funcionar fora do seu normal e sua atividade fica perturbada. A maconha, a psilocibina (cogumelo), o
LSD-25 e o ecstasy so alguns exemplos de substncias perturbadoras do SNC. O ecstasy tambm possui
propriedades estimulantes e pode ser encontrado nessa categoria em algumas classificaes.
25
28/03/2012 12:24:56
MDULO 1
Introduo
Substncias
Psicoativas
Depressoras
Estimulantes
Perturbadoras
lcool
Cocana
Maconha
Opioides
Anfetaminas
LSD
Benzodiazepnicos
Nicotina
Ecstasy
Inalantes
Figura 1. Classificao das substncias psicoativas
Referncias:
1.Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
Israelita Albert Einstein. [25/04/2010].
2.RONZANI T. Deteco do uso abusivo e diagnstico da dependncia de substncias psicoativas. In: DUARTE, Paulina do Carmo
Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de
substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008.
3.Marques A, Ribeiro M. Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo
M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes (Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina); 2002.
4.Formigoni M, Duarte P. F na preveno: preveno do uso de drogas em instituies religiosas e movimentos afins. Braslia:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
26
28/03/2012 12:24:56
MDULO 2
Drogas Efeitos,
intoxicao e abstinncia
27
28/03/2012 12:24:57
28/03/2012 12:25:00
CAPTULO 3
lcool
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische e
Lisia von Diemen
Introduo
A dependncia de lcool um problema que acomete 10 a 12% da populao mundial. Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil, podem influenciar
o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool. O alcoolismo mais frequente em homens do que em mulheres, e a faixa de idade com maior problema entre os 18 e 35 anos.
Pesquisas realizadas na populao brasileira pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
SENAD , em parceria com centros de pesquisas constataram na populao geral que 11% dos homens
e 2% das mulheres consomem lcool diariamente. Entre estudantes do ensino mdio e fundamental, as
bebidas alcolicas j haviam sido consumidas, pelo menos uma vez na vida, por 65,2% dos entrevistados,
sendo a mdia de idade do primeiro consumo de 12,5 anos. Desses, 29% dos homens e 16% das mulheres
relataram um consumo considerado de risco moderado a alto.
Uma forma comum de consumo de lcool atravs do binge, o qual est associado a vrios tipos de
riscos, principalmente em relao a acidentes de trnsito, sexo desprotegido, violncia domstica, suicdios,
homicdios, entre outros. O binge pode ser definido como episdio de consumo em que a pessoa ingere 5
ou mais doses de lcool para homens e 4 ou mais doses para mulheres em uma mesma ocasio.
No existe consumo de lcool isento de riscos.

O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados.
O foco deve ser no diagnstico precoce.
29
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia
Unidades de lcool por dose de bebida

O lcool uma substncia lcita que est presente em uma variedade incontvel de bebidas ao redor
do mundo, obtidas por fermentao ou destilao da glicose presente em cereais, razes e frutas. O consumo de lcool medido por doses. Uma dose equivale a 14 gramas de lcool.
Para obter as doses-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da
mesma por sua concentrao alcolica. Tem-se, assim, a quantidade absoluta de lcool da bebida. Em
seguida, feita a converso: 1 dose para cada 14g de lcool da bebida.
Unidades de lcool em cada dose de bebida
Bebida
Volume
Teor Alcolico
Quantidade
de lcool
(Volume x Teor
Alcolico)
Vinho Tinto
150ml
12%
18ml
14,4g
1 lata de
Cerveja
350ml
5%
17,5ml
14g
Destilado
40ml
40%
16ml
12,8g
Gramas de
lcool (Volume
de lcool x
0,8*)
Dose
1D = 14g
(*) A quantidade de lcool em gramas obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela densidade do lcool (d=0,8).
Farmacodinmica e farmacocintica
O lcool consumido via oral e cerca de 20% da sua absoro se d no estmago, enquanto 80%
ocorre no intestino delgado. Esse um dos motivos de a alcoolemia ser muito maior quando algum bebe
de estmago vazio, o lcool vai mais rapidamente do estmago para o intestino delgado, onde a maior
parte absorvida. Ele metabolizado no fgado primariamente atravs de uma enzima chamada lcool
desidrogenase (ADH). As mulheres tm, em mdia, quantidades menores dessa enzima, o que faz com que
ela atinja maiores concentraes de lcool no sangue do que o homem, bebendo quantidades equivalentes.
Efeitos a curto e longo prazo

O lcool um depressor do crebro e age diretamente em diversos rgos, tais como fgado, corao,
vasos e estmago. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia.
Efeitos agudos fsicos

Aumento da quantidade de urina
Reduo dos reflexos motores, marcha cambaleante
Nuseas e vmitos
Aumento da frequncia cardaca e da presso sangunea.
30
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Intoxicao
Intoxicao o uso nocivo de drogas

em quantidades acima do tolervel para o organismo.
Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do

Sistema Nervoso Central. Inicialmente, h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, incoordenao
motora, passando para confuso e desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o
estupor e o coma.
A intoxicao por lcool ir depender de vrios fatores, como, por exemplo, a quantidade ingerida, o grau de tolerncia e o sexo da pessoa. Um homem de 70 kg pode metabolizar cerca de
15mg/dl de lcool por hora, mas um alcoolista pode metabolizar cerca de 30mg/dl por hora. Nesses,
alcoolemias como 15dg/L podem no provocar tantos sintomas clnicos. Em pessoas com alcoolemia
acima de 15dg/L sem sintomas de intoxicao, deve-se pensar fortemente em um caso de dependncia
da substncia.
Nveis plasmticos de lcool e sintomatologia relacionada
Alcoolemia (dg/L)
Quadro clnico
Euforia e excitao
Alteraes leves da ateno
Incoordenao motora discreta

Alterao do humor, da personalidade e do comportamento
10
Incoordenao motora pronunciada

Diminuio da concentrao
Piora dos reflexos sensitivos
Piora do humor
20
Piora da ataxia (falta de coordenao dos movimentos)

Nuseas e vmitos
30
Incapacidade de articular as palavras

Amnsia
Hipotermia
Anestesia
40
Coma
Morte
31
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Manejo da Intoxicao
A pessoa que apresenta sintomas graves de intoxicao deve ser encaminhada para tratamento emergencial. No manejo da intoxicao aguda por lcool, importante coletar uma histria o mais completa possvel sobre o paciente, consumo recente e prvio de lcool e histria de abstinncia. Recomenda-se colocar o
paciente em um ambiente seguro e tranquilo. importante deit-lo de lado para evitar aspirao de vmito.
Os sinais vitais devem ser monitorados de maneira regular e necessrio manter o paciente hidratado. Outras medidas importantes so os cuidados com o risco de quedas. Em pacientes em coma, fundamental descartar hipoglicemia e abuso de outras drogas ou uso de medicaes.
Todo o paciente com suspeita de dependncia de lcool que for receber soro com glicose
deve receber antes vitamina B1 para profilaxia da Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Em casos de agitao ou comportamento agressivo, podero ser utilizados medicamentos que iro
auxiliar na conteno dessa agitao, lembrando que as medicaes no iro tratar a intoxicao, apenas
minimizar os seus efeitos desagradveis.
Aps as medidas de suporte iniciais, pode-se coletar exames de sangue que ajudam a informar se h
alteraes no fgado e o tipo de consumo de lcool do paciente:
Enzimas Hepticas: GGT, TGO e TGP
Aumento de GGT pode representar um dano heptico agudo,

alteraes em TGO e TGP so decorrentes de um provvel
uso crnico de lcool, especialmente se a TGO apresenta um
aumento 2 vezes maior do que a TGP.
Volume Corpuscular Mdio
O seu aumento pode representar um abuso crnico,

com provvel dependncia de bebidas alcolicas.
O lcool tem ao txica direta sobre diversos rgos quando utilizado em doses considerveis, por
um perodo de tempo prolongado. As mais frequentes so as gastrites e lceras, hepatites txicas, esteatose
(acmulo de gordura nas clulas do fgado, decorrente da ao txica do lcool sobre suas membranas),
cirrose heptica, pancreatites, leses cerebrais, demncia, anestesia e diminuio da fora muscular nas
pernas (neurites), problemas cardacos, predisposio ao depsito de placas gordurosas nos vasos, com risco de infartos, hipertenso e acidentes vasculares cerebrais (derrames). O lcool aumenta o risco de cncer
no trato gastrintestinal, na bexiga, na prstata e em outros rgos.
A deficincia de vitamina B1 (tiamina) frequente em alcoolistas, pode produzir

sequelas mentais irreversveis e pode ser facilmente prevenida e tratada.
32
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Avaliao do consumo de lcool

Todas as pessoas que procuram algum tipo de atendimento na rea da sade devem ser investigadas quanto ao seu padro de consumo de bebidas alcolicas. Na avaliao do paciente, sempre detalhar
o padro de consumo de lcool, se h prejuzos envolvidos ou no nesse consumo. Se houver indcios de
consumo problemtico, realizar uma investigao mais aprofundada, questionando sobre relacionamentos
familiares, problemas no trabalho ou na escola, sintomas de tolerncia e de abstinncia, mudana no padro de consumo, na tentativa de identificar a presena de abuso ou dependncia de lcool. No aceitar
respostas do tipo bebo socialmente, as quais no nos do informaes sobre o consumo do paciente.
Existem dois mtodos de triagem amplamente utilizados que podem ser teis para identificar problemas com o lcool: o questionrio CAGE e o questionrio AUDIT. O CAGE composto por 4 perguntas
e ele apresenta uma sensibilidade de 89%, sendo usado principalmente em ambiente clnico. Uma
resposta positiva j um indicador de que o uso da substncia pode estar sendo feito de maneira patolgica e o consumo deve ser melhor investigado. O AUDIT foi desenvolvido pela Organizao Mundial da
Sade para rastreamento de problemas com lcool em sade pblica. composto por 10 perguntas que
avaliam a quantidade e frequncia do consumo, sintomas de dependncia e problemas relacionados a
isso. De acordo com a pontuao do AUDIT, podemos propor nveis diferentes de intervenes, conforme
o item pontuao do AUDIT.
CAGE:
1) Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou
parar de beber?
0- NO 1- SIM
2) As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
0- NO 1- SIM
3) O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como
costuma beber?
0- NO 1- SIM
4) O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
0- NO 1- SIM
AUDIT:
Na tabela a seguir, esto as questes que compem o AUDIT. As perguntas 1 a 8 fornecem respostas
em uma escala de 0 a 4 pontos; e as respostas s perguntas 9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Para
pontuar, basta somar o valor obtido na resposta de cada questo. Os resultados expressam-se em valores
entre 0 e 40. Conforme o valor obtido neste questionrio, podemos indicar o tipo de interveno necessria
ao paciente, como descrito na tabela X.
33
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
1. Com que frequncia consome bebidas que contm lcool? (Escreva o nmero que melhor corresponde sua
situao.)
0 = nunca
1 = uma vez por ms ou menos
2 = duas a quatro vezes por ms
3 = duas a trs vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo lcool consome num dia normal?
0 = uma ou duas
1 = trs ou quatro
2 = cinco ou seis
3 = de sete a nove
4 = dez ou mais
3. Com que frequncia consome seis bebidas ou mais numa nica ocasio?
0 = nunca
4. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia se apercebeu de que no conseguia parar de beber depois de
comear?
0 = nunca
5. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe
exigem por ter bebido?
0 = nunca
6. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia precisou beber logo de manh para curar uma ressaca?
0 = nunca
7. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?
0 = nunca
34
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
8. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa
de ter bebido?
0 = nunca
9. J alguma vez ficou ferido ou ficou algum ferido por voc ter bebido?
0 = no
1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses
10. J alguma vez um familiar, amigo, mdico ou profissional de sade manifestou preocupao pelo seu
consumo de lcool ou sugeriu que deixasse de beber?
0 = no
1 = sim, mas no nos ltimos 12 meses
2 = sim, aconteceu nos ltimos 12 meses
Pontuao
do AUDIT
Significado
Interveno
Consumo de
baixo risco
Psicoeducao
Pacientes que pontuam baixo no AUDIT podem
receber uma interveno psicoeducacional. Eles devem ser
valorizados pela ausncia de problemas por abuso de bebidas, ao
mesmo tempo em que devem ser ensinados sobre que um consumo
abusivo e quais os riscos que podem levar a isso.
Consumo
com risco
Aconselhamento simples
Apontar sobre os possveis riscos que o
paciente pode estar se expondo ao manter este padro de consumo
de lcool. Explicar sobre as consequncias de um consumo mais
problemtico. Discutir limites e maneiras de controlar o uso do lcool.
Encorajar para um consumo com menos risco.
16-19
Provvel abuso
Aconselhamento mais elaborado e monitoramento

Consiste na
introduo de mudanas diretas no padro de consumo de lcool.
Discute com o paciente os problemas que esto decorrendo de um
consumo de lcool abusivo, riscos aos quais ele est se expondo
e estratgias de mudana. Valoriza o encorajamento, a facilitao
do tratamento e a diminuio de barreiras. Tambm preconiza
o acompanhamento para observar a evoluo do processo de
mudana.
20-40
Provvel
dependncia
Provvel dependncia ao lcool. Encaminhamento ao especialista

para avaliao de diagnstico e tratamento.
0-7
8-15
35
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Aps o rastreamento de problemas com lcool ter identificado um possvel abuso ou dependncia, a
confirmao diagnstica deve ser realizada. Pacientes com abuso de lcool podem ser tratados ambulatorialmente com intervenes breves, as quais sero discutidas em mais detalhes no mdulo de tratamento.
No caso do diagnstico de dependncia, importante avaliar se o paciente pode ser desintoxicado de forma
ambulatorial ou internao/hospital-dia. A partir de uma investigao criteriosa, possvel que se determine o nvel de comprometimento no momento da interveno, os problemas relacionados a esse uso e
presena ou no de complicaes e comorbidades associadas.
Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA)

A Sndrome de Abstinncia ao lcool se inicia horas aps a interrupo ou diminuio do consumo, com
o pico de sinais e sintomas normalmente entre 24-36 horas de abstinncia. A grande maioria dos pacientes ir
apresentar uma SAA entre leve e moderada, com insnia, tremores e agitao, com sintomas se resolvendo em
poucos dias. Entretanto, cerca de 5% apresentaro uma SAA grave e um pouco menos poder apresentar crises
convulsivas. Pacientes com SAA grave no tratados ou subtratados podero evoluir para delirium tremens.
Na avaliao do paciente, alguns aspectos so fundamentais para a indicao de tratamento ambulatorial ou hospitalar, como padro de consumo de lcool, sinais de gravidade da SAA, suporte social e
comorbidades clnica e psiquitrica.
Sintomas mais comuns na SAA

Sintomas...
Tempo estimado de ocorrncias dos

sintomas aps cessar o uso...
Insnia, tremores, ansiedade, desconforto gastrointestinal, dor

de cabea, palpitaes, falta de apetite
6 12 horas
Alucinaes: visuais, auditivas ou tteis
12 24 horas
Convulses generalizadas tnico-clnicas
24 48 horas
Delirium tremens
48 72 horas
Fonte: Traduzido e adaptado de Bayard, Max et al. Alcohol Withdrawal Syndrome.
Histria do uso de lcool

Deve-se buscar informaes bsicas sobre o padro de consumo dos ltimos anos, avaliando a quantidade e a frequncia do beber. Alm disso, o padro de consumo mais recente deve ser cuidadosamente
investigado, em especial o ltimo consumo ou diminuio dele. Se o paciente consumiu lcool h poucas
horas e apresenta sintomas de SAA, isso indica um risco de SAA mais grave.
36
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Preditores de gravidade na abstinncia alcolica

Na presena de algum dos preditores de SAA grave, considerar fortemente a desintoxicao em ambiente hospitalar, principalmente se o suporte familiar for baixo ou o acesso a um hospital for difcil.
Histria prvia de abstinncia grave convulses ou delirium tremens
Altos nveis de lcool srico e poucos sintomas de intoxicao
Presena de sintomas de privao com alcoolemia elevada > 300mg%
Idade avanada
Uso concomitante de hipnticos e sedativos
Problemas clnicos prvios.
Suporte Social
importante avaliar a situao de moradia do paciente, bem como a rede social em que o paciente
est inserido. Para que se possa realizar a desintoxicao ambulatorial com segurana, um familiar ou pessoa prxima deve participar do tratamento e ser orientada sobre os riscos e as possveis complicaes da
SAA. Mesmo em um paciente sem preditor de gravidade, cerca de 5% dos dependentes de lcool evoluem
de uma SAA leve a moderada para uma SAA grave. Dessa forma, indivduos que moram sozinhos e com
uma rede social pobre devem ser considerados para desintoxicao em internao ou hospital-dia.
Comorbidades clnicas e psiquitricas

A presena de comorbidades clnicas, especialmente se for grave, como diabetes melitus, cardiopatia
isqumica, cirrose, pancreative crnica, entre outras, aumenta muito o risco de complicaes na SAA. As
comorbidades psiquitricas devem ser avaliadas na sua gravidade e em conjunto com outros fatores, como
suporte social, para indicar internao.
Determinao do comprometimento do indivduo pelo lcool

Considerou-se no consenso brasileiro, para a determinao dos nveis de comprometimento do indivduo pelo lcool, aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais decorrentes do uso da substncia. Os aspectos
comrbidos tambm foram considerados, pois influenciam diretamente a SAA. Levando em considerao
a complexidade do diagnstico, possvel classificar o comprometimento do usurio crnico de lcool em
dois nveis: leve/moderado e grave. A partir dessa classificao, o paciente ser encaminhado para o melhor
tratamento, de acordo, tambm, com a disponibilidade da rede de servios de sade de cada local. No
nvel leve/moderado, o tratamento pode ser realizado em ambulatrio ou internao domiciliar e no grave
em hospital-dia ou internao.
37
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Leve/moderado: sem preditores de SAA grave, sintomas de abstinncia leves, sem confuso mental
ou alucinaes, juzo crtico preservado, sem comorbidades clnicas ou psiquitricas graves.
Grave: paciente com preditores de SAA grave, sintomas mais graves de SAA (sudorese profusa,
agitao intensa, vmitos, convulses atuais ou no passado), desorientao, juzo crtico comprometido,
alucinaes, comorbidades clnicas ou psiquitricas graves.
Para os pacientes graves, a emergncia clnico-psiquitrica ser a melhor interveno, solicitando-se
a presena imediata de familiares ou amigos para orientao quanto gravidade do quadro. O paciente ser
encaminhado para tratamento hospitalar especializado, sendo que a famlia dever receber uma interveno psicoeducacional sobre o transtorno, concomitantemente.
Os tratamentos ambulatorial e hospitalar a seguir so baseados no consenso brasileiro da sndrome
de abstinncia ao lcool.
Tratamento ambulatorial
Ao receber o paciente, a atitude do profissional de sade deve ser acolhedora, emptica e sem preconceitos. O tratamento da SAA (quadro agudo) um momento privilegiado para motivar o paciente para o
tratamento da dependncia (quadro crnico):
Deve-se esclarecer a famlia e, sempre que possvel, o prprio paciente sobre os sintomas apresentados, sobre os procedimentos a serem adotados e sobre as possveis evolues do quadro.
Deve ser propiciado ao paciente e famlia o acesso facilitado a nveis mais intensivos de cuidados
(servio de emergncia, internao) em casos de evoluo desfavorvel do quadro.
importante ainda reforar a necessidade de comparecimento nas consultas remarcadas, as quais
sero to frequentes quanto possvel, nos primeiros 15 dias do tratamento.
Abordagem no farmacolgica:
a) Orientao da famlia e do paciente quanto natureza do problema, tratamento e possvel evoluo
do quadro.
b) Propiciar ambiente calmo, confortvel e com pouca estimulao audiovisual.
c) A dieta livre, com ateno especial hidratao.
d) Paciente e a famlia devem ser orientados sobre a proibio do ato de dirigir veculos.
e) As consultas devem ser marcadas o mais brevemente possvel para reavaliao.
Abordagem farmacolgica
Reposio vitamnica: a reposio de tiamina necessria para evitar a encefalopatia de Wernicke.
realizada com tiamina (vitamina B1) intramuscular, nos primeiros 7 dias; aps esse perodo, a via oral. No
Brasil, no h tiamina isolada para administrao intramuscular ou intravenosa, ento se usam 2 ampolas
38
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
de complexo B, cada ampola contm 100 mg de tiamina. Aps esse perodo, a tiamina passa a ser via oral,
1 comprimido de 300 mg duas vezes ao dia.
Benzodiazepnicos (BDZs): a prescrio deve ser baseada em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas so as que, em mdia, o paciente pode receber em um determinado dia. O paciente e os familiares devem ser informados a respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados sobre a convenincia
de utilizar a maior dosagem da medicao noite. Se houver qualquer sintoma de dosagem excessiva de
BZD, como sedao, deve-se proceder a interrupo da medicao. Diazepam: 20mg via oral (VO) por dia,
com retirada gradual ao longo de uma semana.
Clordiazepxido: at 100mg VO por dia, com retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos
de hepatopatias graves: Lorazepam: 4mg VO por dia, com retirada gradual em uma semana.
Ocorrendo falha (recada ou evoluo desfavorvel) dessas abordagens, a indicao de ambulatrio
deve ser revista, com encaminhamento para modalidades de tratamento mais intensivas e estruturadas.
Tratamento hospitalar
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs so geralmente necessrias, e sua prescrio deve ser baseada em sintomas.
Deve ser dada ateno especial hidratao e correo de distrbios metablicos (eletrlitos, glicemia,
reposio vitamnica). Em alguns casos, a internao parcial (hospital-dia ou noite) pode ser indicada, e,
nesses casos, a orientao familiar sobre a necessidade de comparecimento dirio deve ser reforada, e a
retaguarda para emergncias deve ser bem esclarecida. A utilizao de bafmetro, quando esse recurso
est disponvel, pode ser feita na chegada do paciente na unidade.
Um esquema prtico para tratamento de SAA est sugerido no quadro a seguir, sendo a avaliao
sintomtica baseada na Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar (quadro a seguir):
Monitoramento (sem medicao):
Se CIWA-Ar < 8 na chegada internao, aplicar a escala a cada 4 horas por 72 horas. Se a CIWA-Ar
inicial for >= 8, medicar e aplicar de hora em hora at estabilizar e, aps, ir espaando.
Execute avaliaes adicionais conforme a necessidade.
Sintomas ativos:
Administre um dos seguintes medicamentos de hora/hora at a contagem de CIWA-Ar ser menor ou igual a
8 pontos.
Diazepam 10mg
Lorazepam 2mg
Clordiazepxido 50 a 100mg
Regime de horrio fixo:
Administre uma das medicaes a seguir a cada 6 horas com diminuio ao longo de uma semana.
Diazepam 10 mg
Lorazepam 2 mg
Clordiazepxido 50 mg
O uso das medicaes requer avaliao e prescrio mdica.
Fonte: Traduzido e adaptado de Bayard, Max et al. Alcohol Withdrawal Syndrome.
39
28/03/2012 12:25:00
MDULO 2
Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar

Nome:
Pulso ou FC:
1. Voc
Voc
0
1
4
7
Data:
Hora:
PA:
sente um mal-estar no estmago (enjoo)?

tem vomitado?
No
Nusea leve e sem vmito
Nusea recorrente com nsia de vmito
Nusea constante, nsia de vmito e vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos

separados:
0
No
1
No visvel, mas sente
4
Moderado, com os braos estendidos
7
Severo, mesmo com os braos estendidos
3. Sudorese:
0
No
4
Facial
7
Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos
andando no corpo, formigamentos, pinicaes?
5. Voc tem ouvido sons sua volta? Algo
perturbador, sem detectar nada por perto?
6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores
diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto
algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto
coisas que no esto presentes?
7. Voc se sente nervoso (a)? (Observao)

0
No
Muito leve
Leve
Ansiedade grave, um estado de pnico,

semelhante a um episdio psictico agudo?
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento?

0
1
2
3
4
5
6
7
No
Muito leve
Leve
Moderado
Moderado / grave
Grave
Muito grave
Extremamente grave
9. Agitao:
(observao)
Normal
Um pouco mais que a atividade normal
Moderadamente
Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu?
(observao)
No
Orientado
Muito leve
Leve
Incerto sobre
seguramente
Moderado
Alucinaes moderadas
Desorientado com a data, mas no mais do

que 2 dias
Alucinaes graves
Extremamente graves
Desorientado com a data, com mais de 2

dias
Contnua
Desorientado com o lugar e pessoa
data,
no
responde
Critrios diagnsticos:
Escore total: 0-9 SAA Leve
10-18 SAA Moderada
>18 SAA Grave
Fonte: Projeto Diretrizes. Abuso e Dependncia de lcool. 2002.
40
28/03/2012 12:25:00
lcool
CAPTULO 3
Dentre as complicaes dos quadros de abstinncia, podemos citar:
ALUCINOSE ALCOLICA
Alucinaes auditivas (sons tipo cliques, sinos, cnticos, vozes), visuais

ou tteis podem ocorrer entre 6 e 96 horas, mas apresentam pico entre
12 e 48 horas. diferenciada do delirium tremens pela ausncia de
diminuio da conscincia e de atividade autonmica intensa. Tempo de
durao: 3 a 4 dias.
Tratamento: haloperidol 5mg/dia/VO. Durao: at esbatimento dos
sintomas (3 a 4 dias).
CONVULSO ALCOLICA
Convulses tipo tnico-clnicas, autolimitadas. Pico entre 12 e 48 horas.

Risco maior em pacientes com histria de traumatismo crnio-enceflico
anterior. Com frequncia, a convulso precede o delirium tremens.
Tratamento: diazepam 10mg a 30mg/dia/VO.
DELIRIUM TREMENS
Psicose orgnica reversvel. Ocorre de 72 a 96 horas, em 5% dos

pacientes. Complicao de maior risco caracterizada por confuso mental,
desorientao, delrios, alucinaes vvidas (visuais e tteis), tremor intenso,
letargia, agitao, insnia, hiperatividade autonmica, motora e na fala. A
principal caracterstica a hiperatividade simpaticomimtica com quadro
de taquicardia, hipertenso, febre, midrase e sudorese intensa. H a piora
dos sintomas no final do dia. mais frequente em pacientes admitidos na
emergncia por problemas clnicos ou cirrgicos que no so adequadamente
investigados. A taxa de mortalidade para pacientes no tratados vai at 20%,
nos tratados fica entre 5 e 10%. Os fatores de risco para DT so problemas
metablicos, doena heptica, idade avanada, ataxia e polineuropatia. A
morte ocorre por colapso cardaco, infeco e desidratao.
Tratamento: diazepam at 60mg/dia/VO ou lorazepam 12mg/dia/VO.
haloperidol 5mg/dia.
Outras complicaes
Sndrome de Wernicke-Korsakoff: Essa sndrome ocorre quando h deficincia de vitamina B1 (tiamina). A tiamina uma vitamina que essencial para diversos processos cerebrais e para o funcionamento
neurolgico. comum a deficincia dessa vitamina em pacientes alcoolistas, pois nesses indivduos a absoro da vitamina est prejudicada, o metabolismo do lcool consome tiamina e, em geral, h desnutrio
presente. A profilaxia deve ser realizada em todos os pacientes com dependncia de lcool e deve ser feita
atravs da vitamina injetvel, somente via oral no funciona. A dose deve ser ao menos de 200mg ao dia
por 7 dias (cada ampola de complexo B contm 100mg de tiamina). A encefalopatia de Wernicke caracterizada por um quadro de confuso mental, ataxia (falta de coordenao e equilbrio), nistagmo (oscilaes
involuntrias e repetitivas de um ou ambos os olhos) e oftalmoplegia (paralisia dos msculos dos olhos).
Para se fazer o diagnstico, necessrio um alto grau de suspeita, j que o quadro completo acontece em
apenas 15% dos pacientes. Em alcoolistas, apenas um dos sintomas j suficiente para indicar tratamento.
Um dos desencadeantes mais comuns a administrao de soro com glicose em dependentes de lcool
41
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
sem a reposio de tiamina. A glicose aumenta muito o consumo de tiamina pelo organismo e, em pacientes com baixas reservas, pode ser suficiente para causar sintomas agudos. Se suspeita-se de encefalopatia
de Wernicke, o tratamento emergencial com altas doses de tiamina deve ser realizado, para preveno de
morte e do risco de evoluir para a Sndrome de Korsakoff.
A Sndrome de Korsakoff ocorre quando a encefalopatia de Wernicke no adequadamente tratada e
acarreta sintomas crnicos. caracterizada por um problema de memria recente que ocorre mesmo que
a pessoa esteja claramente consciente. A pessoa passa a estar sempre perguntando as mesmas coisas, ou
lendo a mesma pgina por horas e, at mesmo, pode acabar sendo incapaz de reconhecer pessoas que j
lhe foram apresentadas muitas vezes desde o incio da doena. Um sintoma comum dessa sndrome a
presena de confabulaes, ou seja, quando a pessoa inventa situaes fictcias para preencher memrias
que ficam faltando ao conversar com outras pessoas.
Gestao - Sndrome Alcolica Fetal (SAF)

A Sndrome Alcolica Fetal (SAF) descreve um padro observado em filhos de mes dependentes de
lcool e pertence a um conjunto de sndromes caracterizadas pela presena de defeitos congnitos ocasionados pelo consumo de lcool em grandes quantidades durante a gestao. A SAF considerada a causa
mais comum de retardo mental infantil de natureza no hereditria e acomete entre 4-10% dos nascidos
de mes dependentes de lcool.
Essa sndrome caracteriza-se por retardo do crescimento e alteraes dos traos faciais, que se tornam menos evidentes com o passar do tempo. Alm disso, ocorrem alteraes globais do funcionamento
intelectual, em especial dficits de aprendizagem, memria, ateno, alm de dificuldades para a resoluo
de problemas e socializao. J nos distrbios neurodesenvolvimentais relacionados ao lcool, os filhos
apresentam os mesmos distrbios observados na SAF; no entanto, no h retardo no processo de crescimento nem alteraes faciais, enquanto os defeitos congnitos relacionados ao lcool incluem as alteraes
na constituio esqueltica e de outros rgos decorrentes da exposio do feto ao lcool durante a gravidez.
As medicaes estudadas at o momento so utilizadas para o tratamento da Sndrome de Abstinncia, ou seja, situaes agudas, enquanto o quadro a seguir fala de medicaes que podem ser usadas para
o tratamento crnico de alcoolismo.
Abordagem psicoterpica
A psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modificar pensamentos, sentimentos
e comportamentos-problema, criando um novo entendimento dos pensamentos e das sensaes responsveis pela dificuldade ou problema observado. Existem diversas linhas de abordagem, mas o clima de apoio
e o respeito pelo paciente permitem ao terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para um reequilbrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas.
42
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
Tratamento medicamentoso para dependncia de lcool

A avaliao da necessidade de medicao deve ser feita por um mdico da equipe que estiver atendendo o paciente.
DISSULFIRAN
O dissulfiran inibe a metabolizao do lcool, causando reaes desagradveis

quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo desde rubor facial, suor,
nuseas e palpitaes, at reaes mais intensas, como falta de ar, diminuio da
presso arterial, tontura e convulses. Reaes graves so menos comuns, mas
podem ocorrer, como infarto do miocrdio, perda da conscincia, insuficincia
cardaca e respiratria e morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da
medicao e da quantidade de lcool consumida.
O paciente sempre deve ser informado sobre as reaes provocadas pela medicao
(dissulfiran) e deve ser orientado a no consumir lcool em hiptese alguma (para
alguns pacientes, vinagre, perfume e desodorante podem ocasionar reaes leves).
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg ao dia, e esse medicamento
pode ser utilizado regularmente ou apenas em situaes de risco, apresentando
custo baixo. Sugere-se que seu uso ocorra em um programa de tratamento para
dependncia de lcool.
NALTREXONE
Aprovada para tratamento da dependncia de lcool, em conjunto com intervenes

psicossociais (ex: psicoterapia, orientao individual e familiar).
Os estudos iniciais sugeriam que a medicao diminua os efeitos prazerosos do
lcool e, com isso, tambm diminua a vontade de beber.
Os resultados dos testes em pacientes alcoolistas mostraram que o naltrexone,
quando combinado com intervenes psicossociais, diminua em 50% a chance de
recada, reduzia a vontade de beber e o nmero de dias bebendo.
A medicao geralmente bem tolerada, e os efeitos adversos mais comuns so
nuseas, dor de cabea, ansiedade e sonolncia. Utiliza-se o naltrexone na dose
de 50 mg, uma vez ao dia. Entretanto, uma medicao cara para a realidade
brasileira, com custo mensal em torno de R$ 200.
ACAMPROSATO
Aprovada para tratamento do alcoolismo, efetiva na reduo da recada de

pacientes, alm de aumentar o nmero de dias de abstinncia de lcool.
vendida em comprimidos de 333 mg e, em adultos com mais de 60 kg, a dose indicada
de dois comprimidos, 3 vezes ao dia, com um custo mensal de cerca de R$ 160.
Os efeitos adversos mais comuns so diarreia, dor de cabea, nusea, vmito e azia.
O acamprosato no tem interao com lcool e pode continuar sendo utilizado
mesmo que o paciente tenha recado.
No deve ser utilizado em pacientes com problemas hepticos ou renais graves.
De forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia de substncias psicoativas deve ser capaz de:
1. Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma doena crnica.
2. Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia.
3. Ter uma certa dose de objetividade e persistncia.
4. Ser muito afetivo.
43
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
Alm disso, h algumas caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de tratamento
para a dependncia de lcool:
1. Conhecer a farmacologia do lcool, a subcultura da dependncia e programas de autoajuda.
2. Estar aberto a trabalhar com pacientes com caractersticas crnicas e aceitar seus problemas.
3. Estabelecer com o paciente relao positiva e de apoio.
4. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente informado sobre o sucesso do
paciente com a abstinncia e outros aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que o terapeuta reconhece seu progresso na terapia.
5. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia, estruturando ao mximo um programa de tratamento. Tomar a responsabilidade de associar o paciente a outros servios conforme
necessrio.
6. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo de tratamento.
7. Direcionar a psicoterapia para os pacientes com maiores comprometimentos psiquitricos. esse
subgrupo que pode se beneficiar mais dos recursos adicionais.
O quadro a seguir sumariza os principais modelos de psicoterapia, e os compara entre si, alm
de compar-los com o primeiro modelo (AA), o qual no definido como um modo de psicoterapia. Os
modelos no so excludentes, muitos pacientes necessitam de diferentes abordagens em diferentes fases
do tratamento. Por exemplo, um mesmo paciente pode receber inicialmente entrevista motivacional para
motivar a parar de beber, preveno de recada durante e logo aps a parada e participar de AA durante
o processo. Alm disso, pode ser necessria a terapia de famlia ou psicoterapia psicodinmica em outros
momentos do tratamento.
Cabe observar que uma modalidade de tratamento no exclui a outra, contanto que se avaliem os
critrios de indicao de cada tratamento, por exemplo, um paciente pode estar no AA e tambm no grupo
de preveno de recada.
44
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
CARACTERSTICAS E
PRESSUPOSTOS
VANTAGENS
DESVANTAGENS
INDICAES
12 passos
(AA)
Feito por ex-usurios

Grupo de mtua
ajuda
Utiliza o conceito de
doena irreversvel
Custo baixo
Muito acessvel
Apoio grupal por
dependentes j
recuperados
Conceito Moral
Grupo como nica
modalidade de
tratamento
Dependentes
com baixa
autoestima
Pacientes que
respondem a
abordagens
sociais e de
grupo
Pacientes que
no questionam o modelo
Entrevista
Motivacional
No utiliza o conceito de doena

Aplicada nas fases
iniciais de tratamento
Centrada no paciente e na empatia do
terapeuta
Inclui 3 princpios:
No gera resistncias e, sim, busca

contorn-las
abrangente
Aborda ambivalncias
Proporciona
mudana na fala
e inteno do
paciente
H necessidade de
treinamento especfico por parte do
terapeuta
Pacientes com
grande nvel de
negao sobre
seus problemas e que tenham bastante
capacidade de
verbalizao
Custo e tempo
reduzidos
Centrado em metas parciais
Boa adeso
Sem estigma
Necessita alto ndice de motivao

No aborda outros
componentes emocionais
No til para paciente que no tem
hbito de registrar
comportamentos
Dependentes
em grau leve/
moderado (beber controlado)
Dependentes
sem complicaes clnicas
TIPO
1. colaborao;
2. evocao da motivao;
3. autonomia do
paciente.
Interveno
breve e
tcnicas de
moderao
Abordagem no estigmatizante (ex: no

lida com a expresso
alcoolismo)
A meta abordar os
problemas objetivamente
45
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
Preveno de
Recada
Estimula aumento da
autoeficcia
Caracterstica preventiva
Encara a recada
como parte do processo
Custo e tempo
reduzidos
Objetivos visveis
Boa adeso
Necessita de alto
ndice de motivao
No aborda outros
componentes emocionais
Dependentes
em grau moderado
Dependentes
sem complicaes clnicas
Terapia de
Famlia
Centra o problema
e sua resoluo no
mbito familiar
Utiliza o conceito de
codependncia
Aborda diversos
aspectos do uso
de substncias,
centrando-os nos
vrios componentes familiares
No permite foco
individualizado no
dependente
Pode necessitar
mais de um terapeuta
Famlias gravemente disfuncionais

Famlias com
mais de um
dependente
Famlias com
prejuzos importantes causados pelo uso
de substncias
e com impacto
nos filhos
Psicoterapia
Dinmica
Centrada no estilo
de relacionamento
interpessoal do dependente atravs da
utilizao de drogas
Busca compreender
conflitos psicolgicos
que levam ao uso de
drogas
Permite grande
autoconhecimento por parte do
paciente
Necessita maior
tempo de durao
para obteno dos
resultados
Pode necessitar de
outros tratamentos
auxiliares
Necessita grande
treinamento por
parte do terapeuta
Pacientes em
abstinncia
Contraindicada
para dependentes graves,
com muita
dificuldade
de controlar
consumo
Pacientes com
condies de
compreenso
psicolgica
(capacidade de
insight)
46
28/03/2012 12:25:01
lcool
CAPTULO 3
Referncias:
1. ANDRADE, TM; ESPINHEIRA, CGA. A presena de bebidas alcolicas e outras substncias psicoativas na cultura brasileira.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e
acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo,
2008. V. 1. p. 2-10
2. Bayard, M;Mcintyre, J; Hill, K; Woodside, J. Alcohol Withdrawal Syndrome. American Family Physician. 2004. N. 6. V. 69.
3. Fontes A, Figlie NB, Laranjeira R. O comportamento de beber entre dependentes de lcool: estudo de seguimento. Rev. Psiq.
Cln. 33 (6); 304-312, 2006.
4. FORMIGONI, MLOS; GALDURZ, JCF; MICHELI, D. lcool: efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos.
In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2.
p. 12-27
5. Galdurza JCF, Caetanob R. Epidemiologia do uso de lcool no Brasil. Rev. Bras. Psiquiatr. 2004; 26(Supl I):3-6.
6. Gladurz JCF, Noto AR, Fonseca, AM, Carlini, EA. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre
Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras 2004. Secretaria Nacional
Antidrogas. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas.
7. Laranjeira R, Pinsky I, Zaleski M, Caetano R. I Levantamento Nacional sobre os Padres de Consumo de lcool na Populao
Brasileira. Reviso Tcnica: Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte. Secretaria Nacional Antidrogas. Braslia: 2007
8. McIntosh C, Chick J. Alcohol and The Nervous System. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl III):16-21.
9. Moussas G, Christodoulou C, Douzenis A.A short review on the aetiology and pathophysiology of alcoholism. Annals of General
Psychiatry 2009, 8:10.
10. OMS. Beber e Dirigir: manual de segurana viria para profissionais de trnsito e sade. Genebra, Global Road Safety Partnership, 2007.
11. Pechansky F, Szobo CM; Scivoletto S. Uso de lcool entre adolescentes: conceitos, caractersticas epidemiolgicas e fatores
etiopatognicos. Rev. Bras. Psiquiatria, So Paulo, 2010.
12. Sechi GP, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical settings and recen advances in diagnosis and management. Lancet
Neurol 2007; v6: 442-455.
13. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.
15. www.niaaa.nih.gov
16. http://www.obid.senad.gov.br/portais/mundojovem/conteudo/web/noticia/ler_noticia.php?id_noticia=104332 acesso em
06/12/2010 (dados do 1 Levantamento Nacional Sobre o Uso de lcool, Tabaco e outras Drogas entre os alunos de universidades das 27 capitais).
17. http://br.monografias.com/trabalhos/consenso-sindrome-abstinencia-alcool-tratamento/consenso-sindrome-abstinencia-alcool-tratamento2.shtml#_Toc139277342 acesso em 06/07/2010.
47
28/03/2012 12:25:01
28/03/2012 12:25:01
CAPTULO 4
Maconha
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische,
Fernanda Lopes Machado e
Lisia von Diemen
Introduo
A Cannabis uma planta originria da sia, cujo nome genrico cnhamo. No Brasil, a cannabis j foi denominada diamba, e
hoje o termo maconha o mais utilizado. No Oriente, recebe nomes
como ganja, dagga, charas, haxixe, bhang. Na Amrica espanhola
e nos Estados Unidos, o nome marijuana o mais conhecido, mas
h outros termos: grass, pot, tea, reefer, Mary Jane, weed.
Folha de cannabis
Divulgao
No incio do sculo passado, passou a ser considerada um problema social, sendo banida legalmente
na dcada de 1930. O seu uso mdico declinou lentamente, pois pesquisadores no conseguiram isolar os
seus princpios ativos em funo da rpida deteriorao da planta. Nas dcadas de 1960 e 70, o seu consumo
voltou a crescer significativamente, chegando ao pice no binio 1978/1979.
No Brasil, o uso na vida de maconha em 2005 aparece em primeiro lugar entre as drogas ilcitas, tendo
uma prevalncia de 8,8% nos entrevistados. Nos EUA, 40% da populao adulta j experimentou maconha
pelo menos uma vez. Isso demonstra um aumento de 1,9% em relao a 2001. Comparando-se o resulta-
A maconha a droga ilcita mais usada mundialmente.
49
28/03/2012 12:25:01
MDULO 2
do de 2005 com o de outros estudos, pode-se verificar que o consumo menor no Brasil do que em outros
pases, como EUA (40,2%), Reino Unido (30,8%), Dinamarca (24,3%), Espanha (22,2%) e Chile (22,4%),
porm superior Blgica (5,8%) e Colmbia (5,4%).
Maconha:
Brotos e folhas ressecados,
esverdeados, soltos ou
prensados em formato de
tijolos. So picados ou
esfarelados (dischavados) e
enrolados em papel (sedas),
formando cigarros (baseado,
beck) para serem fumados. Os
fragmentos tambm podem
ser adicionados a massas de
bolo para serem ingeridos
(crazycakes).
Haxixe:
uma resina da
maconha, na forma de
bolotas ou pedaos de
aspecto verde-escuro.
So misturados
maconha ou ao
tabaco e fumados na
forma de cigarros.
www.erowid.com
A maconha. Os brotos da Cannabis [acima] so

picados e triturados para a confeco do cigarro de
maconha, denominado baseado.
www.erowid.com
O haxixe a resina da maconha. Seu preparo

consiste na coleta dos brotos oleosos, com posterior
macerao desses at formarem bolas ou tabletes
endurecidos, como os observados na figura acima.
A dependncia de maconha est entre as dependncias de drogas ilcitas mais comuns. 1 em 10 daqueles que
usaram maconha na vida se torna dependente em algum
momento do seu perodo de 4 a 5 anos de consumo pesado.
Algumas pessoas questionam o conceito de dependncia de
maconha pelo fato desta substncia demorar mais tempo
do que as outras drogas ilcitas para provocar dependncia. Contudo, o consumo tem aumentado em todas as faixas
Divulgao
etrias, tornando-se um problema de sade pblica em funo de suas consequncias associadas. Sendo
assim, importante que os profissionais da sade trabalhem com preveno e intervenes especficas para
diminuir os ndices de uso, abuso e dependncia de maconha.
Mecanismos de ao
Um cigarro de maconha ou baseado tpico contm cerca de 0,3 1g de maconha e aproximadamente 400 substncias qumicas, entre as quais destacam-se pelo menos 60 alcaloides conhecidos
como canabinoides. A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maco-
50
28/03/2012 12:25:03
Maconha
CAPTULO 4
nha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC. Estima-se que a concentrao
mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg.
Sabe-se hoje que existem receptores canabinoides especficos para o THC no tecido cerebral de ratos,
bem como um neurotransmissor para os receptores endgenos, denominando-o anandamida. No corpo
humano, a droga se liga a receptores canabinoides em diferentes regies.
As taxas de absoro orais so mais elevadas (90% a 95%) e lentas (30 a 45 minutos) em relao
absoro pulmonar (50%). Aps ser absorvida no pulmo ou no trato gastrointestinal, a droga atinge a
corrente sangunea e rapidamente atravessa a barreira hematoceflica. Os efeitos farmacolgicos pela absoro pulmonar podem demorar entre 5 e 10 minutos para se iniciar. Devido sua lipossolubilidade, os
canabinoides acumulam-se principalmente nos rgos onde os nveis de gordura so mais elevados (crebro, testculos e tecido adiposo).
A substncia metabolizada rapidamente pelo corpo, mas eliminada de forma lenta. Alguns pacientes podem exibir os sintomas e sinais de intoxicao por at 12 a 24 horas, devido liberao lenta dos
canabinoides a partir do tecido adiposo. Aproximadamente 80-90% da droga eliminada em 5 dias.

H vrios fatores que influenciam os efeitos da maconha, tais como a concentrao de THC na
planta, a sensibilidade aos efeitos, as experincias prvias do usurio e o ambiente do consumo. Em
geral, o uso seguido por alteraes nos sentidos (viso, audio, olfato), cognitivas (pensamento, memria e ateno) e de humor (euforia ou apatia). H alteraes da noo de tempo e espao e iluses
(distores na percepo de objetos reais) visuais e auditivas. O humor pode variar de um estado eufrico
(marcado por risos imotivados, fala solta e sensao de bem-estar) a sintomas de mal-estar psquico,
como tristeza, sensao de pnico e perda do controle (medo de enlouquecer). O pensamento se lentifica,
e as associaes de ideias ficam menos coerentes, tendendo mudana de assunto ou incapacidade de
articular o pensamento com a mesma facilidade habitual. H um aumento exagerado do apetite, voltado
principalmente para o consumo de carboidratos (larica).
O consumo de maconha pode desencadear quadros psiquitricos temporrios de natureza ansiosa,
tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente respondem bem a
abordagens de reasseguramento e, normalmente, no h necessidade de medicao. A maconha capaz
de piorar quadros de esquizofrenia, alm da possibilidade de ser um desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo, pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem
ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena.
51
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha
Efeitos euforizantes
alterao da percepo do
tempo; risos imotivados;
fala solta
sensao de relaxamento;
aumento da percepo das cores,
sons, texturas e paladar
Efeitos fsicos
acelerao dos batimentos

cardacos; conjuntiva vermelha;
boca seca; temperatura corporal
abaixo do normal (hipotermia);
retardo do psiquismo e
motricidade (retardo psicomotor);
reduo da capacidade
para execuo de atividades
motoras complexas; tonturas e
incoordenao motora;
reduo da acuidade auditiva;

aumento da acuidade visual;
queda sbita da presso arterial
quando o indivduo fica de
p (hipotenso ortosttica);
aumento do apetite; tosse;
dilatao da pupila (midrase);
depresso e irritabilidade;
alucinaes e iluses;
sonolncia; ansiedade; prejuzos
concentrao.
prejuzo da memria recente;

lentificao; excitao
psicomotora; ataques de pnico;
paranoia; prejuzo do julgamento.
Efeitos psquicos
Ainda existem muitas discusses em relao aos prejuzos causados pelo consumo de maconha
em longo prazo. No consumo crnico da maconha, observam-se dficits cognitivos que compreendem
reduo das atividades da vida diria, reduo da capacidade de transferir material da memria imediata para a memria de longo prazo, piora das tarefas de memria de cdigos, reduo da formao de
conceitos, piora da estimativa de tempo, piora da capacidade de concentrao, reduo da capacidade
para solucionar problemas e classificar corretamente as informaes, piora da compreenso diante de
estmulos sensoriais apresentados, reduo da capacidade para realizar atividades complexas e prejuzo
da representao mental do ambiente.
Os prejuzos na memria e aprendizagem podem aparecer aps poucos anos de consumo. Prejuzos
da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao,
afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes
irrelevantes e piora da ateno seletiva. Esses prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no
frequncia do consumo de maconha.
Devido dificuldade de medir a quantidade de maconha que atinge a corrente sangunea, no existem doses formais definidas de THC que produzem a dependncia. O risco de dependncia aumenta con-
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos

cognitivos relacionados organizao e integrao de informaes complexas,
envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria.
52
28/03/2012 12:25:03
Maconha
CAPTULO 4
forme a extenso do consumo. A maioria dos usurios no se torna dependente, e uma minoria desenvolve
uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas.
Os sintomas da sndrome de abstinncia de maconha compreendem sensao de fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, insnia, sintomas depressivos, reduo do apetite e cefaleia, e podem ocorrer
nas primeiras semanas aps a interrupo do uso da droga.
Tratamento
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo,
nos mesmos padres das outras substncias. Muitos estudos comprovam que
os critrios atuais de dependncia aplicam-se muito bem dependncia
da maconha bem como de outras drogas.
Intervenes com adultos

Na prtica clnica, a dependncia de maconha tem caractersticas muito similares aos transtornos
por abusos de outras substncias, apesar de alguns sintomas parecerem menos severos. Adultos buscam
tratamento em funo de abuso ou dependncia de maconha em mdia com mais de 10 anos de uso praticamente dirio e aps vrias tentativas de cessar o uso por conta prpria, sem sucesso. Eles continuam a
usar a maconha, apesar dos prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais associados. Os prejuzos mais comuns
so problemas nos relacionamentos familiares, dificuldades financeiras, baixa energia e autoestima, baixa
produtividade no trabalho, problemas de memria e com o sono e baixa satisfao com a prpria vida.
Os tratamentos disponveis atualmente e com eficcia comprovada baseiam-se principalmente em
tcnicas de psicoterapia cognitivo-comportamental e entrevista motivacional. A entrevista motivacional tem
como principal objetivo causar uma inquietao que leve mudana de comportamento, provocando um
sentimento de ambivalncia entre o uso e a cessao do uso da maconha. O terapeuta mantm uma postura
emptica, no confrontativa, trabalhando com a resistncia e explorando os prs e contras do comportamento
de uso. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como objetivo ensinar tcnicas e estratgias que auxiliem os pacientes a diminurem ou cessarem o uso da substncia. Algumas das tcnicas incluem treino em
habilidades sociais, resoluo de problemas, psicoeducao em relao aos efeitos e s consequncias do
uso da maconha e planejamento de estratgias para lidar com a fissura e com as situaes de risco. Testes de
urina podem ser realizados para se monitorar o uso de maconha durante e aps o tratamento.
Intervenes com adolescentes e adultos jovens

Aproximadamente metade das pessoas que buscam tratamento em funo do uso de maconha tem
menos de 25 anos de idade. Esses pacientes apresentam um padro diferenciado de problemas associados
53
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
ao uso da substncia, principalmente relacionados a outros comportamentos de risco, como gravidez precoce, doenas sexualmente transmissveis, evaso escolar, delinquncia e problemas com a lei.
As tcnicas da terapia cognitivo-comportamental so as mesmas tanto para adultos como para jovens. Em um primeiro momento, se faz a triagem do padro de consumo da substncia, investigando
frequncia, quantidade, contexto e tempo de uso. Em seguida, comeam-se a psicoeducao e o trabalho
de investigao de prs e contras do uso, incitando a ambivalncia. A entrevista motivacional a abordagem que alcana melhor adeso com esse tipo de paciente e pode e deve ser usada junto com a TCC.
O terapeuta precisa ter grande capacidade de empatia, compreendendo que jovens possuem um padro
de comportamento impulsivo, preferindo o prazer imediato em detrimento ao de longo prazo, pois no conseguem vislumbrar consequncias negativas em suas aes. Evocar do paciente suas prprias razes para
cessar o uso de maconha em vez de tentar persuadi-lo fundamental, pois, enquanto ele no perceber os
prejuzos associados ao uso, no haver mudana de comportamento.
Alm da TCC e da entrevista motivacional, intervenes de foco sistmico que incluam a famlia no
tratamento so de especial importncia para pacientes jovens.
Referncias:
1. ANDRADE TM, ESPINHEIRA, CGA. A presena das bebidas alcolicas e outras substncias psicoativas na cultura brasileira.
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1.
p. 2-10
2. Antnio Valdo Zuardi, Jos Alexandre de Souza Crippa, Francisco Silveira Guimares et al. Cannabis e Sade Mental: uma reviso sobre a droga de abuso e o medicamento. FUNPEC Editora, 2008.
3. CRUZ MS, FERREIRA MB. A rede de sade na assistncia a usurios de lcool e outras drogas: papel das UBS, CAPS ad, hospitais gerais e hospitais psiquitricos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno
breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo, 2008. V. 6. p. 30-40
4. Elkashef A, et al. Marijuana Neurobiology and Treatment. Subst. Abus. 2008; 29 (3): 17-29.
5. GALDURZ, JCF. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especficas.
do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 1.
p. 13-24
6. Iversen L. Cannabis and The Brain. Brain. 2003; 126, 1252-1270.
8. www.drugabuse.gov
9. Budney, A.J., Roffman, R., Stephens, R.S., & Walker, D. (2007). Marijuana dependence and its treatment. Addiction science &
clinical practice.
54
28/03/2012 12:25:03
CAPTULO 5
Cocana e Crack
Autores
Igor Londero,
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
Cocana em p
Introduo
A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial. A maior parte dos usurios concentra-se
nas Amricas (70%). No Brasil, nas salas de emergncia,
a cocana responsvel por 30% a 40% das admisses
relacionadas a drogas ilcitas, 10% entre todos os tipos
de drogas e 0,5% das admisses totais. A populao de
usurios extremamente jovem, variando dos 15 aos 45
http://en.wikipedia.org/wiki/File:CocaineHydrochloridePowder.jpg
anos, com predomnio da faixa etria dos 20 aos 30 anos.
Pedra de crack
A proporo de indivduos que relataram ter

consumido cocana ou crack pelo menos uma vez nos
ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II
Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil est descrita na Tabela 1. Na ltima
dcada, o crack se tornou um problema de sade pblica, principalmente pela gravidade da dependncia
que essa forma de uso da cocana desencadeia. Assim,
ser dada uma ateno especial ao crack ao longo do
captulo.
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Crack_street_dosage.jpg
55
28/03/2012 12:25:03
MDULO 2
Tabela 1: Uso na vida de cocana e crack

Regio
Cocana
Crack
Brasil
2,9%
0,7%
Centro-oeste
2,2%
0,3%
Sul
3,1%
1,1%
Sudeste
3,7%
0,9%
Norte
1,3%
Nordeste
1,2%
0,7%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005.
Das folhas de coca ao crack e ao cloridrato de cocana

A cocana um alcaloide extrado das folhas da coca (Erythroxylon coca), planta originria dos altiplanos andinos. Genericamente, a obteno da cocana passa por duas etapas e origina diversos subprodutos.
FOLHAS DE COCA
Erythroxylon coca
Macerao e tratamento qumico com solventes pesados e cidos
Pureza: 0,5% a 2% de cocana nas folhas.
Podem ser mascadas.
PASTA DE COCA
CRACK
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumado.
Tratada com solventes

l t e
cido
id clordrico.
l d
Pureza: 20% a 85% de sulfato de cocana.
Pode ser fumada (natureza alcalina).
MERLA
Subproduto da cocana.
Natureza bsica.
Pode ser fumada.
CLORIDRATO DE COCANA
Produto final do refino ("p")
Pureza: 30% a 90% de cloridrato de cocana.
Pode ser cheirada ou injetada (dissolvida em gua).
Fonte: Abuso e Dependncia de Cocana Projeto Diretrizes
A macerao das folhas, misturada a determinados produtos qumicos, produz uma pasta de natureza
alcalina, denominada pasta base de cocana. O refino da pasta origina a cocana em p (cloridrato de cocana),
apresentao mais conhecida em nosso meio. O crack e a merla so a cocana em sua forma de base livre.
56
28/03/2012 12:25:08
Cocana e Crack
CAPTULO 5
Mecanismo de ao
A ao farmacodinmica primria da cocana, relacionada a seus efeitos comportamentais, o bloqueio competitivo da recaptao de dopamina. Esse bloqueio aumenta a concentrao dopaminrgica na
fenda sinptica e resulta em maior ativao dos receptores dos tipos 1 (D1) e 2 (D2). Embora os efeitos
comportamentais sejam principalmente atribudos ao bloqueio da recaptao de dopamina, a cocana tambm barra a recaptao de outras catecolaminas importantes: noradrenalina e serotonina.
A interveno da cocana no fluxo sanguneo cerebral e no uso de glicose pelo crebro tambm foi
estudada. Os resultados da maioria dos estudos mostram que a cocana est associada reduo no fluxo
sanguneo cerebral e, talvez, ao desenvolvimento de reas fragmentadas de menor uso de glicose.
Os efeitos comportamentais da cocana so sentidos quase imediatamente e duram um tempo relativamente breve (30 a 60 minutos). Assim, os usurios necessitam de doses repetidas da droga para manter
a sensao de intoxicao. Apesar dos efeitos comportamentais rpidos, os metablitos da cocana podem
estar presentes no sangue e na urina por at 10 dias.

A cocana e o crack so estimulantes do SNC, e por isso, seu consumo provoca acelerao da velocidade do pensamento, inquietao psicomotora (dificuldade para permanecer parado, at quadros mais
srios de agitao), aumento do estado de alerta e inibio do apetite. Quando consumidos, comum o
usurio relatar sensaes de euforia e grandeza, lhe proporcionando grande energia. J quando o efeito
cessa, o relato mais comum a sensao de tristeza, melancolia profunda e desesperana, o que acaba
contribuindo para a recorrncia do uso em um curto espao de tempo.
Sintomas psquicos
Acelerao do pensamento
Inquietao psicomotora
Aumento do estado de alerta
Inibio do apetite
Labilidade do humor, variando da
euforia ao mal-estar
Sintomas fsicos
Aumento da frequncia cardaca
Aumento da temperatura corporal
Aumento da frequncia respiratria
Aumento da transpirao
Tremor leve de extremidades
Contraes musculares involuntrias
(especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Dilatao da pupila (midrase)
A durao do efeito depende da via de administrao escolhida: cerca de 30 minutos quando cheirada e menos de 10 minutos quando fumada ou injetada. Ao final, o usurio geralmente fica fissurado, isto
, com vontade de consumir mais.
57
28/03/2012 12:25:08
MDULO 2
Incio, intensidade e durao dos efeitos do consumo da cocana e a via de administrao

Administrao
Incio
da ao
(segundos)
Durao
do efeito
(minutos)
Pico
plasmtico
(mg/ml)
Biodisponibilidade
(% absorvida)
Via
Apresentao
Oral
Folhas de coca
mascadas
300-600
45-90
150
20
Intranasal
Cocana
refinada ("p")
120-180
30-45
150
20-30
Endovenosa
Cocana
refinada diluda
em gua
30-45
10-20
300-400
100
Inalatria
Pasta de coca
Crack
8-10
5-10
300-800
60-70
Fonte: Abuso e Dependncia de Cocana Projeto Diretrizes
Dentro das complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana e do crack, a overdose a

mais conhecida, podendo ser definida como a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso agudo da
substncia, podendo levar morte. A overdose de cocana e de crack uma emergncia mdica, e por isso
requer ateno imediata.
Apesar de a overdose representar um grande risco sade, tais episdios no so to comuns. A
maior fonte de procura de usurios de cocana e crack por servios de sade decorrente de complicaes
psiquitricas, que podem ser causadas tanto por intoxicao aguda como por sintomas de abstinncia.
Quadros agudos de pnico, humor depressivo e de episdios psicticos so os mais relatados pelos usurios, e geralmente o encaminhamento se d a partir de um familiar ou rede primria de apoio do usurio.
Os principais sinais e sintomas so disforia (irritao), ansiedade, agitao, heteroagressividade, sintomas
paranoides e alucinaes. O prognstico dos indivduos portadores de comorbidades psiquitricas mais
comprometido e aumenta a chance da procura de atendimento mdico por estes.
No caso do crack, tanto na fase de abstinncia como na de intoxicao aguda, no incomum os usurios experimentarem delrios paranoides persecutrios, o que, na gria entre os usurios, se chama noia.
A desintegrao pessoal gerada pelo consumo do crack evidente, sendo frequente a falta de cuidados
pessoais, de higiene, m alimentao e condies precrias de moradia.
Gravidez
A cocana capaz de trazer problemas ao andamento da gestao e ao desenvolvimento do feto. Anomalias
ou malformaes causadas pela ao da cocana durante a gestao (teratogenias) tambm j foram detectadas
entre gestantes-usurias. Isso mostra que a cocana tem uma ao txica direta sobre o desenvolvimento fetal.
58
28/03/2012 12:25:08
Cocana e Crack
CAPTULO 5
O principal mecanismo sua ao sobre a circulao.

A cocana atua no Sistema Nervoso Central estimulando o
sistema noradrenrgico. A ativao desse sistema, alm de
outras coisas, aumenta a frequncia cardaca e contrai os
vasos sanguneos (vasoconstrico). Devido vasoconstric-
Recm-nascidos expostos
cocana durante a gestao
apresentam maior incidncia de
prejuzos ao crescimento fetal e
baixo peso ao nascer!!!
o, h uma reduo da chegada de oxignio e nutrientes

para a placenta e, por conseguinte, para o feto.
A cocana atravessa a barreira placentria. Desse modo, age diretamente sobre o sistema nervoso
fetal. Ela provoca neste reaes semelhantes s produzidas na me. Alm disso, a ao direta da cocana
sobre o feto parece provocar anomalias em alguns recm-nascidos. Parece no existir, no entanto, uma
sndrome caracterstica, como ocorre entre os neonatos expostos ao lcool (Sndrome Alcolica Fetal). Alm
disso, tais alteraes so raras e relacionadas a outros fatores de riscos maternos.
Algumas anomalias em recm-nascidos expostos cocana durante a gestao
Sistema Nervoso Central
Acmulo de lquido cefalorraquidiano no interior

da cavidade craniana (hidrocefalia)
Face
Fissura labial e palatina
Corao e Circulao
Defeitos no septo atrial e ventricular

Transposio das grandes artrias
Aumento do corao (cardiomegalia)
Aparelho digestivo e urinrio
Hrnia
Agenesia (ausncia) dos rins
Malformao congnita do meato urinrio
Extremidades
Alterao quantitativa anormal dos dedos

da mo e do p (polidactilia)
O consumo de cocana parece no trazer prejuzos ao desenvolvimento motor do recm-nascido. Os

prejuzos se concentram nas funes cognitivas. Estudos com crianas na faixa etria dos 2 aos 7 anos demonstraram problemas para manter o foco da ateno, bem como na ateno seletiva. Houve ainda relatos
de deficincia mental leve e prejuzos da memria e do aprendizado. As alteraes cognitivas foram mais
evidentes entre as gestantes que fizeram uso combinado de lcool ou de outras drogas.
Os achados atuais apontam para o baixo peso ao nascer como a principal complicao envolvendo
o consumo de cocana durante a gestao. Quanto s alteraes cognitivas detectadas, outros fatores de
risco, tais como gravidade do consumo, perodo da gestao de maior uso, nvel socioeconmico, cuidados
durante a gravidez e uso associado de outras drogas, precisam ser considerados.
59
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Tratamento
O tratamento nos casos de abuso e dependncia da cocana e do crack requer uma ateno multidisciplinar, principalmente no caso do crack, em que, normalmente, h necessidade de abordagens mais intensivas devido ao grau de desestruturao causado pelo consumo. Usurios de crack geralmente se colocam em
situaes de grande vulnerabilidade e risco social, associados, muitas vezes, com problemas judiciais e de
desintegrao da rede primria de apoio, o que gera, frequentemente, a necessidade de ao das mais diversas reas do conhecimento, como servio social, defensorias, clnicos gerais, aconselhamento de famlia, etc.
Ao iniciar o tratamento, deve-se, primeiramente, avaliar os motivos que levaram o usurio a procurar
o servio, devendo tambm ser observados a frequncia e o padro de consumo da substncia, pois, dependendo desses fatores, o processo de desintoxicao e adeso ao tratamento poder ser mais bem planejado,
de forma mais eficiente e com maior chance de sucesso. O incio do tratamento da dependncia de cocana
e crack se d com o processo de abstinncia, o qual uma abordagem de curta durao, podendo variar de
duas a quatro semanas feita em regime ambulatorial/domiciliar ou de internao em regime protegido, sendo
o ltimo caso mais frequente devido ao aumento de chances de sucesso do tratamento.
A sndrome de abstinncia da cocana e do crack mais frequente em usurios crnicos, o que no
descarta sua ocorrncia naqueles usurios ocasionais que fazem um abuso tipo binge, principalmente
quando este feito em um curto espao de tempo. A sndrome de abstinncia composta por trs fases,
representadas pelo quadro a seguir:
Fases do processo de abstinncia cocana e crack

Fase I - Crash
Significa uma drstica reduo no
humor e na energia. Instala-se cerca
de 15-30 minutos aps cessado o
uso da droga, persistindo por cerca
de 8 horas, e podendo estender-se
por at 4 dias. O usurio pode sentir
depresso, ansiedade, paranoia e
um intenso desejo de voltar a usar a
droga, o craving ou fissura. Instalase a hipersonia, averso ao uso de
mais cocana, e o indivduo desperta
em algumas ocasies para ingerir
alimentos em grande quantidade.
Essa ltima parte pode durar de 8
horas at 4 dias.
Fase II - Sndrome disfrica

tardia
Inicia de 12 a 96 horas
depois de cessado o uso e
pode durar de duas a 12
semanas. Nos primeiros
quatro dias, h presena de
sonolncia e de desejo pelo
consumo da droga, anedonia,
irritabilidade, problemas de
memria e ideao suicida.
Ocorrem recadas frequentes,
como forma de tentar aliviar os
sintomas disfricos.
Fase III - Fase de extino

Os sintomas disfricos
diminuem ou cessam por
completo, e o craving torna-se
intermitente.
Fonte: Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
60
28/03/2012 12:25:09
Cocana e Crack
CAPTULO 5
At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sintomas de
abstinncia nos casos de dependncia de cocana e crack, tampouco para atuar sobre o comportamento
de busca da substncia. Algumas medidas, como medicar os sintomas apresentados, dar suporte clnico e
tranquilizar o paciente com abordagens voltadas para a realidade que demonstrem segurana profissional,
so as melhores condutas iniciais no que se refere aos sintomas psiquitricos relacionados dependncia
de cocana e do crack.
Tratamento de sintomatologia de natureza ansiosa:
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de

benzodiazepnicos por via oral. Um comprimido de diazepam 10mg ou clordiazepxido
25mg pode ser eficaz. Casos de extrema agitao podem requerer a administrao de
benzodiazepnicos mais sedativos pela via intramuscular (midazolam 15mg).
Tratamento de sintomatologia de natureza psictica:
A presena de sintomas psicticos (delrios paranoides, alucinaes) pode

desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana).
Agitaes extremas, decorrentes desses sintomas, podem necessitar de sedao.
Os benzodiazepnicos intramusculares (midazolam 15mg) so os mais indicados. O
haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos,
tais como a clorpromazina e a levomepromazina, devem ser evitados, pela reduo
significativa que provocam no limiar de convulso.
Passados os efeitos agudos da abstinncia, espera-se uma melhora do quadro dos sintomas inerentes
a esta fase, facilitando a insero de estratgias que visem mudana e reestruturao comportamental e
emocional do usurio. Apesar de no existir uma abordagem especfica para o tratamento da dependncia
da cocana e do crack, as abordagens mais comumente usadas so a Entrevista Motivacional e a Preveno
de Recada, melhor descritas no mdulo 3 deste livro.
As intervenes teraputicas iniciais devem estar direcionadas para o restabelecimento e a instalao de novas rotinas de vida, evitando-se ao mximo o contato com circunstncias e situaes relacionadas ao padro de uso antes da abstinncia. Tais mudanas so possveis, e exigem a participao
de uma rede primria de apoio, como a famlia, que participe ativamente tanto do monitoramento das
rotinas como da adeso ao tratamento. Acompanhamento social, aconselhamento familiar, grupos de
mtua ajuda, acompanhamento teraputico, consultas ambulatoriais de psiquiatria e psicoterapia so
servios importantes para a manuteno da abstinncia e estruturao de uma rotina, bem como para o
tratamento de possveis comorbidades psiquitricas associadas, muito frequentes nos casos de dependncia de cocana e crack.
61
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Preveno
Modelos preventivos em dependncia qumica so extremamente complexos, principalmente pelo
fato de no existirem padres fixos e objetivos que definam quais so os padres de comportamento que
levam algum a se tornar dependente. Mesmo assim, destacamos alguns fatores de risco e proteo para o
uso e abuso do crack, conforme o quadro a seguir:
Fatores de risco
Fatores de proteo
Indivduo
Indivduo
Predisposio gentica
Baixa autoestima, senso de desesperana em relao
vida
Percepo de que amigos aprovam o uso de drogas
Problemas com a vinculao social, rebeldia, personalidade desafiadora e resistente autoridade
Padro de comportamento sensation seeking, curiosidade, problemas no controle dos impulsos
Habilidades deficitrias para lidar com as situaes
Crenas, valores morais e religiosidade

Orientao voltada para a sade e percepo dos
riscos do uso de drogas
Percepo dos controles e sanes sociais, intolerncia com comportamentos desviantes e bom relacionamento com os adultos
Habilidades sociais assertivas e competentes, tais
como empatia, pragmatismo e bom controle interno
Amigos
Usurios de substncias psicoativas e/ou adeptos de
comportamentos desviantes
Atitudes favorveis ao uso de drogas
Amigos
Adeptos de modelos convencionais de comportamento
e normas sociais
Intolerantes com condutas desviantes
Famlia
Ambiente domstico catico e conflituoso
Apego inseguro e mau relacionamento entre os membros
Consumo ou atitudes favorveis ao uso de substncias
por parte dos pais ou outros membros
Cuidados providos de modo irregular e pouco suportivo,
ausncia de monitoramento
Expectativas altas e irrealistas entre os membros
Famlia
Ambiente familiar suportivo, harmnico, estvel e
seguro, com regras claras de conduta e envolvimento
dos pais na vida dos filhos
Vnculos e relaes de apego fortes, seguras e estveis
Normas e valores morais slidos
Escola
Escola
Polticas de integrao entre os alunos e monitoramento do desempenho escolar
Normas que desencorajam a violncia e o uso de
substncias psicoativas
Clima positivo, voltado para o estabelecimento de vnculos
Fracasso acadmico
Baixo envolvimento e ajustamento escolar
Rejeio por colegas / bullying
Expectatvas irrealistas e falta de apoio institucional
Comunidade
Disponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia de
polticas e controle para substncias lcitas
Violncia, pobreza e ausncia de suporte social
Desorganizao social e ausncia do Estado
Comunidade
Acesso a servios de sade e bem-estar social
Segurana, organizao e normas comunitrias contra
a violncia e o uso de drogas
Atividades de lazer, vnculos comunitrios e prticas
religiosas
Identidade cultural e orgulho tnico
Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use: risk and protection. In: Associao Brasileira
de Psiquiatria. Projeto Diretrizes Abuso e dependncia: Crack (2011).
62
28/03/2012 12:25:09
Cocana e Crack
CAPTULO 5
Referncias:
1. Associao Brasileira de Psiquiatria. Abuso e dependncia: Crack. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina; 2011.
2. LACERDA R, CRUZ M, NAPPO, S. Drogas estimulantes (anfetaminas, cocana e outros): efeitos agudos e crnicos no SNC e em
outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve,
reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal
de So Paulo, 2008. V. 2. p. 42-50
3. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010].
4. Romano M, Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia de Cocana. In: Laranjeira R coordenador, Alves H, Arjo M, Baltieri
D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002.
5. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados cocana. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 461-9.
Israelita Albert Einstein [Fevereiro/2010].
63
28/03/2012 12:25:09
64
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 6
Inalantes
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi,
Igor Londero e
Lisia von Diemen
Introduo
Inalante toda a substncia voltil que pode ser inalada, isto , introduzida no organismo atravs da
aspirao pela boca ou pelo nariz. Abuso de inalantes a inalao intencional de uma substncia voltil
com o propsito de produzir uma alterao mental. Essa distino importante, tendo em vista que h
exposio a inalantes em grupos de trabalhadores, como sapateiros, pintores, trabalhadores da indstria
caladista, entre outros. Nesses casos, quando a inalao no intencional, considerada um problema
ocupacional e no ser abordada neste captulo.
Na Tabela 1, esto descritos os diferentes tipos de inalantes com as respectivas substncias encontradas. importante destacar que, por se tratarem de muitas substncias diferentes, os efeitos e as consequncias do uso podem variar consideravelmente.
No Brasil, uma mistura conhecida como lol ou cheirinho da lol
muito comum, bem como o lana-perfume, este presente especialmente
na poca de Carnaval. As substncias produzidas ilegalmente, como o lol
e o lana-perfume, podem conter substncias diversas das apresentadas na
Tabela 1, pois assim como acontece com outras drogas, h misturas das mais
variadas possveis. Desse modo, os efeitos apresentados pelos pacientes podem divergir muito do esperado.
Os levantamentos nacionais conduzidos pela SENAD avaliaram o uso de
No Brasil, os
solventes esto
entre as drogas
mais usadas por
estudantes de
escolas pblicas e
entre adolescentes
de baixa renda.
substncias psicoativas em diferentes populaes. Na Tabela 2, est descrito
65
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Produto
Exemplos
Substncias
Adesivos e colas
Cola de sapateiro
Tolueno
Aerossis
Sprays de tinta e de cabelo
Butano, propano, tolueno,

hidrocarbonetos, flurocarbonos
Gasosos
xido nitroso
Lquidos
Halotano
Produtos de limpeza
Fluidos para limpeza a seco,

removedores de manchas, detergentes
Tetracloroetileno, tricloroetano,
cloridrato de metila
Solventes
Removedores
Acetona, tolueno,
cloridrato de metila, metanol
Lol
Clorofrmio e ter
Lana-perfume
Cloreto de etila
Anestsicos
Outros
o uso na vida de inalantes encontrados no II Levantamento domiciliar, no V Levantamento no ensino fundamental e mdio e no I Levantamento entre estudantes universitrios. possvel observar na Tabela 2 que
h diferenas regionais importantes, sendo as regies Sul e Norte com menor prevalncia de uso.
Tabela 2: Uso na vida de solventes na populao em geral e entre estudantes de ensino fundamental e
mdio e entre estudantes de nvel superior
Populao
Estudantes (ensino
fundamental e mdio)
Estudantes
(ensino superior)
Centro-oeste
7,0%
16,5
18,5
Sul
5,2%
12,7
14,1
Sudeste
5,9%
15,8
21,3
Norte
2,3%
14,4
6,6
Nordeste
8,4%
16,3
22,0
Regio
Em um levantamento sobre consumo de drogas entre crianas em situao de rua, albergadas em abrigos especiais no governamentais, de seis capitais brasileiras, revelou-se que o uso experimental de drogas,
alm do lcool e tabaco, fica em torno de 90%, sendo que, em Porto Alegre, o uso de solventes prevaleceu
66
28/03/2012 12:25:09
Inalantes
CAPTULO 6
(64%), seguido pelo uso de maconha (39%) e cocana (28%). Dados brasileiros sobre o consumo dessas
substncias em crianas de rua da cidade de So Paulo indicam que quase a metade delas (47,5%) referiu
como motivo para o uso razes como: gostoso e faz sonhar com coisas boas.

Os inalantes so rapidamente absorvidos pelos pulmes, e o incio dos efeitos bastante rpido, com
durao de alguns minutos, podendo ser prolongado por horas com a inalao repetida. Os principais efeitos so caracterizados por uma depresso da atividade do crebro, lembrando os efeitos do uso de lcool,
mas com ocorrncia muito maior de alucinaes. Os sintomas iniciam com euforia, desinibio e comportamentos impulsivos. Com o aumento da dose, os efeitos depressores da substncia vo se acentuando,
podendo levar morte. O aparecimento dos efeitos aps a inalao foi dividido em 4 fases, como mostra
a Tabela 3.
Tabela 3: Efeito dos inalantes em doses escalonadas
Fase
Efeitos
Primeira
Fase da excitao.
A pessoa fica eufrica, aparentemente excitada, ocorrendo tonturas e perturbaes auditivas e
visuais.
Podem aparecer nuseas, espirro, tosse, muita salivao, e as faces podem ficar avermelhadas.
Segunda
A depresso comea a predominar.

A pessoa entra em confuso, desorientao, fica com a voz pastosa, comea a ter a viso
embaada, perda do autocontrole, dor de cabea, palidez e comea a ver e a ouvir coisas.
Terceira
A depresso se aprofunda com reduo acentuada do estado de alerta, incoordenao motora,

fala enrolada, reflexos deprimidos.
Quarta
Aparece a depresso tardia, podendo chegar inconscincia.

H queda de presso, sonhos estranhos, podendo ocorrer convulses.
H possibilidade de se chegar ao coma e morte.
Fonte: http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm
A morbidade e a mortalidade aumentam com o aumento da frequncia e quantidade de uso, exceto

pela sndrome da morte sbita pela inalao. A morte sbita pode ocorrer mesmo durante os primeiros
consumos, durante a inalao ou nas primeiras horas subsequentes, principalmente por alteraes no ritmo
cardaco. Tambm pode ocorrer morte por sufocao ou leso acidental.
O uso crnico est associado a diversos problemas e varia com o tipo de substncia inalada. Os
inalantes que contm tolueno so os que mais causam morte nos neurnios, levando perda de memria
67
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
e at demncia. Alm disso, pode haver perda visual, perda auditiva e do olfato, comprometimento da
coordenao motora, dificuldade para caminhar. H tambm aumento do risco de alguns tipos de cncer,
como leucemia e cncer do fgado.
Gravidez
O primeiro relato de alteraes fetais decorrentes do consumo materno de solventes durante a gestao foi publicado em 1979, nos
Estados Unidos. Nos ltimos 20 anos, outros 100 casos foram
publicados.
Deformidades como lbios superiores finos, fissura palpebral curta, pregas oculares, implantao baixa das orelhas,
micrognatia, unhas diminutas foram relatadas.
Tais achados fizeram alguns investigadores considerarem a hiptese de uma sndrome similar Sndrome Alcolica Fetal (SAF). Nesse caso, os mecanismos para os efeitos
Na maioria dos casos,

havia:
retardo do crescimento
microcefalia
disfunesce rebrais
dficit de ateno
atraso do desenvolvimento,
incluindo distrbios de
linguagem.
teratognicos do lcool e do tolueno seriam semelhantes. No

entanto, nenhuma correlao pode ser evidenciada do ponto de
vista cientfico at o presente momento.
Tratamento
A intoxicao com inalantes, em geral, no requer ateno mdica e passa de forma espontnea, exceto
quando h depresso respiratria, arritmias ou outros sintomas que levem ao risco de vida. De outra forma,
os cuidados envolvem principalmente tranquilizao e apoio ao usurio, bem como ateno aos seus sinais
vitais e ao nvel de conscincia. H poucos estudos sobre necessidades de tratamento ou modalidades de tratamento efetivas especficas para abusadores de inalantes, o que faz com que sejam utilizadas tcnicas de tratamento de outras dependncias para esses usurios, como, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental,
terapia de grupo de mtua ajuda, terapia individual, terapia de famlia, entre outros.
Cabe salientar que, dependendo das condies cognitivas do paciente, tcnicas de tratamento que
dependam de bom funcionamento intelectual podem ser menos efetivas quando comparadas a abordagens
mais diretivas, tais como monitoramento de atividades dirias, mudana de contexto/ambiente e limitao
de acesso a recursos financeiros. Particularmente para populaes em situaes de vulnerabilidade social,
como meninos de rua, a nfase inicial do tratamento deve ser direcionada ao restabelecimento de uma
rede primria de apoio e reinsero social, enfocando principalmente a adeso e o engajamento a outras
atividades que no incluam o uso de inalantes. Estratgias de preveno nas escolas, com as famlias e nas
comunidades so de extrema importncia.
68
28/03/2012 12:25:09
Inalantes
CAPTULO 6
Referncias:
1. Andrade AG, Duarte PCAV e Oliveira LG. I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Braslia: SENAD, 2010.
2. Ferigolo M, Barbosa F, Arbo E, Malysz A, Stein A, Barros H. [Drug use prevalence at FEBEM, Porto Alegre]. Rev Bras Psiquiatr.
2004 Mar;26(1):10-6.
3. LACERDA R, LACERDA L, GALDURZ J. Drogas depressoras (benzodiazepnicos, inalantes, opiceos): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de
Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Brasllia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 29-39
4. Lucas A, Parente R, Picano N, Conceio D, Costa K, Magalhes I, et al. [Use of psychoactive drugs by health sciences undergraduate students at the Federal University in Amazonas, Brazil]. Cad Sade Pblica. 2006 Mar;22(3):663-71.
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007. [19/04/2010].
6. Galdurz, J.C.F; Noto, AR; Fonseca AM e Carlini, EA. V Levantamento Nacional sobre o consumo de Drogas Psicotrpicas entre
Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 capitais brasileiras, de 2004. Secretaria Nacional
Antidrogas e Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas.
7. Pereira D, Souza R, Buaiz V, Siqueira M. Uso de substncias psicoativas entre universitrios de medicina da Universidade Federal
do Esprito Santo. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 2008;57(3):188-95.
8. Ribeiro M, Marques A. Abuso e Dependncia dos Solventes. In: Laranjeira R, Alves H, Arjo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro
L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
9. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados a inalantes. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p.
475-8.
10. Souza M, Kohlrausch E, Mazoni C, Moreira T, Fernandes S, Dantas D, et al. Perfil dos usurios do servio de teleatendimento
sobre drogas de abuso VIVAVOZ. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. 2008;30(3):182-91.
11. Site lcool e Drogas sem Distoro (www.einstein.br/alcooledrogas) / NEAD - Ncleo Einstein de lcool e Drogas do Hospital
12. http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/inalante.htm [fevereiro/2010]
13. http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/folhetos/solventes.htm[fevereiro/2010]
69
28/03/2012 12:25:09
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 7
Ecstasy
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische e
Lisia von Diemen
Introduo
O MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine), tambm chamado de ecstasy, ou droga do amor,
uma substncia que foi sintetizada primeiramente na Alemanha em 1912, pela indstria farmacutica
Merck, como uma medicao supressora do apetite. O potencial de abuso do ecstasy foi reconhecido e, a
partir da dcada de 1970, as autoridades europeias e norte-americanas proibiram a comercializao da
substncia. Mesmo assim, a droga continuou sendo utilizada de maneira ilegal como um estimulante, pois
seu componente tem estrutura e componentes farmacolgicos semelhantes anfetamina e mescalina. A
partir de 1989, a droga passou a ser difundida pela Europa, estando relacionada principalmente com festas
rave e msica eletrnica. Menos de uma dcada depois, essas festas passaram a se popularizar no Brasil,
organizadas por DJs brasileiros que vinham de Londres, e a droga se manteve associada a esse tipo de
divertimento.
A Organizao Mundial das Naes Unidas aponta que 8,5 milhes de indivduos ao redor no
mundo j teriam experimentado ecstasy at o ano de 2004. No Brasil, esse consumo parece estar aumentando; entretanto, pouco se sabe sobre a prevalncia do uso desta droga na populao brasileira.
Um estudo recente mostrou que a maioria dos usurios de ecstasy consome a substncia a cada uma
ou duas semanas, 20% dos entrevistados a utilizam 2 a 3 vezes por semana e cerca de 0,5% faz esse
consumo de maneira diria.
71
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Farmacocintica e farmacodinmica
O ecstasy consumido na forma da ingesto oral de comprimidos redondos que possuem diferentes cores e tamanhos, sendo que algumas pessoas usam a forma inalada. Cada comprimido
contm cerca de 50 a 150mg da substncia ativa. As preparaes so consideradas 90% puras,
e algumas delas so misturadas a outras substncias psicoativas como LSD, cafena, ketamina ou
outras anfetaminas.
O ecstasy age no organismo como uma anfetamina simpaticomimtica ao interagir com liberao e
recaptao de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central (SNC), os quais esto envolvidos no controle
do humor, termorregulao, sono, apetite e no controle do sistema nervoso autnomo.
O efeito aps a ingesto de uma dose de MDMA inicia em cerca de 30 minutos e tem uma durao
mdia de 3,5 horas. O tempo de meia-vida da substncia de 8 a 9 horas, e o pico de concentrao
plasmtica ocorre em 2 horas aps a administrao oral, sendo necessrias cerca de 48 horas para a
eliminao completa da droga pelo organismo. A farmacocintica do ecstasy ocorre de forma no linear, o
que significa que doses mais elevadas da substncia podem causar aumentos desproporcionais nos nveis
plasmticos. O ecstasy pode ser detectado na saliva, no suor e no cabelo. A maior via de eliminao da
substncia pelo metabolismo heptico.
O ecstasy tem um potencial aditivo, mas a dependncia fsica no comum. A tolerncia aos efeitos
pode se desenvolver rapidamente aps o uso continuado da substncia.
Efeitos agudos, tardios e abstinncia

Aps a sua utilizao, o ecstasy provoca agudamente uma sensao de euforia, aproximao com
os outros, aumento da capacidade perceptiva sensorial, principalmente viso e tato, uma sensao de
extremo bem-estar, reduo do medo, aumento das emoes, diminuio da agresso e melhora das
capacidades comunicativas. A induo de alucinao ocorre em doses altas do uso da substncia (em
torno de 300 mg ou mais).
O incio do efeito comea cerca de 20 minutos aps a ingesto do comprimido e pode durar por at
8 horas, o que favorece a capacidade de danar em festas por longos perodos de tempo.
Os sintomas de abstinncia incluem fadiga, perda de apetite, sintomas depressivos e problemas de
concentrao.
72
28/03/2012 12:25:09
Ecstasy
Formas de uso
CAPTULO 7
Sintomas
Uso agudo
Palpitaes
Aumento da presso
arterial
Diminuio do apetite
Tremor
Sudorese
Efeitos residuais
Ressaca aguda (no outro dia)
Insnia
Fadiga
Tontura
Dores musculares
Persistentes por at 2 semanas
Exausto
Fadiga
Depresso
Nusea
Flashbacks
Reaes de ira, raiva
Trismo, bruxismo
Nusea e vmitos
Alucinaes (doses altas)
Aumento da temperatura
corporal
Sintomas paranoides
Ataques de ansiedade e pnico

Insnia persistente
Psicoses
Perda de peso
Sintomas e manejo da intoxicao aguda

Um dos maiores riscos da intoxicao pelo MDMA o aparecimento da hipertermia (temperatura elevada do corpo) e da sndrome hiperpirxica (temperatura corporal maior do que 42oC). Quando se combina
o aumento da temperatura corporal com atividade fsica (dana) e um ambiente quente, a situao pode se
tornar grave. O aumento da temperatura corporal, bem como o aumento na presso arterial e na frequncia
cardaca podem levar a leses no fgado e nos rins, acidente vascular cerebral (derrame) e convulses.
Alguns indivduos bebem muita gua para evitar desidratao, o que pode resultar em nveis perigosamente
baixos de sdio no sangue, levando confuso mental, convulses e delirium, podendo progredir rapidamente para coma e morte.
Os prprios locais onde a droga consumida, como clubes e festas rave, aconselham os usurios a controlarem a temperatura corporal atravs da ingesto de lquidos, perodos de descanso em locais
frios e retirada das roupas para reduzir a temperatura corporal.
Quando o usurio levado para um atendimento mdico, essas
medidas tambm podem ser tomadas. O tratamento ser voltado
para a estabilizao clnica do paciente. No existe um antdoto
especfico para os efeitos do MDMA, portanto, medidas de suporte
Uma das consequncias

mais perigosas
o desenvolvimento
de hipertermia ou da
sndrome hiperpirxica,
podendo chegar
temperatura corporal
de at 43C.
de vida so essenciais.
73
28/03/2012 12:25:09
MDULO 2
Outra complicao que pode acontecer a sndrome serotoninrgica, caracterizada por confuso
mental, sudorese profusa, alteraes musculares, diarreia e instabilidade cardiovascular. Ela se torna ainda
mais provvel se o usurio de ecstasy faz uso concomitante de antidepressivos.
Quadros de ansiedade e agitao intensa podem ser manejados com o uso de diazepam. A reduo
da temperatura corporal com gelo e reposio de fluidos tambm fundamental, mas deve-se ter cuidado
com o risco de intoxicao hdrica e distrbios hidroeletrolticos.
Tratamento
No existem tratamentos especficos para o abuso de ecstasy. Os tratamentos mais eficazes so as
intervenes cognitivo-comportamentais, que so estruturadas para ajudar a modificar o pensamento do
paciente, expectativas e comportamentos, alm de aumentar as competncias para lidar com os estressores
da vida. Os grupos de apoio podem auxiliar na recuperao e manuteno da abstinncia em longo prazo.
No h, atualmente, nenhum tratamento farmacolgico especfico para a dependncia de ecstasy.
A morte pelo uso da droga parece ser rara, mas pode ser mais comum em indivduos
com problemas cardiovasculares prvios. Em outros indivduos, a morte pode ser decorrente
de comportamentos bizarros de risco, levando a acidentes fatais. A morte por overdose pode
ocorrer por hipertermia fulminante, convulses, leso no fgado e falncia renal.
Referncias:
1. Ferigolo M, Medeiros FB, Barros HMT. xtase: reviso farmacolgica. Rev. Sade Pblica [online]. 1998, vol.32, n.5
2. Ferigolo M; Machado AGS.; Oliveira NB. and Barros HMT. Ecstasy intoxication: the toxicological basis for treatment. Rev. Hosp.
Clin. 2003, vol.58, n.6.
3. Karlsen, Sunniva Nyberg, Spigset, Olav, Slordal, Lars. The Dark Side of Ecstasy: Neuropsychiatric Symptoms after Exposure to
3,4 Methylenedioxymethamphetamine. Basic & Clinical Pharmacology & oxicology, Vol. 102, No. 1. (January 2008), pp. 15-24.
4. Xavier, CAC et al. xtase (MDMA): efeitos farmacolgicos e txicos, mecanismo de ao e abordagem clnica. Rev. psiquiatr. cln.
[online]. 2008, vol.35, n.3.
5. Winstock AR, Griffiths P, Stewart D. Drugs and the dance music scene: a survey of current drug use patterns among a sample of
dance music enthusiasts in the UK. Drug Alcohol Depend 2001; 64:917.
74
28/03/2012 12:25:09
CAPTULO 8
Alucingenos
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische e
Lisia von Diemen
Introduo
Alucingenos so substncias psicoativas que tm o poder de causar alteraes na sensopercepo,
podendo tambm provocar alteraes em uma srie de processos cognitivos. O seu representante mais conhecido o cido lisrgico dietilamnico (LSD). Alm deste, anestsicos como a ketamina tambm podem causar
sensaes semelhantes (como entorpecimento, movimentos desajeitados, vertigem e aumento da sociabilidade), principalmente relacionadas a sintomas dissociativos. O ecstasy pode provocar alucinaes em doses
elevadas, mas por ter particularidades diferentes dessas drogas, classificado em outra categoria e por isso
foi abordado em outro captulo.
O LSD foi sintetizado pela primeira vez em 1938, pelo qumico suo Albert Hofmann, durante estudos sobre tratamento para cefaleia, mas foi s em 1993 que seus efeitos neuropsicolgicos
comearam a ser estudados. Em 1960, as pessoas passaram a usar os alucingenos de maneira
recreacional, iniciando o movimento psicodlico. O LSD era bastante estudado por suas propriedades
farmacolgicas, mas, no final da dcada, ele foi considerado uma droga de abuso, sendo banido em
diversos pases.
75
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
H diversos tipos de ayahuasca. Em todos, porm, o caapi e a chacrona so

os ingredientes fundamentais. A bebida era uma importante ferramenta para o contato com
o divino, o diagnstico de doenas, a percepo dos pensamentos dos inimigos
e profecias do futuro. A experincia mstico-religiosa influencia de modo marcante
o contedo alucingeno proveniente do consumo do ch.
O efeito sensorial provocado pela Ayahuasca causa uma percepo de aumento da
realidade (miraes), podendo provocar a impresso de entrar em contato com
entidades divinas. No contexto religioso, tais fenmenos so atribudos clarividncia.
No Brasil, existe uma doutrina chamada Santo Daime, nascida na Floresta Amaznica na dcada
de 1930, que utiliza uma substncia extrada da planta Ayahuasca e que apresenta potencial efeito
alucingeno. Alm dessa doutrina, outras, como a Unidade Divina do Vegetal e a Barquinha, tambm
utilizam esta planta.
Mecanismos de ao
Os alucingenos so comumente ingeridos via oral, atravs
de pequenos papis que contm o cido sintetizado, ou por plantas
e fungos naturais produtores da substncia. Uma dose de cerca
de 75 a 150 microgramas de LSD seria o suficiente para provocar
alteraes no estado de conscincia, sendo cerca de 100 a 200 microgramas a dose ideal para se ter os efeitos alucingenos. O efeito
agudo da droga dura em torno de 6 a 10 horas, sendo mais intenso
aproximadamente 2 horas aps a ingesto e persistindo de maneira
significativa por cerca de 30 minutos. O tempo de meia-vida de
3,6 horas, e os metablitos da substncia podem ser detectados na
urina at 4 dias aps a ingesto.
A ingesto frequente
de doses moderadas de
LSD tem a capacidade de
gerar tolerncia droga
no organismo. Por outro
lado, os alucingenos tm
um potencial baixo para
causar dependncia. No h
evidncia da ocorrncia de
sintomas de abstinncia do
cido lisrgico aps
a cessao do uso
crnico da substncia.

Os efeitos do LSD ou de outros alucingenos so imprevisveis e dependem tanto da quantidade utilizada quanto das caractersticas prvias da pessoa que consumiu a droga. Normalmente, dentro de 30 a
90 minutos pode-se experimentar alteraes fsicas e emocionais.
Em doses mais altas, podem ocorrer delrios e alucinaes. A percepo do tempo pode ficar alterada, e usurios relatam a sensao de ver sons e escutar cores. Essas sensaes podem ser assustadoras
e causar intensos sintomas de ansiedade. A durao desses sintomas pode se estender por cerca de 12
horas, o que pode gerar intensos sentimentos de medo e risco de autoagresso.
76
28/03/2012 12:25:10
Alucingenos
CAPTULO 8
Principais efeitos agudos decorrentes do uso de alucingenos
Fsicos
dilatao de pupilas
aumento da presso sangunea
sonolncia
tremores
Psicolgicos
alteraes de humor
aumento dos batimentos cardacos

perda de apetite
boca seca
delrios
alucinaes
O Transtorno da Alucinao Persistente: mais conhecido como flashbacks,

caracterizado pela recorrncia de episdios espontneos de algumas das distores
sensrias experimentadas durante o uso prvio da droga.
Flashbacks so comuns de acontecer com pessoas que usam LSD de maneira recorrente. Essa experincia pode consistir em alucinaes, porm, mais comumente, ela caracterizada por vises mais intensas de
cores, halos ao redor de objetos ou falsos movimentos na borda do campo de viso. Algumas vezes, o transtorno
persiste por anos aps o uso da droga. Outro risco do uso do LSD o desencadeamento de psicoses e alteraes
do humor. Episdios psicticos, com delrios, alucinaes e desorganizao do comportamento, podem ocorrer,
bem como alteraes do humor que oscilam entre episdios de mania e depresso. Isso acontece com mais
frequncia em pessoas que j apresentam alguma predisposio a desencadear este tipo de sintoma.
Tratamento
No existe tratamento estabelecido para os flashbacks. Em alguns casos, o uso de antidepressivos
pode diminuir os sintomas. Psicoterapia pode ajudar os pacientes a entender essas alteraes da percepo
e reduzir o medo associado a elas. Em caso de psicoses ou alteraes do humor, o tratamento deve ser feito
para a doena de base, desencadeada pelo uso da droga.
Referncias:
1. Fantegrossi WE, Murnane KS, Reissig CJ. The behavioral pharmacology of hallucinogens. Biochemical Pharmacology 75 (2008):
17 33.
2. Dyck E. Flashback: Psychiatric Experimentation With LSD in Historical Perspective. Can J Psychiatry, Vol 50, N 7, June 2005.
3. Nichols DE. Hallucinogens. Pharmacology & Therapeutics 101 (2004) 131 181.
4. Passie T, Halpern JH, Stichtenoth DO, Emrich HM, Hintzen A. The Pharmacology of Lysergic Acid Diethylamide: A Review. CNS
Neuroscience & Therapeutics 14 (2008): 295314.
77
28/03/2012 12:25:10
78
28/03/2012 12:25:10
CAPTULO 9
Opioides
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
Introduo
Os opiceos podem ser de trs tipos: naturais, extrados diretamente de uma flor chamada papoula;
semissintticos, so obtidos em laboratrio (sintticos), mas a partir da molcula da morfina (natural), e
sintticos, criados totalmente em laboratrios e quase todos para utilizao mdica, principalmente como
anestsico geral e para alvio de dores no caso de cncer. A herona um p nas cores branca ou marrom
(brown sugar). Pode ser cheirada, fumada ou injetada.
Classificao geral dos opiceos
Naturais
pio, morfina, codena, tebana
Semissintticos
Herona, oxicodona, hidroxicodona,

oximorfona, hidroximorfona
Sintticos
Metadona, meperidina, petidina, fentanyl,

L-alfa-acetylmetadol ou Levometadil (LAAM)
Fonte: Abuso e Dependncia de Opiceos Projeto Diretrizes.
A proporo de indivduos que relataram ter consumido opiceos pelo menos uma vez nos ltimos 12
meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no
Brasil foi de 0,23%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 0,06%. Na tabela a
seguir, pode-se observar o uso na vida de opiceos por regies. Em algumas populaes, como profissionais
79
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
Tabela 1: Uso na vida de opiceos.

Regio
Proporo
Brasil
1,3%
Centro-oeste
0,4%
Sul
2,7%
Sudeste
1,3%
Norte
0,7%
Nordeste
2,3%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005.
da rea da sade que possuem maior acesso aos opioides prescritos e pacientes com dor crnica, a prevalncia maior em relao populao em geral.
O abuso de certas medicaes prescritas, entre elas os opioides, pode alterar a atividade do crebro
e levar dependncia. Enquanto ainda no se compreendem todas as razes para o aumento do abuso de
drogas prescritas, sabe-se que a acessibilidade provavelmente um fator contribuinte. Existem alguns fatores
preditores de grave dependncia a opioides descritos na literatura, tais como exposio a eventos traumticos
durante a infncia ou vida adulta, troca de residncia, trmino de relaes amorosas e conflitos com o pai.
Alm disso, parece haver uma tendncia maior de abuso entre adultos mais velhos, adolescentes e mulheres.

Os opioides so comumente prescritos pelo seu efeito analgsico ou pelas suas propriedades de alvio
da dor. A morfina, por exemplo, frequentemente usada antes e aps procedimentos cirrgicos para aliviar
a dor severa. Codena, por sua vez, muitas vezes prescrita para dor de mdia intensidade.
Mesmo em doses analgsicas, os opioides produzem alteraes mentais, principalmente diminuio
da ansiedade, sonolncia e sensao de tranquilidade. Entretanto, parece haver diferenas importantes de
Pupila contrada
Pupila normal
Divulgao
Divulgao
80
28/03/2012 12:25:10
Opiides
CAPTULO 9
Pupila dilatada
efeitos entre os indivduos: h experincias que vo da euforia, marcadas

por sensao de prazer, devaneios e distanciamento dos problemas,
sensao de mal-estar psquico, com irritabilidade, tristeza e sonolncia
excessiva. Imagens onricas so bastante frequentes, qualquer que seja
o padro de humor predominante. Esses efeitos tendem a diminuir ou
mesmo desaparecer com o uso frequente.
O uso de opioides produz outros sintomas, como nuseas e vmitos, constipao, reteno urinria, prurido nasal, diminuio das pupilas
Divulgao
(pupilas puntiformes), viso borrada, diminuio da libido, irregularidade

menstrual. Pupilas contradas e que no reagem luz so um aspecto muito caracterstico do uso de opioides.
Aqueles que usam os opioides como droga de abuso tendem a faz-lo atravs da via injetvel, pois o efeito
mais intenso e mais rpido. O uso injetvel est associado a outros problemas, como risco de contrair HIV,
hepatites B e C, infeces nas reas de administrao, alm do risco maior de overdose.
A presena da trade, representada pela miose (diminuio do tamanho da pupila), depresso respiratria e coma, sugere superdosagem de opiceos. Outros sintomas que podem surgir na overdose so
frequncia cardaca muito baixa e convulses e, em alguns casos, pode levar at mesmo morte.
Os opiceos tm alto potencial de dependncia. As crises de abstinncia so intensas e geralmente
requerem internao. O incio dos sinais e sintomas aps a cessao do uso de opioide, de maneira geral,
manifesta-se conforme descrito a seguir:
Fase
...aps o uso
Sinais e sintomas
Antecipatria
3 a 4 horas
medo da falta do opioide, comportamento de busca,

ansiedade e fissura
Inicial
8 a 10 horas
ansiedade, inquietao, bocejos e espirros, sudorese,

lacrimejamento, rinorreia, obstruo nasal, nuseas e pupilas
aumentadas
Total
1 a 3 dias
ansiedade severa, tremor, inquietao, piloereo, vmitos,

diarreia, espasmo e dor muscular, aumento da presso
arterial, taquicardia, febre e calafrios
Tardia
at 6 meses
hipotenso, bradicardia, perda de energia, inapetncia,

insnia e fissura
Fonte: Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso Emergncias Psiquitricas.
Alm destas, outras complicaes psiquitricas provocadas pelo consumo de opiceos so descritas,
como sndromes depressivas, ansiosas e psicticas, bem como alteraes da personalidade.
81
28/03/2012 12:25:10
MDULO 2
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita) considerada um doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No existe
um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas. O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usado e as necessidades individuais de cada um.
As duas principais categorias de tratamento para dependncia de drogas so comportamental e
farmacolgica. No entanto, ao contrrio de outras dependncias qumicas, o tratamento farmacolgico da
dependncia de opiceos parece ter papel essencial.
O tratamento para intoxicao por opiceos deve ser feito em unidades de emergncia, a fim de proporcionar suporte clnico adequado. O coma e a depresso respiratria so achados comuns nesses casos,
e o uso da naloxona (um frmaco antagonista dos receptores opioides) proposto para todos os casos em
que h suspeita de intoxicao de opiceos.
As medicaes que podem, por sua vez, ser utilizadas no perodo de desintoxicao
de opiceos, desde que os sintomas de abstinncia apaream e justifiquem o uso,
so: metadona, buprenorfina e clonidina.
Metadona: continua sendo a droga mais administrada nos casos de sndrome de abstinncia a opiceos. As justificativas para o uso da metadona incluem a
possibilidade de administrao via oral, a meia-vida longa, a menor possibilidade
de variaes na concentrao plasmtica (o que representa preveno de sintomas
de abstinncia), maior aderncia dos pacientes inseridos nos programas de manuteno com metadona, reduo significativa do consumo de opiceos no prescritos,
diminuio dos episdios de overdose e reduo dos comportamentos de risco para
Equivalncia de dose
entre alguns opiceos:
metadona: 1mg
morfina: 3-4mg
herona: 1-2mg
meperidina: 20mg
Fonte: Abuso e Dependncia

de Opiceos Projeto
Diretrizes.
doenas infectocontagiosas.
Os critrios para a terapia de substituio por metadona incluem:
o paciente deve ter, pelo menos, 18 anos de idade. Se for menor, o responsvel legal deve autorizar
e acompanhar o tratamento;
o paciente deve ter histria de mais de um ano de dependncia de opiceos;
testes de urina devem comprovar o uso de opiceos;
presena de marcas de agulhas, se droga injetvel;
presena de sintomas de retirada. Este critrio no precisa ser preenchido em trs ocasies: mulheres
grvidas, dependentes confinados em instituies penais e pacientes que, sabidamente, participaram desta
forma de tratamento em outra ocasio.
Fonte: Abuso e Dependncia de Opiceos Projeto Diretrizes.
Clonidina: indicada aps a retirada completa da metadona durante o tratamento. Administra-se

com a finalidade de evitar ou amenizar os sintomas noradrenrgicos advindos da sndrome da abstinncia.
82
28/03/2012 12:25:11
Opiides
CAPTULO 9
Por ser um -2 adrenrgico, eficaz na reduo da sudorese, piloereo, formigamentos, nuseas, vmitos
e dores musculares. Entretanto, no tem qualquer ao na reduo da fissura ao opiceo. Por esse motivo,
os resultados do tratamento da sndrome da abstinncia com clonidina so controversos na literatura.Tem
sido combinado o uso da clonidina ao uso da naltrexona, um potente antagonista opioide de longa durao,
com o intuito de promover uma retirada abrupta e segura da metadona.
essencial ressaltar que, em todo o perodo de tratamento, os pacientes devero ser inseridos em outra abordagem teraputica, como grupos de autoajuda, psicoterapias e suporte psicossocial. O tratamento
farmacolgico fundamental no perodo de desintoxicao e importante aps esse perodo, mas no deve
ser realizado de forma isolada.
O usurio de opioides tende a ser conhecido em servios de emergncia por recorrer a eles com frequncia, alegando dores agudas para conseguir o medicamento e, com isso, uma das aes importantes
compreender a rede de atendimento que esse usurio percorre para que esses servios que a compem
possam ter cincia do problema e ajud-lo.
As recadas esto associadas com alguns fatores, como ter uma histria familiar positiva para o uso
de substncia e mltiplas recadas prvias, estar usando estratgias de enfrentamento mal-adaptadas, estar
sendo exposto a um elevado nmero de situaes de alto risco e ter experimentado um elevado nmero de
situaes de vida indesejveis.
Referncias:
1. Baltieri D. Abuso e Dependncia de Opiceos. In: Laranjeira R - coordenador, Alves HNP AM, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG, Kerr Corra F, Marques ACPR, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA, Romano M, Ribeiro M, Seibel SD, Silva CJ, editors.
Projeto Diretrizes: Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002.
2.De Boni R, Saibro P, Pechansky F. Emergncias associadas ao lcool e a drogas de abuso. 2 ed. Quevedo J, Schmitt R,Kapczinski
F, editors. Porto Alegre: Artmed; 2008.
3. Jaffe, J. H., C. M. Knapp, et al. (1997). Opiates: clinical aspects. Substance Abuse - A comprehensive textbook. J. H. Lowinson,
P. Ruiz, R. B. Millman and J. G. Langrod. Baltimore, EUA, Wiliams & Wilkins: 158-166.
4. LACERDA R, LACERDA L, GALDURZ J. Drogas depressoras (benzodiazepnicos, inalantes, opiceos): efeitos agudos e crnicos no SNC e em outros sistemas orgnicos. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de
Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 2. p. 29-39
5. Mattoo S, Chakrabarti S, Anjaiah M. Psychosocial factors associated with relapse in men with alcohol or opioid dependence.
Indian J Med Res. 2009 Dec;130(6):702-8.
6. Moselhy H, Fahmy E, Mikhael V, El-Sheikh H. Impact of self-reported life events on the profile of opioid dependence syndrome.
Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 Jan;36(1):7-12.
7. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F., et al.(org). II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
8. Sadock BJ, Sadock VA. Transtornos relacionados a opioides. In: Artmed, editor. Compndio de Psiquiatria - Cincia do Comportamento e Psiquiatria Clnica. 9 ed. Porto Alegre2007. p. 483-91.
9. NIDA. National Institute of Drug Abuse - www.drugabuse.gov. [16/02/2010].
Israelita Albert Einstein. [Fevereiro/2010].
83
28/03/2012 12:25:11
84
28/03/2012 12:25:11
CAPTULO 10
Tabaco
Autores
Fernanda Lopes Machado,

Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi e
Lisia von Diemen
Introduo
A Organizao Mundial de Sade estima que um tero da populao adulta mundial fume nos
dias de hoje. O consumo de cigarro responsvel por cerca de 6 milhes de mortes no mundo a cada
ano, sendo 5 milhes de fumantes e ex-fumantes e 600 mil de fumantes passivos. Mais da metade dos
tabagistas ir morrer de causas relacionadas ao tabaco. O tabagismo considerado atualmente o maior
fator causal das mortes passveis de preveno. As trs maiores causas de mortalidade associadas com
tabagismo so: doena cardiovascular aterosclertica, cncer pulmonar e doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC).
No Brasil, a proporo de indivduos que relataram ter consumido tabaco pelo menos uma vez nos
ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil foi de 19,2%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 18,4%.
Na tabela a seguir, pode ser vista a proporo de indivduos que utilizaram tabaco alguma vez na vida e
nos ltimos 30 dias, por regies.
A fumaa do cigarro possui mais de 4.700 substncias, algumas cancergenas e outras diretamente
txicas para vrios rgos do corpo. A nicotina causa dependncia; no entanto, os danos sade causados
pelo cigarro esto associados tambm a outras substncias.
85
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Tabela 1: Relato de uso de tabaco

Regio
Na vida
30 dias
44%
18,4%
Centro-oeste
41,9%
18,4%
Sul
49,3%
22,1%
Sudeste
47,6%
20,1%
Norte
37,1%
14,5%
Nordeste
34,6%
13,8%
Brasil
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005.
Risco dos fumantes

comparado aos no
fumantes...
10 vezes maior de adoecer de cncer de pulmo

5 vezes maior de sofrer infarto
5 vezes maior de sofrer de bronquitecrnica e enfisema pulmonar
2 vezes maior de sofrer derrame cerebral
Se parar de fumar...
aps 20 minutos, a frequncia cardaca e a presso arterial voltam ao normal;

aps 12 horas, o nvel de monxido de carbono no sangue volta ao normal;
aps 2-12 semanas, a circulao melhora e a funo pulmonar aumenta;
aps 1-9 meses, a tosse melhora e a respirao fica mais fcil;
aps 1 ano, o risco de doena cardaca a metade de um fumante;
aps 5 a 10 anos, o risco dos diversos tipos de cncer a metade de
um fumante;
aps 15 anos, o risco de sofrer infarto ser igual ao de quem nunca fumou.
Parar de fumar difcil, e algumas pessoas necessitam de diversas tentativas antes de parar em definitivo. A cada tentativa sria que a pessoa faz para parar de fumar, fica mais prximo da parada definitiva,
pois h maior experincia com as eventuais dificuldades. No mundo todo, metade de todas as pessoas que
j fumaram parou de fumar. Qualquer pessoa pode parar de fumar, no importa a sua idade, condies de
sade ou estilo de vida.
Os processos farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependncia de nicotina so similares
queles que determinam a dependncia de outras drogas, como a herona e a cocana. O uso do tabaco por pais,
colegas mais velhos e a influncia da mdia so considerados fatores de risco para o consumo de tabaco. Outros
fatores associados com uso ou dependncia de tabaco incluem exposio pr-natal, sexo, idade, comorbidades
como depresso ou esquizofrenia e exposio a outras drogas de abuso. Alm disso, estudos indicam que em
mdia metade do risco de um fumante tornar-se um dependente depende de influncia gentica.
86
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Neurofarmacologia
O principal componente aditivo do tabaco
a nicotina, que afeta o Sistema Nervoso Central agindo como agonista sobre os receptores da
acetilcolina. Cerca de 25% da nicotina inalada
durante o ato de fumar chega corrente sangunea, por meio da qual atinge o crebro em
15 segundos. Sua meia-vida de 2 horas. A nicotina produz suas propriedades de reforo positivo ativando a via dopaminrgica no sistema
de recompensa cerebral. Por ativar a dopamina,
o fumante tem uma sensao de prazer e certo
relaxamento, o que faz com que a pessoa queira repetir o comportamento de fumar. Pesquisas
mostram que 60% dos adolescentes que fumam
mais do que 2 meses acabaro fumando por
mais de 30 anos. A nicotina , portanto, capaz
Sinais e sintomas da abstinncia

ao tabaco...
tristeza ou apatia
insnia ou excesso de sono
irritabilidade, frustrao ou raiva
ansiedade
dificuldade de concentrao
inquietude
diminuio dos batimentos cardacos
aumento do apetite ou ganho de peso
sensao de formigamento
dor de cabea
aumento temporrio da tosse
forte desejo de fumar (fissura)
* A maioria desaparece dentro de duas semanas,
mas alguns podem persistir at um ms! Esses
sintomas so sinais de que o corpo est se
restabelecendo e retornando ao estado saudvel
anterior ao incio do tabagismo.
de causar dependncia fsica e tolerncia.
Efeito a curto e longo prazo

A nicotina um estimulante leve. Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado por
efeitos desagradveis, como dor de cabea, tonturas, nervosismo, insnia, tosse e nuseas, esses efeitos
diminuem rapidamente, sendo progressivamente menos percebidos com o uso frequente. Isso possibilita
novas tentativas at que se desenvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de consumo
dirio. Em um perodo que pode ser de apenas alguns meses, alguns fumantes j comeam a apresentar os
primeiros sintomas de uma sndrome de abstinncia.
Uma vez dependentes, os fumantes relatam prazer, estimulao, relaxamento, melhora da ateno,
reduo da ansiedade, alvio do estresse, alvio da fome e eventualmente alvio dos sinais e sintomas
da abstinncia.
Os sintomas de abstinncia incluem irritabilidade, fissura, depresso, ansiedade, alteraes cognitivas e da ateno, distrbios no sono e aumento do apetite. Esses sintomas podem iniciar poucas horas
aps o ltimo cigarro, fazendo com que, muitas vezes, o indivduo volte rapidamente a fumar. O pico dos
sintomas ocorre nos primeiros dias de abstinncia e, geralmente, desaparece aps algumas semanas,
podendo durar meses.
87
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Dependncia Psicolgica e Comportamental

Alm da dependncia qumica ou fsica, o fumante desenvolve tambm dependncia psicolgica e
comportamental, que, frequentemente, podem ser at mais graves do que a fsica.
A dependncia psicolgica refere-se aos papis que o cigarro desempenha na vida do fumante, como,
por exemplo, companhia nos momentos de solido, suporte nos momentos de estresse, conforto nos momentos de tristeza ou parceria nos momentos de alegria e comemorao. Este tipo de dependncia pode ser
identificado atravs de pensamentos tpicos relatados por fumantes, tais como: Fumar o nico jeito de
aumentar minha produtividade e criatividade; Eu no consigo fazer nada sem o cigarro; S um cigarro
poder me relaxar agora.
A dependncia comportamental desenvolvida atravs de associaes dos efeitos prazerosos de fumar com situaes ambientais, como o caf da manh, uma bebida alcolica ou aps as refeies. Estes
eventos se tornam gatilhos para fumar, pois foram usados junto com o cigarro tantas vezes que se tornaram
praticamente automticos. Dessa forma, quando o fumante toma um caf, por exemplo, automaticamente
acende um cigarro.
As dependncias psicolgica e comportamental no tm tempo de durao mxima como a sndrome de abstinncia fsica. O ato de fumar envolve vrias associaes de comportamentos ligados a rituais,
hbitos individuais e sociais que se estabelecem inconscientemente e dificultam o processo de parada e
manuteno da abstinncia. Sendo assim, o tratamento envolver uma reestruturao dos pensamentos
permissivos em relao ao cigarro e um processo de reorganizao da rotina, de modo a romper a associao e o automatismo do comportamento de fumar.
Comportamentos associados ao consumo de cigarros:
...toma caf
... ingere bebida alcolica
... dirige
... caminha na rua
... espera algum
Fumar
enquanto...
... assiste televiso

... l
... fala ao telefone
... est no computador
... est numa festa
... aps as refeies
... faz uma pausa no trabalho.
88
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrom pode ser aplicado para a avaliao da gravidade da dependncia da nicotina.
QUESTIONRIO DE TOLERNCIA DE FAGERSTROM PARA DEPENDNCIA DE NICOTINA
Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma seu primeiro cigarro?
0.
1.
2.
3.
Aps 60 minutos.
31-60 minutos
6-30 minutos
Nos primeiros 5 minutos
Voc encontra dificuldades em evitar fumar em lugares onde proibido, como, por exemplo, igrejas,
locais de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0. No
1. Sim
Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?
0. Qualquer um
1. O primeiro da manh
Quantos cigarros voc fuma por dia?
0.
1.
2.
3.
10
11
21
31
ou menos
a 20
a 30
ou mais
Voc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0. No
1. Sim
Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
1. No
2. Sim
Pontuao:
Leve: 0 a 4
Mdio: 5 a 7
Alto: 8 a 10
Fonte: Abuso e Dependncia da Nicotina Projeto Diretrizes.
89
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Gestao
A associao entre consumo de tabaco e complicaes durante a gravidez foi detectada no final dos
anos 50. Desde ento, inmeros estudos foram conduzidos abordando os efeitos do consumo de tabaco
sobre o andamento da gestao, sobre o desenvolvimento fetal e do recm-nascido. O consumo de tabaco
durante a gestao hoje um problema de sade pblica e uma das principais causas de complicaes na
gravidez passveis de preveno.
Principais complicaes gestao e ao feto relacionadas ao consumo de tabaco
Gestao
Parto prematuro
Restrio ao crescimento intrauterino
Ruptura prematura das membranas
Descolamento da placenta
Feto
Baixo peso ao nascer
Reduo da circunferncia craniana
Sndrome da morte sbita infantil
Asma
Infeces respiratrias
Diminuio da inteligncia
Distrbios do comportamento
A reduo do aporte de oxignio e nutrientes ao feto, causada pela ao dos componentes do

cigarro, o principal fator relacionado s complicaes observadas. Cada cigarro consumido diariamente reduz em 0,2% o peso ao nascer. Desse modo, o consumo de 10 cigarros dirios durante
a gestao capaz de reduzir em 2% o peso ao nascimento. A mortalidade um tero mais frequente entre os recm-nascidos expostos ao consumo de cigarro durante a gestao. Todos esses
fatores so dose-dependentes, isto , sua ocorrncia torna-se mais provvel conforme o consumo
de cigarro aumenta.
No que se refere a aspectos psicolgicos e mentais do beb, o consumo de cigarro na gestao tambm tem sido associado a atrasos no desenvolvimento mental e ocorrncia de transtorno de dficit de
ateno e hiperatividade.
Apesar das complicaes comprovadas, a interrupo do consumo de tabaco durante a gestao
sempre traz vantagens para o feto. Gestantes que se abstm do cigarro antes da 30 semana, invariavelmente, do luz crianas com maior peso. Dessa forma, motivar a gestante para abstinncia
ou pelo menos reduo considervel do nmero de cigarros so atitudes positivas tanto para o andamento da gestao quanto para o desenvolvimento fetal, independentemente do perodo em que se
encontra a gravidez.
90
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Tabagismo passivo
O tabagismo passivo definido como a inalao da fumaa de derivados do tabaco por indivduos
no fumantes, que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaa dos derivados do tabaco
em ambientes fechados pode ocasionar efeitos imediatos no fumante passivo, tais como irritao nos
olhos, manifestaes nasais, tosse, dor de cabea, aumento de problemas alrgicos, principalmente das
vias respiratrias, e aumento dos problemas cardacos, especialmente elevao da presso arterial e dor
no peito (angina). Outros efeitos a mdio e longo prazo so a reduo da capacidade funcional respiratria (o quanto o pulmo capaz de exercer a sua funo), aumento do risco de ter aterosclerose e aumento
do nmero de infeces respiratrias em crianas.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a fumaa dos derivados do cigarro torna-se ainda
mais grave em ambientes fechados, uma vez que o ar poludo contm, em mdia, 3 vezes mais nicotina, 3
vezes mais monxido de carbono e at 50 vezes mais substncias cancergenas do que a fumaa que entra
pela boca do fumante depois de passar pelo filtro do cigarro.
A absoro da fumaa do cigarro por aqueles que convivem em ambientes fechados com fumantes
causa:
1. Em adultos no fumantes:
Maior risco de doena por causa do tabagismo, proporcionalmente ao tempo de exposio fumaa
Um risco 30% maior de cncer de pulmo e 24% maior de infarto do corao do que os no fumantes que no se expem.
2. Em crianas:
Maior frequncia de resfriados e infeces do ouvido mdio
Risco maior de doenas respiratrias, como pneumonia, bronquites e exarcebao da asma.
3. Em bebs:
Um risco 5 vezes maior de morrerem subitamente sem uma causa aparente (Sndrome da Morte
Sbita Infantil)
Maior risco de doenas pulmonares at 1 ano de idade, proporcionalmente ao nmero de fumantes
em casa.
91
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Tratamento
Extensas pesquisas tm mostrado que tratamentos para a dependncia do tabaco funcionam. Mesmo
que alguns tabagistas consigam parar sem ajuda, a maioria precisa de assistncia para parar.
Aspectos importantes no tratamento do tabagismo:
1. Pergunte: todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto
ao hbito de fumar e todos devem receber algum tipo de interveno, conforme o grfico a seguir.
sim
sim
Ele quer
parar?
Tratamento
para dependncia
O paciente
fuma?
no
J fumou?
no
Motivao
para parar
sim
Preveno
de recada
no
Encorajar
a abstinncia
2. Aconselhe: aconselhe a parar de forma clara ( importante voc parar, e ns podemos lhe ajudar), forte ( importante que voc saiba que parar de fumar uma das coisas mais importantes
que voc pode fazer para proteger sua sade agora e no futuro) e personalizada (a sua asma
pode melhorar bastante se voc parar de fumar, continuar a fumar ir dificultar muito o tratamento da sua presso).
3. Avalie a motivao: pergunte se o paciente quer fazer uma tentativa de parar de fumar. Se sim,
siga com o tratamento. Se o paciente disser que no, tente motiv-lo, questione sobre o que faz
com que ele continue fumando. Motivos comuns so: vrias tentativas frustradas, medo de engordar, medo de no conseguir ficar sem o cigarro. Independentemente dos motivos apresentados,
ajude o paciente a pensar sobre alternativas, como fazer exerccio fsico e melhorar a alimentao
para evitar aumentar de peso. Questione sobre possveis benefcios de parar de fumar.
4. Auxilie na tentativa de parar: a avaliao do uso de medicaes e algumas orientaes ao
paciente so importantes nesse momento. H vrios tratamentos farmacolgicos efetivos para
92
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
tratar a dependncia de nicotina, e preciso avaliar se h alguma contraindicao para esse

tipo de tratamento. No havendo contraindicaes, alm da eficcia das alternativas propostas, deve ser levado em conta o aspecto financeiro, j que alguns tratamentos so caros.
Orientaes ao paciente:
a. Marcar uma data para parar de fumar: recomenda-se que seja pelo menos em duas semanas, para dar tempo de a medicao agir, para que o paciente possa se preparar e efetuar
as medidas comportamentais.
b. Comunicar aos amigos, familiares e colegas da deciso de parar de fumar e pedir ajuda e
compreenso (principalmente dos que fumam).
c. Antecipar dificuldades que ocorrero com a tentativa de parar, particularmente nas primeiras semanas. Tente identificar situaes de risco (eventos, estresse e humor deprimido, uso de lcool, fissura, ter contato com fumantes). Ajude a desenvolver estratgias de
enfrentamento (aprender a antecipar e evitar situaes de risco, estratgias para reduzir
estresse e humor deprimido, como lidar com a fissura) e fornea informaes sobre sintomas de abstinncia, importncia da abstinncia total (uma tragada aumenta a chance
de uma recada).
d. Remover produtos de nicotina do ambiente. Evitar fumar em lugares onde fica muito
tempo (trabalho, casa, carro).
e. Incentive a participao do paciente em grupos para tabagismo.
f. Na gestao, orientar parar sem o uso de medicaes.
Tratamento medicamentoso:
Terapias de reposio de nicotina (NTRs), como a goma de mascar de nicotina e o adesivo transdrmico de nicotina, so usadas (juntamente com suporte comportamental) para aliviar os sintomas de abstinncia
eles geralmente proporcionam aos usurios dosagens dos nveis de nicotina mais baixas que o tabaco, tm
baixo risco de potencial de abuso e no contm os carcingenos e gases associados com o cigarro. O adesivo
proporciona uma fonte contnua de nicotina por 16-24 horas, enquanto, com a goma de nicotina, o pico do
nvel de nicotina no sangue alcanado em 20 minutos aps o uso. A dose deve ser ajustada dependendo do
nvel de dependncia de nicotina do paciente. importante salientar que o uso da reposio de nicotina deve
ser iniciado na data em que o paciente parar de fumar e no antes, como no caso das medicaes.
Bupropiona antidepressivo aprovado para ajudar as pessoas a pararem de fumar. O uso da
bupropiona pode dobrar a chance de parar de fumar, oferecendo uma eficcia comparvel com a terapia de reposio da nicotina. A bupropiona pode ser usada tanto sozinha quanto em combinao com
a terapia de reposio da nicotina, sendo que a combinao apresenta um efeito melhor. contraindicada para pacientes com histria de convulses ou transtornos alimentares. No aprovada para uso
na gestao nem na amamentao.
93
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Goma de Nicotina
Recomenda-se utilizar uma goma de 2mg ou de
4mg por hora, para dependentes mais graves,
embora possa ser utilizada tambm nos intervalos,
caso apaream sintomas de abstinncia.
O paciente deve ser orientado a mastig-la
devagar at que sinta o sabor e deixar no canto
da boca para que a nicotina seja absorvida.
Repetir o processo por 30 minutos ou at que o
sabor desaparea.
recomendado evitar o uso de caf, suco e
refrigerante imediatamente antes e depois de
utilizar a goma, pois eles diminuem sua absoro.
Adesivo de Nicotina
Esto disponveis em formulaes de 7, 14 e
21 mg, que devem ser prescritos de acordo
com a gravidade da dependncia, considerando
que cada 1 mg equivale a cerca de 1 cigarro.
Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao
dia, em regies musculares sem pelos, variando
o local de aplicao, que pode ser repetido a
cada 3 ou 4 dias.
A reduo da dosagem deve ocorrer lentamente,
podendo durar at um ano.
Contraindicaes: arritmia grave, angina instvel e infarto do miocrdio recente (menos de 2 semanas).
Vareniclina atua no local do crebro afetado pela nicotina e pode ajudar as pessoas a pararem de
fumar aliviando os sintomas de abstinncia e bloqueando os efeitos da nicotina, se as pessoas retomam o
hbito de fumar. A vareniclina tem sido testada em vrias pesquisas, e os resultados indicam um significativo efeito nas taxas de cessao do tabagismo. A vareniclina tambm tem se mostrado eficaz na preveno
de recada, no entanto, no deve ser usada em associao com terapia de reposio da nicotina. uma
medicao cara, e os custos devem ser discutidos com o paciente antes da prescrio.
Outras medicaes tm aumentado significativamente as mdias de cessao de tabagismo em alguns estudos. Entretanto, at este momento, somente nortriptilina e clonidina podem ser consideradas
como uma segunda linha de tratamento medicamentoso em pacientes que no responderam primeira
linha de tratamento medicamentoso (terapia de reposio de nicotina, bupropiona e vareniclina).
A combinao de farmacoterapia e psicoterapia se mostrou eficaz em mais de 70% dos casos.
5. Marque um retorno: encare o tabagismo como uma doena crnica, que necessita ser reavaliada
constantemente. O retorno deve ser frequente no incio do tratamento, principalmente prximo data
agendada para parar de fumar. Em todos os contatos futuros com o paciente, deve ser retomado o assunto e avaliadas as dificuldades de se manter abstinente. Se houver recada, proponha nova tentativa.
Bupropiona
Deve ser prescrito cerca de 1 a 2 semanas antes de o paciente parar completamente com o uso
do cigarro.
A dose pode ser iniciada com 150 mg, uma vez ao dia pela manh, e passar para duas vezes ao
dia, aps 3 dias. Uso por 7 a 14 semanas, mas pode ser usada por mais tempo.
94
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Vareniclina
A dose inicial de 0,5mg via oral, uma vez ao dia, por 3 dias, aps 0,5mg via oral, duas vezes ao
dia, por 4 dias, e passar para 1mg via oral, duas vezes ao dia, a partir do 8 dia de tratamento.
Preconiza-se iniciar uma semana antes da data prevista para cessar o uso de tabaco.
Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos podem necessitar de reduo temporria da dose.
Se o paciente parar de fumar durante 12 semanas de tratamento, pode continuar por outras 12
semanas, para ajudar no processo de manuteno da abstinncia. Se no parou em 12 semanas
de tratamento, ento suspenda a medicao e reavalie fatores que podem estar contribuindo para
a manuteno do hbito.
Terapia Cognitiva e Comportamental (TCC)

A psicoterapia de abordagem cognitivo-comportamental tem se mostrado uma das intervenes de
maior eficcia no tratamento do tabagismo. Quando o nvel de dependncia de nicotina do fumante classificado como moderado ou grave, a TCC comumente usada em associao ao tratamento medicamentoso.
Porm, quando o nvel de dependncia leve (e, em alguns casos, moderado), muitos fumantes conseguem
abstinncia sem uso de qualquer medicao, apenas com a psicoterapia. O foco do tratamento principalmente na dependncia psicolgica e comportamental.
Algumas tcnicas da TCC aplicadas no tratamento do tabagismo so:
1. Balana Decisria usada para trabalhar a motivao do fumante para fazer uma tentativa de parar e tambm para trabalhar ambivalncia (todo o fumante gosta de fumar, mas sabe que precisa
parar em funo da sade).
2. Psicoeducao: explicar sobre o processo de dependncia e abstinncia e as mudanas de estilo
de vida necessrias.
3. Psicoeducao sobre os Mtodos de Parada Parada Abrupta ou por Reduo Gradual.
VANTAGENS DE FUMAR
DESVANTAGENS DE FUMAR
Sinto-me mais calmo
Tenho mais risco de doenas
Consigo me concentrar melhor
Preciso parar atividades para fumar
DESVANTAGENS DE PARAR DE FUMAR
VANTAGENS DE PARAR DE FUMAR
Posso aumentar de peso
Minha sade ir melhorar
No vou saber o que fazer se estiver nervoso
Vou dar bom exemplo para meus filhos
95
28/03/2012 12:25:11
MDULO 2
Parada abrupta: significa parar de fumar de uma hora para outra, cessando totalmente o uso de cigarro, ou seja, um dia fuma o usual e no dia seguinte j no fuma mais nada.
Parada por reduo de quantidade: a pessoa conta os cigarros e fuma um nmero menor, predeterminado, a cada dia. Por exemplo, reduzir o nmero de cinco cigarros/dia, at que chegue o dia D e pare.
Parada por adiamento: a pessoa adia a hora na qual comea a fumar por um nmero de horas predeterminado a cada dia. Por exemplo, adiar por 2 horas (1 dia comea s 9h, no 2 dia s 11h) at que
em uma semana consiga cessar totalmente.
4. Exerccios de Relaxamento muitos fumantes referem que fumam para relaxar ou aliviar o estresse
e, quando decidem parar, sentem-se muito inquietos e ansiosos. Exerccios de relaxamento, como
respirao profunda, relaxamento muscular ou relaxamento de fantasia guiada, podem auxiliar se
praticados diariamente, principalmente nas primeiras duas semanas.
5. Preveno de Recada e Tcnica da Agenda explicar ao fumante a diferena entre lapso e recada.
Na preveno de recada, pode-se trabalhar com a tcnica da agenda, na qual se colocam todos
os horrios do dia em uma coluna vertical, ao lado as atividades rotineiras e situaes de risco, e
ao lado alternativas para lidar com a fissura. Exemplo:
HORA
8h
ATIVIDADE
ALTERNATIVA
Aps caf da manh
Tomar banho; escutar msica; caminhar
13h
Aps almoo
Fazer higiene bucal vagarosamente
18h
Dirigindo
Segurar uma caneta entre os dedos, ligar o rdio e cantar
6. Tcnica da Distrao consiste em provocar uma mudana no foco

da ateno para outras situaes que podem ser agradveis e
disponveis no prprio ambiente. Exemplos: prestar ateno
e descrever em detalhes o ambiente; contar coisas (nmero
de carros vermelhos que passam na rua); sair de um evento que proporciona incmodo; fazer tarefas domsticas; ler
algo em voz alta; cantarolar alguma msica; iniciar alguma
atividade ldica (jogos); mentalizar imagens agradveis; pla-
De modo geral, o
tratamento envolve
estratgias que auxiliem
o fumante a adotar um
novo estilo de vida,
ciente de que no
uma tarefa fcil, porm
bastante possvel!
nejar atividades; pensar em um filme que assistiu; elaborar um

cardpio.
7. Tcnica do Carto de Enfrentamento consiste em solicitar ao fumante que faa um carto personalizado de tamanho confortvel para que possa carreg-lo consigo (na bolsa ou na carteira).
Esse carto deve conter imagens (de preferncia, fotos pessoais) ou frases de forte impacto para
que ele se mantenha sem fumar.
96
28/03/2012 12:25:11
Tabaco CAPTULO 10
Referncias:
1. Dani JA, Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Neurobiology of Addiction Nature Neuroscience. 2005:1465-70.
2. Le Foll B, George T. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice. CMAJ. 2007 Nov;177(11):1373-80.
3. Marques A, Ribeiro M. Abuso e Dependncia da Nicotina. In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri D, Bernardo W, Castro L,
et al., editors. Projeto Diretrizes - Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
5. PECHANSKY F, VON DIEMEN L. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias. In:
DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso
abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero social e acompanhamento.
Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas ; So Paulo: Universidade Federal de So Paulo, 2008. V. 5. p. 2-7
6. Rennard SIM, Rigotti NAM, Daughton DMM. Management of smoking cessation. http: www.uptodate.com; 2009 [02/12/2009].
7. Sadock B, Sadock V. Transtornos relacionados nicotina. Compndio de Psiquiatria. 9 ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 478- 83.
8. NIDA. National Institute of Drug Abuse - www.drugabuse.gov.[16/02/2010].
10. http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=passivo&link=tabagismo.htm acesso em 06/12/2010
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/ Treating tobacco use and dependence. Acesso em 07/09/2011.
12. Abreu, C.N, Guilhardi, H.J. (org) (2004). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: prticas clnicas. So Paulo: Roca.
97
28/03/2012 12:25:11
28/03/2012 12:25:12
CAPTULO 11
Anfetaminas
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische,
Fernanda Lopes Machado e
Lisia von Diemen
Introduo
Anfetaminas so substncias estimuladoras do Sistema
Nervoso Central (SNC), capazes de provocar sintomas de euforia,
aumento da viglia, efeitos anorexgenos e aumento da atividade
autonmica dos indivduos.
As anfetaminas foram inicialmente sintetizadas na Alemanha, em 1887. No incio, era utilizada para tratamento de asma
e como um descongestionante nasal. Em 1930, percebeu-se que
ela tinha um efeito contrrio ao esperado, de relaxamento em
meninos hiperativos. A partir disso, iniciou-se seu uso no tratamento do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH). Porm, mesmo com a regulamentao das prescries
desta substncia, ela logo passou a ser uma droga de abuso em
http://viveravidapremen.blogspot.com/2010/07/drogasestimulantes-da-atividade-mental.html
diversos pases. Atualmente, seu uso teraputico voltado para o tratamento de casos de TDAH, obesidade,
narcolepsia (condio neurolgica caracterizada por episdios irresistveis de sono) como um auxiliar no
tratamento de depresses refratrias.
O nmero de abusadores de anfetamina no mundo todo chega a um total de 34 milhes de pessoas,
extrapolando o nmero de abusadores de cocana e herona. O nmero de prescries mdicas da droga
teve um aumento substancial na dcada de 1990 nos Estados Unidos. Alm disso, elas comearam a ser
99
28/03/2012 12:25:12
MDULO 2
Muitos dos usurios so mulheres que usam a anfetamina com o intuito de perder
peso, visto que ela tem um efeito anorexgeno, porm acabam se tornando dependentes
da substncia. Motoristas de caminhes tambm so usurios comuns de anfetaminas,
mas com objetivo de se manterem acordados por grandes perodos de tempo.
fabricadas tambm em laboratrios clandestinos, dificultando ainda mais o controle sobre o uso do estimulante. As anfetaminas mais conhecidas comercializadas com intuito mdico so o fenproporex, mazindol,
anfepramona e dietilpropiona.
A metanfetamina tem uma estrutura semelhante anfetamina e possui um alto potencial adictivo.
conhecida por diversos nomes como speed, crystal, ice, entre outros. Ela difere da anfetamina pela sua maior
capacidade de atravessar a barreira hematoceflica e chegar em maiores concentraes no SNC. A droga tem
a forma de um p cristalizado branco que pode ser facilmente dissolvido em lcool ou gua. Os abusadores
tendem a utilizar a droga da forma de binges (episdios de grande quantidade de consumo), especialmente
pelo seu longo tempo de meia-vida de 10 horas. Ela utilizada pela via oral, nasal ou intravenosa.
Outra substncia pertencente ao grupo das anfetaminas o metilfenidato. O metilfenidato uma
medicao largamente utilizada e aprovada para o tratamento de TDAH em adultos e crianas. Entretanto,
vem sendo utilizada por jovens com o objetivo de melhorar a performance nos estudos, ou como estimulante em festas. considerada uma substncia com potencial de abuso. Apesar de seu consagrado uso no
tratamento de TDAH, ainda existem muitas discusses acerca das demais indicaes de sua prescrio. O
ecstasy ser discutido no captulo 7 devido s suas particularidades.
Mecanismos de ao
A maneira como a droga administrada bastante varivel, mas comumente consumida via oral
atravs de comprimidos. As particularidades do frmaco dependem bastante do tipo de anfetamina que
consumido e das propriedades industriais da medicao. Nos comprimidos de ao rpida, os efeitos comeam a aparecer em cerca de 40 a 60 minutos aps a ingesto da droga, com um pico de ao em 2 a
3 horas e uma durao total de 4 a 6 horas. Os comprimidos de liberao lenta tm um pico de efeito em
4 a 7 horas e podem chegar a uma durao de cerca de 12 horas.

As anfetaminas so estimulantes do SNC e causam agudamente sintomas de prazer e euforia. Alm
disso, podem causar inquietao, ansiedade, reduo do apetite, acelerao da fala e do pensamento,
irritabilidade, dilatao da pupila, taquicardia, elevao da presso arterial, cefaleia, tremores, calafrios e
labilidade emocional. H um risco de ocorrer eventos cardiovasculares como infarto e arritmias, especial-
100
28/03/2012 12:25:13
Anfetaminas CAPTULO 11
Sintomas causados pelo uso da anfetamina

Reduo do sono e do apetite
Acelerao do curso do pensamento
Acelerao da fala
Diminuio da fadiga
Euforia
Irritabilidade
Dilatao da pupila
Taquicardia
Elevao da presso arterial
mente em pessoas com histria prvia de problemas cardacos.

O uso endovenoso, pouco comum no Brasil, pode causar intensos sintomas de prazer, sensao de
poder e aumento da libido, mas traz o risco de embolias venosas, flebites e infeces. Em algumas pessoas,
podem ocorrer aumento da agressividade e sintomas psicticos.
Geralmente, os sintomas so limitados pelo tempo de ao da anfetamina, mas, em usurios crnicos, a droga acaba sendo utilizada como uma maneira de aliviar o desconforto dos sintomas de abstinncia.
O desenvolvimento de quadros psicticos mais prolongados, inclusive esquizofrenia, pode ser desencadeado pelo uso da anfetamina, principalmente em pessoas predispostas para tal.
Usurios crnicos de anfetamina, especialmente na forma de metanfetamina, podem apresentar diversas anormalidades na qumica, estrutura e funo cerebral. Os efeitos so bastante evidentes em relao
a uma acelerada deteriorao da capacidade cognitiva, prejuzo da memria, da ateno e da execuo de
tarefas. Como essas substncias so utilizadas de maneira crnica com a inteno de melhorar a performance de trabalho, perde-se bastante a crtica sobre a relao entre o uso de anfetaminas e a fadiga.
A tentativa de abandonar o uso da medicao pode resultar em depresso e letargia. Alm disso, o
uso prolongado da droga pode deixar a pessoa distante da realidade, descuidado da aparncia e dos seus
compromissos, com sintomas de irritabilidade, impulsividade e paranoia. Os sintomas de abstinncia geralmente so exatamente contrrios aos efeitos da droga no organismo.
Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico de anfetaminas pode ocasionar desnutrio, cardiopatias irreversveis, cegueira cortical transitria e edema agudo de pulmo.
Na overdose por anfetamina, alm dos sintomas relatados anteriormente, podem

ocorrer hipertermia, hipertenso grave, convulses, colapso cardiovascular, edema
pulmonar e traumas, trazendo importante risco vida do indivduo.
101
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas

Fissura intensa
Pesadelos
Reduo da energia
Lentificao
Humor depressivo
Ansiedade
Agitao
Tratamento
O tratamento para dependncia de anfetamina se assemelha aos modelos utilizados para tratamento
de outras dependncias qumicas. Nos quadros de intoxicao aguda, ansiolticos benzodiazepnicos podem
ser utilizados em doses usuais.
Nos casos de uso crnico da substncia, as psicoterapias e tcnicas comportamentais tm demonstrado eficcia em reduzir a chance de recadas. Em relao ao tratamento medicamentoso, grande parte dos
estudos tem se mostrado inconclusivo.
Referncias:
1. Barr AM, Panenk JW; MacEwan W; Thornton AE, Lang DJ, Honer WG, LecomteT.The need for speed: an update on methamphetamine. Addiction. www.scientificcommons.org
2. Berman MS,Kuczenski R, McCracken JT, Edythe D. Potential Adverse Effects of Amphetamine Treatment on Brain and Behavior:
A Review.Mol Psychiatry. 2009 February ; 14(2): 123142.
3. Gagliardi RJ, Raffin CN, F. Projeto Diretrizes: Abuso e Dependncia da Anfetamina. Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina.2002
4. Haile CN.,Kosten TR, KostenTA. Pharmacogenetic Treatments for Drug Addiction:Cocaine, Amphetamine and Methamphetamine.
The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, Volume 35, Issue 3 May 2009, pages 161 177.
5. Jayaram-Lindstrm N, Hammarberg A, Beck O, Franck J. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry.2008 Nov; 165(11):1442-8.
6. Jos Carlos Fernandes Galdurz. Epidemiologia do uso de substncias psicoativas no Brasil: peculiaridades regionais e populaes especficas. In: DUARTE, Paulina do Carmo Arruda.; FORMIGONI, Maria Lucia Oliveira de Souza. (coord). SUPERA: Sistema para deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamentos, interveno breve, reinsero
social e acompanhamento. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; So Paulo: Universidade Federal de So
Paulo, 2008. V. 1. p. 13-24
102
28/03/2012 12:25:13
CAPTULO 12
Benzodiazepnicos
Autores
Fernanda Kreische,
Anne Orgler Sordi,
Igor Londero e
Lisia von Diemen
Introduo
Os benzodiazepnicos so agentes sedativos e hipnticos de uso clnico desde a dcada de 1960.
O primeiro benzodiazepnico, clordiazepxido, foi descoberto em 1954, seguido pelo diazepam que foi
lanado em 1963 e por muitos outros nos anos subsequentes. Atualmente, muitos benzodiazepnicos,
incluindo alprazolam, diazepam, lorazepam e clonazepam, esto entre os remdios psicotrpicos mais
frequentemente prescritos no mundo, sendo responsveis por cerca de 50% de todas as prescries de
psicotrpicos.
Os benzodiazepnicos so comumente usados para o manejo da ansiedade e da insnia, e so
utilizados geralmente pela via oral na forma de comprimidos, mas tambm h apresentaes lquidas
(gotas) e injetveis. Eles tambm podem ser empregados para relaxamento muscular, sedao antes de
procedimentos mdicos ou cirrgicos, tratamento de epilepsia e estados convulsivos, tratamento da abstinncia de lcool ou de sedativos.
Apesar dos efeitos benficos do uso de benzodiazepnicos, eles tm potencial de abuso e deveriam
ser usados somente quando prescritos. Se algum usa essas drogas por longo tempo, o corpo desenvolve
tolerncia pela droga e doses maiores sero necessrias para alcanar o mesmo efeito inicial. O uso continuado pode causar dependncia fsica, mesmo nas doses prescritas, e surgir sintomas de abstinncia
na interrupo ou reduo do uso.
A proporo de indivduos que relataram ter consumido benzodiazepnicos pelo menos uma vez
nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa do II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas
103
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
psicotrpicas no Brasil foi de 2,15%, enquanto nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de
1,22%. Alm disso, a proporo de indivduos que consumiram alguma vez na vida benzodiazepnicos,
por regies, pode ser vista na tabela a seguir.
Tabela 1: Uso na vida de benzodiazepnico.
Regio
Proporo
Brasil
5,6%
Centro-oeste
3,6%
Sul
3,3%
Sudeste
6,6%
Norte
0,3%
Nordeste
6,0%
Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, 2005
Os benzodiazepnicos no devem ser usados com outras medicaes ou substncias que causam
depresso do SNC, incluindo medicaes para dor, alguns antigripais, medicaes anti-histamnicas e lcool. Usar depressores do SNC com essas outras substncias, particularmente o lcool, pode diminuir os
batimentos cardacos e a frequncia respiratria e pode levar morte.
Efeitos a curto e longo prazos

Os benzodiazepnicos tm seus principais efeitos aumentando a atividade do sistema gabargico,
principal neurotransmissor inibitrio do crebro.
Os benzodiazepnicos possuem basicamente cinco propriedades farmacolgicas: sedativos,
hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Apesar de geralmente bem tolerados, os benzodiazepnicos podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias
a pessoa sente-se normalmente sonolenta e com incoordenao motora, mas, conforme o corpo se
habitua com os efeitos da droga, essas sensaes desaparecem. Desse modo, os pacientes devem ser
orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis
ou operar mquinas.
104
28/03/2012 12:25:13
Benzodiazepnicos CAPTULO 12
Efeitos Colaterais Possveis dos Benzodiazepnicos

Sonolncia excessiva diurna (ressaca)
Piora da coordenao motora fina
Piora da memria (amnsia antergrada)
Tontura, zumbidos
Quedas e fraturas
Reao paradoxal consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais frequentemente em
crianas, idosos e em deficientes mentais
Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida
Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo
(reversvel), quedas e riscos de acidentes de trnsito
Risco de dependncia
Fonte: Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos Projeto Diretrizes.
O uso em altas doses pode causar brancos e at confuso mental (desorientao no tempo e no
espao). Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso, sendo que 50% dos pacientes que usam por mais
de 12 meses apresentam sintomas de abstinncia aps cessar o uso. Por sua propriedade como calmante, muitas vezes seu uso espordico pode evoluir para o abuso em um curto espao de tempo, e, consequentemente, causar dependncia. Os sinais de tolerncia tendem a aparecer aps um perodo de tempo
relativamente curto, dependendo do padro e da frequncia de uso.
Os sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por benzodiazepnico so:
Sinais Menores Fsicos
Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefaleia
Dores musculares
Sinais Menores Psquicos

Insnia
Irritabilidade
Dificuldade de concentrao
Inquietao
Agitao
Pesadelos
Disforia
Prejuzo da memria
Despersonalizao/desrealizao
Sinais Maiores
Convulses
Alucinaes
Delirium
105
28/03/2012 12:25:13
MDULO 2
Os sintomas de abstinncia aos benzodiazepnicos so muito parecidos com os de abstinncia ao lcool,

mas a intensidade e a durao dos sintomas so bem diferentes e iro variar tambm com o tipo e a dose da
medicao usada, alm de fatores como idade, comorbidades clnicas, tempo de uso. O incio dos sintomas se
d em torno de 12 a 24 horas e maior intensidade em 24 a 72 horas para os medicamentos de curta ao e
ocorre em 24 a 48 horas para os de longa ao (como diazepam e clonazepam), com auge dos sintomas no
quinto ao oitavo dia. A durao dos sintomas pode ser de algumas semanas at meses nos casos de abstinncia
protrada. A abstinncia protrada so sintomas relativamente leves de abstinncia, como ansiedade leve a moderada, instabilidade do humor e distrbios do sono que podem permanecer por vrios meses.
O uso contnuo por muitos anos causa prejuzos memria e cognio. Quando injetada, de forma
no prescrita e sem indicao mdica, pode levar a complicaes agudas perigosas manuteno da vida,
como parada respiratria e cardaca.
Tratamento
Anos de pesquisa tm demonstrado que a dependncia de qualquer droga (ilcita ou prescrita)
considerada uma doena que, como qualquer outra doena crnica, pode ser tratada efetivamente. No
existe um nico tipo de tratamento apropriado para todos os indivduos dependentes de drogas prescritas.
O tratamento deve levar em conta o tipo de droga usada e as necessidades individuais do paciente.
No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para
comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de
benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses
teraputicas podem levar dependncia.
Equivalncia aproximada das doses teraputicas de benzodiazepnicos

Nome genrico
Alguns nomes comerciais
Dose (mg)
Alprazolam
Frontal, Tranquinal
Clordiazepxido
Limbitrol, Psicosedin
25
Clonazepam
Rivotril, Clonotril
Diazepam
Valium, Valix
10
Flurazepam
Dalmadorm
30
Lorazepam
Lorax, Mesmerin

106
28/03/2012 12:25:13
Benzodiazepnicos CAPTULO 12
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, em regime de internao de curto prazo ou de forma ambulatorial, sendo recomendada mesmo para
pacientes que usam doses teraputicas. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana.
J outros negociam com o paciente um prazo, que pode ser de 6 a 8 semanas. Os 50% iniciais da retirada
so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da
medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de
reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de reduo.
Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para
um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam. O diazepam mostrou ser a droga
de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito
de longa durao o desmetildiazepam , o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo gradual,
pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sanguneos.
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de medidas no farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a sndrome da
abstinncia e manter-se sem a substncia. Tais medidas devem ser avaliadas e propostas de acordo com
as maiores dificuldades observadas pelo paciente, caso este fique sem a substncia, como, por exemplo,
instruir para que seja feita uma higiene do sono para aqueles casos em que a maior dificuldade observada
seja a insnia inicial.
O programa psicoterpico deve estar baseado tanto no suporte e psicoeducao em relao abstinncia e seu manejo, como no tratamento dos sintomas de origem que levaram o uso inicial do medicamento, sendo muito comum a automedicao de sintomas de ansiedade de origem diversa.
Referncias:
envolvendo as 108 maiores cidades do Pas 2005; Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2007.[19/04/2010].
2. Abuse, N. I. o. D. (2009). Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide, National Institute on Drug Abuse: 80.
3. Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR. Abuso e dependncia de benzodiazepnicos.In: Laranjeira R, Alves H, Arajo M, Baltieri
D, Bernardo W, Castro L, et al., editors. Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002.
107
28/03/2012 12:25:13
28/03/2012 12:25:13
MDULO 3
Tratamento
109
28/03/2012 12:25:13
110
28/03/2012 12:25:17
CAPTULO 13
Princpios gerais
de tratamento2
Adaptao
Lisia von Diemen
A dependncia de substncias psicoativas uma doena crnica caracterizada por recadas. Tendo
isso em vista, em geral um nico tratamento por curto prazo no suficiente. Alm da abstinncia, o
objetivo do tratamento deve ser que o indivduo retorne a um funcionamento produtivo no mbito familiar,
de trabalho e na comunidade.
Para a maioria dos pacientes, o tratamento um processo em longo prazo que envolve mltiplas
intervenes e monitoramento regular. Existe uma variedade grande de tratamentos disponveis, e o tipo
especfico ou a combinao de tratamentos ir variar dependendo das necessidades individuais do paciente, do tipo de droga e da gravidade da dependncia. Alm disso, esse grupo de pacientes apresenta
outros problemas, como de sade, mental, ocupacional, familiar, social e legal que devem ser abordados
de forma concomitante.
Os melhores programas para dependncia de substncias psicotrpicas oferecem uma combinao
de terapias e de outros servios para se adequar s necessidades individuais dos pacientes. Fatores relacionados idade, ao gnero, orientao sexual, gravidez, a comorbidades clnicas (por exemplo, HIV)
ou psiquitricas, histria de abuso fsico ou sexual, entre outros, podem requerer abordagens especficas.
Um aspecto importante que a recada no tratamento da dependncia de substncias psicotrpicas
no somente possvel como provvel, com taxas de recadas comparveis a vrias outras doenas crnicas com componentes biolgicos e comportamentais, como hipertenso e diabetes. Mesmo assim, quando
2
Texto adaptado de: National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research Based Guide (Second
Edition), 2009. Disponvel em: http://www.drugabuse.gov/PODAT/PODATIndex.html. Acessado em 10/08/2011
111
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
ocorre uma recada, muitos encaram como um fracasso no tratamento. O tratamento requer uma contnua
avaliao e modificaes quando apropriado, como no tratamento de outras doenas crnicas. Um lapso ou
uma recada no significa fracasso, mas, sim, que algo precisa ser ajustado no tratamento.
A grande maioria dos indivduos com dependncia qumica acredita, ou acreditou em algum momento, que podem parar o uso de substncias por eles mesmos, sem tratamento. Apesar de alguns efetivamente
conseguirem, a maior parte resulta em tentativas frustradas. Os princpios a seguir so adaptados de um
material produzido pelo National Institute of Drug Abuse (NIDA), o qual utilizou como base resultados das
ltimas dcadas de pesquisa no tratamento de problemas com substncias psicoativas.
1. Dependncia uma doena tratvel que afeta tanto a funo cerebral quanto o comportamento
do indivduo. As substncias de abuso alteram o funcionamento e a estrutura do crebro, resultando em alteraes que persistem por longo tempo aps o uso cessar. Esse fato pode nos ajudar a
entender por que acontecem recadas mesmo aps muito tempo de abstinncia.
2. Nenhum tratamento apropriado para todos. O ambiente de tratamento, o tipo de interveno e
os tipos de servios necessrios devem ser individualizados de acordo com os problemas apresentados por cada paciente. Isso aumentar a chance de recuperao e retorno a um bom funcionamento familiar, no trabalho e na sociedade.
3. O tratamento deve ser prontamente acessvel. Tendo em vista que a dvida sobre se tratar ou
no comum, ter o tratamento disponvel no momento em que o usurio decide procurar ajuda
muito importante. Se no tiver acesso ao tratamento naquele momento, possvel que desista e
s volte a procurar muito tempo depois. Como qualquer doena crnica, quanto antes for tratada,
maior a chance de sucesso.
4. Os tratamentos efetivos atendem s mltiplas necessidades do indivduo, no somente o uso de
substncias. Para ser efetivo, o tratamento precisa enfocar tambm os problemas mdicos, psicolgicos, sociais, vocacionais e legais do paciente. Os tratamentos devem ser apropriados idade,
ao gnero e cultura do indivduo.
5. Permanecer em tratamento por um perodo adequado fundamental. O tempo apropriado ir
depender da gravidade dos problemas apresentados pelo usurio. A maioria das pesquisas indica
que so necessrios ao menos 3 meses em tratamento para que se consiga reduzir ou parar o uso
de drogas e que quanto mais tempo em tratamento, maior a chance de sucesso. Como qualquer
doena crnica, ocorrem recadas e o tratamento precisa ser ajustado. Como os indivduos tendem
a abandonar precocemente os tratamentos, os programas devem incluir estratgias para engajar e
manter os pacientes em tratamento.
6. Terapias individuais e em grupos so os tipos de tratamento mais comumente usados para tratar
problemas com substncias. As terapias comportamentais variam e podem incluir motivao do
paciente, incentivos para a abstinncia, habilidades para resistir s drogas, estimular atividades pra-
112
28/03/2012 12:25:17
Princpios gerais de tratamento CAPTULO 13
zerosas no associadas ao uso de substncias, melhorar as relaes interpessoais, entre outras. Alm
disso, a participao em grupos de autoajuda durante e aps o tratamento pode ajudar a manter a
abstinncia.
7. Medicaes so um elemento importante do tratamento para muitos pacientes, especialmente
quando combinado a outros tratamentos. Para algumas substncias como lcool, nicotina e
opioides, h medicaes que comprovadamente auxiliam no tratamento da dependncia.
8. O plano de tratamento e servios individual deve ser revisto continuamente e modificado se necessrio, de acordo com as mudanas de necessidades dos pacientes. Um paciente requer uma
variedade de combinaes de servios e componentes de tratamentos durante o curso do tratamento
e recuperao. Alm da terapia individual ou em grupo, o paciente pode necessitar de medicaes,
servios mdicos, terapia de famlia, reabilitao vocacional, servios sociais, auxlio legal, entre
outros. As necessidades vo mudando ao longo do tempo e precisam ser reavaliadas continuamente.
9. Muitos indivduos com problemas com substncias tm tambm outro transtorno mental. Todos os pacientes com problemas com substncias devem ser avaliados para a presena de outro
transtorno mental pela alta frequncia com que isso ocorre. Quando detectado, as duas patologias
devem ser tratadas, incluindo o uso de medicaes.
10. A desintoxicao somente o primeiro estgio do tratamento e por si s tem pouco impacto a
longo prazo. A desintoxicao sozinha raramente suficiente para ajudar a atingir a abstinncia
a longo prazo. Portanto, os pacientes devem ser encorajados a continuar o tratamento aps a
desintoxicao.
11. Tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo. O tratamento involuntrio atravs da
justia, da famlia ou do trabalho pode fazer com que o paciente entre no tratamento, aumente a
adeso e levar ao sucesso o tratamento.
12. O uso de substncias deve ser monitorado durante o tratamento. Saber que o uso de drogas est
sendo monitorado pode ajudar o paciente a se manter abstinente. Alm disso, permite a deteco
e interveno precoce do problema, caso o paciente tenha um lapso ou recada.
13. Os programas de tratamentos devem avaliar a presena de HIV, AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, alm de intervenes para reduzir comportamentos de risco.
Todos os pacientes devem ser avaliados para essas patologias infecciosas, orientados sobre como
diminuir comportamentos de risco e encaminhados para tratamento adequado quando estiverem
infectados.
Referncias
1. National Institute on Drug Abuse. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research Based Guide (Second Edition), 2009. Available in: http://www.drugabuse.gov/PODAT/PODATIndex.html. Acessado em 10/08/2011
113
28/03/2012 12:25:17
114
28/03/2012 12:25:17
CAPTULO 14
Abordagem,
avaliao,
comorbidades e
encaminhamento
para tratamento
Autores
Anne Orgler Sordi e

Fernanda Kreische
Avaliao
Na ateno primria sade, o profissional se depara com um nmero muito grande de pacientes
que vm procurar o atendimento pelos mais variados motivos. Em virtude da grande demanda de consultas
que geralmente devem ser realizadas em um curto espao de tempo, a tendncia dar mais ateno para
a queixa principal do paciente, deixando muitas vezes de diagnosticar outras comorbidades que podem ser
importantes para a sua sade. Mas como se investiga o abuso de drogas ou a dependncia qumica?
Anamnese:
Para realizarmos uma boa anamnese, importante sabermos o que estamos tentando investigar.
fundamental sabermos tambm que esses critrios diagnsticos so arbitrrios e que o fato de o
paciente no fechar todos os critrios para um transtorno psiquitrico no significa que o uso da substncia
no esteja trazendo prejuzo para sua sade.
A primeira informao importante de se saber que no existe um padro-ouro

para o diagnstico de abuso de substncias. A avaliao depende, principalmente,
de uma anamnese delicada, eventualmente de exames laboratoriais e de caractersticas
no exame fsico que podem sugerir uma patologia deste tipo.
115
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
Muitos pacientes sentem vergonha da maneira como consomem substncias qumicas, ou, frequentemente, no percebem que fazem este uso de maneira prejudicial para a sade. Portanto, a entrevista
deve ter um carter investigativo, em vez de esperar que essas informaes partam do paciente de maneira
espontnea.
recomendado que todos os pacientes sejam avaliados para abuso de substncias qumicas na
primeira avaliao a partir dos 10 anos de idade, o que no significa que no possamos avaliar pacientes
ainda mais jovens, visto que na nossa sociedade no surpreendente encontrarmos crianas mais novas
consumindo drogas. A partir desta idade, recomendvel que eles sejam reavaliados anualmente em relao ao consumo de substncias psicoativas.
Uma tcnica interessante nunca comear a entrevista por este assunto, procurando primeiro conhecer o paciente, perguntar sobre seu trabalho, relacionamento familiar, outras comorbidades clnicas
ou psiquitricas, sobre sua alimentao, hbitos e ir aos poucos tentando entender se ele faz consumo de
lcool, tabaco ou outro tipo de droga. No momento em que identificamos que ele faa consumo de alguma
dessas substncias que podemos investigar melhor como esse consumo.
A vinheta a seguir nos d um exemplo de como pode ser conduzido o dilogo nesta avaliao inicial:
Profissional: Conte-me um pouco sobre seus hbi-
Neste momento j obtemos a informao de que o
tos dirios.
paciente faz uso de bebidas alcolicas. Agora im-
Paciente: Eu geralmente acordo pela manh, tomo
portante investigarmos como esse consumo.
caf da manh, vou para o trabalho, volto para casa
Profissional: Voc toma a cerveja no almoo
e depois vou dormir.
tambm?
Profissional: E em que momento voc faz as re-
Paciente: s vezes sim, mas no d pra tomar mui-
feies?
Paciente: Tomo caf logo depois que acordo, almoo no bar na frente do local onde eu trabalho e o
jantar varia conforme o dia.
Profissional: E o que voc costuma beber no almoo
e no jantar?
Paciente: No almoo, bebo refrigerante, no jantar
to porque se meu chefe nota pode dar problema.

Profissional: J aconteceu isso?
Paciente: J. Uma vez, bebi 3 garrafas de cerveja no almoo e ele ficou irritado porque eu estava
meio desligado no trabalho.
Profissional: E no jantar, como voc gosta de beber?
bebo normalmente cerveja.
Paciente: Em geral, bebo uma garrafa de cerveja
Profissional: Tem algum outro tipo de bebida alco-
na hora do jantar e depois mais uma at a hora de
lica que voc gosta?
dormir.
Paciente: Ah sim, adoro tomar um usque, mas
Profissional: E voc falou sobre a cachaa tambm.
como tambm, claro, acabo bebendo uma ca-
Paciente: , tomo um copinho quando chego em
chacinha.
casa, pra relaxar.
116
28/03/2012 12:25:17
Abordagem, avaliao, comorbidades e encaminhamento para tratamento CAPTULO 14
A partir dessas informaes, j podemos perceber que o paciente tem um consumo abusivo de lcool.
Assim, importante detalhar melhor como esse consumo. Tpicos importantes de serem abordados so:
1. Data de incio do uso
2. Doses e frequncia do consumo
3. Velocidade ou tempo de consumo para cada dose
4. Efeitos e suas duraes
5. Data do ltimo consumo
6. Sintomas de abstinncia
7. Apetite, sono e outros sintomas
8. Uso pela manh para aliviar sintomas de abstinncia
9. Perodos de abstinncia voluntrios (ressaca)
10. Tolerncia
11. Fissura ou compulso
12. Culpa pelo consumo
13. Dificuldade de controle aps a primeira dose
14. Dificuldade de recusar o uso
15. Locais e companhia para o consumo
16. Principais situaes que precipitam o consumo
17. Horrios de consumo
18. Consequncias: fsicas, patolgicas, sociais, familiares, legais
19. Comportamentos de risco: violncia, sexualidade, acidentes
20. Pensamento suicida
21. Mudana de valores/mentiras
22. Motivao para parar ou reduzir o consumo da substncia
23. Juzo crtico em relao ao consumo da substncia.
Exceto em situaes de emergncia, perguntas do tipo sim/no devem ser evitadas. Se voc perguntar
ao paciente se ele bebe todos os dias, a tendncia que ele responda no, e o assunto fica encerrado. Por
outro lado, se voc perguntar quantas garrafas de cerveja ele bebe por dia, ele poder responder, por exemplo, no bebo uma garrafa, bebo meia. Perguntas mais abertas geralmente nos trazem mais informaes.
Deixe as perguntas fechadas para o momento final da avaliao, para obter as informaes que no puderam
ser abordadas ao longo da consulta e aps o paciente j ter adquirido mais confiana no profissional. O mesmo vale quando se tenta abordar os problemas relacionados ao consumo de outras drogas.
117
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
Abordar essas questes pode provocar um sentimento de culpa e desvalia no

paciente. fundamental manter um tom compreensivo e emptico ao longo de toda a
avaliao, e evitar que o paciente se sinta julgado pelo profissional.
Identificando-se um consumo patolgico da substncia, podemos caracterizar o tipo de consumo, se
um abuso ou uma dependncia. Perguntas que ajudam neste diagnstico so:
Se voc bebesse essa quantidade de cerveja quando era mais novo, qual seria a
consequncia? (tolerncia) Me conte como voc resolve o desconforto que ocorre quando
voc sente vontade de beber? Em que momento que isso ocorre? (abstinncia)
Alm disso, devemos investigar qual a preocupao do paciente em relao ao consumo da substncia, se ele j pensou em reduzir ou parar o consumo, se ele percebe o prejuzo que este comportamento
vem causando, se ele tem conhecimento dos problemas clnicos decorrentes deste hbito.
Muitas vezes, no conseguimos obter todas as informaes desejadas em apenas uma consulta. De qualquer
maneira, mesmo sem concluir a avaliao, importante darmos um retorno para o paciente sobre o que observamos e apontar questes mais relevantes em relao ao que ele nos contou. Ensinar o paciente sobre os problemas
clnicos decorrentes deste consumo pode ter um impacto importante no desejo de iniciar um tratamento.
Exame Clnico
O exame clnico um complemento anamnese no que se refere ao diagnstico de dependncia
qumica. Alguns sinais e sintomas que podem ser percebidos por profissionais no especializados na rea
e que podem gerar suspeita deste diagnstico so:
cheiro de cigarro ou hlito alcolico
lentido ou acelerao da fala e do pensamento
irritabilidade
agitao psicomotora
manchas nas unhas ou na ponta dos dedos
evidncia de puno com agulha em veias dos membros superiores
tremor de extremidades.
Comorbidades
Comorbidade pode ser definida como a ocorrncia de duas entidades diagnsticas em um mesmo
indivduo. Sabe-se que o abuso de substncias psicoativa o transtorno coexistente mais frequente entre
portadores de transtornos mentais, sendo fundamental diagnosticarmos corretamente as demais patologias
118
28/03/2012 12:25:17
envolvidas. Existe a hiptese de que o uso da substncia possa funcionar como uma espcie de automedicao para um transtorno j existente, por isso a necessidade to importante de se tratar adequadamente
transtornos subjacentes. Os sintomas psiquitricos de uma doena concomitante com o abuso de substncias podem alterar a sintomatologia encontrada nesses pacientes, interferindo muitas vezes no diagnstico,
no tratamento e no prognstico dos transtornos.
Os transtornos mais comuns presentes em usurios de substncias qumicas so:
transtornos de humor
transtornos de ansiedade
transtornos de conduta
dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
A prevalncia de comorbidades nos pacientes com transtorno do uso de substncias psicoativas
(TUS) varia bastante conforme a populao estudada. De qualquer maneira, os estudos mostram que a
prevalncia de outros transtornos mentais em pacientes com TUS pode chegar a 50% dos casos. Alm
disso, transtornos de personalidade tambm no so incomuns de serem encontrados nesta populao. Um
estudo mostrou que o abuso de uma ou mais substncias foi relatado por 76% de pacientes com transtorno da personalidade borderline e por 95% dos pacientes com transtorno da personalidade antissocial, em
adultos jovens internados em um servio psiquitrico de hospital geral.
Os transtornos mais comumente encontrados nesta populao so os de humor e ansiedade, ambos
com uma prevalncia que se aproxima a 30% desses indivduos. Diversos trabalhos demonstram que a
comorbidade com depresso com TUS mais comum em mulheres do que em homens, sendo que destas
19% tiveram depresso em algum momento na vida. Nos homens, mais comum o abuso de substncias
preceder a depresso, enquanto nas mulheres mais prevalente o oposto.
Na populao de adolescentes, fundamental investigarmos o transtorno de dficit de ateno e
hiperatividade (TDAH), bem como transtornos de conduta. Aproximadamente 33% dos adultos com TDAH
apresentam antecedentes de abuso ou dependncia de lcool e 20% deles, histria de abuso ou dependncia de outras substncias.
Estudos com pacientes esquizofrnicos mostram que quase 50% deles apresentam transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. Em relao a mulheres com diagnstico de transtorno alimentar, essa prevalncia fica em torno de 26%. A associao entre bulimia e comportamentos bulmicos
e quadros de dependncia mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que
relataram abuso ou dependncia de lcool fica em torno de 23%, sendo bastante comum o abuso de anfetaminas nesta populao.
Alguns autores sugerem que importante fazer o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia
de uma substncia qumica em pacientes com outras comorbidades, pois essa informao relevante para
o tipo de tratamento ao qual o paciente deve ser encaminhado. Parece haver uma tendncia maior ao aban119
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
dono do uso de lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que naqueles que
apresentam quadros de dependncia.
Transtorno do Uso de Substncias em comorbidade com:
1) Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH): Estudos mostram que indivduos com TDAH
experimentam drogas mais cedo, usam-nas em maior quantidade, ficam dependentes mais rpido, com maior
intensidade e curso mais longo de dependncia, demoram mais para buscar tratamento e apresentam mais problemas
no tratamento. Tratamentos que so baseados em longos discursos, extensas terapias em grupo e ambientes
demasiadamente estimulantes devem ser evitados, pois podem sobrecarregar o paciente com esta comorbidade. O
tratamento medicamentoso com metilfenidato deve ser oferecido, pois a melhora do quadro de dficit de ateno e
hiperatividade favorece a melhora dos sintomas da dependncia qumica.
Transtornos de Ansiedade: Existe uma interao bidirecional entre a ansiedade e o abuso de substncias qumicas,
pois a ansiedade predispe a esse consumo, assim como o consumo desencadeia sintomas ansiosos. Dessa
forma, o diagnstico diferencial bastante complexo, sendo necessrio investigar a histria familiar de ansiedade,
sintomas na infncia e sintomas prvios ao uso da substncia. Somente aps a desintoxicao possvel avaliar
adequadamente o paciente. Esperam-se pelo menos 4 semanas aps a parada do uso da substncia para observar
se persistem os sintomas ansiosos. Benzodiazepnicos para tratamento da ansiedade devem ser evitados nestes
pacientes, devido ao seu potencial abusivo. H evidncia de eficcia no tratamento com inibidores seletivos da
recaptao da serotonina (ISRS), como buspirona, trazodona e antidepressivos tricclicos.
Transtorno Afetivo Bipolar (TAB): Diversas hipteses foram levantadas para tentar explicar a alta frequncia de abuso
de lcool e substncias entre pacientes bipolares. O abuso de lcool e substncias poderia ocorrer como um sintoma do
TAB, ou como uma tentativa de automedicao. Alm disso, poderia desencadear os sintomas de humor em um indivduo
predisposto doena. Em relao ao uso das substncias, o consumo de cocana pode aumentar durante as fases de
mania ou hipomania, algumas vezes com o intuito de prolongar os estados de euforia. Nos episdios depressivos, o
consumo alcolico pode aumentar em cerca de 15% dos casos, como uma tentativa de atenuar esses sintomas. Tambm
pode ser usado nos episdios manacos como uma maneira de provocar a diminuio da acelerao. O risco de suicdio
em bipolares com abuso de substncias cerca de duas vezes maior do que naqueles sem essa comorbidade, sendo
maior naqueles que apresentavam sintomas depressivos. O diagnstico complexo, visto que a maioria das substncias
qumicas pode provocar oscilaes do humor. Portanto, importante observar se as alteraes de humor permanecem
nos perodos de abstinncia, para que seja feito o diagnstico da comorbidade. Em relao ao tratamento, preconiza-se o
uso de estabilizadores do humor do tipo anticonvulsivantes, como cido-valproico e carbamazepina. Isso pela sua melhor
eficcia nos quadros mistos e pelos riscos atribudos ao ltio, que tem uma margem de segurana menor, tornando seu uso
menos seguro nesta populao.
Depresso: O abuso de substncias e os transtornos depressivos causam problemas principalmente nas emoes e nos
mecanismos de controle da vontade, motivao e livre arbtrio. Devido s alteraes de humor que so decorrentes do
uso da substncia, devemos aguardar quatro semanas aps o incio do tratamento para esclarecer a presena, ou no,
da sndrome depressiva como transtorno afetivo no induzido pela droga. Para tratamento farmacolgico, pode-se aliar
medicamentos que atuam bioquimicamente sobre a motivao, com tcnicas psicoterpicas que tambm so efetivas
para melhorar essa funo, como terapias cognitivo-comportamentais, entrevistas motivacionais, tcnicas de preveno
de recadas e terapias interpessoais. Estudos mostram que o uso de imipramina e ISRS, como a fluoxetina, melhora os
sintomas do humor e diminui o consumo de lcool, reduz as taxas de recadas e aumenta o tempo at o 1 episdio de
beber pesado. Nas depresses ansiosas, deve-se evitar o uso de benzodiazepnicos, devido ao potencial aditivo dessa
droga. A bupropiona poderia ter um efeito positivo em depresses com sintomas de apatia importantes.
120
28/03/2012 12:25:17
Esquizofrenia: Vrios estudos apontam evidncias que indivduos com doenas mentais graves utilizam-se de lcool ou
drogas para aliviar os sintomas negativos, problemas de humor, ansiedade e insnia. O tempo necessrio de abstinncia
de lcool ou drogas para se firmar o diagnstico de esquizofrenia ou qualquer outro transtorno psictico primrio
ainda no consenso na literatura mdica e varia de semanas a meses. Muitos desses pacientes podem acabar
desenvolvendo abuso de anticolinrgicos, como o biperideno, que so prescritos com frequncia para tratar os sintomas
extrapiramidais. Medicaes como o dissulfiram, o naltrexone e o acamprosato podem ser includas no tratamento.
Deve-se ficar atento para o risco de convulses em pacientes que abusam de lcool, visto que grande parte dos
antipsicticos pode reduzir o limiar convulsivante.
Transtornos Alimentares: O abuso de substncias qumicas nas mulheres com transtornos alimentares oito vezes
maior do que na populao feminina em geral. As duas patologias podem ser comorbidades e, muitas vezes,
so associadas tambm a outros transtornos de humor. Deve-se ficar atento para as alteraes de apetite que
so decorrentes do uso da substncia, como aumento de fome pela maconha ou reduo pela cocana. Muitas
substncias, como anfetamina, so usadas em funo de um transtorno alimentar primrio para provocar reduo
de peso. O tratamento farmacolgico geralmente envolve altas doses de ISRS, mas a maioria dos estudos mostrou
apenas melhoras em curto prazo. Em relao aos antipsicticos, embora alguns tenham sido utilizados, nenhum dos
frmacos tradicionais mostrou-se eficaz.
Encaminhamento
Todo paciente identificado com um possvel transtorno relacionado ao uso de substncias qumicas,
ou com potencial prejuzo devido a esse consumo, deve ser encaminhado para tratamento e acompanhamento. Com frequncia, eles no procuram o servio indicado em uma primeira orientao. A busca por um
atendimento especializado no tratamento do transtorno de abuso de substncias faz parte de um processo
no qual, em um primeiro momento, pode-se encontrar muita resistncia por parte do paciente. Dessa forma, fundamental o profissional que o atendeu fornecer um retorno breve para avaliar se o paciente buscou
o atendimento e, caso contrrio, continuar orientando quanto necessidade do tratamento.
O tratamento do dependente qumico geralmente bastante complexo, exigindo ateno de uma
equipe multidisciplinar que possa oferecer assistncia clnica, psiquitrica, psicolgica, psicossocial e de
atendimento familiar. Existem diversos meios para se tratar este tipo de situao, sendo a escolha definida
pelo recurso disponvel e pela indicao clnica.
No sistema de ateno primria sade, contamos com o atendimento em postos de sade que
podem ajudar de maneira muito importante na psicoeducao dos pacientes e familiares, na assistncia
psicossocial, e na abordagem clnica. Alguns postos disponibilizam ainda servio psicolgico e psiquitrico
para o qual o paciente pode ser encaminhado.
Alguns casos podem ser encaminhados ao especialista j no incio do acompanhamento: pacientes
com suspeita de comorbidade psiquitrica, aqueles que no melhoraram com os recursos disponveis e os
que j tiveram mltiplas tentativas de abstinncia sem sucesso. Pacientes que se apresentam com sintomas
importantes de intoxicao aguda devem ser encaminhados para um servio de emergncia, bem como
aqueles que apresentam risco de suicdio, risco de vida ou de agresso. Um dos recursos que o Sistema
nico de Sade (SUS) oferece so os CAPS (Centro de Ateno Psicossocial). Para manuteno do trata-
121
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
mento, alm dos CAPS, possvel contar com grupos de autoajuda, como alcolicos annimos (AA) ou
narcticos annimos (NA), alm de grupos de autoajuda para familiares. Como descrito no Captulo 22, os
recursos disponibilizados pelo SUAS (Sistema nico de Assistncia Social) so de extrema importncia para
os usurios de substncias em situao de vulnerabilidade social. Alguns servios de alta complexidade,
como hospitais pblicos, disponibilizam ambulatrios especializados para o atendimento de usurios de
substncias psicoativas.
Algumas regies contam com os Consultrios de Rua, os quais so abordagens feitas com usurios
de lcool e outras drogas no prprio local onde existe este consumo. O objetivo a promoo da sade
e de cuidados clnicos primrios, preservando o contexto sociocultural desta populao. Alm disso,
alguns locais disponibilizam Centros de Convivncia em Sade Mental, principalmente em localidades
que j contam com uma forte rede de atendimento a esta populao, pois a populao que trabalha
nestes centros composta por artesos e artistas, por exemplo, que promovem a cultura e o desenvolvimento de habilidades da populao que procura esses centros.
A internao hospitalar pode ser necessria quando o paciente apresentar:
Situaes que requeiram observao constante (estados psicticos graves, ideao suicida ou homicida,
debilitao ou abstinncia grave).
Complicaes orgnicas devido ao uso ou cessao do uso da droga.
Dificuldade para cessar o uso de drogas em atendimento ambulatorial.
Ausncia de adequado apoio familiar e psicossocial.
Necessidade de interromper uma situao externa que reforce o uso da droga.
Os servios gratuitos especializados no tratamento de abuso e dependncia qumica variam bastante

conforme a regio.
Como buscar ajuda?

132: o Viva Voz uma central telefnica, gratuita e aberta populao de todo o pas, com orientaes e informaes sobre lcool e outras drogas. Por meio de telefone, profissionais das reas de sade e
educao prestam atendimento a pessoas e familiares com problemas decorrentes do consumo de lcool e
outras drogas, esclarecem dvidas e do orientaes sobre o assunto. O Viva Voz tambm oferece o encaminhamento para instituies de acompanhamento e tratamento disponveis na comunidade.
122
28/03/2012 12:25:17
http://www.obid.senad.gov.br: atravs deste site, podemos encontrar um link (onde buscar ajuda)
onde podemos obter uma lista dos servios governamentais e no governamentais que fazem atendimento
a usurios de crack, lcool e outras drogas, discriminado pelo tipo de atendimento e regio solicitada.
Referncias:
1. Cordioli e cols. Psicoterapias. Cap 32 (Kessler F, Diemen LV, Cardoso BM, Pechansky F. Psicoterapias para o alcoolismo). Pag
585-599.
2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani EJR. Medicina ambulatorial, condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3 ed.
Porto Alegre: Artmed.
3. Gitlow S. Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias. 2 edio. Artmed. 2008.
4. Zaleski M et al. Diretrizes da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnstico e tratamento de comorbidades psiquitricas e dependncia de lcool e outras substncias. Ver. Bras. Psiquiatr. 2006;28(2):142-8.
5. Flvio Pechansky, Roseli Boergen e Helena Barros. Comorbidades: Transtornos Mentais X Transtornos por Uso de Substncias de
Abuso. Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas. 2004
6. http://www.obid.senad.gov.br
123
28/03/2012 12:25:17
124
28/03/2012 12:25:17
CAPTULO 15
Intervenes
breves, entrevista
motivacional
e estgios de
mudana
Autores
Anne Orgler Sordi,

Fernanda Kreische e
Fernanda Lopes
Introduo
quase uma unanimidade entre as pessoas que apenas os que possuem determinao conseguem deixar as drogas. O tratamento de problemas com substncias sempre foi vinculado fora de
vontade, determinao para parar de usar drogas. Por outro lado, se viu que, alm do desejo de
parar, era preciso que os indivduos realizassem diversas mudanas em suas vidas, principalmente em
seu estilo de vida. Dentro deste enfoque, surge o conceito de estgios de mudana, como uma forma
de se avaliar o quanto o paciente percebe que tem um problema, se ele deseja fazer alguma coisa para
mudar e quando ele pretende faz-lo.
A motivao um estado de prontido ou disposio para mudana, que pode variar de tempos
em tempos ou de uma situao para outra. Esse um estado interno, mas que pode ser influenciado
(positiva ou negativamente) por fatores externos (sejam pessoas ou circunstncias). A identificao do
estgio em que o paciente se encontra permitir que voc avalie o quanto ele est disposto a mudar
seu comportamento de uso de substncias ou seu comportamento de estilo de vida. Atravs da identificao do ESTGIO DE MUDANA em que o paciente se encontra, voc saber como se posicionar
durante a interveno.
125
28/03/2012 12:25:17
MDULO 3
Tratamento
Estgios de Mudana
PR-CONTEMPLAO
CONTEMPLAO
PREPARAO
AO
MANUTENO
RECADA
PR-CONTEMPLAO
Neste estgio se encontram os pacientes que no consideram que o uso que fazem de lcool e/ou outras
drogas lhes traga algum problema. A pessoa ainda no est considerando a possibilidade de mudana.
CONTEMPLAO
O paciente percebe que h algo errado com o seu consumo, passa a perceber alguns problemas,
mas no sabe se precisa ou no mudar. Esse perodo caracterizado pela ambivalncia, ou seja, ele tanto
considera a necessidade de mudar seu comportamento quanto a rejeita. Em geral, os indivduos que se
encontram neste estgio conseguem perceber tanto os aspectos bons quanto os ruins em relao ao seu
uso (vantagens e desvantagens), alm de terem certa conscincia da relao entre os seus problemas e
o uso que fazem da substncia.
PREPARAO OU DETERMINAO
Neste estgio, o paciente reconhece o seu uso de drogas como sendo o causador de seus problemas
e se prope a mudar de comportamento, desenvolvendo um plano ou estratgias que o ajudem a colocar
em prtica a mudana de comportamento.
AO
Neste estgio, o paciente coloca em prtica as estratgias e os planos, desenvolvidos no estgio anterior, para conseguir atingir sua meta de mudana. Apesar de motivado a mudar de comportamento, muitas
vezes o paciente pode manifestar dvidas sobre se conseguir ou no realizar a mudana (autoeficcia).
126
28/03/2012 12:25:17
Intervenes breves, entrevista motivacional e estgios de mudana CAPTULO 15
MANUTENO
Realizar uma mudana no garante que ela ser mantida. As experincias humanas esto repletas
de boas intenes e mudanas iniciais, seguidas de pequenos (lapsos) ou grandes (recadas) passos para
trs. Neste estgio, o paciente estar tentando manter o comportamento mudado e, para isto, necessita ser
continuamente reforado e encorajado, para evitar a recada.
RECADA
Deslizes e recadas so normais e at esperados, quando o paciente busca mudar seu padro de
comportamento. O objetivo neste estgio recomear a circular a roda em vez de ficar imobilizado, ou seja,
voltar aos estgios anteriores e recomear.
Intervenes Breves (IB)

Faz parte do senso comum que uma boa conversa pode ajudar muito algum que esteja enfrentando
uma situao difcil. Isso vale tambm para pessoas com problemas devido ao abuso ou dependncia de
lcool ou outras drogas. Estudando o que funciona neste tipo de conversa, profissionais de sade desenvolveram uma tcnica simples, mas muito til, conhecida como Interveno Breve (IB).
A tcnica de IB foi proposta como uma abordagem teraputica para usurios de lcool, em 1972,
por Sanchez-Craig e colaboradores, no Canad. Estudos epidemiolgicos mostraram que a maioria dos
problemas (crnicos e agudos) relacionados ao consumo de lcool no so causados pelos indivduos dependentes (por ser uma parcela menor, causam maior dano pessoal, porm menor dano global) e sim por
um grupo maior que faz uso nocivo, colocando a si e aos outros em risco. Sendo assim, a IB foi desenvolvida para diminuir o consumo de lcool em pessoas com problemas e/ou riscos de desenvolver problemas
relacionados ao lcool, mas que no satisfazem o diagnstico de dependncia.
Caractersticas da IB:
Interveno estruturada, focal e objetiva
Desenvolvida em curto espao de tempo (sesses variam de 5 a 45 minutos)
Raras vezes ultrapassam 5 encontros
Pode ser realizada por profissionais com diferentes tipos de formao (mdicos, psiclogos, auxiliares de
enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, agentes comunitrios e outros profissionais da sade),
bastando que recebam um rpido treinamento para isto
Centrada no cliente, com objetivo de ajudar no desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas
127
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
eficaz em reduzir o consumo e os problemas ligados ao consumo de lcool (sem critrios de dependncia), e j h algumas evidncias de eficcia em tratamento do tabagismo
Tem se mostrado to eficaz quanto tratamentos mais intensivos (por exemplo: longas internaes), principalmente nos casos menos graves.
Um objetivo importante da IB
A IB, em geral, est relacionada preveno primria ou secundria, tendo como objetivo identificar a presena de um problema, motivar o indivduo para a mudana de comportamento e sugerir estratgias para que esta mudana possa acontecer.
Preveno primria: no caso de uso abusivo de substncias, refere-se interveno junto populao
antes da existncia do primeiro contato com a droga; seu objetivo impedir ou retardar o incio do consumo
de drogas.
Preveno secundria: interveno realizada aps o primeiro contato com a droga j ter ocorrido; seu
objetivo evitar a progresso do consumo e minimizar os prejuzos relacionados ao uso. O primeiro objetivo
da Interveno Breve nesse contexto :
1. Mostrar ao usurio que seu uso de lcool ou de outras drogas o coloca em situaes de risco.
Aps identificar a presena do problema e mostrar os efeitos e as consequncias do consumo abusivo, o
passo seguinte :
2. Motivar a pessoa a mudar seu hbito de uso.
A IB pode ajudar a iniciar uma mudana e fazer com que a pessoa aceite a responsabilidade por suas
escolhas.
Procedimentos da IB (como fazer?)

Pode ser dividida em 2 passos: 1 Triagem e 2 Interveno
1.Triagem: Avaliao dos possveis riscos ligados ao lcool e tabaco investigando o padro de consumo (frequncia, quantidade e contextos).
O rastreamento dos padres de consumo ter como objetivo avaliar possveis riscos e problemas relacionados e podem ser feitos utilizando o DSM-IV, o CID-10 ou instrumentos rpidos de rastreamento como
o CAGE ou o AUDIT (descritos no captulo sobre lcool deste livro).
Os principais itens de anlise para investigao do consumo so:
O ltimo episdio do consumo (tempo de abstinncia)
A quantidade de substncia consumida
O ambiente do consumo (festas, rua, trabalho, amigos, desconhecidos, sozinho)
Frequncia do consumo nos ltimos meses
128
28/03/2012 12:25:18
Investigar os sinalizadores de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas (faltas frequentes no trabalho e na escola; histrico de traumas e acidentes frequentes; depresso; ansiedade; hipertenso arterial;
sintomas gastrointestinais; disfuno sexual; distrbio do sono).
2.Interveno: Composta de tcnicas utilizadas na TCC e na Entrevista Motivacional.
Elementos da Interveno Breve

Miller e Sanchez (1993) propuseram alguns elementos essenciais que so aplicados tanto nas Intervenes Breves como ao longo do processo de Entrevista Motivacional. Esses elementos tm sido reunidos
usando a abreviao FRAMES (que em ingls significa moldura, enquadramento, ou seja, voc ir enquadrar os seus procedimentos neste esquema). A sigla servir para facilitar a lembrana das etapas a
serem seguidas.
F
eedback (devolutiva ou retorno)
esponsibility (responsabilidade)
dvice (aconselhamento)
enu of Option (menu de opes)
mpathy (empatia)
elf-efficacy (autoeficcia)
PASSO 1 FEEDBACK
DEVOLUTIVA OU RETORNO
Aps a avaliao, o paciente recebe um retorno ou feedback sobre os riscos presentes em seu padro de
consumo. Isso pode ser feito de diversas formas, como conversar sobre o resultado de exames e a sua conexo
com o consumo de substncias do paciente, utilizar as informaes fornecidas pelo paciente sobre problemas
na vida e informar que podem estar relacionadas com o seu uso de substncias, entre outros.
Convide o paciente a receber sua interveno: Pelo que conversamos, parece que voc identifica
alguns problemas associados com o seu consumo de (lcool ou outras drogas). Vamos conversar um pouco
mais sobre isso?...
129
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
PASSO 2 RESPONSIBILITY
RESPONSABILIDADE E METAS
Nessa etapa, ser realizada uma negociao entre o profissional e o paciente, a respeito das metas
a serem atingidas no tratamento, nos casos de consumo moderado (para usurios de drogas lcitas, sem
diagnstico de dependncia e que desejarem tentar esta meta) ou abstinncia da substncia (para usurios
de drogas ilcitas ou com dependncia j estabelecida).
Na prtica...
... A mensagem a ser transmitida ao paciente corresponde a: O seu uso da substncia uma escolha
sua e ningum pode fazer voc mudar seu comportamento ou decidir por voc. Se voc percebe que isto
est prejudicando sua vida e sua sade e se quiser mudar, podemos ajud-lo, mas a deciso, a escolha
sua. Isto permite ao paciente ter o controle pessoal, em relao ao seu comportamento e suas consequncias.
PASSO 3 ADVICE
ACONSELHAMENTO
Vrios estudos indicam que orientaes claras sobre a diminuio ou interrupo do uso de drogas
reduzem o risco de problemas futuros, aumentam a percepo do risco pessoal e fornecem um motivo para
que o paciente considere a possibilidade de mudana do comportamento.
Na prtica...
... Oferea ao paciente material informativo sobre o uso de substncias.... Relacione os problemas atuais,
relatados pelo paciente, com seu uso de substncias, como no caso de lceras gstricas e uso de lcool, enfisema e uso de tabaco, maconha e problemas de memria, brigas conjugais, perda de emprego, etc...
PASSO 4 MENU OF OPTIONS

MENU DE OPES
importante que o paciente se sinta fazendo parte do seu tratamento e no com um especialista
lhe dizendo o que deve ou no ser feito. Se ele perceber que escolheu o caminho a seguir, a chance de xito
maior. Nesta etapa, o profissional busca identificar, junto com o paciente, uma srie de estratgias para
a modificao do comportamento-problema. Para tanto, o profissional e o paciente necessitam explorar de
que maneira o consumo da substncia est inserido na vida do paciente para que as estratgias de enfrentamento possam ser discutidas.
Na prtica...
... Sugira que o paciente faa um dirio sobre o seu uso de substncia, registrando, por exemplo:
onde ele costuma usar, em que quantidade, em companhia de quem, por qual razo, etc. Isso ajudar a
identificar as possveis situaes de risco.
130
28/03/2012 12:25:18
... Identifique, junto com o paciente, outras atividades que possam substituir o uso de drogas.
importante que sejam atividades que possam lhe trazer prazer, como: praticar atividade fsica, tocar um
instrumento, ler um livro, passear com pessoas no usurias, etc.
... Disponibilize informaes sobre ajuda especializada, se for este o caso. Ou ajude-o a refletir sobre as coisas de que gosta, alm do uso da substncia. Se ele no souber, ou demonstrar dificuldade, use
essa situao como argumento para estimul-lo a se conhecer melhor, a descobrir coisas novas, novos
interesses. Procure ter sempre mo opes gratuitas de lazer, dos mais diferentes tipos, como: atividades
esportivas, apresentaes de msica, oficinas de artesanato, etc.
... Descubra algo que o paciente gostaria de ter e sugira que ele economize o dinheiro que gastaria
com drogas para adquirir aquele bem. Faa as contas com ele de quanto ele gasta. Por exemplo: um fumante que gaste R$ 2,50 por dia com cigarros, em um ms economizaria R$ 75,00 e, em 6 meses, R$ 450,00,
o suficiente para comprar uma TV nova. Clculos simples como este podem ajud-lo a perceber o prejuzo
financeiro ao qual se sujeita, alm dos problemas de sade.
PASSO 5 EMPHATY
EMPATIA
O paciente se sentir compreendido pelo profissional que o atende est muito ligado ao sucesso do
tratamento. Empatia diferente de simpatia. Evite ter um comportamento confrontador ou agressivo. Demonstre ao paciente que voc est disposto a ouvi-lo e que entende seus problemas, incluindo a dificuldade
de mudar.
PASSO 6 SELF-EFFICACY
AUTOEFICCIA
O objetivo aumentar a motivao do paciente para o processo de mudana, auxiliando-o a ponderar
os prs e contras associados ao uso de substncias psicoativas. Voc deve encorajar o paciente a confiar em seus prprios recursos e a ser otimista em relao sua habilidade para mudar o comportamento,
reforando os aspectos positivos.
Dicas para quem aplica a IB:
Voc pode sugerir estratgias que o paciente poder usar para que esta mudana acontea.
A IB uma orientao curta, podendo ser feita entre 5 minutos e 30 minutos, dependendo do tempo
disponvel. Por esta razo, ela deve ser FOCAL (focando na problemtica principal) e OBJETIVA.
A proposta que esta orientao seja bastante objetiva e dirigida para a mudana da forma como a
pessoa usa a droga.
131
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
De modo geral, indica-se a utilizao de IB em uso de lcool e outras drogas, para indivduos com uso
abusivo ou de risco. Casos graves (dependentes) devem ser encaminhados para servio especializado porque,
em geral, esses indivduos apresentam uma gama enorme de problemas relacionados ao uso de drogas, e uma
interveno breve no seria capaz de contemplar muitos aspectos, que poderiam ser importantes.
importante que voc saiba identificar se a pessoa com problemas associados ao uso de lcool e
outras drogas est disposta a receber ajuda e a mudar seu uso de drogas ou seu estilo de vida.
Entrevista Motivacional (EM)

A EM uma abordagem que visa motivar o paciente a desenvolver um comprometimento e a tomar
a deciso de mudar seu comportamento! Tem como objetivo ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo
a respeito de seus problemas, portanto, pode ser utilizada em qualquer fase do tratamento (com pacientes
que buscaram e com os que no buscaram ajuda).
particularmente til com pessoas que apresentam mais resistncia em mudar ou esto ambivalentes quanto mudana.
Estilo do terapeuta na EM
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na motivao para a mudana dos pacientes! A EM requer um estilo clnico habilidoso, que tem como objetivo evocar as motivaes
internas do cliente para promover mudanas comportamentais para a melhoria de sua sade. indicado
que o terapeuta seja:
Diretivo, mas no confrontativo
Emptico e centrado no cliente
Flexvel e com alta tolerncia frustrao
Cooperativo (especialista em comportamentos de mudana e cliente especialista em sua vida /
Processo decisrio em conjunto)
Evocativo (evocar do cliente suas prprias razes e argumentos para a mudana)
Respeitoso (informar, aconselhar, advertir, mas o cliente quem decidir o que, como e quando
fazer).
Na entrevista motivacional, o profissional no assume um papel autoritrio e sim busca criar um
clima positivo e encorajador. A responsabilidade pela mudana deixada para o paciente. Os pacientes
sempre sero livres para aceitarem ou no nossos conselhos. Isso certamente no significa que os terapeutas sejam desprovidos de poder. Ao contrrio, algumas pesquisas indicam que eles exercem uma influncia
surpreendente na mudana (ou na falta de mudana) de seus pacientes.
132
28/03/2012 12:25:18
Cinco princpios da EM:

1. Expressar empatia
2. Desenvolver a discrepncia
3. Evitar a argumentao
4. Acompanhar a resistncia
5. Promover a autoeficcia
1. Expressar empatia
A atitude que fundamenta o princpio da empatia pode ser chamada
de aceitao. importante observar que a aceitao no a mesma coisa que concordncia ou aprovao. Ou seja, possvel que voc aceite
e compreenda o ponto de vista do paciente sem necessariamente concordar com ele. Isto significa acolher, aceitar e entender o que ele diz,
sem fazer julgamentos a seu respeito. Com uma escuta reflexiva,
voc deve buscar compreender os sentimentos e as perspectivas do
paciente, sem julg-lo, critic-lo ou culp-lo. A empatia do profissional
A aceitao facilita
a mudana.
A escuta reflexiva
habilidosa
fundamental.
A ambivalncia
normal.
de sade est associada boa resposta do paciente interveno.
2. Desenvolver a discrepncia
Um dos princpios da entrevista motivacional mostrar para o paciente a discrepncia entre o comportamento que ele tem, suas metas pessoais e o que pensa que deveria fazer. Quando um comportamento
visto como conflitante com metas pessoais importantes, tais como a prpria sade, o sucesso, a felicidade
da famlia ou uma autoimagem positiva, provvel que a mudana acontea.
Um bom modo de ajud-lo a compreender esse processo fazer uma comparao, exemplificando
com a discrepncia, que muitas vezes existe, entre onde se est e onde se quer ou gostaria de chegar. Muitas vezes, perguntar ao paciente como ele se imagina daqui a algum tempo (alguns anos) e o que ele est
fazendo para atingir sua meta poder ajud-lo a entender esta discrepncia.
A conscientizao das consequncias importante.

A discrepncia entre o comportamento presente e as metas importantes motivar a mudana.
O paciente deve apresentar argumentos para a mudana.
133
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
Quando realizada com xito, a entrevista motivacional muda as percepes do paciente (da discrepncia) sem criar uma sensao de presso ou de coao. As pessoas, com frequncia, so mais persuadidas pelo que ouvem de si mesmas do que pelo que os outros lhes dizem.
3. Evitar a argumentao
A todo o momento voc deve evitar confrontar diretamente o paciente. Quanto mais voc disser a
algum Voc no pode fazer isso, mais provvel ser que se responda Eu farei. Abordagens deste tipo
nada mais fazem do que tornar o paciente resistente interveno. Alm disso, tentar forar um paciente a
aceitar um rtulo alcoolista pode ser contrateraputico, e no h evidncias que sugiram que a recuperao seja promovida persuadindo-se as pessoas a admitirem um diagnstico. Coloque seus argumentos de
modo claro, mas sempre convidando o paciente a pensar sobre o assunto.
A crena na possibilidade de mudana um motivador importante.

O paciente responsvel por decidir e realizar mudanas pessoais.
H esperana na gama de abordagens alternativas disponveis.
4. Acompanhar a resistncia
Muitos pacientes podem se mostrar resistentes s sugestes e propostas
de mudanas feitas por voc, mas lembre-se de que o paciente no um
adversrio a ser derrotado. Ou seja, o que fazer quanto a um problema
que , em ltima instncia, uma deciso dele e no sua. Entenda que
a ambivalncia e a resistncia para a mudana de comportamento
so normais em todas as pessoas, e sua atitude, como profissional de
sade, deve ser no sentido de levar o paciente a considerar novas informaes e alternativas, em relao ao uso da substncia. Sua tarefa no
gerar todas as solues, pressupe-se que o paciente um indivduo
A argumentao
contraproducente.
Defender gera
atitudes de defesa.
A resistncia um
sinal para a mudana
de estratgia.
A rotulao
desnecessria.
capaz, com insights e ideias importantes para a soluo de seus prprios

problemas.
5. Promover a autoeficcia
Autoeficcia refere-se crena de uma pessoa em sua capacidade de realizar e de ter sucesso em
uma tarefa especfica. Existem vrias mensagens que promovem a autoeficcia. Uma delas a nfase na
responsabilidade pessoal, ou seja, devemos mostrar ao paciente que ele no somente pode, mas deve
fazer a mudana, no sentido de que ningum pode fazer isto por ele. Encoraje e estimule o paciente a
cada etapa vencida.
134
28/03/2012 12:25:18
A mensagem principal : Voc capaz de fazer isso. Voc pode ter sucesso. Alm disso, uma mensagem tambm adequada : Se voc desejar, vou ajud-lo a modificar-se.
At mesmo uma srie de fracassos em tratamentos no precisa ser vista como motivo para abandonar
a esperana. Ela pode ser entendida como um sinal de que essa pessoa em particular ainda no encontrou
a abordagem certa.
A fora pode ser usada em benefcio prprio.

As percepes podem ser alteradas.
Novas perspectivas so oferecidas, mas no impostas.
O paciente um recurso valioso na busca de solues para os problemas.
Referncias:
1. Formigoni M, Duarte P. F na preveno: preveno do uso de drogas em instituies religiosas e movimentos afins. Braslia:
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
2. Micheli D, Formigoni M. Os princpios bsicos de Interveno Breve e a Interveno Breve passo a passo. In: SUPERA (Sistema
para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Interveno breve para caso de uso de risco de substncias psicoativas). Mdulo 4. Captulo 1. 3 ed. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
3. Micheli D, Formigoni M. Como motivar usurios de risco. In: SUPERA (Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia
de substncias Psicoativas:Interveno breve para caso de uso de risco de substncias psicoativas). 3 ed. Braslia: Secretaria
Nacional de Polticas sobre Drogas; 2009.
4. Miller W, Rollnick S. Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudana de comportamentos adictivos. Ed. Artmed.
Porto Alegre; 2001.
Israelita Albert Einstein.[09/05/2010].
135
28/03/2012 12:25:18
28/03/2012 12:25:18
CAPTULO 16
Preveno
da recada3
Adaptao
Maria Carolina Furst
Introduo
Recada, ou o retorno ao uso pesado de uma substncia psicoativa aps um perodo de abstinncia
ou de uso moderado, ocorre em muitos pacientes. importante diferenciar lapso de recada, pois no lapso
a pessoa faz uso da substncia em uma situao especfica e volta a manter a abstinncia e, na recada, a
pessoa volta ao antigo padro de consumo.
Abordagens tradicionais do tratamento da dependncia qumica conceituam, muitas vezes, a recada
como um estado final, um resultado negativo equivalente falha do tratamento. Assim, essa perspectiva
considera apenas um resultado do tratamento dicotmico, ou seja, uma pessoa est em abstinncia ou em
recada. Em contrapartida, outros modelos enfatizam a recada como um processo transicional, uma srie
de acontecimentos que se desenrolam ao longo do tempo. De acordo com esses modelos, o processo de
recada se inicia antes do retorno do uso da substncia. Essa conceituao fornece um quadro mais amplo
de como funciona realmente a recada, o que ajudar a intervir nesse processo para prevenir ou reduzir
episdios de recidiva e, assim, melhorar o resultado do tratamento.
Reviso do modelo de preveno de recada

Um aspecto central do modelo de Preveno de Recada (PR), de Marlatt e Gordon (1985), a classificao detalhada de fatores ou situaes que podem precipitar ou contribuir para a recada. Em geral, o
modelo situa esses fatores em duas categorias:
3
Adaptado de Larimer ME, Palmer RS, Marlatt GA. Relapse Prevention. An Overview of Marlatts Cognitive-Behavioral Model.
Alcohol Res Health. 2003; 23(2): 151-60.
137
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
Determinantes Imediatos da Recada

Situaes de alto risco
Poucas habilidades de enfrentamento
Expectativas de resultado
Efeito da violao da abstinncia
Antecedentes Encobertos da Recada

Estilo de vida desequilibrado
Compulso e fissura
A abordagem do tratamento baseada no modelo de PR:
1. Acesso s caractersticas ambientais e

emocionais de situaes potencialmente
associadas com a recada situaes
de alto risco
2. Anlise da resposta individual do usurio de

substncias a essas situaes
O terapeuta
aconselha estratgias
focando nas falhas do
repertrio cognitivo e
comportamental do
paciente e, com isso,
reduz o risco de recada
3. Retrospectivamente examina os fatores do

estilo de vida que aumentam a exposio do
usurio a situaes de alto risco
Determinantes imediatos da recada

Situao de alto risco
Um conceito central do modelo de PR postula que situaes de alto risco frequentemente servem
como precipitantes imediatos do incio de uso de substncia aps um perodo de abstinncia. De acordo
com o modelo, uma pessoa que comeou uma mudana de comportamento, como a abstinncia, deveria passar a experimentar autoeficcia elevada (sensao de poder lidar com as situaes adversas,
especialmente as relacionadas com o consumo da substncia) ou domnio sobre o seu comportamento,
o que deveria aumentar medida que ela mantm a mudana. Certas situaes ou eventos, no entanto, podem ser uma ameaa ao senso de controle da pessoa e, consequentemente, precipitar uma crise
de recada:
138
28/03/2012 12:25:18
Preveno da recada CAPTULO 16
ESTADOS EMOCIONAIS
NEGATIVOS...
OU
SITUAES DE ALTO RISCO
INTRAPESSOAIS...
...como raiva, ansiedade, depresso, frustrao e tdio, esto

associados com as taxas mais altas de recada. Esses estados
emocionais podem ser causados, em primeiro lugar, por percepes
intrapessoais de certas situaes (sentir-se entediado ou sozinho ao ir
para um lar vazio aps o trabalho) ou por reaes a eventos ambientais
(sentir raiva de uma dispensa iminente do trabalho).
SITUAES QUE ENVOLVEM

OUTRA PESSOA OU GRUPO...
OU
SITUAES DE ALTO RISCO
INTERPESSOAIS...
...particularmente conflitos interpessoais (discusso com um membro

da famlia), tambm resultam em emoes negativas e podem
precipitar uma recada.
PRESSO SOCIAL...
...incluindo persuaso verbal e no verbal, e presso indireta (estar

em volta de outras pessoas que esto utilizando substncia).
ESTADOS EMOCIONAIS
POSITIVOS...
...exposio a estmulos ligados substncia (comemoraes) ou

sugestes (insinuaes), testar o autocontrole (ou seja, usar fora de
vontade para limitar o consumo), e fissuras inespecficas tambm
foram identificados como situaes de alto risco que poderiam
precipitar uma recada.
Habilidades de Enfrentamento
Embora o modelo de PR considere a situao de alto risco como gatilho imediato da recada, , na
verdade, a resposta do paciente situao que ir determinar se ele ter ou no um lapso ou uma recada.
O comportamento de enfrentamento eficaz do indivduo em uma situao de alto risco um fator fundamental para evitar um lapso ou recada. Assim, quem consegue executar estratgias de enfrentamento
eficazes tem menor probabilidade de recair se comparado queles que no tenham tais habilidades.
ESTRATGIAS DE ENFRENTAMENTO EFICAZES

ESTRATGIA COMPORTAMENTAL sair da situao
ESTRATGIA COGNITIVA falar pra si mesmo coisas positivas
Alm disso, pessoas com autoeficcia elevada tm maior sucesso em situaes de alto risco, enquanto pessoas com baixa autoeficcia tm falta de motivao ou capacidade de resistir ao lapso em situaes
de alto risco.
Expectativas de Resultados
Tais expectativas de resultado positivo podem se tornar particularmente problemticas em situaes de
alto risco quando a pessoa espera que o uso da substncia psicoativa a ajude a lidar com emoes negativas
ou conflitos (exemplo: beber como automedicao). O usurio foca, primariamente, na antecipao da gratificao imediata, como reduo de estresse, negligenciando as possveis consequncias negativas tardias.
139
28/03/2012 12:25:18
MDULO 3
Tratamento
Efeito da violao da abstinncia

Existe uma diferena crucial entre a primeira violao da meta da abstinncia (isto , um lapso) e o
retorno ao uso descontrolado da substncia ou abandono da meta de abstinncia (isto , uma recada completa). Embora pesquisas com diversos comportamentos aditivos tenham demonstrado que um lapso eleva
em muito o risco de uma recada, a progresso do lapso para a recada possivelmente evitvel.
O efeito da violao da abstinncia pode influenciar se o lapso levar a uma recada, pois essa reao
focada na resposta emocional ao lapso e nas causas que o usurio atribui a esse lapso.
Reao ao lapso...
Propenso Recada
Completa
Pessoas que atribuem o lapso s suas prprias falhas pessoais so

mais propensas a sentir culpa e emoes negativas.
Pessoas que atribuem o lapso a fatores internos alm de seu controle
(por exemplo, eu no tenho fora de vontade e nunca terei condies de
parar) so mais propensas a abandonar a tentativa de abstinncia.
MAIOR
Pessoas que atribuem o lapso s suas inabilidades de lidar de maneira

efetiva com uma situao de alto risco especfica, ou seja, que se do
conta de que devem aprender com seus erros e, consequentemente,
desenvolver formas mais eficazes de enfrentar situaes-gatilho no futuro.
MENOR
Reviso de Determinantes Imediatos da Recada

Resposta de
Enfrentamento
Autoeficcia
aumentada
Probabilidade de
recada diminuda
Situao de
alto risco
Nenhuma
resposta de
enfrentamento
Autoeficcia
diminuda e
expectativas de
resultados
positivos (para
efeitos iniciais
da substncia)
Recada
(uso inicial
de lcool)
O efeito
da violao da
abstinncia,
juntamente com
as expectativas
de resultado
positivo podem
aumentar a
probabilidade
de recada
Probabilidade
de recada
aumentada
Figura 1: O modelo cognitivo-comportamental do processo de recada desempenha um papel central nas situaes de alto risco
e para resposta a situaes de etilista. Pessoas com respostas de enfrentamento positivas confidenciaram que podem lidar com
a situao (ou seja, autoeficcia aumentada), reduzindo a probabilidade de recada. Reciprocamente, pessoas com resposta de
enfrentamento ineficaz iro experimentar uma autoeficcia diminuda, a qual, juntamente com a expectativa de que o uso de lcool
ter um efeito positivo (ou seja, expectativas de resultado positivo), pode resultar num lapso inicial. Esse lapso, por sua vez, pode
despertar sentimentos de culpa e falha (ou seja, violao do efeito de abstinncia). O efeito da violao da abstinncia, juntamente
com as expectativas de resultado positivo podem aumentar a probabilidade de recada.
NOTA: este modelo tambm se aplica aos usurios de outras drogas alm do lcool.
140
28/03/2012 12:25:19
Antecedentes encobertos da recada

Embora situaes de alto risco possam ser conceituadas como o determinante imediato dos episdios
de recada, um nmero de fatores menos bvios tambm influencia o processo de recada. Esses antecedentes encobertos incluem fatores do estilo de vida, como um nvel de estresse elevado, alm de fatores
cognitivos, que podem servir para construir uma recada, como racionalizao, negao, e um desejo
de gratificao imediata (ou seja, compulso e fissura). Esses fatores podem elevar a vulnerabilidade do
indivduo recada, tanto por aumentar sua exposio a situaes de alto risco, bem como por reduzir sua
motivao para resistir substncia psicoativa nesses momentos.
Na construo das recadas, no entanto, pode ser possvel identificar uma srie de decises ou escolhas encobertas, cada uma aparentemente irrelevante, mas que em combinao definem um risco esmagadoramente alto. Essas escolhas foram denominadas decises aparentemente irrelevantes (DAI), porque
elas podem no ser claramente reconhecidas como relacionadas recidiva, mas, mesmo assim, ajudam
a mover a pessoa mais prxima beira de uma recada. Um exemplo disso a deciso de um indivduo
abstinente comprar uma garrafa de bebida apenas no caso de visitas aparecerem.
Fatores do estilo de vida

Esses fatores envolvem:
DEMANDAS EXTERNAS
PERCEBIDAS
DEVERES
ATIVIDADES AGRADVEIS
EU QUERO
Uma pessoa cuja vida cheia de exigncias pode experimentar uma sensao constante de estresse,
que no s pode gerar estados emocionais negativos, criando situaes de alto risco, mas tambm aumentar o desejo da pessoa por prazer e sua racionalizao de que a indulgncia justificada. Na ausncia de
outras atividades prazerosas que no envolvem a substncia psicoativa, a pessoa pode enxergar a substncia psicoativa como o nico meio de obter prazer ou fuga da dor.
Compulso e fissura
O desejo de gratificao imediata pode assumir muitas formas, e algumas pessoas podem experiment-la como uma necessidade ou fissura pelo uso de lcool e/ou outras drogas. Apesar de muitos pesquisadores e clnicos considerarem compulses e fissuras principalmente como estados fisiolgicos, o modelo de
PR prope que ambos so precipitados por estmulos psicolgicos ou ambientais.
Embora sejam, muitas vezes, usados como sinnimos, os termos compulso e fissura podem ser
associados com significados distintos. Assim, Marlatt e Gordon (1985) definiram:
141
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
COMPULSO
impulso relativamente sbito de participar de um ato como o consumo

da substncia psicoativa
FISSURA
desejo subjetivo de experimentar os efeitos ou as consequncias de tal ato.
Entretanto, os mesmos processos podem mediar impulsos e fissuras. Dois desses processos foram
propostos: (1) condicionamento provocado por estmulos associados com gratificao do passado e (2)
processos cognitivos associados com gratificao antecipada (ou seja, as expectativas para os efeitos prazerosos imediatos do lcool).
Estratgias intervencionistas
de preveno de recada (PR)
As estratgias podem ser tanto especficas quanto globais e
caem em trs categorias principais: capacitao, reestruturao cognitiva e equilbrio do estilo de vida.
O primeiro passo
neste processo
ensinar aos pacientes
o modelo de PR e
dar-lhes uma viso
geral do processo
de recada.
Estratgias de intervenes especficas

O objetivo das estratgias de intervenes especficas identificao e enfrentamento de situaes
de alto risco, melhora da autoeficcia, eliminao de mitos e efeitos placebo, manejo de lapso, e reestruturao cognitiva ensinar os pacientes a antecipar a possibilidade de recada e de reconhecer e
lidar com situaes de alto risco. Essas estratgias tambm tm por objetivo reforar a sensibilizao do
paciente a reaes cognitivas, emocionais e comportamentais, a fim de evitar que um lapso culmine em
uma recada.
Identificar e lidar com situaes de alto risco

Para antecipar e planejar adequadamente as situaes de alto risco, a pessoa deve, em primeiro
lugar, identificar as situaes que pode ter dificuldade de enfrentar e/ou ter um maior desejo de consumir
substncia psicoativa. Essas situaes podem ser identificadas usando uma variedade de estratgias de
avaliao. Por exemplo, o terapeuta pode entrevistar o paciente sobre os lapsos do passado ou episdios
de recada e sonhos ou fantasias de recada, a fim de identificar as situaes em que o paciente tem ou
poder ter dificuldade em lidar. Alm disso, os pacientes que ainda no tenham iniciado a abstinncia so
incentivados a monitorar o seu comportamento como, por exemplo, mantendo um registro permanente das
situaes, emoes e fatores interpessoais associados ao uso da substncia psicoativa ou compulso pela
142
28/03/2012 12:25:19
substncia psicoativa. Esse registro permite que os pacientes se tornem mais conscientes dos precipitantes
imediatos e, mesmo nos pacientes que j se tornaram abstinentes, o automonitoramento pode ainda ser
usado para avaliar as situaes em que os impulsos so mais prevalentes.
Uma vez que situaes de alto risco de uma pessoa tenham sido identificadas, dois tipos de estratgias de interveno podem ser usados para reduzir os riscos:
1) Primeira estratgia: implica em ensinar o paciente a reconhecer os sinais de alerta relacionados com a
iminncia do perigo, isto , as pistas que indicam que o paciente est prestes a entrar em uma situao
de alto risco. Esses sinais de alerta a serem reconhecidos podem incluir, por exemplo, DAIs, estresse e
falta de equilbrio de estilo de vida, bem como fortes expectativas positivas sobre a substncia psicoativa.
Como resultado da identificao dos sinais de alerta, o paciente pode ser capaz de tomar alguma ao
evasiva (por exemplo, fugir da situao) ou, eventualmente, evitar a situao de alto risco por completo.
2) Segunda estratgia: possivelmente o aspecto mais importante da PR, envolve a avaliao de motivao existente do paciente e capacidade de lidar com situaes especficas de alto risco e, em seguida, ajudar o paciente a aprender habilidades de enfrentamento mais eficazes. Habilidades relevantes
de enfrentamento podem ser de natureza comportamental ou cognitiva e podem incluir estratgias
para lidar com situaes especficas de alto risco (por exemplo, recusar bebidas em situaes sociais
e habilidades de comunicao assertiva) e as estratgias gerais que podem melhorar a lidar com
vrias situaes (por exemplo, a meditao, a gerncia da raiva, e a autofala positiva).
Para aumentar a probabilidade de que um paciente pode e ir utilizar suas habilidades quando for
necessrio, o terapeuta pode usar abordagens como dramatizaes, desenvolvimento e modelagem de planos especficos de enfrentamento para gesto de situaes de alto risco.
Reforar a autoeficcia
Outra abordagem para a preveno de recadas e promoo de mudana comportamental o uso
de procedimentos de melhora da eficcia, isto , de estratgias para aumentar a sensao do paciente de
domnio e de ser capaz de lidar com situaes difceis sem um lapso. Uma das mais importantes estratgias
de reforo da eficcia empregadas na PR a nfase na colaborao entre o paciente e o terapeuta, em vez
de uma forma mais tpica de relao mdico-paciente de cima para baixo.
Outra estratgia de reforo da eficcia envolve dividir a tarefa de mudar o comportamento em subtarefas menores e mais gerenciveis, que podem ser resolvidas uma de cada vez. Assim, em vez de focar
em um objetivo final distante (por exemplo, a manuteno da abstinncia ao longo da vida), o paciente
incentivado a criar pequenos objetivos mais gerenciveis, como lidar com uma situao de alto risco prxima ou passar o dia sem um lapso. Uma vez que um aumento na autoeficcia est intimamente ligado
realizao dos objetivos predefinidos, o controle bem-sucedido dessas tarefas individuais menores a
melhor estratgia para aumentar a sensao de autocontrole.
143
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
Os terapeutas tambm podem melhorar a autoeficcia fornecendo aos pacientes um retorno sobre o
seu desempenho em outras tarefas novas, at aquelas que parecem no relacionadas ao uso de substncias psicoativas. Em geral, o sucesso, mesmo na realizao de tarefas simples, pode aumentar muito os
sentimentos de autoeficcia de um paciente. Esse sucesso pode estimular o esforo do paciente para mudar
seu padro de uso de substncias psicoativas e aumentar a confiana na sua capacidade de dominar com
sucesso as competncias necessrias para a mudana.
Ao desenvolver um senso de objetividade, o paciente mais capaz de ver o seu uso de substncias
psicoativas como um comportamento aditivo e pode ser mais capaz de assumir maiores responsabilidades
tanto para o comportamento de substncia psicoativa como para o esforo para mudar esse comportamento. Os pacientes so ensinados que mudar um hbito um processo de aquisio de habilidades, em
vez de um teste da nossa fora de vontade. medida que o paciente adquire novas habilidades e se sente
bem-sucedido na sua execuo, ele pode ver o processo de mudana como similar a outras situaes que
exigem a aquisio de uma nova habilidade.
Eliminando mitos e efeito placebo

Para alcanar esse objetivo, o terapeuta, primeiro, provoca expectativas positivas no paciente sobre os
efeitos da substncia psicoativa. Posteriormente, o terapeuta pode abordar cada expectativa, usando a reestruturao cognitiva (discutida mais adiante neste captulo) e educao sobre os resultados da investigao.
O terapeuta tambm pode usar os exemplos da prpria experincia do paciente para acabar com os mitos e
incentivar o paciente a considerar as consequncias imediatas e tardias do uso de substncias psicoativas.
A balana decisional pode ser, frequentemente, til para deixar mais claro, tanto para o paciente
quanto para o terapeuta, o papel positivo e negativo do uso da substncia na vida do paciente. Com esta
balana, o paciente pode perceber que os efeitos imediatos positivos advindos do uso da droga provavelmente resultam em situaes que ele considera prejudiciais.
Gesto do lapso
Apesar das precaues e dos preparativos, muitos pacientes comprometidos com a abstinncia iro
experimentar um lapso aps o incio do tratamento. As estratgias de gesto do lapso focam em travar o
lapso e combater o efeito de violao da abstinncia para prevenir um episdio de recada descontrolada. A
gesto do lapso inclui fazer um contrato com o paciente para limitar a extenso do uso, entrar em contato
com o terapeuta o mais rapidamente possvel aps o lapso, e avaliar a situao em busca de pistas para
os fatores que provocaram o lapso. Muitas vezes, o terapeuta d ao paciente simples instrues por escrito
para recorrer em caso de um lapso. Essas instrues reiteram a importncia de parar o consumo de lcool
(com segurana), deixando a situao de induo do lapso.
144
28/03/2012 12:25:19
Quadro 1. Exemplo de uma Balana Decisional para Abstinncia de lcool ou Uso de lcool*
Consequncias Imediatas
Permanecer
abstinente
Retomar
o uso
do lcool
Consequncias Tardias
Positivas
Negativas
Positivas
Negativas
Aumento da
autoeficcia e
da autoestima,
aprovao da
famlia, melhorar
a sade,
mais energia,
economizar
dinheiro e tempo,
maior sucesso no
trabalho
Frustrao e
ansiedade,
prazeres de
beber negados,
impossibilidade de
ir a bares, raiva
de no poder fazer
o que quiser sem
pagar o preo
Maior controle
sobre sua vida,
melhor sade
e longevidade,
aprender sobre
si mesmo e
outros sem estar
intoxicado, ser
mais respeitado
pelos outros
No poder
desfrutar da
bebida enquanto
assiste esportes,
tdio e depresso,
no poder manter
amizade com
os parceiros de
bebedeira
Prazer imediato,
reduo do
estresse e da
ansiedade, no
sentir dor, no
se preocupar
com os prprios
problemas, capaz
de desfrutar
esportes e beber
com os amigos
Sensao de
fraqueza por
beber, riscos
de acidentes e
constrangimento,
raiva do cnjuge e
familiares, chegar
tarde ou faltar ao
trabalho, ressacas,
desperdiar
dinheiro
Manter as
amizades com
os parceiros de
bebidas, poder
beber enquanto
assiste esportes,
no ter que lidar
com o cnjuge ou
familiares sbrios
Possibilidade de
perder amigos
e trabalho,
deteriorao da
sade e morte
precoce, perda
dos amigos
que no bebem
ou bebem
moderadamente,
ser ridicularizado
por outros, baixa
autoestima
* Na balana, o paciente enumera as consequncias imediatas positivas e negativas de manter-se abstinente versus
retomar o consumo de lcool. Essa lista pode facilitar o processo de tomada de deciso do paciente quanto ao seu
consumo futuro de lcool.
A gesto do lapso apresentada aos pacientes como um kit de preparao para emergncias para
a sua viagem para a abstinncia. Muitos pacientes podem nunca precisar usar seu plano de gesto de
lapso, mas uma preparao adequada pode diminuir consideravelmente o dano se um lapso ocorrer.
Reestruturao cognitiva
Reestruturao cognitiva, ou ressignificao, utilizada em todo o processo de tratamento de PR para
ajudar os pacientes na modificao de suas percepes e atribuies para o processo de recada. Em particular, a reestruturao cognitiva um componente crucial das intervenes a fim de diminuir o efeito da violao
da abstinncia. Assim, os pacientes so ensinados a reformular a sua percepo dos lapsos para v-los no
145
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
como indicadores de falhas ou falta de vontade, mas como enganos ou erros na aprendizagem que sinalizam
a necessidade de um maior planejamento para lidar com situaes semelhantes no futuro com maior eficcia.
Essa perspectiva considera os lapsos como oportunidades-chave de aprendizagem, resultantes de
uma interao entre enfrentamento e determinantes situacionais, os quais podem ser modificados no futuro. Essa reformulao dos episdios de lapso pode ajudar a reduzir a tendncia dos pacientes para ver
os lapsos como o resultado de uma falta pessoal ou fraqueza moral e remover a crena de que um lapso
conduzir inevitavelmente a uma recada.
Estratgias globais de autocontrole do estilo de vida

Estratgias globais de autocontrole so projetadas para modificar o estilo de vida do paciente a fim
de aumentar o equilbrio, bem como para identificar e lidar com antecedentes dissimulados de recidiva (ou
seja, os sinais de alerta precoce, distores cognitivas e instituio de recadas).
Estilo de vida equilibrado e adio positiva

Avaliar os fatores de estilo de vida associados com o aumento do estresse e reduo do equilbrio do
estilo de vida um primeiro passo importante no ensino de estratgias globais de autogesto.
Muitos pacientes relatam que as atividades, uma vez vistas como prazerosas (por exemplo, hobbies
e interaes sociais com a famlia e amigos), foram gradualmente substitudas pela substncia psicoativa
como uma fonte de entretenimento e gratificao. Portanto, uma estratgia de autogesto global envolve
incentivar os pacientes a buscar novamente as atividades recreativas que no envolvem a substncia psicoativa, que uma vez j os satisfizeram. Alm disso, abordagens de treinamento de habilidades cognitivo-comportamentais especficas, tais como treinamento de relaxamento, controle do estresse, e gesto do
tempo, podem ser usadas para ajudar os pacientes a alcanar um maior equilbrio do estilo de vida.
Ajudar o paciente a desenvolver uma dependncia positiva (exemplo: meditao, exerccios ou
ioga), a qual, em longo prazo, tem efeitos positivos sobre o humor, a sade e o enfrentamento, outra maneira de melhorar o equilbrio do estilo de vida. A autoeficcia frequentemente aumenta como resultado de
desenvolvimento de vcios positivos, em grande parte causada pela experincia bem-sucedida de aquisio
de novas competncias atravs da realizao da atividade.
Tcnicas de controle de estmulos

Essas tcnicas incentivam o paciente a remover todos os itens diretamente associados ao uso da
substncia psicoativa a partir de sua casa, escritrio e carro. Alm disso, realizar abordagens que proporcionam ao paciente uma gama de estratgias de preveno para recusar convites, deixando situaes de risco,
ou evitar lugares ou eventos problemticos, tambm pode servir como medidas de controle de estmulos
que ajudam a evitar um lapso.
146
28/03/2012 12:25:19
Tcnicas de gesto da compulso

Segundo esta abordagem, o paciente no deve se identificar com a compulso ou visualiz-la como
uma indicao de seu desejo de consumir a droga. Em vez disso, o paciente aprende a categorizar a
compulso como uma resposta emocional ou fisiolgica a um estmulo externo em seu ambiente, que foi
previamente associada ao consumo.
Em uma interveno clnica baseada nesta abordagem, o paciente ensinado a visualizar a compulso ou fissura como uma onda, assistindo a sua ascenso e queda na qualidade de observador sem ser
varrido por ela. Esta tcnica de imagens conhecida como urge surfing (compulso por surfar) e refere-se a definir a compulso ou fissura como uma onda que faz uma crista e ento lava a praia. Ao faz-lo, o
paciente descobre que, em vez de aumentar interminavelmente at que se tornem esmagadoras, as compulses e fissuras tm um pico e desaparecem muito rapidamente se no so utilizadas. O paciente no
ensinado a lutar contra a onda ou se deixar levar por ela, e, assim, ser varrido ou afogado pela sensao,
mas a imaginar-se surfando na onda em uma prancha de surfe. Assim como a conceituao de impulsos
e desejos como resposta a um estmulo externo, essa imagem promove o descolamento das compulses e
fissuras e refora o carter temporrio e externo desses fenmenos.
Mapeamento da recada
Por fim, os terapeutas podem ajudar os pacientes com o desenvolvimento de mapas da recada, isto
, a anlise cognitivo-comportamental de situaes de alto risco que ressaltam as diferentes opes disponveis para os pacientes para evitar ou lidar com essas situaes, bem como suas consequncias. Esse
mapeamento dos possveis resultados associados com escolhas diferentes ao longo do caminho pode ser
til na identificao de DAIs. Por exemplo, se discusses com um ex-cnjuge so uma situao de alto risco, o terapeuta pode ajudar o paciente a mapear vrios cenrios possveis para interagir com o ex-cnjuge,
incluindo o risco de precipitar uma discusso em cada cenrio. O terapeuta pode ajudar a identificar as
respostas de enfrentamento que podem ser usadas para evitar um lapso em cada ponto de interao.
147
28/03/2012 12:25:19
28/03/2012 12:25:19
CAPTULO 17
Abordagem
familiar
Autora
Silvia Chwartzmann Halpern
Introduo
Durante muito tempo, o uso e o abuso de substncias psicoativas (SPA) foram vistos como um problema individual, relacionado apenas a fatores intrnsecos ao indivduo e sua personalidade. Atualmente,
existe uma viso mais abrangente da drogadio, e que as disfunes ocorridas devido ao abuso de SPA
nos indivduos possuem um impacto na famlia e, consequentemente, no grupo com o qual eles interagem, ou seja, sua rede social. A drogadio um problema de propores epidmicas, que envolve todos
os segmentos da sociedade com consequncias em todas as reas da vida dos usurios de drogas e sua
famlia. Os prejuzos ocorrem na esfera da sade fsica e emocional, no desempenho laboral ou acadmico,
e na convivncia dentro da comunidade. A dependncia qumica se expressa a partir do contexto social,
e atravs da vasta e complexa gama de inter-relaes que o indivduo estabelece com o mundo externo.
Trata-se, portanto, de uma doena de carter biopsicossocial, cuja origem, curso, severidade e resposta ao
tratamento so, em grande parte, influenciados por fatores familiares e socioambientais.
Abordagens familiares so definidas como toda interveno que tenha a participao de um ou mais
membros do grupo familiar no tratamento. As abordagens so variadas e derivadas de mltiplos referenciais tericos e, dessa forma, produzem resultados e impactos diversos. As repercusses do uso de uma
substncia psicoativa ocorrem no somente no indivduo que utiliza a droga, mas tambm no seu grupo
familiar e em seu contexto social. O ambiente uma varivel importante no curso do desenvolvimento do
problema, ora como um fator de risco, ora como um determinante de proteo. Se, por um lado, a famlia
sofre as influncias do problema, pode tambm, por dificuldades relacionais, dinmica, funcionamento e
149
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
conflitos familiares, entre outros fatores de ordem social, precipitar o aparecimento do mesmo. Desse modo,
a literatura cientfica tem um amplo reconhecimento sobre a eficcia de envolver as famlias no tratamento
da dependncia qumica. Segundo Steiglass (2009), a adeso, a reteno e a permanncia de usurios de
drogas aos tratamentos aumentam significativamente com o envolvimento de membros da famlia na fase
de pr-tratamento, assim como os resultados de longa durao surtem mais efeito quando a famlia e a rede
social esto envolvidas nas abordagens.
Embora haja o reconhecimento da necessidade do envolvimento da famlia no tratamento, no se tm
evidncias de qual a melhor abordagem familiar existente.
Pay e Figlie (2010) enumeram algumas modalidades mais comuns de abordagens familiares:
Grupos de Pares: Neste modelo de atendimento, os membros da famlia so atendidos em diferentes
grupos: usurios de drogas, pais, mes, irmos, cnjuges, etc. O objetivo a troca de experincias
entre iguais. A interao entre pares facilitadora de mudanas, uma vez que escutar de um par no
o mesmo que escutar de um profissional.
Grupos de Multifamiliares: Nesta modalidade, o objetivo oferecer s famlias um espao de troca,
solidariedade e ajuda mtua. O intercmbio que ocorre busca a escuta, soluo de problemas,
gerando um efeito em rede.
Psicoterapia Familiar: Esta compreende uma abordagem especializada com a presena de um
profissional para a compreenso do padro familiar e interveno especfica. Nesta modalidade, se
renem todo grupo familiar e o dependente qumico.
Psicoterapia de Casal: Na terapia de casais, os mesmos podem ser atendidos individualmente ou
tambm em grupos, dependendo das dificuldades apresentadas e da habilidade do terapeuta para
conduzir as sesses, sem expor as particularidades de cada situao.
Quando estamos diante de uma famlia enfrentando problemas com dependncia qumica, caber
ao profissional avaliar qual a melhor modalidade teraputica indicar. Para isso, este deve contar com uma
avaliao precisa e detalhada do grupo familiar. As abordagens no so excludentes. Muitas famlias se
beneficiam de uma ou mais intervenes simultaneamente.
A Teoria Sistmica e o Abuso de Substncias Psicoativas (SPA)

A abordagem familiar sistmica um referencial terico muito utilizado nas intervenes com as famlias onde existe um ou mais membros abusadores de SPA. O entendimento de que o indivduo faz parte
de um contexto maior, com quem interage e se relaciona, e que a partir disso modela padres de comportamento cada vez mais evidente. A perspectiva sistmica demonstra que a famlia deve ser vista como uma
unidade organizacional ou sistema em que os membros se relacionam e interagem de forma recproca. O
que ocorre com um membro do grupo familiar afeta direta ou indiretamente o outro. A famlia compe diversos subsistemas (parental, conjugal, filial, fraternal, entre outros), e est em constante interao e troca,
150
28/03/2012 12:25:19
Abordagem familiar CAPTULO 17
e busca o equilbrio atravs de regras de funcionamento, valores, crenas e desempenho de papis. Quando
esse sistema passa a ter problemas, geralmente expresso atravs de um problema em um dos membros, a
interveno dever ocorrer, porm com todo o grupo familiar.
Steinglass (1987) acrescenta que as famlias buscam estabelecer e manter um senso de equilbrio,
mas nem sempre esse equilbrio indicativo de interaes saudveis dentro da famlia. Os diferentes
membros de uma famlia interagem estabelecendo uma cadeia de aes recprocas, e o abuso de drogas
necessariamente causar um tipo de repercusso no sistema familiar como um todo, e no somente para o
abusador de drogas. Dentro desta viso, o foco da interveno est em gerar mudanas no comportamento,
no funcionamento e na comunicao de seus membros.
A forma como a famlia se estrutura constitui-se em fator decisivo na preveno ou precipitao do
consumo excessivo de substncias psicoativas. O uso e o abuso de drogas de um indivduo so, muitas
vezes, mais que um problema individual, uma reao a conflitos e desequilbrios na prpria estrutura e
funcionamento familiar em que est inserido.
Abordagens com bases nesse referencial avaliam diversos aspectos da dinmica da famlia, entre eles:
a) as interaes e alianas entre os subsistemas;
b) os padres de comunicao entre os membros;
c) a capacidade dos membros da famlia resolver conflitos;
d) as formas de funcionamento e enfrentamento nos diferentes momentos do ciclo de vida;
e) as habilidades de mobilizao e utilizao de recursos da rede social e de sade, entre outros.
Razes para incluir os membros da famlia no tratamento

A experincia de envolver as famlias no tratamento da drogadependncia relativamente recente, e
tem se constitudo em uma abordagem eficaz.
A famlia deve ser envolvida ao tratamento porque:
a) a unidade bsica de relao dos indivduos, e o primeiro grupo que diretamente experimenta as
consequncias dos comportamentos disfuncionais do familiar que abusa de SPA, e por isso tambm
necessita de cuidados;
b) um grupo de risco, pois o problema que vivencia gerador de estresses e de uma variada gama
de reaes emocionais. Se no abordadas terapeuticamente, tais reaes emocionais podem
amplificar os conflitos existentes;
c) pois constitui-se em um importante recurso da rede de suporte do paciente, devendo ser trabalhado
alianas e buscando a colaborao com a mesma, durante o tratamento;
151
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
d) com a incluso da famlia, h uma diminuio do isolamento vivido pelos pacientes, evitando-se
rtulos e a excluso;
e) possibilita a identificao de outros problemas familiares que requeiram tratamentos, como, por
exemplo, problemas de comunicao intrafamiliar, questes relacionais, presena de sintomas
psiquitricos, dependncia qumica de outros membros da famlia;
f) com uma viso mais ampliada do problema, e retirando o foco da droga, oportuniza-se aos
membros da famlia a expresso de potencialidades em outras reas.
So muitos os temas a serem trabalhados com a famlia quando existe a droga envolvida em suas
vidas. Frequentemente, encontram-se funcionamentos interacionais tpicos das famlias. A negao em
relao existncia do problema, atribuio de culpas, extrema rigidez ou permissividade nos comportamentos, inverso nos papis desempenhados, resistncias aos tratamentos, e presena de segredos
so alguns dos padres comportamentais presentes na dinmica familiar. Verificar em que momento
do ciclo de vida da famlia a droga se instalou, sua trajetria transgeracional, conhecer o uso de drogas
e outras adies na famlia nuclear e extensa so informaes extremamente teis para entender o
problema da droga dentro de uma perspectiva evolutiva e interacional, bem como compreender o sistema de crenas culturais, sociais e ambientais das famlias so necessrios para compor a avaliao
psicossocial do grupo familiar.
Observao: A famlia no pode ser considerada apenas uma fonte de informao para o terapeuta.
O profissional deve estar atento s necessidades de todos os membros da famlia. Cada integrante do sistema possui demandas individuais que necessitam de respostas especficas, principalmente as crianas e
adolescentes, que so grupos particularmente vulnerveis e de risco.
Avaliao
Todo o processo teraputico, desde o acolhimento, a avaliao, at a formulao do plano de tratamento da famlia, deve ter um planejamento integrado. O processo de avaliao pode ser descrito em
estgios. Estes podem variar dependendo de cada situao. So eles:
1. Contato inicial
No primeiro contato ou triagem, a famlia deve sentir-se acolhida e receber alguma informao que
possa vincul-la ao servio que ir prestar o atendimento. Pesquisas atuais demonstram que as famlias
podem ser motivadas para o tratamento no primeiro contato telefnico. fundamental que toda equipe
152
28/03/2012 12:25:19
seja treinada para fazer o acolhimento. O primeiro atendimento dever ser realizado o mais breve possvel
para facilitar a adeso. O tratamento deve ser disponibilizado famlia oportunizando o momento em que
a mesma est motivada e procura de ajuda.
2. Encontro com a famlia e estabelecimento do vnculo

muito comum a famlia buscar ajuda sem a presena do usurio de drogas. A interveno pode
iniciar s com alguns integrantes da famlia. necessrio esclarecer a todo grupo familiar como funciona
a abordagem que ser oferecida: suas principais diferenas em relao a outras modalidades teraputicas, a incluso de outras pessoas da famlia de origem e da rede social, regras, entre outros tpicos
do contrato teraputico. Saber o que a famlia espera do terapeuta, e desmistificar falsas expectativas a
respeito do tratamento so tpicos de discusso relevantes dos primeiros encontros.
3. Definir os objetivos desejados

Estes devem ser planejados juntamente com a famlia. fundamental estabelecer prioridades e metas
realistas, avaliando-se onde a famlia pode e deseja chegar com a interveno e a mudana. O desafio do
terapeuta tambm ser o de trabalhar os diferentes objetivos e metas de cada membro da famlia, jamais
impondo seus prprios objetivos e expectativas.
4. Conhecer a famlia
Interagir com todos os membros da famlia possibilita ao profissional investigar temas familiares dentro da perspectiva de cada um, e como funcionam e se comunicam dentro do ambiente.
Solicitar que cada um relate detalhadamente sua histria de vida sob a perspectiva do ciclo de vida
da famlia, e estabelecer uma relao com o incio de uso da droga ou outros comportamentos de
risco so o ponto de partida para o entendimento dos processos funcionais, relacionais e emocionais existentes no grupo familiar.
A construo do genograma til para compreender e estabelecer relaes trigeracionais. O terapeuta
tambm pode fazer uso de outros recursos para compor sua avaliao, como testagens, escalas e exames,
sempre com o consentimento e a aprovao dos integrantes da famlia.
Observao: O genograma um instrumento grfico muito utilizado pelos terapeutas para identificar os membros da famlia e seus relacionamentos at trs geraes. Este prov informaes de forma
visual de toda a configurao familiar e seus padres de funcionamento, auxiliando o profissional em
suas hipteses clnicas a respeito do problema, e como este evolui atravs das geraes. O genograma
consiste em mapear a famlia atravs de smbolos e sinais, e pode ser realizado junto com os membros
do grupo familiar e durante o tratamento. Exemplo a seguir:
153
28/03/2012 12:25:19
MDULO 3
Tratamento
5. Avaliar o atual funcionamento e dinmica da famlia

Entender a relao recproca existente entre o problema atual e o funcionamento do grupo familiar
necessrio para sustentar hipteses diagnsticas. Para obter informaes, importante ter em mente
algumas questes:
a) Qual a funo da droga para a famlia?
b) Como cada membro se comporta para preservar o sistema funcionando?
c) Quais sero as consequncias da mudana?
154
28/03/2012 12:25:19
d) Qual o ponto focal da terapia?

e) Que potencialidades e competncias existem na famlia para serem desenvolvidas?
Temas importantes como orientao para lidar com recadas, adeso ao tratamento,
hospitalizao, busca de recursos devem ser abordados com clareza e desmistificados.
6. Desenvolver uma hiptese diagnstica para estabelecer metas e intervenes
De posse de todas as informaes, o terapeuta poder formular um plano teraputico apropriado s
necessidades da famlia. Isso envolve avaliar a motivao da mesma para a mudana e os recursos disponveis na rede.
7. Devoluo e recomendaes famlia

Indica-se que se faa um encontro com a famlia para informar sobre o resultado da avaliao e as recomendaes pertinentes. Quanto mais informada e provida de informao a famlia estiver, maior ser sua
vinculao e adeso s abordagens propostas. Deve-se estabelecer um contrato teraputico que envolve
informar procedimentos diagnsticos, combinar estratgias de tratamento, nmero de encontros, membros
participantes (avaliar a participao de crianas), tempo de durao do tratamento, e encaminhamentos
para recursos especficos.
8. Devoluo ao local de encaminhamento

A abordagem da famlia deve se constituir em uma das vrias intervenes psicossociais associadas
ao plano de tratamento ao usurio de SPA. As equipes envolvidas devem trabalhar em sintonia e integradamente a fim de evitar dissociaes e sobreposies de abordagens. Informar ao colega ou servio que encaminhou a famlia sobre o plano teraputico e sobre qualquer recomendao e encaminhamentos adicionais
deve ser uma prtica comum entre os profissionais para garantir uma maior vinculao ao tratamento.
Essas aes tm sido preconizadas como medidas facilitadoras de acesso para as famlias a novos recursos,
evitando assim abandono e recadas.
Indicaes para encaminhamento da famlia para tratamento

Sempre que possvel, a famlia deve participar do tratamento do paciente, e revisar quais fatores sociofamiliares intervenientes ao problema da dependncia qumica contribuem no processo de reabilitao.
O encaminhamento familiar para terapia de famlia depende de alguns fatores que variam de acordo
com a faixa etria do paciente, tipo de substncia, grau de motivao da famlia, fase do tratamento, grau
de complexidade de conflito existente na famlia, e local de atendimento (Pay e Figlie 2010).
155
28/03/2012 12:25:20
MDULO 3
Tratamento
Faixa etria: adolescentes e adultos so o grupo de maior risco para o uso de SPA, e, dessa forma, o
envolvimento de familiares se faz necessrio. Enquanto que na situao de adolescentes a presena de
toda famlia estimulada, no caso de usurios adultos, os cnjuges e companheiros/as compem a maior
demanda, sendo a terapia de casal muitas vezes uma opo adicional.
Tipo de substncia: a abordagem familiar de escolha deve tambm estar em consonncia com as
estratgias teraputicas de acordo com o tipo de droga de uso, modalidade teraputica do servio e da
equipe que presta a assistncia.
Fase da terapia: quanto mais precocemente a famlia for encaminhada para a terapia, maior ser a chance
de envolv-la no tratamento. Sempre que houver alguma motivao da famlia, esta deve servir como
ponto de partida para vincul-la ao tratamento, reforar suas potencialidades, e estimular a participao de
membros no usurios de drogas. Oportunizar a expresso de outros conflitos ou dificuldades que ameacem
a estabilidade familiar um recurso da terapia de famlia nesses casos.
Grau de complexidade de conflito existente na famlia: famlias extremamente caticas, conflituadas,
nas quais exista a possibilidade de agresso, ou que algum membro esteja em risco, sugere-se evitar
o confronto em sesso. Tais temas devem ser abordados em espaos de sade, legais e assistenciais
protegidos e por profissionais devidamente habilitados para tal.
Abordagens familiares possuem a propriedade de auxiliar os profissionais a promover estratgias para

auxiliar a famlia a resgatar competncias e a buscar mudanas em seu estilo de vida, visando a um melhor
funcionamento, comunicao, desempenho de papis e maior autonomia de seus membros. So elas:
a) auxiliar a famlia a reconhecer a dimenso do problema que esto vivendo e refletir sobre possibilidades de
enfrentamento;
b) buscar um vnculo com a famlia oportunizando que o sistema se torne o mais franco possvel, e
incentivando uma discusso aberta do problema com outros membros da famlia;
c) identificar os fatores de risco para minimiz-los;
d) identificar os fatores de proteo para potencializ-los;
e) compreender a drogadio como um problema de sade, devendo ser tratado em servios e por
profissionais com formao tcnica e treinamento especializados;
f) possibilitar a ampliao de recursos de suporte e rede social;
g) propiciar a incluso de um maior nmero de familiares nas abordagens;
h) imprimir um carter psicoeducativo nas aes provendo a famlia de informao, auxiliando a corrigir
percepes errneas e romper com a negao;
i) auxiliar a famlia a manter-se motivada durante todo o tratamento, encorajando-a para mudana.
156
28/03/2012 12:25:20
Referncias:
1. Asen, K. Avanos na terapia de famlia e de casais. In: Edwards, G. e Dare, C. Psicoterapia e tratamento de adies. Porto Alegre:
Artmed; 1996. p.102113.
2. Collins, L.R. Family Treatment of Alcohol Abuse: Behavioral and Systems Perspectives In: Collins, L.R., Leonard, K., E Searles,
J.S. Alcohol and the Family: Research and clinical perspectives. New York : The Guilford Press; 1990. p. 285-308.
3. Dare, C. Psicoterapia e o ciclo de vida: O indivduo e a famlia. In: Edwards, G e Dare, C. Psicoterapia e Tratamento de Adies.
Artmed: Porto Alegre; 1997. p. 19-41.
4. Eve. S. A Psychotherapeutic Approach Treatmentof a Populational High Risk for Alcoholism: Adult Children Of
Alcoholics. Medicine and Law. 1989.
5. Galanter, M. Network Therapy In: Washton, A. Psychoterapy and Substance Abuse. New York: The Guilford Press; 1995
6. Haley, J. Strategies of psychotheraphy; New York: Grune and Stratton, 1963
7. Howe, B. Alcohol Education: A Handbook for Health and Wealthfare Professionals. New York : Routledge; 1989.
8. Krestan, J. e Bepko, C. Problemas de Alcoolismo e o Ciclo de Vida Familiar. In: Carter, B. e McGoldrick, M. As mudanas no ciclo
de vida familiar: Uma estrutura para a terapia de famlia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 1995. p. 415-434
9. Liddle, H. A; Dakof, G. A; Parker, K ; Guy S. Diamond, G. S Barrett, K; Tejeda, M. Multidimensional Family Therapy for Adolescent
Drug Abuse: Results of a Randomized Clinical Trial. Am. J. Drug Alcohol Abuse, 2001; 27(4): 651688.
10. McGpldrick, M and Gerson, R. Genograms in Family Assessment. New York. W.W. Norton & Company. 1985.
11. NIDA. Brief Strategic Family Therapy for Adolescent Drug Abuse. Szapocznik, J.; Hervis, O, and Schwartz, S. 2003.
12. O Farrell, J. T. e Cowles, S. K. Marital and Family Therapy . In: Hester, R.K. e Miller. W. R. Editors. Handbook of Alcoholism
Treatment Approaches Effective Alternatives, New York: Pergamon Press; 1989.
13. Osrio, L.C. e Valle, M. E. Terapia de Famlias: Novas Tendncias. Porto Alegre: Artmed; 2002
14. Pay, R., Figlie, N,B., Abordagem Familiar em Dependncia Qumica. In: Figlie, N.B; Bordin, S e Laranjeira, R. Aconselhamento
em dependncia qumica. 2a. Ed. ROCA; 2010. p. 405-425.
15. Robbins, M, Mayorga, B. A, and Szapocznik, J. The Ecosystemic Lens to Undesrtandind Family Functioning. In: Thomas L.
Sexton and Michael S. Handbook of Family Therapy; London: Robbins Brunner-Routledge; 2003
16. Santisteban, D. A; Suarez-Morales, L; Robbins, M andSzapocznik, J. Brief Strategic Family Therapy: Lessons Learned in Efficacy Researchand Challenges to Blending Research and Practice; Family Process. 2006; 45(2): 259271.
17. Schenker, M e Minayo, M. C. Aimplicao da Famlia no Uso Abusivo de Drogas: Uma Reviso Crtica. Cincia e Sade Coletiva.
2003; 8(1):299-306.
18. Schenker, M e Minayo, M. C. A Importncia da Famlia no Tatamento do Uso Abusivo de Drogas: Uma Reviso da Literature.
2004; Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20(3):649-659.
19. Stellato-Kabat, D, Stellato-Kabat, J e Garret, J. Treating Cheamical Dependent Couples and Families. In: Washton, A. M.
Psychotherapy and Substance Abuse: A Practioners Guide, New York: The Guilford Press; 1995
20. Stanton, M. Duncan, Thomas C. Todd. The Family Therapy of Drug Abuse and Addiction; New York: The Guilford Press. 1982.
21. Steinglass, P. ; Bennet, L; Wolin, S.J e Reiss, D. The Alcoholic Family: Drinking Problems in a Family Context; New York: Basic
Books, 1987.
22. Steiglass, P. Terapia Motivacional-Sistmica para Transtorno de Abuso Substncias: um Modelo Integrativo. Journal of Family
Therapy 31(2): 155-174. 2009.
157
28/03/2012 12:25:20
158
28/03/2012 12:25:21
CAPTULO 18
Gerenciamento
de casos
Autora
Sibele Faller
Histrico e definio
O Gerenciamento de Casos (GC) uma abordagem teraputica que foi desenvolvida nos EUA, no final
dos anos 1960, quando os servios de sade mental passaram a ocorrer em ambulatrios localizados em
centros de sade mental na comunidade, com assistentes sociais integrando suas equipes. Seu objetivo
ajudar a melhorar o bem-estar e a qualidade de vida de pessoas que tenham problemas de sade crnicos,
complexos ou emergenciais.
O modelo enfatiza uma aproximao equipe multidisciplinar, proporcionando

uma extenso de tratamento, reabilitao e servios de suporte para ajudar
o paciente a satisfazer as necessidades que o permite viver melhor
em comunidade, prevenindo, assim, a hospitalizao.
O GC foi concebido sob vrios significados, como, por exemplo, o de prover cuidados contnuos e
compreensivos para pessoas com srios transtornos psiquitricos. Foi nos anos 1990 que esse modelo
se tornou popular como uma etapa essencial no tratamento do abuso de substncias psicoativas (SPAs),
ocorrendo principalmente na transio entre internao e tratamento ambulatorial. Em 1995, foi definido
como um mtodo pelo qual um profissional (gerente de casos) avalia as necessidades do cliente e de sua
famlia, coordenando e monitorando as mltiplas prticas e servios oferecidos pela comunidade, a fim de
contemplar as necessidades especficas dele. Em linhas gerais, um conjunto de intervenes que visa
159
28/03/2012 12:25:21
MDULO 3
Tratamento
facilitar o desfecho no tratamento que, no caso, a abstinncia de drogas e a reinsero do usurio em seu
ambiente social.
Existem diferentes interpretaes para a definio e prtica do gerenciamento de caso. Devido s diferenas no contexto do cuidado, o uso de um nico modelo para todos os cenrios de sade pode ignorar
as necessidades individuais de um sistema em particular. Assim, esta modalidade de interveno se popularizou sem um protocolo especfico, pois depende da diversidade de adaptaes s circunstncias locais e
culturais, aspectos que determinam sua definio e prtica.
O GC possui as seguintes funes bsicas:
a) Identificao dos pacientes
b) Avaliao de necessidades
c) Planejamento do tratamento
d) Encaminhamento para servios apropriados
e) Monitoramento dos casos para assegurar se os servios esto sendo utilizados conforme o indicado.
De acordo com essa abordagem, a situao habitacional, financeira, educacional, a sade fsica e
mental e as condies do paciente de se beneficiar com opes de lazer so determinantes para o sucesso
do tratamento.
O GC envolve cinco princpios:
1. O foco do tratamento nas potencialidades e no na patologia.
2. A relao entre gerente de caso (o profissional responsvel pelo tratamento) e paciente fundamental
e constitui a base da interveno.
3. A comunidade vista como uma fonte de recursos e no como um obstculo.
4. A busca ativa pelo paciente o modo principal de interveno.
5. As intervenes so baseadas na necessidade de cada paciente.
Papel do gerente de caso

O gerente de caso funciona como um canal de comunicao com outros profissionais e o cenrio de
tratamento e setores externos a esse cenrio. O profissional em questo deve possuir, preferencialmente,
formao acadmica, conhecimento e experincia sobre dependncia qumica, prontido para pesquisar as
diferentes reas da vida do paciente, conhecimento das caractersticas da populao local, bem como do
sistema de servios. Esses profissionais devem se engajar na procura de alternativas que possam contribuir
para o sucesso no tratamento.
160
28/03/2012 12:25:21
Gerenciamento de casos CAPTULO 18
Comumente, uma assistente social faz o papel de gerente de caso, que ser responsvel por aplicar intervenes focais junto aos usurios, sua famlia e rede social de apoio, mas outros profissionais
treinados tambm podem ter essa funo. O trabalho realizado sempre considerando uma equipe, j
que as responsabilidades so distribudas entre especialistas de diversas reas e servios em um modelo
interdisciplinar.
As principais funes do gerente de caso so:
1) realizar encontros e contatos com pacientes e, se possvel, com seus familiares tanto quanto
necessrio;
2) mapear a rede de apoio ao usurio de drogas na comunidade, estabelecendo conexes com outros
servios, como locais de tratamento, programas educacionais, locais de apoio s questes legais,
entre outros;
3) estabelecer um plano individualizado de cuidado com objetivos claramente identificados e desenvolvidos em colaborao com o paciente;
4) orientar o paciente na resoluo de problemas especficos que podem estar relacionados ao uso de
crack ou dificultando a abstinncia;
5) motivar o paciente para que ele cumpra com as combinaes realizadas;
6) atuar como interlocutor entre proposta de interveno, recursos disponveis e necessidades do paciente;
7) monitorar o paciente continuamente e revisar o plano de tratamento conforme necessidades especficas.
Por fim, o gerente de caso necessita apresentar uma postura de sensibilidade e disponibilidade para manter contato contnuo com o paciente e identificar suas demandas. O contato entre gerente de caso e paciente
dever servir como um modelo de relacionamento interpessoal. Desse modo, pode-se dizer que o papel do gerenciador de casos assistir aos indivduos em seus objetivos pessoais, assim como ajudar o paciente a adquirir
habilidades e recursos necessrios para realizar suas atividades do dia a dia, de trabalho e atividades sociais.
Interveno
Como as intervenes propostas pelo modelo de gerenciamento de casos ocorrem de acordo com os
principais tipos de problema apresentados pelo paciente, ele submetido a uma avaliao anterior que
contemple no somente o uso de drogas, mas outros mbitos da sua vida. Como base terica, o GC utiliza
tcnicas de diversas abordagens e estratgias, principalmente de:
entrevista motivacional;
preveno recada;
resoluo de problemas.
161
28/03/2012 12:25:21
MDULO 3
Tratamento
Os principais objetivos da interveno so: auxiliar o usurio na soluo de problemas, no suporte da

famlia e na reinsero no contexto de trabalho (orientao profissional e parceria com cooperativas que aceitem
esse perfil de trabalhador), bem como incentivar a criao de atividades profissionais dentro da comunidade
como fonte de renda (cursos profissionalizantes), facilitar o acesso do paciente e seus familiares ao tratamento
e manter-se alerta s mudanas nas necessidades, na motivao e nos problemas dos usurios e de seus familiares durante o curso da interveno. Em resumo, a interveno visa buscar a identificao precoce de futuras
dificuldades ou recadas. Sendo assim, o programa de gerenciamento de casos dividido em duas fases.
Fase I
Nessa fase, o gerente de caso ir motivar o paciente para o tratamento e trabalhar juntamente com
ele para identificar recursos e necessidades humanas bsicas no satisfeitas, assim como reas que podem
influenciar a participao no tratamento. Por exemplo, o paciente pode precisar resolver problemas de
transporte e locomoo para que possa procurar ou manter o emprego. Ao mesmo tempo, solucionar esse
problema pode ajudar o paciente a manter a frequncia nas sesses de psicoterapia.
Para que os objetivos da Fase I sejam alcanados, o gerente de caso dever atentar para os passos
descritos a seguir:
1. Antes da primeira sesso com o paciente, o gerente de casos ir revisar os resultados da avaliao inicial
realizada com os instrumentos propostos para identificar as reas-problema.
2. Na ocasio da primeira abordagem, elementos da entrevista motivacional podem ser utilizados, j que
uma das funes do gerente de caso tornar o paciente motivado para participar do tratamento. Um
bom modo de fazer isso revisar brevemente os resultados da avaliao juntamente com ele e perguntar
sobre suas prioridades. Para ajudar o paciente a identificar prioridades, recursos e potencialidades,
o Formulrio de Avaliao das Potencialidades do Paciente (Anexo I) pode ser aplicado.
3. Aps completar o primeiro formulrio, um Contrato Comportamental (Anexo II) dever ser desenvolvido
juntamente com o paciente de modo que as metas de tratamento e o compromisso entre as partes sejam
reforados. As estratgias que forem discutidas podem entrar no contrato, juntamente com os requisitos bsicos
para participao na segunda fase do tratamento (ex., frequentar grupos de ajuda mtua). Esse contrato
deve ser bem especfico, contemplando tanto a tarefa quanto as consequncias do no cumprimento das
combinaes. No decorrer da Fase II, haver oportunidades para renegociar e revisar o contrato. Para que
metas sejam delineadas, cada gerente de caso contar com uma lista de recursos disponveis na comunidade
para orientar o paciente a cumprir seus objetivos. Para isso, preciso definir previamente os locais para
possveis encaminhamentos na regio onde o GC ser aplicado.
4. Por fim, revisar o contrato comportamental com o paciente, perguntando se ele pensa que alguma parte
do acordo pode no funcionar. Por exemplo, se o paciente no possui seu prprio meio de transporte para
frequentar as sesses, o gerente de caso dever perguntar como ele planeja controlar a situao. Caso
esteja tudo certo, o gerente de caso poder perguntar se existe um plano B na eventualidade de o plano
original no poder ser seguido.
162
28/03/2012 12:25:21
Fase II
Aps o perodo de um ms, o gerente de casos ser responsvel por avaliar o paciente duas vezes
(uma vez a cada 15 dias) e fazer telefonemas com o objetivo de verificar progressos atravs das combinaes especificadas nos formulrios. Est previsto, tambm, o manejo de problemas que possam surgir
durante o processo.
Os principais objetivos na fase II so:
1. Ajudar o paciente a se manter motivado para continuar o tratamento, utilizando tcnicas oriundas da
entrevista motivacional.
2. Identificar fatores externos que aumentem o risco de recada. Esses fatores so comumente os mais
associados com a tcnica de GC (ex., recursos concretos, como moradia, transporte, emprego).
3. Identificar fatores internos relacionados com a recada. Isso inclui: trauma (violncia domstica, abuso
sexual, etc.), comorbidades psiquitricas (depresso, transtornos de ansiedade, etc.), problemas de
aprendizagem, traos de personalidade (agressividade, perfeccionismo, impulsividade, etc.) e influncia
de amigos e famlia, que podem acabar estimulando o uso de drogas.
4. Monitorar, revisar e, se necessrio, modificar o contrato comportamental, pois muitas metas devero ser
cumpridas a curto prazo e sero revisadas.
O gerenciador de caso dever ter uma atitude proativa de ajudar o paciente medida que os problemas forem surgindo, prestar ateno aos progressos e reforar o comportamento do paciente quando ele
obtiver sucesso (ou tiver trabalhado duro para isso). O objetivo aumentar a frequncia de atitudes positivas e incompatveis com o uso de drogas.
Estrutura das sesses

Os prximos passos so apresentados para habilitar o gerente de caso a estruturar as sesses para
que os objetivos do tratamento sejam consistentemente alcanados.
1. No incio da sesso, utilizar a entrevista motivacional. Uma adequada questo inicial poderia ser:
Como vo indo as coisas para voc desde que voc comeou o tratamento?. Uma boa questo
para quando o paciente tiver sido encaminhado para, por exemplo, algum tratamento de grupo,
seria: Voc conseguiu ir ao grupo ontem?, ou ainda: O que voc achou da sesso com o grupo?.
O gerente de casos precisa ouvir o paciente sem criticar e refletir partes significativas do que o
paciente disse.
2. Pacientes podem relatar que os fatores externos foram suficientemente contemplados. Se o paciente relatar o oposto, identificar as metas no atingidas e trabalhar em conjunto para alcanar os
objetivos. Revisar o Formulrio de Avaliao das Potencialidades do Paciente ajudar a retomar as
reas onde h necessidades e quais os recursos disponveis. Provavelmente, esses itens precisaro
163
28/03/2012 12:25:21
MDULO 3
Tratamento
ser revisados. Por exemplo, o paciente pode ter identificado seu carro como recurso (eu tenho
meu prprio carro). Entretanto, se o carro estiver estragado, o que era um recurso passa a ser
uma necessidade a ser considerada. Assim, gerente de caso e paciente devero levantar possveis
solues para os problemas identificados.
3. O paciente poder identificar (ou o gerente de casos poder perceber) fatores internos que impedem o tratamento. O gerente de casos dever estar consciente da avaliao do paciente e do
histrico dos fatores internos. Por exemplo, alguns pacientes podero ter relatado que uma discusso, em uma sesso de grupo sobre a origem da raiva, desencadeou suas memrias de abuso,
negligncia e trauma. Antes de expor a situao traumtica para o grupo, isso deve ser discutido
individualmente com o paciente, ele deve trazer a situao para os colegas, caso seja de sua vontade. Problemas atuais e constantes, como violncia domstica, podem emergir durante a sesso.
Alguns gerentes de caso podero considerar esse tipo de revelao um tanto quanto densa, considerando-as como tpicos a serem evitados. Portanto, o gerente de caso dever ouvir o paciente
com cuidado, validando suas preocupaes e sentimentos. Para estruturar esse tipo de problema,
o gerente poder mapear os pensamentos do paciente com o objetivo de identificar problemas e
explorar os vrios meios de lidar com a situao no presente. Essa estratgia serve para potencializar a capacidade de enfrentamento do paciente, mas no substitui a psicoterapia e o tratamento
farmacoterpico. Seu objetivo tambm no modificar o passado ou mudar a personalidade do paciente. Em muitos casos, o paciente precisar ser encaminhado para outro profissional, como um
psiclogo ou psiquiatra, principalmente quando for diagnosticado algum transtorno psiquitrico.
4. Por fim, o Contrato Comportamental precisa ser revisado juntamente com o paciente. Os seguintes
pontos devem estar completos:
a. O paciente e o gerente de caso discutiram as combinaes da ltima semana e os objetivos
foram reforados/alcanados.
b. As metas e os comportamentos foram atualizados, retratando os resultados da sesso atual.
importante ter certeza que as consequncias para cada comportamento foram estipuladas.
c. O paciente precisa compreender o contrato. O gerente de caso precisa explorar os possveis
obstculos para aumentar as chances de sucesso na execuo do contrato e desenvolver planos
para ultrapassar os obstculos.
Esses passos iro demandar o planejamento de sesses estruturadas e ateno s restries de tempo. O gerente de caso precisa planejar habilmente como abordar os pacientes para concluir essas etapas
necessrias, permitindo o avano da sesso com certa flexibilidade e espontaneidade.
164
28/03/2012 12:25:21
Anexo I
Formulrio de avaliao das potencialidades do paciente
STATUS ATUAL
DESEJOS E ASPIRAES
RECURSOS
PESSOAIS E SOCIAIS
O que est acontecendo?

O que est disponvel agora?
O que eu quero?
O que j usei no passado?
Moradia
Situao financeira
Emprego e educao
Suporte social
Sade
Lazer
Quais so as minhas prioridades?
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
Comentrios:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
165
28/03/2012 12:25:21
MDULO 3
Tratamento
Anexo II
Contrato comportamental
Metas curto
e longo prazo
Pessoas responsveis
Data-limite
Consequncias
e recompensas
Referncias:
1. Chan S, Mackenzie A, Tin-fung D, Leung JKY. An evaluation of the implementation of case management in the community
psychiatric nursing service. J Adv Nurs 2000;31(1): 144-56.
2. Figlie NB e Laranjeira R. Case Management applied to the Treatment of Alcohol Dependence. Rev Bras Psiquiatr; 2004, 26
(Supl I).
3. Henderson J, Willis E, Walter B, Toffoli L. Community Mental Health Nursing: keeping pace with care delivery? Int J Mental
Health Nurs 2008; 17:162-70.
4. Kelly PJ, Deane FP, King R, Katanzis N, Crowe TP. A taxonomy for homework usedby mental health case managers when working
with individuals diagnosed with severemental illness. Communy Mental Health J 2007; 43(6):565-80.
5. Kelly J, Stephens L. Community case management for mental health. Aust Nurs J1999; 6(10):24-6.
6. Leukefeld CG, et al. Case management. 2000. Em CG Leukefeld, Behavioral therapy for rural substance abusers. The University
Press of Kentucky.
7. Leukefeld CG, et al. Recommendations for improving drug abuse treatment. International Journal of Addictions 1992, 27(10):
1223-39.
8. Panzarino PJ, Wetherbee DG. Advance case management in mental health: quality and efficiency combined. QRB 1990,
11:386-90.
9. Rapp CA. The strengths perspective of case management with persons suffering from severe mental illness. 1992. Em D. Saleebey, The strengths perspective in social work practice (45-58) New York: Longman.
10. Rose SM e Moore VL. Case management. (1995). Em RL Edward, Encyclopedia of social work. (CD-ROM). Washington, DC.
166
28/03/2012 12:25:21
MDULO 4
Preveno, legislao
e polticas pblicas
sobre drogas
167
28/03/2012 12:25:21
168
28/03/2012 12:25:24
CAPTULO 19
Preveno4
Autores
Fernanda Kreishe,
Anne Orgle Sordi e
Slvia Halpern
Os princpios relacionados a seguir destinam-se a ajudar pais, educadores e lderes comunitrios a

pensar, planejar e promover programas de preveno de abuso de drogas baseados em pesquisa, para a
comunidade. As referncias que seguem cada princpio so representativas de pesquisa recente.
Fatores de risco e fatores de preveno

PRINCPIO 1
Os programas de preveno devem reforar fatores de proteo e reduzir fatores de risco:
o risco de se tornar um abusador de drogas envolve a relao entre a quantidade e o tipo de fatores
de risco (por exemplo, as atitudes e os comportamentos negativos) e fatores de proteo (por
exemplo, o apoio dos pais);
o impacto potencial dos fatores de risco e de proteo varia conforme a idade. Por exemplo, fatores
de risco na famlia tm maior impacto sobre uma criana mais jovem, enquanto que o abuso de
drogas por amigos pode ser um fator de risco mais significativo para um adolescente;
a interveno precoce em fatores de risco (por exemplo, comportamento agressivo e pouco
autocontrole) frequentemente tem um impacto maior do que a interveno mais tardia, alterando
4
Traduzido e adaptado NIDA (National Institute of Drug Abuse). Red Book. Preventing drug use among children and adolescents.
A research-Based Guide for Parents, educators and Community leaders.In Brief. 2. Ed.
169
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas
a trajetria do curso de vida de uma criana, distanciando-a dos problemas e aproximando-a dos
comportamentos positivos;
apesar de os fatores de risco e de proteo afetarem pessoas de todos os grupos, esses fatores
podem ter um diferente impacto dependendo da idade, do sexo, da etnicidade, da cultura e do
ambiente social da pessoa.
PRINCPIO 2
Os programas de preveno devem abranger todas as formas de abuso de drogas, isoladamente
ou em combinao, incluindo o uso de drogas lcitas de menores de idade (por exemplo, tabaco ou
lcool), o uso de drogas ilcitas (por exemplo, maconha ou ecstasy) e o uso inadequado de substncias
obtidas legalmente (por exemplo, solventes), medicamentos prescritos ou a automedicao.
PRINCPIO 3
Os programas de preveno devem abordar o tipo de droga de abuso que problema na comunidade
local, focar nos fatores de risco modificveis e reforar os fatores de proteo identificados.
PRINCPIO 4
Os programas devem ser adaptados para abordar riscos especficos da populao ou caractersticas
do pblico-alvo, como idade, sexo e etnicidade, para melhorar a efetividade do programa.
Planejando Preveno
Programas de Famlia
PRINCPIO 5
Programas de preveno baseados na famlia devem reforar o vnculo e as relaes familiares e
incluir as habilidades parentais: prtica no desenvolvimento, discusso e aplicao de polticas familiares sobre o abuso de substncia e treinamento em educao e informao sobre drogas.
O vnculo familiar o alicerce do relacionamento entre pais e filhos. O vnculo pode ser reforado
atravs de treinamento de habilidades no apoio dos pais aos filhos, na comunicao entre pais e
filhos e no envolvimento dos pais.
Acompanhamento e superviso dos pais so fundamentais para a preveno do abuso de drogas.
Essas habilidades podem ser melhoradas com treinamento no estabelecimento de regras, tcnicas
para monitoramento das atividades dos filhos, reforo para comportamento adequado e disciplina
moderada e consistente para o cumprimento das regras familiares definidas.
170
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
Educao e informao sobre drogas para os pais ou cuidadores reforam o que as crianas esto
aprendendo sobre os efeitos nocivos das drogas e abrem oportunidades para discusses familiares
sobre o abuso de substncias lcitas ou ilcitas.
Intervenes breves focadas na famlia podem mudar positivamente o comportamento dos pais,
reduzindo, dessa forma, os riscos de abuso de drogas de seus filhos.
Programas Escolares
PRINCPIO 6
Programas de preveno podem intervir j na pr-escola abordando, nesse caso, alguns fatores de
risco para o abuso de drogas, tais como:
comportamento agressivo;
poucas habilidades sociais;
dificuldades acadmicas.
PRINCPIO 7
Programas de preveno para crianas do ensino primrio devem visar melhoria do aprendizado
acadmico e socioemocional, focando em fatores de risco para o abuso de drogas, tais como:
agresso precoce;
fracasso escolar;
evaso escolar.
A educao deve focar-se nas seguintes habilidades:
autocontrole;
conscincia emocional;
comunicao;
resoluo de problemas sociais; e
apoio acadmico, especialmente na leitura.
PRINCPIO 8
Programas de preveno para alunos do ensino fundamental ou ensino mdio devem aumentar as
competncias acadmica e social com as seguintes habilidades:
hbitos de estudo e apoio escolar;
comunicao;
relacionamentos entre colegas;
autoeficcia e assertividade;
habilidades de resistncia droga;
reforo de atitudes antidrogas, e
reforo dos compromissos pessoais contra o abuso de drogas.
171
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Programas na Comunidade
PRINCPIO 9
Programas de preveno visam, nas populaes em geral, a pontos-chave de transio, como, por
exemplo, a transio para o ensino fundamental, podendo produzir efeitos benficos, mesmo entre
as famlias e crianas de alto risco. Tais intervenes no separam populaes de risco e, portanto,
reduzem a rotulagem e promovem a vinculao escola e comunidade.
PRINCPIO 10
Programas de preveno na comunidade que combinam dois ou mais programas eficazes, como
programas de base familiar e escolar, podem ser mais eficazes do que um nico programa sozinho.
PRINCPIO 11
Programas de preveno na comunidade que envolvam a populao de vrias maneiras, por exemplo,
nas escolas, nos clubes, nas organizaes religiosas e na mdia, so mais eficazes quando apresentam mensagens consistentes e amplas para toda a comunidade.
Entrega de Programa de Preveno

PRINCPIO 12
As comunidades que adaptam os programas para atender s suas necessidades (normas da comunidade ou diferentes exigncias culturais) devem conservar os elementos centrais da interveno
original baseada em pesquisa, que incluem:
estrutura (como o programa organizado e construdo);
contedo (as informaes, habilidades e estratgias do programa) e
entrega (como o programa adaptado, implementado e avaliado).
PRINCPIO 13
Programas de preveno devem ser de longo prazo, com intervenes repetidas para reforar as
metas de preveno original. Pesquisas mostram que os benefcios dos programas de preveno de
ensino fundamental diminuem sem o seguimento de programas em nvel de ensino mdio.
PRINCPIO 14
Programas de preveno devem incluir o treinamento de professores para boas prticas no manejo na
sala de aula, como reforar o comportamento adequado dos alunos. Tais tcnicas ajudam a promover
o comportamento positivo dos estudantes, a motivao acadmica e o bom desempenho escolar.
172
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
PRINCPIO 15
Programas de preveno so mais eficazes quando utilizam tcnicas interativas, como discusses de
grupo com colegas e dramatizao com os pais, o que permite a participao ativa na aprendizagem
sobre o abuso de drogas e reforo de habilidades.
PRINCPIO 16
Programas de preveno baseados em pesquisas podem ser custo-efetivos. De acordo com pesquisas
anteriores, dados recentes mostram que para cada dlar investido em preveno, pode ser vista uma
economia de at 10 dlares em tratamento por abuso de lcool ou outra substncia.
1.1 Parte 1
Fatores de risco e fatores de proteo
Este segmento descreve como os fatores de risco e proteo influenciam
os comportamentos de abuso de drogas, nos sinais precoces de risco,
nos perodos de transio de alto risco e padres gerais de abuso de drogas
entre crianas e adolescentes. O foco principal em como os programas
podem fortalecer a proteo e interferir para reduzir riscos.
Quais so os fatores de risco e os fatores de proteo?

Pesquisas realizadas durante as duas ltimas dcadas tm tentado determinar como o abuso de
drogas se inicia e como evolui. Muitos fatores podem aumentar o risco de uma pessoa para o abuso de
drogas. Os fatores de risco podem aumentar as chances de uma pessoa abusar de substncias psicoativas,
enquanto os fatores de proteo podem reduzir o risco. No entanto, a maioria dos indivduos em risco para o
abuso de drogas no usa ou torna-se dependente de drogas. Alm disso, um fator de risco para uma pessoa
pode no ser para outra.
Fatores de risco e de proteo podem afetar crianas em diferentes estgios de suas vidas. Em cada
etapa, os riscos que ocorrem podem ser mudados atravs de uma interveno de preveno. Riscos precoces na infncia, como comportamento agressivo, podem ser mudados ou evitados com intervenes (na
famlia, na escola e na comunidade) focadas em ajudar as crianas a desenvolverem comportamentos adequados (positivos). Se no forem abordados, comportamentos negativos podem levar a maiores riscos, tais
como o mau desempenho escolar e dificuldades sociais, o que coloca as crianas em risco adicional para o
abuso de substncias no futuro.
173
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Programas de preveno baseados em pesquisa concentram-se em intervenes

precoces no desenvolvimento da criana para reforar fatores protetores antes do
desenvolvimento de comportamentos problemticos.
A tabela a seguir descreve como os fatores de risco e de proteo afetam as pessoas em cinco domnios, onde intervenes podem ter espao.
Fatores de Risco
Domnio
Fatores de Proteo
Comportamento agressivo precoce
Individual
Autocontrole
Falta de superviso dos pais
Famlia
Monitoramento dos pais
Abuso de substncia
Colegas
Competncia acadmica
Disponibilidade da droga
Escola
Polticas contrrias ao uso de drogas
Vulnerabilidade social
Comunidade
Forte vnculo com a vizinhana
Os fatores de risco podem influenciar o abuso de drogas de vrias maneiras. Quanto maior o nmero
de riscos a que uma criana for exposta, maior a probabilidade de ela abusar de drogas. Alguns fatores de
risco podem ser mais influentes do que outros em determinadas fases do desenvolvimento, como presso
dos colegas durante a adolescncia, por exemplo. Por outro lado, alguns fatores de proteo, como um forte
vnculo entre pais e filhos, por exemplo, podem ter maior impacto em reduzir riscos durante os primeiros
anos. Um objetivo importante da preveno inclinar a balana entre fatores de risco e de proteo para
que os fatores de proteo superem os de risco.
Quais so os sinais precoces de risco que podem predizer o abuso de drogas no futuro?
Alguns sinais de risco podem ser vistos j no incio da infncia, tais como comportamento agressivo,
falta de autocontrole ou temperamento difcil. Conforme a criana torna-se mais velha, interaes com a
famlia, na escola e com a comunidade podem afetar o risco da criana para um posterior abuso de drogas.
As primeiras interaes infantis ocorrem na famlia, algumas vezes situaes familiares potencializam
o risco de uma criana abusar de drogas posteriormente, como, por exemplo, quando houver:
falta de apego e carinho pelos pais ou responsveis;
paternagem ineficaz, e
abuso de drogas de um cuidador.
Mas as famlias, por outro lado, podem oferecer proteo contra o abuso de drogas, quando houver:
um forte vnculo entre pais e filhos;
envolvimento dos pais na vida da criana e
limites claros e reforos consistentes de disciplina.
174
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
Interaes fora da famlia podem implicar em riscos para as crianas e

adolescentes, como:
comportamento em sala de aula ou habilidades sociais pobres;
fracasso escolar;
interao com amigos abusadores de drogas.
Outros fatores como disponibilidade da droga e crenas que o
abuso de drogas geralmente tolerado so riscos que podem influen-
Interao com amigos

abusadores de drogas
geralmente o principal
risco para a exposio
dos adolescentes
ao uso de drogas e
ao comportamento
delinquente.
ciar pessoas jovens a iniciar o abuso de drogas.
Quais so os perodos de maior risco para abuso de drogas durante a adolescncia?

As pesquisas tm mostrado que os perodos de maior risco para abuso de drogas so durante as
maiores transies da vida das crianas.
A primeira grande transio para as crianas quando elas deixam a segurana da famlia e entram
na escola.
Mais tarde, quando avanam do ensino fundamental para o ensino
mdio, elas, muitas vezes, experimentam novas situaes acadmicas e
sociais, como aprender a conviver com um grupo maior de colegas.
nesta fase - incio da adolescncia - que as crianas tm maior probabilidade de encontrar drogas pela primeira vez.
Quando entram no ensino mdio, os adolescentes enfrentam novos desafios sociais, emocionais e educacionais. Ao mesmo tempo, eles
Uma vez que os

riscos aparecem em
cada transio de vida,
os profissionais precisam
planejar programas que
fortaleam os fatores de
proteo em cada fase
de desenvolvimento.
podem estar expostos a uma maior disponibilidade de drogas, a dependentes de drogas e a atividades sociais que envolvem drogas. Esses desafios
podem aumentar o risco de abusarem de lcool, tabaco e outras substncias.
Quando jovens adultos saem de casa para a universidade ou trabalho e esto sozinhos pela primeira
vez, o risco para abuso de drogas e lcool muito alto. Consequentemente, intervenes em jovens adultos
so necessrias tanto quanto nas fases anteriores.
Quando e como o abuso de drogas comea e progride?

O uso de drogas se inicia no Brasil em mdia aos 12 anos para lcool e um pouco mais tarde para
as outras substncias. Abuso precoce inclui, muitas vezes, substncias como tabaco, lcool, inalantes,
maconha e medicamentos prescritos. Os estudos mostraram tambm que o abuso de drogas no final da
infncia e incio da adolescncia est associado a um maior envolvimento com drogas. importante notar
que a maioria dos jovens, no entanto, no progride ao abuso de outras drogas.
Cientistas propuseram vrias explicaes do porqu algumas pessoas se envolvem com drogas e, em
seguida, passam para o abuso. Uma explicao aponta para uma causa biolgica, como ter um histrico
175
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
familiar de abuso de drogas ou lcool. Outra explicao que abusar das drogas pode levar aproximao
com amigos abusadores de drogas, o que, por sua vez, expe o indivduo a outras drogas.
Pesquisadores descobriram que os jovens que aumentam rapidamente seu abuso de substncias tm
nveis elevados de fatores de risco com baixos nveis de fatores de proteo. Gnero, raa e localizao
geogrfica tambm podem exercer um papel em como e quando as crianas comeam a abusar de drogas.
Intervenes preventivas podem proporcionar habilidades e apoio aos jovens com alto risco,
aumentando os nveis de fatores de proteo e impedindo a escalada ao abuso de drogas.
Quadro das Aes na Comunidade

Os pais podem usar informao sobre fatores de risco e de proteo para ajud-los a desenvolver
aes positivas de preveno (por exemplo, falar com a famlia sobre drogas) antes de os problemas
acontecerem.
Educadores podem reforar a aprendizagem e o vnculo com a escola abordando os comportamentos agressivos
e a falta de concentrao - riscos associados com um posterior abuso de drogas e problemas relacionados.
Lderes comunitrios podem avaliar o risco na comunidade e os fatores de proteo associados ao problema
das drogas.
1.2 Parte 2
Planejando a preveno de abuso de drogas na comunidade
Este segmento apresenta o processo para auxiliar as comunidades a implementarem programas de
preveno baseados em pesquisa. Ele prov orientaes de como utilizar princpios de preveno, avaliar
necessidades, prontido e motivao da comunidade para a ao, e avaliar o impacto dos programas implementados.
Como pode a comunidade desenvolver um plano de preveno baseado em pesquisas?

O primeiro passo no planejamento de um programa de preveno de abuso de drogas avaliar o tipo
de droga que problema na comunidade, e determinar o nvel dos fatores de risco que afetam o problema.
Os resultados dessa avaliao podem ser utilizados para aumentar a conscincia quanto natureza e
gravidade do problema na comunidade e guiar a seleo dos melhores programas de preveno.
Em seguida, avaliar a receptividade da comunidade para programas de preveno pode auxiliar a determinar os passos seguintes para implementar aes educativas antes de se iniciar o processo. Alm disso,
176
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
uma reviso dos programas atuais necessria, a fim de determinar os recursos existentes e as carncias,
identificando as necessidades da comunidade e os recursos adicionais.
Finalmente, o planejamento pode se beneficiar da experincia de organizaes comunitrias que fornecem servios para adolescentes. A convocao de um encontro com lderes destas organizaes pode propiciar
a captao de ideias e recursos para ajudar a implementar e sustentar programas baseados em pesquisas.
Plano da Comunidade
Programas de preveno sugerem que um plano de comunidade bem construdo deve:
identificar as drogas especficas e outros problemas das crianas e adolescentes na comunidade;
ter como base recursos existentes (por exemplo, programas de preveno do abuso de drogas que j
tenham sido realizados ou em execuo);
desenvolver objetivos de curto prazo relacionados com a seleo e realizao de programas de
preveno baseados em pesquisa e estratgias;
propor metas de longo prazo para que os planos e os recursos estejam disponveis para o futuro, e
incluir avaliao contnua do programa de preveno.
O processo de planejamento
O planejamento geralmente se inicia com uma avaliao do abuso de drogas e outros problemas das
crianas e dos adolescentes, os quais incluem mensurar o nvel de abuso da comunidade, assim como examinar o nvel de outros fatores de risco da comunidade (exemplo: vulnerabilidades sociais). O resultado da
avaliao pode ser utilizado para despertar a conscincia da comunidade sobre a natureza e seriedade do
problema, e servir como guia para a seleo de programas mais relevantes e suas necessidades. Esse um
processo importante, caso a comunidade esteja optando por um programa relacionado preveno de base
curricular em escolas, ou, por exemplo, planejando intervenes mltiplas que englobem toda a comunidade.
Uma avaliao da prontido da comunidade para a preveno pode auxiliar os passos seguintes
que so necessrios para educar a comunidade para antes de iniciar qualquer esforo de preveno. E,
finalmente, o planejamento da comuniadade pode se beneficiar de organizaes comunitrias que provm
servios a jovens. Convocar reunio com lderes da comunidade pode auxiliar a coordenar ideias, recursos
e expertise com o objetivo de ajudar a implementar e sustentar programas baseados em pesquisa. Planejamento para implementao e manuteno de programas requer desenvolvimento de recursos para equipes
e gesto, compromissos de financiamento a longo prazo e parcerias com sistemas existentes.
Como pode a comunidade usar os princpios de preveno no planejamento de programas preventivos?

Os princpios de preveno oferecem orientao e apoio para selecionar e adaptar de forma eficaz
programas de preveno baseados em pesquisa para as necessidades especficas da comunidade. Por
exemplo, o Princpio 3 identifica como um plano deve abordar os problemas da droga em uma comunidade,
177
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
e os passos que podem ser tomados para enfrent-los. O Princpio 5 explica o contedo para incluir em um
programa familiar.
Os princpios podem ajudar os profissionais como guia na seleo de melhores programas de preveno para sua comunidade e na prestao de melhores estratgias para coloc-los em prtica. Dessa forma,
pais, educadores e lderes da comunidade podem planejar cuidadosamente como, quando e onde executar
cada programa.
Como a comunidade pode avaliar o nvel de risco para abuso de drogas?

Para avaliar o nvel de risco dos jovens para o abuso de drogas, importante:
medir a natureza e a extenso dos padres do abuso de drogas e tendncias;
coletar dados sobre fatores de risco e de proteo em toda a comunidade;
entender a cultura da comunidade e como esta afeta e afetada pelo abuso de drogas;
consultar com os lderes da comunidade que trabalham com preveno de uso de drogas, tratamento, lei, sade mental e reas correlatas;
avaliar o conhecimento da comunidade a respeito do problema; e,
identificar os esforos de preveno j em curso para resolver essa questo.
Est a comunidade preparada para preveno?

Identificar um importante risco na comunidade nem sempre significa que esta esteja pronta para a
ao. Com base em estudos de muitas comunidades pequenas, pesquisadores tm identificado nove estgios de prontido da comunidade que podem orientar o planejamento de preveno. Uma vez que os
profissionais reconhecem em que fase a comunidade se encontra, eles podem dar os prximos passos para
comear programas de preveno (ver tabela a seguir).
Como pode a comunidade ser motivada para implementar

programas de preveno baseados em pesquisa?
Os mtodos necessrios para motivar uma comunidade a agir dependem do estgio de motivao ou
prontido da comunidade, para que as aes promovidas proporcionem o mximo de benefcios.
Uma forma importante de efetivar mudanas na comunidade atravs do desenvolvimento de uma
parceria ativa contra as drogas na comunidade. As parcerias comunitrias de combate s drogas podem e
renem-se em toda a comunidade, desenvolvem campanhas pblicas de educao e atraem patrocinadores
para as estratgias de preveno do abuso de substncias. Para reforar o impacto dessas estratgias sobre
os problemas de drogas na comunidade, as parcerias devem focar-se na implementao dos programas e
abordagens testadas.
178
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
Avaliando Prontido
Estgio de
Prontido
Resposta da
Comunidade
Ao da Comunidade
Ideias
1. Nenhuma
conscincia
Relativa tolerncia ao
abuso de drogas
2. Negao
Nada acontece aqui,

no se pode fazer
nada sobre isso
3. Vaga conscincia
Conscincia, mas no
motivao
4. Pr-planejamento
Lderes conscientes,
alguma motivao
5. Preparao
Ativa liderana e
tomada de decises
Trabalhar em conjunto. Elaborar planos para a

programao de preveno atravs de parcerias e
outros grupos da comunidade
6. Iniciao
Dados utilizados para

apoiar programas de
preveno
Identificar e implementar programas baseados em

pesquisa
7. Estabilizao
Comunidade em geral
apoia programas
existentes
Avaliar e melhorar os programas em andamento
8. Confirmao/
expanso
Gestores apoiam
melhorando ou
expandindo os
programas
Institucionalizar e ampliar os programas para atingir

um nmero maior da populao
9. Profissionalizao
Conhecendo o
problema de drogas
da comunidade,
expectativa de
solues efetivas
Colocar programas multicomponentes em ao

para todos
Criar motivao. Encontro com lderes comunitrios

envolvidos com a preveno do abuso de drogas;
usar a mdia para identificar e falar sobre o
problema; incentivar a comunidade a ver como se
ela se relaciona com temas
comunitrios; iniciar o pr-planejamento
Pesquisas tm mostrado que a mdia pode sensibilizar o pblico sobre o problema das
drogas de uma comunidade e prevenir o abuso de drogas entre populaes especficas.
179
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Como pode a comunidade avaliar a efetividade dos esforos da atual preveno?

Muitas comunidades iniciam o processo com uma reviso dos programas de preveno atuais para
determinar:
Quais programas esto em vigncia na comunidade?
Foram utilizados padres cientficos para testar os programas durante o seu desenvolvimento?
Os programas correspondem s necessidades da comunidade?
Os programas esto sendo realizados conforme o planejado?
Que percentagem de jovens em situao de risco est sendo alcanada pelos programas?
Outra abordagem de avaliao a de monitorar os dados ao longo do tempo sobre o abuso de drogas entre estudantes, as taxas de evaso escolar, suspenses na escola, detenes por abuso de drogas, e
admisses relacionadas com drogas em emergncias. Dados das avaliaes da comunidade podem servir
como base para medir a mudana. Considerando que o abuso de drogas muda com o tempo, avaliaes
peridicas podem garantir que os programas cumpram as necessidades atuais da comunidade.
Uma vez que as comunidades esto mobilizadas, a implementao dos programas requer clara sustentabilidade, metas mensurveis, recursos a longo prazo, liderana preservada, e suporte da comunidade
a fim de manter as mudanas preventivas. Avaliaes contnuas mantm a comunidade informada e permitem reavaliaes peridicas de necessidades e objetivos.
Aes na Comunidade
PAIS podem trabalhar com outros em sua comunidade para aumentar a conscientizao sobre o
problema do abuso de drogas local e a necessidade de programas de preveno baseados em pesquisa.
EDUCADORES podem trabalhar com outros no sistema escolar para rever programas em curso, e
identificar as intervenes de preveno baseadas em pesquisa voltadas para estudantes.
LDERES COMUNITRIOS podem organizar-se em grupos para desenvolver planos de preveno,
coordenar recursos e atividades, e apoiar preveno baseada em pesquisa em todos os setores da
comunidade.
180
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
1.3 Parte 3
Aplicando os princpios da preveno para
programas de preveno de abuso de drogas
Este segmento descreve como os princpios de preveno tm sido aplicados
para criar programas efetivos para famlias, escolas e comunidades.
O objetivo oferecer informao sobre como trabalhar com fatores de risco
e proteo, adaptando programas com base nos elementos-chave, implementando
e avaliando programas de preveno baseados em pesquisa.
Como so os fatores de risco e de proteo abordados nos programas de preveno?

Os fatores de risco e de proteo so os principais alvos dos programas de preveno eficazes utilizados na famlia, na escola e na comunidade. O objetivo desses programas o de estabelecer novos fatores
de proteo, e fortalecer os j existentes, alm de anular ou reduzir fatores de risco em jovens.
Os programas de preveno so geralmente projetados para atingir as populaes-alvo em seu local
de origem. No entanto, nos ltimos anos tornou-se mais comum encontrar programas para todos os gruposalvo, determinando uma variedade de locais, como um programa de base familiar, em uma escola, ou igreja.
Programas de preveno tambm podem ser descritos para o pblico a que se destinam:
Universal: projetados para a populao em geral, como, por exemplo, para todos os estudantes em
uma escola.
Seletiva: projetados para grupos de risco ou subgrupos da populao em geral, como crianas com
problemas de aprendizagem ou filhos de abusadores de drogas.
Indicada: projetados para pessoas que j esto experimentando drogas.
Na famlia
Os programas de preveno podem fortalecer os fatores de proteo entre as crianas, ensinando aos
pais melhores habilidades de comunicao dentro da famlia, adequados estilos de disciplina, aplicao das
regras firmes e consistentes, e outras abordagens de manejo familiar. Pais podem ser ensinados em como
melhorar o suporte emocional, social, cognitivo, e material, que inclui, por exemplo, assistir s necessidades de sade, transporte ou curriculares de seus filhos. Pesquisa confirma os benefcios quando os pais
estabelecem regras consistentes e disciplina, conversam com as crianas sobre as drogas, acompanham
suas atividades, conhecem seus amigos, seus problemas e preocupaes, e esto envolvidos em sua aprendizagem. A importncia da relao pais-filhos continua ao longo da adolescncia e alm dela.
181
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Na escola
Os programas de preveno nas escolas focam nas habilidades sociais e acadmicas das crianas, incluindo melhora nas relaes entre colegas, no autocontrole, no enfrentamento e nas habilidades de recusa s drogas.
Se possvel, os programas de preveno nas escolas devem ser integrados ao programa acadmico, porque o
fracasso escolar est fortemente associado com a incapacidade da criana ler ao atingir a terceira e quarta sries,
e ao abuso de drogas. Os programas integrados fortalecem o vnculo afetivo dos alunos com a escola e reduzem
a probabilidade de evaso. Grande parte do currculo preventivo envolve um componente de educao normativa
elaborado para corrigir percepes errneas de que muitos estudantes esto abusando das drogas.
Na comunidade
Os programas de preveno trabalham em nvel comunitrio com entidades civis, religiosas, legais, e
outras organizaes governamentais para melhorar regras antidrogas e comportamentos pr-sociais. Muitos programas coordenam os esforos de preveno atravs de comunicao na escola, no trabalho, nas
instituies religiosas e na mdia. Pesquisas tm mostrado que os programas que atingem os adolescentes
atravs de mltiplas configuraes podem ter forte impacto nas normas da comunidade. Programas de
base tipicamente comunitria tambm incluem o desenvolvimento de polticas e execuo de regulamentos, envolvimento da mdia e programas de conscientizao da comunidade como um todo. importante
observar, por exemplo, que algumas intervenes cuidadosamente estruturadas e orientadas pela mdia e
conscientizao da comunidade tm se mostrado muito eficazes em reduzir o abuso de drogas. Exemplos
incluem restrio de propaganda, reduo de pontos de venda de bebidas alcolicas, criao de zonas livres
de lcool na comunidade, e aumento no preo de cigarros.
Quais so os principais elementos de programas eficazes de preveno baseados em pesquisa?

Nos ltimos anos, programas de preveno baseados em pesquisa tm se mostrado eficazes. Esses
programas foram testados em diversas comunidades, em uma grande variedade de configuraes e com
uma gama de populaes.
As comunidades revisam os programas de preveno para determinar qual melhor se adapta s suas
necessidades, no entanto, devem considerar os seguintes elementos bsicos:
Estrutura - como cada programa organizado e construdo.
Contedo - como as informaes, habilidades e estratgias so apresentadas; e
Entrega - como o programa selecionado ou adaptado e implementado, bem como a forma como
avaliado em uma comunidade especfica.
Ao adaptar os programas para atender s necessidades da comunidade, importante manter esses
elementos fundamentais para garantir que as peas mais eficazes do programa permaneam intactas. Os
elementos bsicos ajudam a construir um efetivo programa baseado em pesquisa.
Os principais elementos so descritos a seguir.
182
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
Estrutura
A estrutura aborda o tipo de programa, o pblico e os locais. Vrios tipos de programas tm se mostrado eficazes na preveno do abuso de drogas. Os programas baseados na escola foram os primeiros a
serem totalmente desenvolvidos e testados, tornando a abordagem primria a alcanar todas as crianas.
Programas baseados na famlia tm se revelado eficazes ao abranger crianas e pais de vrias formas. Mdia
e programas de informtica esto comeando a demonstrar eficcia em atingir as pessoas tanto em nvel
comunitrio quanto individual.
A pesquisa tambm demonstra que a combinao de dois ou mais programas

eficazes, tais como os programas da famlia e escola, pode ser ainda
mais efetiva do que um nico programa isolado.
Estes so chamados de programas multicomponentes.
Estrutura de programa de preveno

Tipo de programa
Pblico
Local
Comunidade (Universal)
Todos os jovens
Peas publicitrias
Escola (Seletiva)
Estudantes de ensino mdio
Programas aps a escola
Famlia (Indicada)
Jovens de alto risco e suas famlias
Clnica
Dentro dessas categorias, os programas tm sido elaborados para atingir especificamente as necessidades de um pblico em particular, como indicado nos programas de preveno para jovens de alto
risco. Exemplos de outras categorias podem incluir populaes urbanas e rurais, minorias tnicas e raciais,
e diferentes grupos etrios. Pesquisadores esto testando como modificar programas para melhor acessar
essas diferenas.
O local descreve onde o programa ocorre. Programas de preveno so frequentemente elaborados
para atingir as populaes nos seus locais de origem, como, por exemplo, os programas para jovens que so
desenvolvidos em escolas. Tem se tornado comum, entretanto, para sua maior efetividade, o desenvolvimento
de programas de preveno em outros locais que no somente os de origem dos grupos aos quais so direcionados. Programas voltados para a famlia abrangem as populaes em uma variedade de locais.
Contedo
O contedo composto de informaes, desenvolvimento de habilidades, mtodos e servios. As
informaes podem incluir dados sobre as drogas e seus efeitos, bem como leis e polticas de drogas. Por
183
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
exemplo, em uma interveno familiar, os pais podem receber educao e informao sobre substncias
psicoativas, reforando o que seus filhos esto aprendendo sobre os efeitos nocivos das drogas no seu
programa de preveno nas escolas. Isso abre oportunidade para discusses familiares sobre o abuso de
drogas lcitas e ilcitas.
Informao isolada sobre droga, no entanto, no tem se mostrado eficaz para conter o abuso de drogas. Combinando informaes com habilidades, mtodos e servios, os resultados so mais eficazes.
Mtodos so orientados para a mudana, como a criao e aplicao de regras sobre abuso de
drogas nas escolas, em casa e dentro da comunidade.
Servios podem incluir aconselhamento e assistncia escolar, aconselhamento de colegas, terapia
familiar, e cuidados com a sade.
O acompanhamento e a superviso dos pais podem ser melhorados com o treinamento para estabelecimento de regras, mtodos para a monitorizao das atividades da criana; reforo de comportamento adequado, e disciplina moderada e consistente para o cumprimento das regras da famlia.
Contedo dos programas de preveno

Tipo de
Programa
Informao
Desenvolvimento
de habilidade
Mtodo
Servios
Comunidade
Tendncias
da droga
Habilidades
sociais
Polticas tolerantes
Zonas de
droga livre
Escola
Efeitos da droga
Habilidades
de resistncia
Mudanas
de normas
Aconselhamento
e assistncia
escolar
Famlia
Sintomas do
abuso da droga
Habilidades
parentais
Teste de drogas
em casa
Controle de horrios
Terapia
de famlia
Entrega
Entrega inclui a seleo ou adaptao do programa e implementao.
Tipo de programa
Seleo e/ou
adaptao do programa
Implementao
de caractersticas
Comunidade
Linguagem da populao
Mensagens consistentes
de multimdia
Escola
Gnero
Sesses de estmulo
Famlia
Rural
Recrutamento e reteno
184
28/03/2012 12:25:24
Preveno CAPTULO 19
Durante o processo de seleo, as comunidades tentam combinar a eficcia dos programas baseados
em pesquisa com as necessidades da comunidade. Realizar uma anlise estruturada dos programas existentes pode ajudar a determinar quais lacunas faltam ser preenchidas para aquela determinada comunidade. Essa informao pode, ento, ser incorporada no plano da comunidade, que orienta a seleo de novos
programas baseados em pesquisa.
A adaptao envolve a elaborao de um programa para atender s necessidades de uma populao
especfica de diversas maneiras. Programas que ainda no foram adaptados devem executar o programa tal
como proposto ou incluir os elementos essenciais para garantir os resultados mais eficazes.
A execuo refere-se a como um programa entregue, inclui o nmero de sesses, os mtodos utilizados e o programa de seguimento. Pesquisa tem constatado que a forma como um programa implementado pode determinar sua eficcia na preveno do abuso de drogas.
O uso de mtodos interativos e sesses de reforo adequadas contribuem para consolidar

o contedo do programa e as habilidades para manter os benefcios do programa.
Como pode a comunidade implementar e manter programas de preveno eficazes?

Aps considerar os fatores de risco e de proteo dentro da comunidade e selecionar e adaptar os programas de preveno para atender a esses riscos, a comunidade deve comear a implementar programas.
Em muitas comunidades, as parcerias formadas durante o processo de planejamento continuam envolvidas
na superviso, mas a responsabilidade pela execuo de programas individuais geralmente permanece com
organizaes comunitrias em locais pblicos ou privados. Executar um programa eficaz baseado em pesquisa requer, muitas vezes, a utilizao de amplos recursos financeiros e humanos e um srio compromisso
com a formao e assistncia tcnica. Esforos para atrair e manter os participantes do programa interessados e envolvidos so importantes, sobretudo com populaes difceis de alcanar. Pesquisa mostrou que
o esforo extra na criao de incentivos, horrios flexveis, contato pessoal e com o apoio de lderes da
comunidade ajudam a atrair e reter os participantes do programa. Em suma, a forma como um programa
desenvolvido especificamente para cada populao crucial para seu sucesso.
Como a comunidade pode avaliar o impacto do seu programa sobre abuso de drogas?
Avaliar programas de preveno da comunidade pode ser um desafio. Os lderes comunitrios, frequentemente, consultam peritos em avaliao, como as universidades locais ou agncias do Estado, para
auxiliar no projeto de avaliao.
185
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Uma avaliao deve responder s seguintes perguntas:

O que foi realizado no programa?
Como o programa foi realizado?
Quanto do programa foi recebido pelos participantes?
Existe relao entre o montante recebido do programa e os resultados?
O programa foi executado como previsto?
O programa alcanou o que era esperado a curto prazo?
O programa produziu os efeitos desejados a longo prazo?
O plano da comunidade deve orientar as aes de preveno ao longo do tempo porque a comunidade precisa de mudanas. Portanto, importante verificar o andamento do mesmo e decidir se os objetivos
originais esto sendo atendidos. As avaliaes podem oferecer mudana nos planos e mtodos para melhor
abordar problemas atuais da comunidade.
186
28/03/2012 12:25:24
CAPTULO 20
A poltica e a
legislao brasileira
sobre drogas
Autores
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte

e Carla Dalbosco
Poltica nacional sobre drogas

A partir do ano de 1998, o Brasil d incio construo de uma poltica nacional especfica sobre
o tema da reduo da demanda5 e da oferta de drogas6. Foi depois da realizao da XX Assembleia Geral
Especial das Naes Unidas, na qual foram discutidos os princpios diretivos para a reduo da demanda
de drogas, aderidos pelo Brasil, que as primeiras medidas foram tomadas. O ento Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) foi transformado no Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e foi criada a Secretaria
Nacional Antidrogas (SENAD)7, diretamente vinculada , ento, Casa Militar da Presidncia da Repblica.
Com a misso de coordenar a Poltica Nacional Antidrogas, por meio da articulao e integrao
entre governo e sociedade e como Secretaria Executiva do Conselho Nacional Antidrogas, coube SENAD
mobilizar os diversos atores envolvidos com o tema para a criao da poltica brasileira. Assim, em 2002,
por meio de Decreto Presidencial n. 4.345, de 26 de agosto de 2002, foi instituda a Poltica Nacional
Antidrogas PNAD.
5
Reduo da demanda: aes referentes preveno do uso indevido de drogas lcitas e ilcitas que causem dependncia, bem
como aquelas relacionadas com o tratamento, a recuperao, a reduo de danos e a reinsero social de usurios e dependentes.
6
Reduo da oferta: atividades inerentes represso da produo no autorizada e do trfico ilcito de drogas. As aes contnuas
de represso devem ser promovidas para reduzir a oferta das drogas ilegais e/ou de abuso, pela erradicao e apreenso permanentes destas produzidas no pas, pelo bloqueio do ingresso das oriundas do exterior, destinadas ao consumo interno ou ao mercado
internacional e pela identificao e desmantelamento das organizaes criminosas.
7
Medida Provisria n. 1.669 e Decreto n. 2.632, de 19 de junho de 1998.

187
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
Em 2003, o Presidente da Repblica apontou a necessidade de construo de uma nova Agenda Nacional
para a reduo da demanda e da oferta de drogas no pas, que viesse a contemplar trs pontos principais:
integrao das polticas pblicas setoriais com a Poltica Nacional Antidrogas, visando ampliar o
alcance das aes;
descentralizao das aes em nvel municipal, permitindo a conduo local das atividades da
reduo da demanda, devidamente adaptadas realidade de cada municpio;
estreitamento das relaes com a sociedade e com a comunidade cientfica.
Ao longo dos primeiros anos de existncia da Poltica Nacional Antidrogas, o tema drogas manteve-se
em pauta e a necessidade de aprofundamento do assunto tambm. Assim, foi necessrio reavaliar e atualizar os fundamentos da PNAD, levando em conta as transformaes sociais, polticas e econmicas pelas
quais o pas e o mundo vinham passando.
Em 2004, foi efetuado o processo de realinhamento e atualizao da poltica, por meio da realizao
de um Seminrio Internacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, seis fruns regionais e um Frum Nacional sobre Drogas.
Com ampla participao popular, embasada em dados epidemiolgicos atualizados e cientificamente
fundamentados, a poltica realinhada passou a chamar-se Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD)8. Como
resultado, o prefixo anti da Poltica Nacional Antidrogas foi substitudo pelo termo sobre, j de acordo
com as tendncias internacionais, com o posicionamento do governo e com a nova demanda popular, manifestada ao longo do processo de realinhamento da poltica.
A Poltica Nacional sobre Drogas estabelece os fundamentos, os objetivos, as diretrizes e as estratgias indispensveis para que os esforos, voltados para a reduo da demanda e da oferta de drogas,
possam ser conduzidos de forma planejada e articulada.
Todo esse empenho resultou em amplas e importantes conquistas, refletindo transformaes histricas na abordagem da questo das drogas.
Em 2006, a SENAD coordenou um grupo de trabalho do governo que assessorou os parlamentares no
processo que culminou na aprovao da Lei n. 11.343/2006, que instituiu o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD), suplantando uma legislao de trinta anos que se mostrava obsoleta
e em desacordo com os avanos cientficos na rea e com as transformaes sociais.
1.1 A Lei n. 11.343/2006 Lei de drogas

A Lei n. 11.343/2006 colocou o Brasil em destaque no cenrio internacional ao instituir o SISNAD e
prescrever medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes
de drogas, em consonncia com a atual poltica sobre drogas.
8
Aprovada em 23 de maio de 2005, entrando em vigor em 27 de outubro desse mesmo ano, por meio da Resoluo n. 3/GSIPR/
CONAD.
188
28/03/2012 12:25:24
A poltica e a legislao brasileira sobre drogas CAPTULO 20

19
Essa Lei nasceu da necessidade de compatibilizar os dois instrumentos normativos que existiam
anteriormente: as Leis 6.368/19769 e 10.409/200210. A partir de sua edio, foram revogados esses
dois dispositivos legais, com o reconhecimento das diferenas entre a figura do traficante e a do usurio/
dependente, os quais passaram a ser tratados de modo diferenciado e a ocupar captulos diferentes da lei.
O Brasil, seguindo a tendncia mundial, entendeu que usurios e dependentes no devem ser penalizados pela justia com a privao de liberdade. Esta abordagem em relao ao porte de drogas para
uso pessoal tem sido apoiada por especialistas que apontam resultados consistentes de estudos, nos quais
a ateno ao usurio/dependente deve ser voltada ao oferecimento de oportunidade de reflexo sobre o
prprio consumo, ao invs de encarceramento.
Assim, a justia retributiva baseada no castigo substituda pela justia restaurativa, cujo objetivo
maior a ressocializao por meio de penas alternativas:
advertncia sobre os efeitos das drogas;
prestao de servios comunidade em locais/programas que se ocupem da preveno/recuperao de usurios e dependentes de drogas;
medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo.
Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD)

O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, regulamentado pelo Decreto n. 5.912, de
27 de setembro de 2006, tem os seguintes objetivos:
I) contribuir para a incluso social do cidado, tornando-o menos vulnervel a assumir comportamentos de risco para o uso indevido de drogas, trfico e outros comportamentos relacionados;
II) promover a construo e a socializao do conhecimento sobre drogas no pas;
III) promover a integrao entre as polticas de preveno do uso indevido, ateno e reinsero
social de usurios e dependentes de drogas;
IV) reprimir a produo no autorizada e o trfico ilcito de drogas;
V) promover as polticas pblicas setoriais dos rgos do Poder Executivo da Unio, Distrito Federal,
Estados e Municpios.
O SISNAD est organizado, de modo a assegurar a orientao central e a execuo descentralizada
das atividades, as realizadas em seu mbito. Com a sua regulamentao, houve a reestruturao do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), garantindo a participao paritria entre governo e sociedade.
Lei n. 6.368/1976, de 21 de outubro de 1976, fala sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de
substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica.
10
Lei n. 10.409/2002, de 11 de janeiro de 2002, dispe sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso
produo, ao uso e ao trfico ilcito de produtos, substncias ou drogas ilcitas que causem dependncia fsica ou psquica.
189
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
Em 23 de julho de 2008, foi instituda a Lei n. 11.754, por meio da qual o Conselho Nacional
Antidrogas passou a se chamar Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD). A nova lei tambm alterou o nome da Secretaria Nacional Antidrogas para Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
(SENAD). Esta modificao histrica era aguardada desde o processo de realinhamento da Poltica Nacional sobre Drogas, em 2004, tornando-se um marco na evoluo das polticas pblicas no Brasil.
A ao do CONAD descentralizada por meio de Conselhos Estaduais e de Conselhos Municipais.
I) Atribuies do Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD)

Acompanhar e atualizar a Poltica Nacional sobre Drogas, consolidada pela SENAD.
Exercer orientao normativa sobre aes de reduo da demanda e da oferta de drogas.
Acompanhar e avaliar a gesto dos recursos do Fundo Nacional Antidrogas11 e o desempenho dos
planos e programas da Poltica Nacional sobre Drogas.
Promover a integrao ao SISNAD dos rgos e entidades congneres dos Estados, dos municpios
e do Distrito Federal.
O Decreto n. 5912/2006, com as alteraes introduzidas pelo Decreto n 7426/2010, regulamentou, ainda, as competncias dos rgos do Poder Executivo no que se refere s aes de reduo da
demanda de drogas.
II) Atribuies da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD)

Articular e coordenar as atividades de preveno do uso indevido, de ateno e reinsero social de
usurios e dependentes de drogas.
Consolidar a proposta de atualizao da Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD) na esfera de sua
competncia.
Definir estratgias e elaborar planos, programas e procedimentos para alcanar as metas propostas
na PNAD e acompanhar sua execuo.
Gerir o Fundo Nacional Antidrogas e o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID)12.
Promover o intercmbio com organismos internacionais na sua rea de competncia.
11
O Fundo Nacional Antidrogas composto por recursos oriundos de apreenso ou de perdimento, em favor da Unio, de bens,
direitos e valores, objeto do crime de trfico ilcito de substncias entorpecentes ou de drogas que causem dependncia fsica ou
psquica, e outros recursos colocados disposio da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.
12
O OBID um rgo de estrutura do Governo Federal, vinculado SENAD, com a misso de reunir e centralizar informaes
e conhecimentos atualizados sobre drogas, incluindo dados de estudos, pesquisas e levantamentos nacionais, produzindo e
divulgando informaes, fundamentadas cientificamente, que contribuam para o desenvolvimento de novos conhecimentos
aplicados s atividades de preveno do uso indevido, de ateno e de reinsero social de usurios e dependentes de drogas
e para a criao de modelos de interveno baseados nas necessidades especficas das diferentes populaes-alvo, respeitadas
suas caractersticas socioculturais.
190
28/03/2012 12:25:24

19
O trabalho da SENAD desenvolvido em trs eixos principais:
1) Diagnstico situacional
Objetivo: realizao de estudos que permitam um diagnstico sobre a situao do consumo de
drogas no Brasil e seu impacto nos diversos domnios da vida da populao. Este diagnstico vem
se consolidando por meio de estudos e pesquisas de abrangncia nacional, na populao geral e
naquelas especficas que vivem sob maior vulnerabilidade para o consumo e o trfico de drogas.
Exemplos de aes: realizao de levantamentos sobre uso de drogas em diversos segmentos da
populao brasileira, como, por exemplo, na populao geral, entre estudantes da educao bsica,
estudantes universitrios, povos indgenas, entre outros.
2) Capacitao de agentes do SISNAD

Objetivo: capacitao dos diversos atores sociais que trabalham diretamente com o tema drogas, e
tambm de multiplicadores de informaes de preveno, tratamento e reinsero social.
Exemplos de aes: cursos de formao para conselheiros municipais, operadores do direito, lideranas religiosas e comunitrias, educadores, profissionais das reas de sade, assistncia social,
segurana pblica, empresas/indstrias, entre outros.
3) Projetos estratgicos:
Objetivo: projetos de alcance nacional que ampliam o acesso da populao s informaes, ao
conhecimento e aos recursos existentes na comunidade.
Exemplos de aes: parceria com estados e municpios para fortalecimento dos conselhos sobre
drogas; apoio tcnico e financiamento a projetos por meio de subveno social; manuteno de
servio nacional de orientaes e informaes sobre drogas (Viva Voz); ampliao e fortalecimento
da cooperao internacional, criao da rede de pesquisa sobre Drogas, entre outros.
Para potencializar e articular as aes de reduo da demanda e reduo da oferta de drogas, em janeiro de 2011 a SENAD foi transferida do Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica
para o Ministrio da Justia. Essa mudana teve como principal objetivo articular as aes de preveno
e as de represso ao trfico numa perspectiva cidad, na qual aes de segurana pblica interagem com
diferentes polticas sociais, priorizando as de preveno do uso de drogas.
1.2 A poltica nacional sobre o lcool

A Poltica Nacional sobre o lcool resultou de um longo processo de discusso. Em julho de 2005, o ento Conselho Nacional Antidrogas, ciente dos graves problemas inerentes ao consumo prejudicial de lcool, e
191
28/03/2012 12:25:24
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
com o objetivo de ampliar o espao de participao social para a discusso de to importante tema, instalou a
Cmara Especial de Polticas Pblicas sobre o lcool (CEPPA), composta por diferentes rgos governamentais, especialistas, legisladores e representantes da sociedade civil. A Cmara Especial iniciou suas atividades
a partir dos resultados do Grupo Tcnico Interministerial criado no Ministrio da Sade, em 2003.
Esse processo permitiu ao Brasil chegar a uma poltica realista, sem qualquer vis fundamentalista ou
de banalizao do consumo, embasada de forma consistente por dados epidemiolgicos, pelos avanos da
cincia e pelo respeito ao momento sociopoltico do pas. A poltica sobre o lcool reflete a preocupao da
sociedade em relao ao uso cada vez mais precoce dessa substncia, assim como o seu impacto negativo
na sade e na segurana.
Em maio de 2007, por meio do Decreto n. 6.117, foi apresentada sociedade brasileira a Poltica
Nacional sobre o lcool, que tem como objetivo geral estabelecer princpios que orientem a elaborao de
estratgias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de lcool, contemplando
a intersetorialidade e a integralidade de aes para a reduo dos danos sociais, sade e vida, causados
pelo consumo desta substncia, bem como das situaes de violncia e criminalidade associadas ao uso
prejudicial de bebidas alcolicas.
Esta poltica, reconhecendo a importncia da implantao de diferentes medidas articuladas entre si
e numa resposta efetiva ao clamor da sociedade por aes concretas de proteo aos diferentes segmentos
sociais que vivem sob maior vulnerabilidade para o uso abusivo de bebidas alcolicas, veio acompanhada
de um elenco de medidas passveis de implementao pelos rgos de governo no mbito de suas competncias e outras de articulao com o Poder Legislativo e demais setores da sociedade.
Estas medidas so detalhadas no anexo II do Decreto n. 6.117 e podem ser divididas em nove categorias:
Diagnstico sobre o consumo de bebidas alcolicas no Brasil.
Tratamento e reinsero social de usurios e dependentes de lcool.
Realizao de campanhas de informao, sensibilizao e mobilizao da opinio pblica quanto
s consequncias do uso indevido e do abuso de bebidas alcolicas.
Reduo da demanda de lcool por populaes vulnerveis.
Segurana pblica.
Associao lcool e trnsito.
Capacitao de profissionais e agentes multiplicadores de informaes sobre temas relacionados
sade, educao, trabalho e segurana pblica.
Estabelecimento de parceria com os municpios para a recomendao de aes municipais.
Propaganda de bebidas alcolicas.
Merecem destaque, dentre estas medidas estratgicas para minimizar os impactos adversos decorrentes do uso de bebidas alcolicas, as aes ligadas associao lcool e trnsito, tendo em vista que,
192
28/03/2012 12:25:25

19
os problemas relacionados ao consumo excessivo de bebidas alcolicas no atingem apenas populaes

vulnerveis, mas associam-se diretamente com os ndices de morbidade e mortalidade da populao geral.
Por esta razo, tornou-se urgente desenvolver medidas contra o ato de beber e dirigir.
Aps exaustivo processo de discusso e com ampla participao popular, a nova Lei n. 11.705,
conhecida como lei seca, foi sancionada em 19 de junho de 2008, por ocasio da realizao da X Semana Nacional sobre Drogas. Esta Lei alterou alguns dispositivos do Cdigo de Trnsito Brasileiro, impondo
penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia de lcool.
O motorista que tiver qualquer concentrao de lcool por litro de sangue estar sujeito s penalidades administrativas, previstas no artigo 165 da Lei n. 9503/97, como multa, apreenso do veculo e
suspenso do direito de dirigir por 12 (doze) meses.
O motorista que apresentar concentrao de lcool igual ou superior a 0,6 g/L de sangue sofrer pena
de deteno de seis meses a trs anos, alm das penalidades administrativas13.
1) Penalidades Administrativas at 0,6 g/L.
2) Penalidades Criminais a partir de 0,6 g/L.
So vedados, na faixa de domnio de rodovia federal ou em local prximo faixa de domnio com
acesso direto rodovia, a venda varejista ou o oferecimento de bebidas alcolicas (teor superior a 0,5 Graus
Gay-Lussac) para consumo no local.
Esta Lei prev tambm que os estabelecimentos comerciais que vendem ou oferecem bebidas alcolicas sejam obrigados a exibir aviso informativo de que crime dirigir sob a influncia de lcool, punvel
com deteno.
Todas estas medidas tm como objetivo reduzir o nmero de acidentes de trnsito no Brasil, coibindo
a associao entre o consumo de lcool e o ato de dirigir.
1.3 Plano integrado de enfrentamento ao crack e outras drogas e programa Crack,

possvel vencer
O avano da criminalidade associada ao trfico de drogas e as complexas relaes existentes entre situaes de risco e consumo de drogas, principalmente o crack, tm imposto desafios cada vez maiores, que
exigem respostas eficazes do governo e da sociedade. Para esse enfrentamento, preciso convergir esforos
de diferentes segmentos na construo de alternativas que extrapolem as aes repressivas e considerem os
diversos componentes associados aos problemas decorrentes do consumo de crack e outras drogas.
13
O Decreto n. 6488, de 19 de junho de 2008, no seu artigo 2 determina que: "para fins criminais de que trata o artigo 306 da
Lei n. 9.503/1997 Cdigo de Trnsito Brasileiro, a equivalncia entre os distintos testes de alcoolemia a seguinte:
I Exame de sangue: concentrao igual ou superior a seis decigramas de lcool por litro de sangue (0,6 g/L);
II Teste de aparelho de ar alveolar pulmonar (etilmetro): concentrao de lcool igual ou superior a trs dcimos de miligramas
por litro de ar expelido dos pulmes".
193
28/03/2012 12:25:25
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
Na busca por solues concretas, capazes de enfrentar os desafios que os problemas associados ao
crack vm impondo a todo o pas, foi lanado em 20 de maio de 2010, por meio do Decreto n. 7.179, o
Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, que indicou a implementao de aes para
a abordagem do tema de forma intersetorial.
Esse Plano teve por objetivo desenvolver um conjunto integrado de aes de preveno, tratamento
e reinsero social de usurios de crack e outras drogas, bem como enfrentar o trfico em parceria com
estados, Distrito Federal, municpios e sociedade civil, tendo em vista a reduo da criminalidade associada
ao consumo dessas substncias junto populao.
Visando ampliao e ao fortalecimento do Plano Integrado, em dezembro de 2011, j no Governo
Dilma Rousseff, foi lanado o Programa Crack, possvel vencer! que prope aes em trs eixos: preveno, cuidado e autoridade. O objetivo desse Programa :
PREVENO: ampliar as atividades de preveno, por meio da educao, disseminao de
informaes e capacitao dos diferentes segmentos sociais que, de forma direta ou indireta, desenvolvem aes relacionadas ao tema, como educadores, profissionais de sade, de assistncia
social, segurana pblica, conselheiros municipais, lderes comunitrios e religiosos;
CUIDADO: aumentar a oferta de aes de ateno aos usurios de crack e outras drogas e seus
familiares, por meio da ampliao dos servios especializados de sade e assistncia social,
como os Consultrios na Rua, os Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS ad), as
Unidades de Acolhimento adulto e infantojuvenil, Centros de Referncia Especializada em Assistncia Social (CREAS), entre outros;
AUTORIDADE: enfrentar o trfico de drogas e as organizaes criminosas atravs de aes de
inteligncia entre a Polcia Federal e as polcias estaduais. Sero realizadas tambm intervenes
de segurana pblica com foco na polcia de proximidade em reas de maior vulnerabilidade
para o consumo, que contaro com a ampliao de bases mveis e videomonitoramento para
auxiliar no controle e planejamento das aes nesses locais.
Assim como o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, o Programa Crack,
possvel vencer prev uma atuao articulada entre governo federal, estados, municpios e Distrito Federal,
alm da participao da sociedade civil e o monitoramento intensivo das aes.
Compem a equipe responsvel pelas aes do Programa os Ministrios da Justia, Sade, Desenvolvimento Social e Combate Fome e Educao, alm da Casa Civil da Presidncia da Repblica. No mbito
local, sero criados comits gestores estaduais e municipais, com o objetivo de coordenar e monitorar o
andamento de todas aes realizadas.
Cada vez mais, so fundamentais o conhecimento e a ampla disseminao da poltica e da legislao
brasileira sobre drogas em todos os setores do pas, mostrando a sua importncia como balizador das aes
194
28/03/2012 12:25:25

19
de preveno do uso, de tratamento, de reinsero social de usurios de crack e outras drogas, bem como
ao enfrentamento do trfico de drogas ilcitas.
O uso de crack e outras drogas afeta a todos, seja familiares, educadores, lderes comunitrios, profissionais ou cidados. A observncia legislao vigente, aliada s orientaes da Poltica Nacional sobre
Drogas, da Poltica Nacional sobre lcool e do Programa de enfrentamento ao crack e outras drogas, contribui para o fortalecimento de uma rede de ateno s questes relativas ao uso de crack e outras drogas
numa perspectiva inclusiva, de respeito s diferenas, humanista, de acolhimento e no estigmatizante do
usurio e seus familiares.
Bibliografia
BRASIL. A Preveno do Uso de Drogas e a Terapia Comunitria. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2006.
BRASIL. Decreto n 7.179/2010, de 20 de maio de 2010.
BRASIL. Decreto n 7.637/2011, de 08 de dezembro de 2011.
BRASIL. Inovao e participao. Relatrio de aes do governo na rea da reduo da demanda de drogas. Braslia: Secretaria
Nacional Antidrogas, 2006.
BRASIL. Lei n 11.343/2006, de 23 de agosto de 2006.
BRASIL. Lei n 11.705/2008, de 19 de junho de 2008.
BRASIL. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: Presidncia da Repblica, Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2010.
195
28/03/2012 12:25:25
28/03/2012 12:25:25
CAPTULO 21
Legislao e
polticas pblicas
sociais e de sade
Autores
Silvia Chwartzmann Halpern e

Marilia Borges Hackmann
Toda sociedade possui suas normas internas de regulamentao para viabilizar a convivncia harmnica entre as pessoas que nela vivem. Tais normas so concretizadas de diferentes maneiras, dependendo
da organizao que a sociedade adota. Na maioria destas sociedades, tais normas se expressam atravs de
leis, que buscam expressar os acordos aceitos pela populao.
Na sociedade brasileira, a partir da Constituio Federal, elaborada e aprovada por representantes
eleitos democraticamente pelo povo, so definidas diretrizes que orientam leis especficas. Sendo assim,
tudo aquilo que est explicitado em nossa Carta Magna no pode ser regulamentado de forma diversa aos
princpios ali contidos.
Com o advento da Constituio Federal de 1988, a populao brasileira passa a contar com uma
srie de diretrizes voltadas a assegurar direitos iguais a todos os cidados, bem como introduz conceitos
de proteo social mais amplos.
J em seu artigo 6, assegura que so direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia,
o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio.
Esses preceitos constitucionais se fazem presentes ao serem detalhados os princpios da legislao
referente sade, assistncia social e, em especial, proteo da criana e do adolescente.
197
28/03/2012 12:25:25
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
O Sistema nico de Sade (SUS)

Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990
Atravs da Lei n. 8.080, ficaram estabelecidos os dispositivos gerais que regem promoo, proteo e recuperao da sade da populao brasileira. A mesma prev integrao de aes assistenciais e
atividades preventivas, alm da organizao, do funcionamento, prestao de servios. Inclui-se tambm o
conjunto de aes e servios prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais,
e servios privados. Na lei encontra-se a descrio das suas competncias, seus objetivos, atribuies, gesto, planejamento, princpios e diretrizes. Com o advento do SUS, fica explicitado o conceito mais amplo
de sade preconizado pela Organizao Mundial de Sade, que entende a sade no s como a ausncia
da doena, mas, principalmente, como um completo bem-estar fsico, social e emocional. Deste modo, a
pessoa deve ser inserida em um contexto social que tambm determina as condies de vida do sujeito.
Baseado na premissa de que a sade um direito fundamental do ser humano, sendo o Estado
responsvel por prover as condies mnimas para o seu pleno desenvolvimento, esta lei tem, baseada no
artigo 196 da Constituio Federal, os seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia, ou seja, assistir a todos
em todas as suas necessidades;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios
preventivos e curativos, individuais e coletivos, de acordo com a demanda de cada caso e em todos os nveis
de complexidade do sistema, e entender a pessoa como um sujeito nico e sem fragmentar a interveno
no processo de adoecimento;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie, independente de
raa, religio, credo, gnero, orientao sexual, etc;
V - direito informao s pessoas assistidas a respeito de sua sade;
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos, definio de
programas e projetos a serem implantados e executados;
VIII - participao da comunidade, ou seja, envolvimento do usurio desde a formulao das polticas de
sade, gesto e execuo destas, at a utilizao dos recursos disponibilizados pelo sistema;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, atravs da
implantao dos servios para os municpios e regionalizao da rede de servios de sade;
X - integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia;
XIII hierarquizao das aes, ou seja, organizao e racionalizao dos servios pblicos, aes de sade
e recursos, de modo a evitar a duplicidade dos mesmos para fins comuns.
198
28/03/2012 12:25:25
Legislao e polticas pblicas sociais e de sade CAPTULO 21

19
Em 28 de dezembro de 1990, passa a vigorar a Lei n. 8142, que dispe sobre a participao da
populao na gesto do SUS, e sobre outras transferncias intergovernamentais de recursos na rea da
sade. Desta forma, criam-se assim, em cada esfera de governo, duas instncias colegiadas:
I. Conferncia de Sade
II. Conselho Nacional de Sade (CNS).
I. As Conferncias Nacionais de Sade so espaos destinados a avaliar os avanos e retrocessos do

SUS, e propor diretrizes para a formulao de novas estratgias de poltica de sade para a populao.
Com a representao de vrios segmentos da sociedade, a Conferncia de Sade ocorre a cada 4 anos.
convocada pelo Poder Executivo, ou, em casos extraordinrios, pelo Conselho de Sade. antecedida
pelas Conferncias Estaduais e Municipais de Sade, que so realizadas em todo pas, que tratam dos
mesmos temas j previstos para a etapa nacional e objetivam discutir e aprovar propostas prvias que
contribuam com as polticas de sade e aperfeioamento do sistema.
II. O Conselho Nacional de Sade composto por representantes do governo, prestadores de servios,
profissionais da rea da sade e usurios, formando um rgo colegiado em carter permanente e
deliberativo. O CNS possui papel preponderante na questo da sade do pas, uma vez que lhe cabe
atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da Poltica Nacional de Sade, na esfera
do Governo Federal, inclusive no estabelecimento de diretrizes a serem observadas na elaborao dos
planos de sade estaduais e municipais incluindo os aspectos econmicos e financeiros, em razo das
caractersticas epidemiolgicas e da organizao dos recursos. Alm disso, competncia do Conselho
elaborar cronograma de transferncia de recursos financeiros aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municpios, consignados ao SUS, aprovar os critrios e os valores para remunerao de servios e os
parmetros de cobertura de assistncia, acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporao
cientfica e tecnolgica na rea de sade, visando observao de padres ticos compatveis com
o desenvolvimento sociocultural do pas e propor critrios para a definio de padres e parmetros
assistenciais.
199
28/03/2012 12:25:25
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
Assistncia em Sade Mental

Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001
A Lei n. 10.216 dispe sobre os direitos de pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial em sade mental.
De acordo com o Art. 1. desta Lei, os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno
mental so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual,
religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
A Lei estabelece, atravs de seu pargrafo nico, os direitos da pessoa portadora de transtorno mental
como listados a seguir:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;

II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando
alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua
hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
Sobre a internao psiquitrica, a Lei prev o seguinte:

O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral
pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos,
ocupacionais, de lazer, e outros.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;

II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
200
28/03/2012 12:25:25

19
Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos

extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)

Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990
um conjunto de normas do ordenamento jurdico brasileiro que tem como objetivo a proteo integral da criana e do adolescente, aplicando medidas, e expedindo encaminhamentos.
Considera-se criana a pessoa de at 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescente
de 12 anos completos a 18 anos incompletos, sendo proibido qualquer tipo de trabalho adulto a
menores de 14 anos, salvo na condio do aprendiz.
A partir da Constituio de 1988 e do Estatuto da Criana e do Adolescente, as crianas
brasileiras, sem distino de raa, classe social, ou qualquer forma de discriminao, passaram de
objetos a sujeitos de direitos, considerados em sua peculiar condio de pessoas em desenvolvimento, a quem se deve assegurar prioridade absoluta na formulao de polticas pblicas, bem
como destinao obrigatria de recursos pblicos em todas as esferas de governo.
Outros importantes preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente, que marcam a ruptura
com o velho paradigma da situao irregular, so: a prioridade do direito convivncia familiar e
comunitria e, consequentemente, o fim da poltica de abrigamento indiscriminado; a priorizao
das medidas de proteo sobre as socioeducativas, deixando-se de focalizar a poltica da infncia
nos abandonados e delinquentes; a integrao e a articulao das aes governamentais e no
governamentais na poltica de atendimento; a garantia de devido processo legal e da defesa ao
adolescente a quem se atribua a autoria de ato infracional; e a municipalizao do atendimento;
s para citar algumas das alteraes mais relevantes.
O Estatuto criou mecanismos de proteo nas reas de educao, sade, trabalho e assistncia social, estabeleceu o fim da aplicao de punies para adolescentes, tratados com medidas
de proteo em caso de desvio de conduta e com medidas socioeducativas em situaes de cometimento de atos infracionais.
O ECA versa sobre todas as competncias que envolvem a criana e o adolescente e
todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral
de que trata esta Lei, assegurando todas as oportunidades e facilidades, com o intuito de lhes
facultar o desenvolvimento fsico, emocional, moral, e social, em condies de liberdade e de
dignidade.
201
28/03/2012 12:25:25
MDULO 4
Preveno, legislao
legislao,epolticas
polticaspblicas
pblicasesobre
reinsero
drogassocial
Seguindo o mesmo preceito constitucional de garantir direitos a todo e qualquer cidado, o

ECA extingue o ento vigente Cdigo de Menores e introduz a ideia de que crianas e adolescentes
tambm so cidados brasileiros e, portanto, detentores de direitos iguais. Para alm desses direitos, so cidados em situao de vulnerabilidade devendo, deste modo, ter sua proteo assegurada, atravs de um conjunto articulado de programas e projetos voltados a atender s demandas
especficas desta populao. Com o Estatuto, tanto as crianas e adolescentes em situao de risco
como aqueles que cometeram atos infracionais so alvo de polticas de proteo e insero social.
So linhas de ao da poltica de atendimento:
I - polticas sociais bsicas;

II - polticas e programas de assistncia social, em carter supletivo, para aqueles que deles necessitem;
III - servios especiais de preveno e atendimento mdico e psicossocial s vtimas de negligncia,
maus-tratos, explorao, abuso, crueldade e opresso;
IV - servio de identificao e localizao de pais, responsvel, crianas e adolescentes desaparecidos;
V - proteo jurdico-social por entidades de defesa dos direitos da criana e do adolescente.
So diretrizes da poltica de atendimento:
I - municipalizao do atendimento;
II - criao de conselhos municipais, estaduais e nacional dos direitos da criana e do adolescente,
rgos deliberativos e controladores das aes em todos os nveis, assegurada a participao popular
paritria por meio de organizaes representativas, segundo leis federal, estaduais e municipais;
III - criao e manuteno de programas especficos, observada a descentralizao poltico-administrativa;
IV - manuteno de fundos nacional, estaduais e municipais vinculados aos respectivos conselhos dos
direitos da criana e do adolescente;
V - integrao operacional de rgos do Judicirio, Ministrio Pblico, Defensoria, Segurana Pblica
e Assistncia Social, preferencialmente em um mesmo local, para efeito de agilizao do atendimento
inicial a adolescente a quem se atribua autoria de ato infracional;
VI - mobilizao da opinio pblica no sentido da indispensvel participao dos diversos segmentos
da sociedade.
202
28/03/2012 12:25:25

19
Referncias:
1. Estatuto da Criana e do Adolescente. ECA. 3. ed, Braslia. 2001.
2. Lei de Sade Mental n. 10.216. Braslia. 2001.
4. Sistema nico de Sade. SUS. 1990 - Portal da Sade - www.Saude.gov.br - Principal.
203
28/03/2012 12:25:25
28/03/2012 12:25:25
MDULO 5
Sistema nico de
Assistncia Social SUAS:
perspectivas para
o trabalho integrado
com a questo do crack,
lcool e outras drogas
28/03/2012 12:25:25
28/03/2012 12:25:28
CAPTULO 22
Sistema
nico de
Assistncia
Social
SUAS
Departamento de Gesto
do SUAS/SNA/MDS*
A Assistncia Social poltica pblica componente da Seguridade Social prevista pela Constituio Federal de 1988 (art. 194, 203 e 204) e regulamentada pela Lei Orgnica da Assistncia Social - LOAS (Lei
n 8.742, de 1993), alterada pela Lei n 11.258, de 2005, e pela Lei n 12.435, de 6 julho de 2011. Os
processos, mecanismos e instrumentos de sua operacionalizao encontram-se, por sua vez, definidos e regulamentados pela Poltica Nacional de Assistncia Social - PNAS, de 2004, e pela Norma Operacional Bsica do
SUAS - NOB/SUAS, de 200514, ano em que se inicia o processo de implantao do SUAS no territrio brasileiro.
A Assistncia Social est voltada garantia de direitos sociais. Opera servios, programas, projetos
e benefcios, devendo realizar-se de forma integrada s demais polticas pblicas setoriais, garantindo mnimos sociais e provimento de condies para atender a contingncias sociais e acesso aos direitos sociais.
Segundo as legislaes, a Assistncia Social est configurada na forma de um sistema, o SUAS - Sistema nico de Assistncia Social15, que tem como caractersticas:
a noo de territrio;
a centralidade no atendimento famlia;
14
Igualmente em 2005, foi sancionada a Lei n 11.258 que alterou a Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993, a qual dispe
sobre a organizao da Assistncia Social, para acrescentar o servio de atendimento a pessoas que vivem em situao de rua.
15
O SUAS implica numa perspectiva de integralidade e complementaridade, com o propsito de superar a fragmentao e sobreposio na poltica de Assistncia Social.
*
Rosrio de Maria Costa Ferreira; Jos Ferreira da Crus; Mariana Lopez Matias
207
28/03/2012 12:25:28
MDULO 5
Sistema nico de Assistncia Social SUAS: perspectivas para o

trabalho integrado com a questo do crack, lcool e outras drogas
a garantia de ateno diferenciada por nveis de proteo social (bsica e especial);

a gesto compartilhada das aes entre Estado e sociedade civil, sob coordenao e primazia do primeiro na atribuio de competncias tcnicas e polticas diferenciadas para as diferentes esferas federativas;
a corresponsabilidade entre os entes federados;
o planejamento, monitoramento e a avaliao por meio de sistemas de informaes;
o controle social exercido pelos Conselhos de Assistncia Social.
Conforme previso legal, de acordo com a Lei n 8.742/1993 e suas alteraes, a Assistncia Social
tem por objetivos:
I - a proteo social, que visa garantia da vida, preveno da incidncia de situaes de risco
pessoal e social e de seus agravamentos, em especial:
a proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice;
o amparo s crianas e aos adolescentes;
a promoo da integrao ao mercado de trabalho;
a habilitao e reabilitao das pessoas com deficincia e a promoo de sua integrao vida
comunitria; e
a garantia de 1 (um) salrio mnimo de benefcio mensal pessoa com deficincia e ao idoso que
comprovem no possuir meios de prover a prpria manuteno ou de t-la provida por sua famlia;
II - a vigilncia socioassistencial, que visa analisar territorialmente a capacidade protetiva das famlias e comunidades, bem como a ocorrncia de vulnerabilidades e riscos pessoais e sociais;
III - o acesso a direitos no conjunto das provises socioassistenciais.
Ao ter por direo o desenvolvimento humano e social e os direitos de cidadania, a proteo social
de assistncia social tem por princpios:
matricialidade sociofamiliar;
territorializao;
proteo pr-ativa;
integrao Seguridade Social;
integrao s polticas sociais e econmicas.
A matricialidade sociofamiliar16 e o territrio, que orientam este novo paradigma da proteo social,
tm como objetivo principal fortalecer e garantir apoio famlia no exerccio de seu papel de proteo e
16
Matricialidade sociofamiliar parte da concepo de que a famlia o ncleo protetivo intergeracional, presente no cotidiano e
que opera tanto o circuito de relaes afetivas como de acessos materiais e sociais. Fundamenta-se no direito proteo social das
famlias, mas respeitando seu direito vida privada. A centralidade na famlia recoloca a responsabilidade do Estado de apoiar as
famlias, no seu papel de proteger os seus membros e indivduos. um eixo estruturante da poltica de Assistncia Social, importante para a concepo e a implementao dos servios, programas, projetos, benefcios e transferncias de renda. Nessa perspectiva,
a Assistncia Social supera o conceito de famlia como unidade econmica, mera referncia de clculo de rendimento per capita e a
entende como ncleo afetivo, vinculado por laos consanguneos, de aliana ou afinidade, que circunscrevem obrigaes recprocas
e mtuas, organizadas em torno de relaes de gerao e de gnero (PNAS, 2004, p.90).
208
28/03/2012 12:25:29
Sistema nico de Assistncia Social SUAS CAPTULO 22

19
cuidados e fortalecimento da convivncia familiar e comunitria. Assim, a famlia e os indivduos devem ser
apoiados com o objetivo de exercer sua funo protetiva nos territrios em que vivem.
Ainda nessa perspectiva, tem como objetivo afianar:
segurana de sobrevivncia (de rendimento e de autonomia);
segurana de acolhida;
segurana do convvio ou vivncia familiar e comunitria;
A proteo social afianada pelo SUAS tem como objetivo principal fortalecer vnculos familiares e
comunitrios, na perspectiva de potencializar a autoestima, estabelecer identidades e referncias, bem
como efetivar os direitos socioassistenciais por meio da implementao dos servios, programas, projetos,
benefcios e transferncias de renda.
O SUAS materializa assim a Poltica Nacional de Assistncia Social - PNAS, estabelecendo um novo
modelo de gesto, com enfoque na proteo social que se estrutura conforme matriz padronizada de servios socioassistenciais, definidos na Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais17, organizados em
dois nveis: Proteo Social Bsica (PSB) e Proteo Social Especial (PSE) de Mdia e Alta Complexidade18.
Simultaneamente e de forma integrada ao SUAS, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome (MDS), por meio da Secretaria Nacional de Renda e Cidadania (SENARC), responsvel pela coordenao do Programa Bolsa Famlia (PBF), que articula aes transversais com outras polticas setoriais, em
particular a poltica de Sade e Educao. Alm disso, desenvolve aes no campo da poltica de Segurana
Alimentar e Nutricional por meio da Secretaria Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (SESAN).
O PBF constitui-se numa estratgia de incluso social que, integrada aos servios e programas socioassistenciais, contribui para a melhoria das condies de vida das famlias. Em relao s polticas de
Segurana Alimentar e Nutricional, os programas de apoio produo e acesso aos alimentos, de acesso
gua, educao alimentar e nutricional, os restaurantes populares e cozinhas comunitrias, bem como o
Programa Cisternas tendem a possibilitar maior autonomia e melhoria das condies de vida das famlias.
O SUAS, executado de forma integrada aos programas e benefcios que transferem renda, por meio
da Proteo Social Bsica e Proteo Social Especial, articulado com as demais polticas e o Sistema de
Garantia de Direitos (SGD), desempenha papel fundamental na proteo social.
Nos termos do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, institudo pelo Decreto
n 7.179, de 20 de maio de 2010, cujas aes intersetoriais foram ampliadas e fortalecidas por meio do
programa Crack, possvel vencer, lanado pelo Governo Federal em dezembro de 2011, a poltica de
17
Resoluo CNAS N 109, de 11 de novembro de 2009, publicada no Dirio Oficial da Unio em 25 de novembro de 2009.
18
As protees sociais bsica e especial sero ofertadas pela rede socioassistencial, de forma integrada, diretamente pelos entes
pblicos e/ou pelas entidades e organizaes de assistncia social vinculadas ao Suas, respeitadas as especificidades de cada ao
(Lei n 8.742/1993 e suas alteraes ao Art. 6 - B, por meio da Lei n 12.431 de 6 de julho de 2011). As entidades e organizaes de assistncia social so aquelas sem fins lucrativos que, isolada ou cumulativamente, prestam atendimento e assessoramento
aos beneficirios abrangidos por esta Lei, bem como as que atuam na defesa e garantia de direitos. (Art. 3 da Lei n 8.742/1993
e suas alteraes).
209
28/03/2012 12:25:29
MDULO 5

Assistncia Social tem um importante papel, no enfrentamento questo do uso abusivo e dependncia
de crack e outras drogas, particularmente no que diz respeito s aes de preveno e reinsero social. O
texto a seguir tem como objetivo apresentar as possibilidades de atuao da Assistncia Social no trabalho
com indivduos e famlias em situao de uso abusivo/dependncia de crack e outras drogas, questo complexa e desafiante, que exige uma atuao intersetorial.
210
28/03/2012 12:25:29
CAPTULO 23
Proteo Social
Bsica: a importncia
da dimenso
preventiva do uso e
dependncia do crack,
Departamento de Proteo Social
Bsica/SNA/MDS*
A discusso sobre o uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas tem se tornado mais frequente nos meios de comunicao atuais. Seja por meio da mdia ou na observao do cotidiano das cidades, veem-se cenas que provocam perplexidade populao e demandam respostas dos poderes pblicos
e da sociedade em geral.
A dimenso e a complexidade do problema colocam em alerta at mesmo os pequenos municpios,
demandando do poder pblico e da sociedade em geral respostas mais abrangentes, que combinem aes
nas esferas da segurana pblica, da sade, da assistncia social, da educao, dentre outras, em um plano
nacionalmente articulado de enfrentamento ao consumo de drogas. Alguns aspectos relativos ao fenmeno do
uso, abuso e dependncia dessas substncias apontam para a importncia da dimenso preventiva das aes.
preciso reconhecer, tambm, o trip biopsicossocial das dependncias qumicas, fruto da interao
dinmica de trs fatores distintos: o tipo de substncia consumida, o indivduo e o seu contexto social e
familiar. Dito de outra maneira, um mesmo tipo de droga pode ter efeitos diferentes em diferentes indivduos. Acredita-se que a apresentao de um nmero maior de possibilidades de apoio (familiar, comunitrio,
*
Aid Canado Almeida, Adriana da Silva Pereira, Alexandre Valle dos Reis, Maria do Socorro Tabosa, Bruna D'avila de Andrade,
Cristiana Gonalves de Oliveira, Keli Rodrigues de Andrade, Luciana Maria de Almeida, Mrcia Padua Viana, Maria Valdenia Santos
de Souza, Rita de Cssia Alves de Abreu, Selaide Rowe Camargos
211
28/03/2012 12:25:29
MDULO 5

polticas pblicas) ao indivduo diminui o risco de desenvolver uma dependncia qumica, mesmo que
venha a ter contato com a droga e a experiment-la. Atuando, por meio de espaos de escuta, favorecendo
a discusso, troca de experincias e construo de saberes sobre o enfrentamento das situaes de vulnerabilidade social, considera-se possvel desenvolver aquilo que se denomina resilincia, que a capacidade
de se manter saudvel mesmo quando submetido a situaes adversas. No entanto, no se pode perder de
vista o fato de que o consumo de crack, bem como outras drogas, est presente entre crianas ainda muito
jovens. Desta forma, h a necessidade de se atuar nestas situaes, agindo, sobretudo, preventivamente.
O Estatuto da Criana e do Adolescente dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente e,
em seu artigo 70, estabelece como dever de todos prevenir a ocorrncia de ameaas ou violao dos seus
direitos. O referido estatuto, ainda, probe a venda de bebidas alcolicas e produtos cujos componentes
possam causar dependncia fsica ou psquica a este pblico. Desta forma, dever de todos proteg-los do
uso dos diversos tipos de drogas existentes, sejam elas lcitas ou ilcitas.
Se, por um lado, h necessidade de definio de estratgias de enfrentamento ao trfico centradas
na abordagem repressiva, por meio do aparato jurdico-policial, por outro lado, deve-se fortalecer as aes
da rede pblica de sade para a oferta de tratamentos eficazes aos usurios, ao mesmo tempo em que se
empreendem aes articuladas s demais polticas pblicas relativas preveno.
No tocante preveno, h que se destacar, na ltima dcada, a criao do Sistema nico de Assistncia Social SUAS e a conformao de uma extensa rede de proteo social bsica, a partir da implantao dos Centros de Referncia de Assistncia Social CRAS, cujas equipes de referncia so responsveis
pela oferta de servios socioassistenciais a famlias em situao de vulnerabilidade social e pela atuao,
nos territrios, de forma a prevenir a ocorrncia de riscos e enfrentar vulnerabilidades.
Assim, no mbito da assistncia social bsica destacam-se as aes de carter preventivo voltadas ao
territrio, que visam ao desenvolvimento da mobilizao comunitria por meio de atividades como: campanhas e palestras, filmes, debates, projetos de conscientizao, etc. A preveno se d tambm em outras atividades que compem os servios de proteo bsica, uma vez que estes configuram espaos de convivncia
estimulantes e agregadores. Estas so estratgias importantes para preveno ao uso, abuso e dependncia
de drogas, na medida em que se mostram prazerosas e capazes de gerar identidade grupal, em especial para
crianas e adolescentes, que, em muitos casos, encontram-se expostos a um ambiente familiar e comunitrio
no qual, dentre outras vulnerabilidades, figuram o consumo e a comercializao de drogas.
Uma ao consistente e intersetorial de ateno aos casos de consumo de drogas no Brasil no pode
prescindir dessa rede de proteo, localizada em reas de maior vulnerabilidade social, e do potencial dos
servios que visam reduo de fatores de risco e promoo do desenvolvimento integral de crianas
e adolescentes.
Para alm das aes regularmente executadas no mbito do Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia PAIF e do Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos SCFV, organizado por
ciclos de vida, trata-se agora de eleger o enfrentamento ao uso, abuso e dependncia de drogas como um
desafio nacional colocado para as polticas pblicas e, em particular, para a poltica de Assistncia Social.
212
28/03/2012 12:25:29
Proteo Social Bsica: a importncia da dimenso preventiva do

CAPTULO 23
19
uso e dependncia do crack, lcool e outras drogas
Aes de preveno ao uso de crack

e outras drogas em territrios de vulnerabilidade social
A anlise das vulnerabilidades sociais deve levar em conta a existncia ou no, por parte dos indivduos ou das famlias, de recursos
disponveis e capazes de enfrentar determinadas situaes de risco.
CRAS
Assim, vulnerabilidade refere-se maior ou menor capacidade de um

indivduo, famlia ou grupo social de controlar as foras que afetam seu bem-estar, ou seja, a posse ou
controle de ativos que constituem os recursos requeridos para o aproveitamento das oportunidades propiciadas pelo Estado, mercado ou sociedade, sejam eles fsicos, humanos ou sociais.
A condio de vulnerabilidade est, portanto, relacionada situao das pessoas e famlias no que
se refere sua insero e estabilidade no mercado de trabalho, a debilidade de suas relaes sociais e, por
fim, o grau de regularidade e de qualidade de acesso aos servios pblicos ou outras formas de proteo
social. Entende-se que a concepo de vulnerabilidade adotada pela PNAS, ao dialogar com as proposies
anteriormente citadas, possibilita Assistncia Social uma viso menos determinista e mais complexa das
situaes de pobreza, pois d um sentido dinmico para o estudo das desigualdades, a partir da identificao de zonas de vulnerabilidades, possibilitando um maior poder explicativo de uma realidade social cada
vez mais complexa e composta por uma heterogeneidade de situaes de desproteo social.
Sob esta tica, o enfrentamento das vulnerabilidades pressupe o comprometimento e a implementao das diversas polticas pblicas nacionais que tenham em suas diretrizes o desenvolvimento de
aes preventivas, de natureza socioeducativa, pautadas no fortalecimento do convvio familiar e comunitrio, do protagonismo dos usurios das polticas sociais, aes de transferncia de renda e de incluso
produtiva, a serem realizadas nos territrios mais vulnerveis, de risco, e destinadas aos segmentos mais
excludos socialmente.
Dentre as diversas vulnerabilidades e riscos sociais aos quais uma comunidade pode estar exposta,
um elemento de extrema importncia, em funo de sua complexidade e amplitude, o fenmeno das
drogas. O uso, abuso e dependncia dessas substncias podem agravar outras situaes de vulnerabilidade vivenciadas, podendo repercutir na qualidade de vida das famlias, na medida em que, dentre outras
possibilidades, pode reduzir a capacidade produtiva dos indivduos; dificultar as relaes intrafamiliares;
potencializar a ocorrncia de violncia intrafamiliar e urbana. Da mesma forma, situaes de vulnerabilidade e risco social podem, em determinados contextos, potencializar fatores de risco ao uso de drogas.
Quando associadas, situaes de vulnerabilidade e risco social e uso de drogas podem conduzir a agravamentos que exigiro estratgias integradas de ateno aos usurios e suas famlias, que considerem a
perspectiva social e de sade.
Alm disso, a existncia de atividades relacionadas ao trfico pode implicar no cerceamento do uso
de espaos da comunidade e da circulao no territrio, bem como expor crianas e adolescentes a uma
das piores formas de trabalho infantil. Neste contexto, a ampliao do olhar para a relao da questo do
213
28/03/2012 12:25:29
MDULO 5

trfico de drogas com fenmenos como violncia, criminalidade, e suas implicaes no contexto social das
famlias, dever ser contemplada nas aes, nos servios, programas e projetos de assistncia social desenvolvidos no territrio, articulados entre si e envolvendo toda a comunidade.
Tendo a Proteo Social Bsica o objetivo de prevenir situaes de vulnerabilidade e risco social,
por meio do desenvolvimento de potencialidades, aquisies e o fortalecimento de vnculos familiares e
comunitrios, sua principal estratgia a oferta territorializada de servios socioassistenciais: atividades
continuadas que objetivam a melhoria da qualidade de vida da populao, com aes focadas no atendimento de necessidades bsicas, seja por meio do PAIF ou do Servio de Convivncia e Fortalecimento
de Vnculos.
No obstante, para garantir a efetiva superao dos riscos ou das vulnerabilidades sociais, so necessrios um amplo conhecimento do territrio e a articulao da rede socioassistencial e intersetorial
existente. A articulao pode tornar a ateno ao uso, abuso e dependncia de drogas mais eficaz do que
quando so empregadas aes isoladas de cada poltica. A realizao de um diagnstico do territrio, a
partir de informaes da vigilncia social e da busca ativa, identificando as potencialidades do territrio e da
famlia, bem como a incidncia de situaes de vulnerabilidade e/ou risco social so preponderantes para
a realizao de um trabalho preventivo dentro do territrio de abrangncia do CRAS. Tal conhecimento do
territrio possibilita nortear as aes desenvolvidas no PAIF, de modo a alcanar as demandas identificadas
e da necessidade de oferta de outros servios de proteo social bsica.
No tocante s aes de enfrentamento ao crack e outras drogas, bem como suas consequncias
nas localidades de maior vulnerabilidade social, fica evidente a importncia da oferta dos servios de
proteo bsica em sintonia com demais servios, programas e projetos socioassistenciais e intersetoriais, por meio do encaminhamento e, sobretudo, da garantia do atendimento prioritrio aos indivduos
e s famlias que deles necessitarem; e do desenvolvimento de aes em parceria, unindo esforos na
divulgao de campanhas socioeducativas nacionais e/ou at mesmo desenvolvimento de estratgias
locais de preveno.
Servio de Proteo e Atendimento Integral

Famlia (PAIF)
As aes de proteo social bsica devem organizar-se
em torno do Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS),
que uma unidade pblica estatal descentralizada da poltica
de Assistncia Social. Este equipamento tem como responsabilidade: a oferta do principal servio de proteo bsica, o PAIF,
em reas de vulnerabilidade e risco social e a gesto territorial, articulando os demais servios de proteo
social bsica. Caracteriza-se, portanto, como uma unidade que propicia o acesso das famlias rede de proteo bsica nos municpios ou no DF.
214
28/03/2012 12:25:30

CAPTULO 23
19
So servios de carter continuado de proteo social bsica:

Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia (PAIF)
Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos (SCFV) e o
Servio de Proteo Social Bsica no Domiclio para Pessoas com Deficincia e Idosas19.
Conforme a Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais, o PAIF:
Consiste no trabalho social com famlias, de carter continuado, com a finalidade de

fortalecer a funo protetiva das famlias, prevenir a ruptura de seus vnculos, promover
seu acesso e usufruto de direitos e contribuir na melhoria de sua qualidade de vida. Prev
o desenvolvimento de potencialidades e aquisies das famlias e o fortalecimento de
vnculos familiares e comunitrios, por meio de aes de carter preventivo, protetivo e
proativo. Expressa um conjunto de aes relativas acolhida, informao e orientao,
insero em servios da assistncia social, tais como socioeducativos e de convivncia,
encaminhamentos aos servios de outras polticas setoriais, promoo de acesso renda
e, especialmente, acompanhamento sociofamiliar20.
Um dos objetivos do servio PAIF o fortalecimento da funo protetiva da famlia, contribuindo

para a melhoria da sua qualidade de vida. Neste sentido, o Servio compreende a famlia como o lugar do
cuidado, da proteo, do aprendizado, dos afetos, da construo de identidade e vnculos relacionais e de
pertencimento, mas, sem perder de vista que ela pode tambm configurar um espao de reproduo de
desigualdades e de violncia, muitas vezes refletindo o que vivenciado no mbito pblico. O uso, abuso e
dependncia de drogas configuram uma importante e complexa temtica a ser abordada na esfera familiar,
para qual no existe uma frmula exata. Destaca-se, entretanto, a importncia do carter protetivo, e preventivo do PAIF como forma de abordar a questo das drogas junto s famlias de seu territrio.
No que se refere ao carter protetivo, destacam-se os atendimentos particularizados, por meio da
acolhida e das aes particularizadas, nas quais as famlias e seus membros recebem informaes sobre o
Servio e apresentam situaes mais especficas que possam vir a demandar encaminhamentos e/ou acompanhamento familiar. Em relao ao carter preventivo, destacam-se os atendimentos coletivos, por meio
de oficinas com famlias e aes comunitrias, espaos propcios para realizao de campanhas, debates e
mobilizao em prol de objetivos comuns.
Destaca-se, ainda, que o processo de acompanhamento familiar contempla tanto o carter protetivo
quanto preventivo. O acompanhamento familiar particularizado permite o desenvolvimento de aes para
19
Ressalta-se que todos os servios de proteo social bsica tm carter preventivo, protetivo e proativo. O PAIF deve necessria e
exclusivamente ser ofertado nos CRAS, j os demais servios podem ser ofertados neste equipamento desde que garantida a oferta com
qualidade do PAIF (espao fsico e equipe compatvel), e em outras unidades pblicas de assistncia social, bem como, de forma indireta,
nas entidades e organizaes de assistncia social da rea de abrangncia do CRAS. Devem, no entanto, ser referenciados ao CRAS.
20
Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais. Resoluo n 109 - Comisso Intergestores Tripartite CIT; 2009b. Pg: 06.
215
28/03/2012 12:25:30
MDULO 5

a superao de vulnerabilidades de forma mais singular, por meio do plano de acompanhamento familiar,
buscando trabalhar as demandas da famlia acompanhada. J o acompanhamento em grupo cria espaos
para discusso de temticas que interferem na dinmica familiar de um conjunto de famlias.
Neste sentido, para consecuo do objetivo de fortalecimento da funo protetiva da famlia, necessria a promoo de atividades que propiciem o dilogo, a troca de experincias e valores, bem como
a discusso de situaes externas que afetam a famlia e a comunidade. As oficinas com famlias so
espaos propcios para sua abordagem, na medida em que suscitam a reflexo sobre vulnerabilidades,
riscos ou potencialidades e, portanto, contribuem para o alcance de aquisies, fortalecimento de laos
comunitrios, conhecimentos, acesso a direitos e preveno de riscos. As oficinas podem abordar, dentre
outros pontos: formas de preveno ao uso, abuso e dependncia de drogas; estratgias de enfrentamento ao uso, abuso e dependncia; redes de apoio e informaes sobre servios disponveis no territrio,
alm de alternativas de atividades de convvio especficas por faixas etrias, em especial crianas, adolescentes e jovens; oportunidades de lazer e trabalho.
Complementam o rol de objetivos do PAIF a potencializao do protagonismo e da autonomia
dos indivduos e famlias e a promoo do acesso rede de proteo social e aos servios setoriais,
contribuindo para garantia de direitos. Neste mbito, para o trabalho de preveno ao uso, abuso e
dependncia de drogas e seus efeitos na comunidade, destaca-se a potencialidade das aes comunitrias, uma vez que estas atividades visam mobilizao social, ao protagonismo, ao sentimento de
coletividade e ao fortalecimento da comunicao e organizao comunitria. Esta organizao propicia,
portanto, a participao cidad, ampliando a capacidade das famlias de interferirem na construo
da vida pblica de seu territrio.
Dentre as diversas formas de implementao das aes comunitrias, apontam-se palestras,
campanhas e eventos comunitrios, que renem condies ideais para o trabalho preventivo com
a temtica das drogas. Como salientado anteriormente, estas atividades podem ser potencializadas
quando realizadas em parceria com lideranas locais, atores da rede socioassistencial e demais polticas setoriais, como, por exemplo, por meio de palestras ministradas por profissionais da sade,
pesquisadores, dentre outros.
Dentre as atividades do PAIF que contribuem para preveno ao uso de drogas e minimizao
dos efeitos gerados na famlia e na comunidade, ressalta-se, ainda, a importncia de encaminhamentos para rede socioassistencial ou intersetorial. Dentro da perspectiva preventiva, um exemplo seria a
incluso de crianas e adolescentes expostos a contextos em que h uso de drogas nos demais servios
de convivncia da proteo bsica. So tambm extremamente relevantes os encaminhamentos que
viabilizem o acesso a polticas de gerao de trabalho e renda, educao e documentao civil, dentre
outras. Com relao a situaes que demandem acompanhamento especializado, destaca-se a referncia aos CREAS - Centros de Referncia Especializados de Assistncia Social, quando identificados
rompimento de vnculos e/ou violao de direitos.
216
29/05/2012 14:52:04

CAPTULO 23
19
Neste sentido, entendem-se como pblico-alvo das aes do PAIF aquelas famlias com integrante(s)
com histrico de uso, abuso e dependncia de drogas, contrarrefenciadas pelo CREAS; famlias com
usurio(s) de drogas nas quais no se observa violncia; violao de direitos e/ou rompimento de vnculos,
bem como a comunidade como um todo quando observada alta incidncia de uso de drogas.
O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos

O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos (SCFV)
organiza-se em torno do PAIF, sendo a ele articulado. No trabalho social com as famlias, realizado pelo Servio PAIF, identificam-se os
membros mais vulnerveis e que necessitam acessar o SCFV. Desse
modo, as situaes de vulnerabilidade enfrentadas pelas famlias e
pelos indivduos devem receber um tipo de ateno diferenciada, de
acordo com as necessidades de cada pblico. Alm disso, as potencialidades das famlias devem ser ponto de partida para a organizao dos servios de proteo social bsica
e para o estmulo participao social.
Em razo disso, a Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais instituiu o Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos, organizado por faixa etria, tendo como objetivo prevenir possveis
situaes de risco, visando melhoria da qualidade de vida.
O SCFV tem como objetivos prioritrios: prevenir a institucionalizao e a segregao de crianas,
adolescentes, jovens e idosos e oportunizar o acesso s informaes sobre direitos e participao cidad.
Ocorre por meio do trabalho em grupos (ou coletivos) e organiza-se de modo a ampliar trocas culturais e de
vivncias, desenvolver o sentimento de pertena e de identidade, fortalecer vnculos familiares e incentivar
a socializao e a convivncia comunitria.
O SCFV pode ser ofertado nos CRAS, em outras unidades pblicas ou em entidades privadas sem fins
lucrativos, desde que referenciadas ao CRAS. Deve ainda possuir uma equipe de profissionais capacitados
para atender s demandas especficas de cada faixa etria.
O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos deve se organizar de forma a atender aos
membros das famlias, por faixa etria, a saber:
1. crianas de at 6 anos;
2. crianas e adolescentes de 6 a 15 anos;
3. adolescentes de 15 a 17 anos;
4. idosos.
Nos grupos devem ser fomentadas discusses sobre o fenmeno do uso do crack e outras drogas, conforme peculiaridade de cada faixa etria. Destaca-se ainda que, no Servio de Convivncia e Fortalecimento
217
28/03/2012 12:25:30
MDULO 5

de Vnculos para Crianas e Adolescentes de 6 a 15 anos e para Adolescentes de 15 a 17 anos, as aes devem ser intensificadas. O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para Crianas e Adolescentes
de 6 a 15 anos tem por foco a constituio de espaos de convivncia, formao para a participao e exerccio da cidadania, fortalecimento do protagonismo e da autonomia das crianas e adolescentes, a partir
dos interesses, demandas e potencialidades dessa faixa etria. Nesse contexto, as atividades desenvolvidas
podem contemplar aes de enfrentamento ao uso e dependncia de crack e outras drogas na realizao
de campanhas, eventos e gincanas, que informem crianas e adolescentes sobre as repercusses do uso
dessas substncias, sesses de vdeos e outros, teatros e outras formas de manifestao cultural que possam transmitir mensagens educativas, estimulando sempre a participao e o protagonismo infantojuvenil
no desenvolvimento de aes de enfrentamento ao crack e outras drogas.
Nas aes de convivncia e fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, fundamental que
haja o envolvimento e a participao das crianas e adolescentes na elaborao e efetivao das aes do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Nesse sentido, o SCFV deve assegurar espaos de
discusso, estimulando a participao na vida pblica do territrio, na medida em que propicia aos usurios o
desenvolvimento de competncias para a compreenso crtica da realidade social e do mundo contemporneo.
O Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para Adolescentes e Jovens de 15 a 17 anos
uma importante estratgia para este Plano, pois tem por foco o fortalecimento da convivncia familiar e
comunitria, o retorno dos adolescentes escola e sua permanncia no sistema de ensino. Isso feito por
meio do desenvolvimento de atividades que estimulem a convivncia social, a participao cidad e uma
formao geral para o mundo do trabalho. O pblico-alvo constitui-se, em sua maioria, de jovens cujas
famlias so beneficirias do Programa Bolsa Famlia, estendendo-se tambm aos jovens em situao de
risco pessoal e social, encaminhados pelos servios de proteo social especial do SUAS ou pelos rgos
do Sistema de Garantia de Direitos da criana e do adolescente.
Esse servio tem um papel estratgico na preveno do uso de drogas, por meio de aes socioeducativas que possibilitam aos jovens uma reflexo sobre temas de interesse e dificuldades que podem afetar a
juventude, dentre elas, o consumo das diferentes drogas. Os encontros possibilitam um espao privilegiado
para o dilogo aberto e para reflexo sobre as consequncias e aes de fortalecimento da autonomia e
protagonismo dos jovens. O envolvimento grupal que h nos coletivos juvenis um fator importante para
a preveno, uma vez que surgem vnculos que podem reforar a autoestima, laos de amizade e outras
possibilidades de fortalecimento de atitudes saudveis.
No mbito das aes socioeducativas, muito importante reforar o protagonismo dos jovens, podendo surgir iniciativas de participao cidad, com atuao dos jovens em suas comunidades, por meio
de campanhas, projetos de ao coletiva de interesse social, que podem gerar a produo de vdeos, apresentaes artsticas e debates com a comunidade, entre outros.
Deste modo, devido complexidade da problemtica do uso de crack e outras drogas, fundamental
que as equipes tcnicas dos servios socioassistenciais sejam permanentemente capacitadas. importante
218
28/03/2012 12:25:30

CAPTULO 23
19
que abordem as famlias por meio de uma postura inovadora, e no moralizadora, que no esteja focada
na simples disseminao de informaes e/ou represso ao uso de drogas, mas que fomente a reflexo e
problematizao da temtica, o desenvolvimento de projetos de vida, que deem visibilidade a outras alternativas. Os profissionais estaro desta maneira agindo de forma preventiva, proativa, protetiva e com
maiores chances de alcanar efetividade em sua interveno.
Por fim, faz-se necessrio reforar que, nesta temtica, a poltica de Assistncia Social no autossuficiente, que depende da articulao intersetorial para seu sucesso, ou seja, imprescindvel que cada
ator (sade, educao, segurana pblica, assistncia social) faa sua parte, mas que todos trabalhem em
conjunto, em especial nos territrios violentos e com presena de trfico. Como forma de fomento desta
articulao, incentiva-se a constituio de espaos de dilogo em nvel local, tal como comits gestores,
compostos pelos gestores da assistncia, sade, educao, entre outros, conforme a realidade do municpio, que coordene as aes de enfrentamento ao crack e outras drogas.
219
28/03/2012 12:25:31
220
28/03/2012 12:25:31
CAPTULO 24
Proteo Social Especial:

aes integradas para a
ateno a situaes de risco
pessoal e social associadas
ao uso/dependncia de crack,
Departamento de Proteo Social
Especial/SNA/MDS*
No mbito do SUAS, a Proteo Social Especial (PSE) organiza a oferta de servios, programas e projetos de carter especializado, destinado a famlias e indivduos em situao de risco pessoal e social, por
violao de direitos. Sua atuao direciona-se a situaes que, concretamente, demandam trabalho social
especializado no SUAS, como as exemplificadas no quadro a seguir.
Violncia fsica e psicolgica
Abandono
Violncia sexual (abuso e explorao sexual)
Trfico de pessoas
Situao de rua
Trabalho infantil
Cumprimento de medidas socioeducativas em meio aberto
Afastamento do convvio familiar.
Kelvia de Assuno Ferreira Barros, Juliana Maria Fernandes Pereira, Ana Anglica Campelo de Albuquerque Melo, Ana Luisa
Coelho Moreira, Mariana de Sousa Machado Neris, Juliana Marques Petroceli, Nivia Maria Polezer, Adriana de Almeida Faustino,
Carlos Alberto Ricardo Junior, Maria de Jesus Bonfim de Carvalho, Aparecida Rodrigues dos Santos, Zora Yonara Torres Costa,
Telma Maranho Gomes.
221
28/03/2012 12:25:31
MDULO 5

As situaes atendidas nos servios de PSE incidem sobre os indivduos, suas relaes familiares e
comunitrias. So situaes que envolvem conflitos, tenses e, at mesmo, fragilizao ou rompimento de
vnculos, alm de violao de direitos, demandando, portanto, ateno especializada e trabalho em rede.
Nessa direo, a ateno na PSE tem como objetivos principais contribuir para assegurar proteo social
especial nestes casos, de modo a prevenir agravamentos; e potencializar recursos e o acesso a direitos socioassistenciais e rede de proteo, na perspectiva da superao das situaes vivenciadas.
Considerando as situaes atendidas e a intencionalidade da ateno ofertada, faz-se importante
apontar que os servios de PSE requerem especializao no acompanhamento socioassistencial a famlias
e indivduos. E considerando o princpio da incompletude institucional e a complexidade das situaes atendidas, as intervenes no mbito dos servios demandam, ainda, estreita articulao com a rede, incluindo,
alm da rede socioassistencial, as demais polticas pblicas, com destaque para a poltica de Sade, e
rgos de defesa de direitos (Conselho Tutelar, Poder Judicirio, Ministrio Pblico e Defensoria Pblica).
Alm da oferta de servios, a PSE tambm conta com o PETI (Programa de Erradicao do Trabalho
Infantil), programa que articula aes de forma integrada e complementar com o objetivo de qualificar,
incentivar e melhorar o enfrentamento ao trabalho infantil22 no pas.
Cabe destacar que a PSE est organizada no SUAS em dois nveis de complexidade, quais sejam:
PSE de Mdia Complexidade e PSE de Alta Complexidade. Tal organizao considera a natureza e a especificidade do atendimento ofertado, de acordo com o agravamento das situaes vivenciadas por famlias e
indivduos e as demandas relativas proteo social identificadas.
PROTEO SOCIAL ESPECIAL

DE MDIA COMPLEXIDADE
PROTEO SOCIAL ESPECIAL

DE ALTA COMPLEXIDADE
Oferta de acompanhamento especializado

e continuado a famlias e indivduos em
situao de risco pessoal e social,
por violao de direitos.
Oferta de servios de atendimento integral.

Destinado ao acolhimento a indivduos e/ou
famlias afastados temporariamente do ncleo
familiar e/ou comunitrio de referncia.
Enquanto os servios de PSE de Mdia Complexidade so destinados oferta de acompanhamento

especializado, os de PSE de Alta Complexidade devem assegurar proteo integral aos sujeitos atendidos.
Os servios de acolhimento devem ser ofertados em unidades inseridas na comunidade com caractersticas
residenciais, ambiente acolhedor e estrutura fsica adequada, oferecendo condies de habitabilidade, higienizao, salubridade, segurana, acessibilidade e privacidade, com orientao psicossocial para a construo de novos projetos de vida e acesso a direitos sociais, at que se viabilize a transio para o retorno
ao convvio familiar/comunitrio ou vida autnoma, conforme o caso.
22
De acordo com a Lei n 12.435, de 6 de julho de 2011.
222
28/03/2012 12:25:31
Proteo Social Especial: aes integradas para a ateno a situaes de risco

CAPTULO 24
19
pessoal e social associadas ao uso/dependncia de crack, lcool e outras drogas
Tanto na PSE de Mdia Complexidade quanto na PSE de Alta Complexidade, a oferta de servios
deve ter carter continuado e consonncia com a realidade dos territrios. Assim, a organizao dos servios deve se estruturar, em mbito nacional, com desenho homogneo, de modo a assegurar observncia
padronizao nacional do SUAS - conforme parmetros da Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais, com possibilidades, todavia, de adaptaes realidade e demandas de cada territrio.
Os servios de PSE devem ser ofertados de forma descentralizada, pelo Distrito Federal e municpios,
podendo, em determinados casos, ser prestado pelos estados e/ou por meio de agrupamentos intermunicipais, quando a realidade justificar a oferta de servios organizados de forma regionalizada23.
Diretrizes e objetivos da PSE de Mdia Complexidade:
DIRETRIZES QUE DEVEM NORTEAR

O ATENDIMENTO NA PSE DE MDIA
COMPLEXIDADE
Centralidade na famlia
Contextualizao da situao vivenciada, considerando o contexto familiar, social, cultural
e econmico
tica, respeito diversidade, singularidade,
dignidade e no discriminao
Respeito autonomia individual e familiar na
construo de trajetrias de vida individual e
familiar
Especializao e qualificao do atendimento;
Acesso a direitos socioassistenciais
Fortalecimento da capacidade de proteo
das famlias, inclusive por meio da ampliao do acesso a direitos socioassistenciais,
suportes e apoios
Trabalho em rede
Mobilizao e participao social.
OBJETIVOS DA PSE DE MDIA

COMPLEXIDADE
Proporcionar o acesso das famlias e indivduos a direitos socioassistenciais e rede de
proteo social
Apoiar a famlia, contribuir para o fortalecimento de sua funo de proteo e colaborar para o fortalecimento ou reconstruo de
relacionamentos familiares, comunitrios e
com o contexto social
Contribuir para a superao de padres de
relacionamento familiares e comunitrios
com violao de direitos
Potencializar recursos para a superao da
situao vivenciada
Contribuir para a construo de novas referncias familiares e comunitrias, quando for
o caso
Fortalecer, junto aos indivduos e famlias, o
exerccio do protagonismo, da participao
social e da autonomia
Prevenir agravamentos decorrentes das situaes de risco vivenciadas, bem como a
institucionalizao
Promover, junto com os (as) usurios (as), a
(re)construo de projetos de vida.
23
Para mais informaes sobre a oferta regionalizada de servios de PSE, recomenda-se a leitura da NOB/SUAS e, no caso de servios de acolhimento para crianas e adolescentes, as Orientaes Tcnicas: Servios de Acolhimento de crianas e adolescentes,
disponveis no stio do MDS: www.mds.gov.br
223
28/03/2012 12:25:31
MDULO 5

Diretrizes e objetivos da PSE de Alta Complexidade:

DIRETRIZES QUE DEVEM NORTEAR
OBJETIVOS DA PSE DE
O ATENDIMENTO NA PSE DE ALTA
ALTA COMPLEXIDADE
COMPLEXIDADE
Ofertar servios de acolhimento de forma perExcepcionalidade e provisoriedade do afasta-
sonalizada e em pequenos grupos, rompendo
mento do convvio familiar
com modelos totalizantes e segregacionistas
Direito convivncia familiar e comunitria
Oferecer ambiente seguro e acolhimento com
Preservao, fortalecimento ou resgate dos
dignidade e em padres de qualidade
vnculos familiares e comunitrios, ou cons-
Preservar e respeitar a identidade e a histria
truo de novas referncias, quando for o
de vida dos usurios
caso
Potencializao da famlia/ indivduo na sua
capacidade protetiva e na superao de suas
dificuldades
Potencializar, junto famlia/indivduo, a sua

capacidade protetiva
Potencializar os recursos dos indivduos e
famlias para a superao da situao viven-
Acesso a direitos socioassistenciais
ciada
tica, respeito diversidade, singularidade,
Contribuir para o fortalecimento ou resgate de
dignidade, acessibilidade, incluso social e
relacionamentos familiares, comunitrios e
no discriminao
com o contexto social
Participao dos usurios nas decises e
Oportunizar a construo de novas referncias
fomento construo de novos projetos de
familiares e comunitrias, quando for o caso
vida
Respeito autonomia individual e familiar na
construo de trajetrias de vida
Contribuir para o fortalecimento do protagonismo, da participao social e da autonomia

Prevenir agravamentos e possibilitar a (re)
Atendimento personalizado, individualizado
construo de projetos de vida, junto com os
e em pequenos grupos
(as) usurios (as).
Fortalecimento da capacidade de proteo

das famlias, inclusive por meio da ampliao do acesso a direitos socioassistenciais,
suportes e apoios.
224
28/03/2012 12:25:31

CAPTULO 24
19
Unidades e Servios de Proteo Social Especial de Mdia Complexidade

Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais
(Resoluo N 109, de 11 de novembro de 200924)
PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE MDIA COMPLEXIDADE
UNIDADE
DE OFERTA
CREAS
(Centro de
Referncia
Especializado
de Assistncia
Social)
CENTRO POP
(Centro de
Referncia
Especializado
para Populao em Situao de Rua)
24
SERVIO
PBLICO
PAEFI
(Servio de
Proteo e
Atendimento
Especializado
a Famlias e
Indivduos)
Trabalho social especializado com famlias e indivduos em situao de

risco pessoal e social, por violao de direitos, tais como:
violncia fsica, psicolgica, abuso ou explorao sexual, negligncia;
trabalho infantil;
descumprimento de condicionalidades do PBF e do PETI
relacionadas a situaes de risco pessoal e social, com violao de
direitos;
trfico de pessoas;
abandono ou afastamento do convvio familiar devido aplicao
de medida protetiva;
discriminao em decorrncia da orientao sexual e/ou raa/etnia;
etc.
Servio de MSE
(Servio de
Proteo Social a
Adolescentes em
Cumprimento de
Medida Socioeducativa de
Liberdade Assistida e de Prestao de Servios
Comunidade)
Adolescentes em cumprimento de MSE de Liberdade Assistida e

Prestao de Servios Comunidade, aplicadas pela autoridade judicial
(Estatuto da Criana e do Adolescente).
Servio
Especializado
em Abordagem
Social25
Crianas, adolescentes, jovens, adultos, idosos, famlias, que utilizam

os espaos pblicos como forma de moradia e/ou sobrevivncia.
Servio
Especializado
para Pessoas em
Situao de Rua
Jovens, adultos, idosos e famlias que utilizam as ruas como espao de

moradia e/ou sobrevivncia.
Disponvel em: www.mds.gov.br
25
Este Servio pode ser ofertado tanto pelo CREAS quanto por Unidade a ele referenciada, de natureza pblica ou pblica no estatal. O Servio Especializado em Abordagem Social pode tambm ser ofertado no Centro de Referncia Especializado para Populao
em Situao de Rua (Centro POP), conforme avaliao e planejamento do rgo gestor local.
225
28/03/2012 12:25:32
MDULO 5

Unidades de referncia da PSE de mdia complexidade:

Saiba mais!
O CREAS a unidade pblica estatal de atendimento e referncia
para o trabalho social especializado no SUAS.
Conforme Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais, todo
CREAS deve ofertar o PAEFI, podendo, a depender da realidade e demanda
do territrio, ofertar outros servios de PSE de mdia complexidade.
Sua implantao, funcionamento e a oferta direta dos servios cons-
CREAS
tituem responsabilidades do poder pblico local e, no caso dos CREAS

Regionais, do Estado e municpios envolvidos, conforme pactuao de responsabilidades.
Saiba mais: consulte www.mds.gov.br
O Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao

de Rua (Centro POP) a unidade pblica e estatal, lcus de referncia e
trabalho social especializado com populao adulta em situao de rua.
Conforme Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais, todo
Centro POP deve ofertar o Servio Especializado para Pessoas em Situao
de Rua. A depender da realidade local, a unidade poder tambm ofertar o
CENTRO POP
Servio Especializado em Abordagem Social.

A unidade deve representar espao de referncia para o convvio grupal e acompanhamento de pessoas em situao de rua. As estratgias adotadas para o acompanhamento devem buscar favorecer:
Acesso a direitos socioassistenciais e rede de proteo social
Construo gradativa do processo de sada da situao de rua e
fortalecimento da autonomia
Fortalecimento da autoestima e construo/reconstruo de projetos
de vida
Resgate/fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, ou
construo de novas referncias, quando for o caso
Fortalecimento de vnculos de pertencimento, da mobilizao e participao social
Encaminhamento para incluso no Cadastro nico para Programas
Sociais do Governo Federal.
Saiba mais: consulte www.mds.gov.br
226
28/03/2012 12:25:32

CAPTULO 24
19
Unidades e servios de proteo social especial de alta complexidade

Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais
(Resoluo N 109, de 11 de novembro de 2009)
Conforme mencionado, a PSE de Alta Complexidade tem como o objetivo ofertar servios especializados com vistas a afianar segurana de acolhida a indivduos e/ou famlias afastados do ncleo familiar
e/ou comunitrios de origem. Com a finalidade de afianar acolhimento e desenvolver atenes socioassistenciais a famlias e indivduos para possibilitar a reconstruo de vnculos sociais e conquistar maior grau
de independncia individual e social, as aes socioassistenciais visam proteger a dignidade e os direitos
humanos e monitorar a ocorrncia dos riscos e do seu agravamento.
Em razo do pblico ou das situaes atendidas, os servios de PSE de Alta Complexidade descritos a seguir
podero se articular com a rede de ateno questo do uso abusivo e dependncia de crack e outras drogas:
PROTEO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE
SERVIO
Servio de Acolhimento
Institucional
Pode ser ofertado nas
seguintes unidades:
Abrigo institucional
Casa-Lar
Casa de Passagem
26
PBLICO
Pessoas em situao de risco social que demandem afastamento temporrio
do ncleo familiar e/ou comunitrio de referncia
Famlias/indivduos em situao de rua
Mulheres, acompanhadas ou no de seus filhos, em situao de violncia
domstica e familiar, causadora de leso, sofrimento fsico, sexual, psicolgico
ou dano moral
Pessoas em situao de abandono e/ou sem referncia familiar.
Os servios so organizados para o atendimento de cada segmento
separadamente, considerando suas especificidades e legislaes relacionadas,
quando for o caso (crianas e adolescentes26, idosos, pessoas em situao de
rua, mulheres etc.).
em Repblica
Jovens entre 18 e 21 anos em processo de desligamento de servio de

acolhimento para adolescentes
Jovens e adultos em processo de sada das ruas.
em Famlia Acolhedora
Crianas e adolescentes, inclusive aqueles com deficincia, aos quais foi

aplicada medida de proteo, por motivo de abandono ou violao de direitos,
cujas famlias ou responsveis encontrem-se temporariamente impossibilitados
de cumprir sua funo de cuidado e proteo.
Servio de Proteo
em Situaes de
Calamidades Pblicas
e Emergncias
Famlias/indivduos atingidos por situaes de emergncia e calamidade

pblica (incndios, desabamentos, deslizamentos, alagamentos, dentre
outras), que tiveram perdas parciais ou totais de moradia, objetos ou
utenslios pessoais, e se encontram temporria ou definitivamente
desabrigados
Famlias/indivduos removidos de reas consideradas de risco, por preveno
ou determinao do Poder Judicirio.
Por determinao da autoridade judiciria (Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990).

227
28/03/2012 12:25:33
MDULO 5

PETI: a interveno na questo do uso/dependncia de

crack e outras drogas associado ao trabalho infantil
O Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PETI compreende um
conjunto de aes integradas e complementares de carter intersetorial. Integrante da Poltica Nacional de Assistncia Social, no mbito do SUAS o Programa compreende a transferncia de renda, o trabalho social com famlias e a oferta de servio de convivncia
e fortalecimento de vnculos para crianas e adolescentes que se encontrem em situao de trabalho.
A interveno do Programa se materializa, portanto, por meio de servios j existentes no SUAS, a saber:
1. Quanto ao acompanhamento familiar:
a. Servio de Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos PAEFI (CREAS)
b. Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia PAIF (CRAS).
2. Quanto identificao:
a. Servio Especializado de Abordagem Social.
3. Quanto criana/adolescente:
b. Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos SCFV.
Uma das linhas de ao do programa refere-se transferncia de renda s famlias, a ser realizada
por meio do Programa Bolsa Famlia (PBF) ou do prprio PETI, quando a famlia no possuir os requisitos
de elegibilidade de acesso ao PBF.
O PETI possui, ainda, em seu desenho a diretriz de cadastramento das situaes de trabalho infantil
no Cadastro nico, o monitoramento do acesso de crianas e adolescentes a direitos e sua garantia (condicionalidades) e a gesto da informao atravs dos sistemas: Cadnico, SIBEC, SISPETI e SICON.
Frente ao exposto, pode-se concluir que o impacto do Programa na colaborao do enfrentamento do
uso de crack e outras drogas aparece em trs linhas de atuao:
Preveno
Proteo
Colaborao ao enfrentamento.
H que se reconhecer, portanto, que o Programa possui um grande potencial para colaborao no
enfrentamento das questes relacionadas ao uso de crack e outras drogas, j que:
Cumpre o papel de proteo e cuidado de crianas e/ou adolescentes
Qualifica o tempo em que as crianas e adolescentes so atendidos nos SCFV
Atua na preveno das situaes de risco das crianas e dos adolescentes, evitando assim sua
permanncia nas ruas, expostas a todas as situaes de vulnerabilidades e risco pessoal e social
Impacta positivamente no: a) relacionamento familiar; b) desenvolvimento infantojuvenil atravs da
oferta de atividades ldicas, esportivas, artsticas, educacionais, dentre outras; c) desempenho escolar.
228
28/03/2012 12:25:33

CAPTULO 24
19
O trabalho socioassistencial nos espaos

pblicos: possibilidades de atuao do
servio especializado em abordagem social
Nos espaos pblicos, o Servio Especializado em
Abordagem Social configura-se como importante canal de
identificao de situaes de risco pessoal e social que
podem, em determinados casos, associar-se ao uso, abuso ou dependncia de drogas. Ofertado de forma
planejada e continuada, o Servio objetiva assegurar trabalho social de busca ativa e abordagem social,
considerando como territrio de sua atuao os espaos pblicos, tais como: praas, locais de intensa circulao de pessoas e existncia de comrcio, terminais de nibus, trens, metr, dentre outros.
Constituem pblico deste Servio: crianas, adolescentes, jovens, adultos, idosos e famlias que utilizam os espaos pblicos como forma de moradia e/ou sobrevivncia.
Para alm da identificao destas situaes e busca da resoluo de necessidades mais imediatas, o
Servio representa estratgia essencial para o acesso a benefcios socioassistenciais e vinculao rede de
servios socioassistenciais e das demais polticas pblicas, na perspectiva da construo do processo de sada das ruas. A vinculao aos servios socioassistenciais e rede de proteo, em muitos casos, somente
ser possvel por meio de um processo gradativo de aproximao, conhecimento e construo de vnculos
de referncia e confiana do pblico atendido com os profissionais e com o Servio.
Nessa conjuntura, a aproximao gradativa para a construo de vnculos entre usurios (as) e equipes tem a finalidade, dentre outras, de envolv-los (as) no acompanhamento especializado nas unidades
de referncia da PSE de mdia complexidade do SUAS nos territrios Centro POP e CREAS. H que se
destacar que, no caso de pessoas adultas em situao de rua, a vinculao a servios socioassistenciais
poder incluir encaminhamento a servio de acolhimento, a depender da realidade de cada caso.
SERVIO ESPECIALIZADO EM ABORDAGEM SOCIAL
CREAS
CENTRO POP
SERVIO DE
ACOLHIMENTO
229
28/03/2012 12:25:34
MDULO 5

Percebemos, portanto, que, no mbito do SUAS, o Servio Especializado em Abordagem Social

constitui importante canal para a identificao de situaes que venham a demandar aes e atendimentos
continuados na rede socioassistencial e, ainda, de servios de sade e das demais polticas pblicas. A
atuao da equipe requer, portanto, o conhecimento sobre as ofertas existentes nos territrios, incluindo a
rede de servios, benefcios, programas de transferncia de renda, etc., que podero ser acessados. importante, ainda, que a equipe busque identificar as redes de apoio que os seus (as) usurios (as) dispem
nos espaos onde convivem/sobrevivem.
Uma das primeiras e mais importantes aes a serem realizadas pelo Servio para a interveno qualificada nos espaos pblicos ser o mapeamento dos territrios e locais onde se observam, dentre outras,
situaes de risco pessoal e social associadas ao uso ou dependncia de crack e outras drogas. Para este
mapeamento pode-se recorrer, inclusive, a dados e informaes preexistentes levantadas por outras unidades/
servios socioassistenciais (CRAS, CREAS, etc.) ou pelo prprio rgo gestor da Assistncia Social do municpio, assim como dados e informaes produzidas por outras polticas, em especial a poltica de Sade.
Este mapeamento ser um importante instrumento para fundamentar o planejamento da atuao
articulada e coordenada das reas da assistncia social e sade nos territrios. Cabe destacar que tanto o
mapeamento quanto o planejamento e o desenvolvimento de intervenes nestes espaos podem se dar de
modo conjunto entre a poltica de Sade e de Assistncia Social.
importante destacar que a abordagem nos locais com pessoas em situao de risco social associadas ao uso ou dependncia de crack e outras drogas deve ser realizada conjuntamente pelas equipes dos
servios socioassistenciais e as equipes de sade que tambm atuam nos espaos pblicos/rua (por exemplo: consultrios na rua). Esta observao importante, pois, alm das demandas relativas assistncia
social, muitas situaes demandaro avaliao imediata de profissionais da sade quanto necessidade de
encaminhamento a servios especficos de sade, frente s implicaes do uso ou dependncia de drogas.
Nesses casos, somente uma atuao intersetorial poder promover resultados satisfatrios, seja do ponto
de vista fsico/biolgico, seja do ponto de vista social.
importante enfatizar que somente as equipes de sade tm competncia para avaliar os encaminhamentos necessrios na sua rea de atuao. Nesse sentido, a partir da avaliao destes profissionais,
os (as) usurios (as) podero ser encaminhados tanto para servios de tratamento ambulatorial (como os
CAPS), de internao (hospitalar, unidade de acolhimento da sade, etc.) como de pronto-atendimento,
conforme demandas identificadas. A avaliao de sade ser importante, ainda, para identificar outras
demandas de sade, para alm da questo do uso de crack e outras drogas. Nos casos de risco extremo
sade, que demandem imediato atendimento nesta rede, o momento mais adequado para o incio do
acompanhamento socioassistencial dever ser avaliado conjuntamente pelas equipes.
A articulao e, consequentemente, a realizao de encaminhamentos para a rede socioassistencial
dependero das especificidades apresentadas pelas famlias e indivduos em situao de rua e das demandas mais imediatas de atendimento. certo, pois, que sua equipe dever atuar em estreita articulao
230
28/03/2012 12:25:36

CAPTULO 24
19
com o Centro POP27 e servios de acolhimento, no caso de populao adulta ou famlias, e com o CREAS
e Conselho Tutelar nos casos de crianas e adolescentes os quais sero melhor abordados adiante. Tais
servios de mbito da PSE representam espaos estratgicos para a oferta de trabalho social especializado
com famlias e indivduos em situao de rua. Devido a isto, o trabalho das equipes da assistncia social
nas ruas, a partir da situao de cada indivduo, deve, necessariamente, incluir a informao sobre os recursos da rede socioassistencial existentes no territrio que possam ser acessados.
A insero destas pessoas em uma rede de proteo intersetorial dever estar associada tambm ao
acesso a benefcios e programas de transferncia de renda (PBF, BPC, PETI, dentre outros), de modo que as
equipes dos servios socioassistenciais estejam atentas ao perfil exigido, promovendo os encaminhamentos
necessrios, quando for o caso.
Orientaes e encaminhamentos para o acesso documentao pessoal e a incluso no Cadastro
nico para Programas Sociais do Governo Federal devero tambm ser realizados pelas equipes dos servios socioassistenciais sempre que houver demanda. A incluso no Cadastro nico dever ser feita quando
a famlia apresentar o perfil para tal, mesmo que se configure como famlia unipessoal28. Tal incluso deve
estar associada vinculao a servios socioassistenciais e rede de proteo social, para que intervenes
de carter intersetorial, considerando a realidade de vida destes indivduos e famlias, possam conduzir a
resultados mais efetivos.
No processo de aproximao gradativa, ao longo do desenvolvimento do trabalho de abordagem
social com adultos que utilizam a rua como espao de moradia e/ou sobrevivncia, a equipe
dever esclarecer o seu papel e aproximar-se para a constituio de vnculos de confiana, buscando tornar-se uma referncia no espao da rua. Nesse processo, importante que a equipe
no perca de vista o momento em que cada usurio se encontra, respeitando decises e escolhas. Por isso, a abordagem dever ser qualificada e, em muitos casos, persistente, utilizando
diversos meios e estratgias que permitam ao (a) usurio (a) vislumbrar novas possibilidades e
projetos de vida, que os mobilize para adeso s alternativas disponveis na rede.
Frente aos desafios colocados para o desenvolvimento do trabalho de abordagem social, faz-se necessrio que os profissionais sejam qualificados para este trabalho e que tenham oportunidade de participar
de atividades que ampliem seus conhecimentos e habilidades. Alm disso, fundamental que tenham a
possibilidade de discutir casos em equipe, inclusive com as equipes dos servios de sade, de modo a planejar, avaliar e aperfeioar continuamente o processo de trabalho, frente diversidade e complexidade das
situaes que se apresentaro no cotidiano. importante, ainda, que tenham claros a misso e objetivos
27
Nos locais onde no houver esta unidade especfica, as pessoas adultas em situao de rua podero ser acompanhadas tambm
pela equipe do CREAS, a exemplo das situaes que envolverem crianas/adolescentes em situao de rua.
28
Quando o indivduo adulto, idoso ou adolescente maior de 16 anos encontra-se desacompanhado de outros familiares, ou seja,
sem referncia familiar.
231
28/03/2012 12:25:37
MDULO 5

traados pelo Servio, que se associa, fundamentalmente, finalidade da poltica de Assistncia Social,
qual seja, atuar no campo da proteo social.
Ateno especial deve ser dada situao de crianas e adolescentes que utilizam as ruas como
espao de moradia e/ou sobrevivncia, casos em que a equipe do Servio de Abordagem dever observar
os encaminhamentos necessrios para a sua efetiva proteo. Nos casos em que identificado uso ou dependncia de crack ou outras drogas, os encaminhamentos para a rede de sade devero ser avaliados por
suas equipes presentes nas ruas, que possuem competncia para tal.
No que diz respeito particularmente s competncias da poltica de Assistncia Social, o Servio
de Abordagem dever: comunicar ao Conselho Tutelar a situao identificada, para aplicao de medidas
protetivas e comunicao autoridade judiciria, sempre que necessrio; identificar junto criana/adolescente os motivos que conduziram sada de casa e trabalhar pela busca ativa de familiares/pessoas de
referncia e de rede social de apoio que possam contribuir para a retomada do convvio e construo do
processo de sada da situao de rua. Esta busca ativa deve, inclusive, considerar os registros de famlias
que procuram por crianas/adolescentes desaparecidos.
importante destacar que o trabalho pela busca ativa da famlia da criana/adolescente em situao
de rua deve sempre considerar a participao da criana ou do adolescente no processo, inclusive para
analisar se h possibilidades de retorno ao convvio familiar ou se trata de demanda para encaminhamento
a servio de acolhimento, situao na qual a autoridade judiciria dever ser comunicada, para avaliao
da situao e providncias relacionadas. Norteada tambm por metodologia de trabalho pautada na gradativa aproximao e vinculao rede de proteo, a abordagem social realizada com crianas/adolescentes
em situao de rua deve primar pelo resgate dos direitos que no estejam acessando em razo da situao
identificada, em particular o direito convivncia familiar e comunitria. Deve-se buscar, sempre que possvel - e esta representar a melhor alternativa para a criana/adolescente -, viabilizar seu retorno ao convvio
familiar, acompanhado de suportes e apoios que possam se mostrar necessrios para auxiliar a famlia no
exerccio do papel de cuidado e proteo29.
To logo seja localizada, a famlia deve ser sensibilizada ao atendimento pela equipe do PAEFI, ofertado pelo CREAS, para acompanhamento do processo de retomada do convvio familiar. Nos casos em que
no houver possibilidades de retomada do convvio, a equipe deve trabalhar junto ao Conselho Tutelar e
autoridade judiciria buscando a gradativa vinculao da criana/adolescente a servio de acolhimento,
onde sua segurana, direitos e proteo podero ser melhor assegurados.
Igualmente, deve-se trabalhar com as situaes de crianas/adolescentes em situao de rua que no
faam uso de drogas. Para esses casos, intervenes que visem construo do processo de sada da rua
tero papel fundamental de prevenir situaes mais complexas e o agravamento da situao de risco a que
29
Ex: encaminhamento da criana ou adolescente para servio de convivncia e fortalecimento de vnculos da PSB; para atividades
de esporte, cultura e lazer; retomada dos estudos; incluso da famlia em programas de transferncia de renda, se identificado
perfil; alm dos encaminhamentos para a sade, seja para a criana/adolescente, seja para a famlia.
232
28/03/2012 12:25:37

CAPTULO 24
19
j se encontrem expostas. A priorizao da retomada das possibilidades de convvio familiar, ou encaminhamento para servio de acolhimento, se for o caso, acompanhada do acesso a direitos, como educao
e incluso em servios de convivncia e fortalecimento de vnculos da PSB, impactaro de modo particularmente benfico e preventivo. De modo geral, importante que se busque trabalhar com intervenes
precoces, uma vez que quanto mais tempo a criana e o adolescente permanecerem nesta situao, mais
complexa poder se mostrar a reverso deste processo.
Nas situaes de trabalho infantil, o Servio Especializado em Abordagem Social deve articular-se
com a coordenao ou pessoa de referncia do PETI para garantir a incluso no Programa, o apoio especializado famlia e a insero das crianas/adolescentes no SCFV e/ou em outras aes socioeducativas.
O acompanhamento familiar inicial pela equipe do PAEFI e, posteriormente, pelo PAIF, conforme previso
no Programa, representa, ainda, uma importante estratgia para a superao da situao vivida e proteo
da criana/adolescente.
Finalmente, importante destacar que as intervenes no espao da rua possuem uma perspectiva
tambm preventiva, podendo, por exemplo, ser um espao para disseminao de campanhas, orientao
e sensibilizao relativas a cuidados com sade, acesso a direitos, enfrentamento de situaes de violao
de direitos, etc.
Agora que tratamos do trabalho nos espaos pblicos, pelo Servio Especializado de Abordagem
Social, que pode ser ofertado pelo CREAS, unidade especfica referenciada ao CREAS, ou pelo Centro
POP, conforme realidade e organizao da gesto local, passaremos a tratar do trabalho nas unidades de
referncia da PSE de Mdia Complexidade, enfocando como o trabalho social nestes equipamentos pode
contribuir para a preveno ao uso de crack e outras drogas e para a identificao e o acompanhamento
destas situaes, quando associadas a riscos pessoais e sociais.
Centro POP: fortalecendo a rede de atendimento a

pessoas em situao de rua
Nunca perdi a esperana de sair da rua e sonhava. Mas eram
sonhos pequenos, sabe? De cortar o cabelo, tomar um banho, comer
em uma mesa. Coisas que fazem a diferena entre ser humano e nada.
Foi o que me salvou - Tio Nicomedes30.
O Centro POP (Centro de Referncia Especializado para Populao em Situao de Rua) a unidade pblica e estatal de referncia da PSE de Mdia Complexidade para
o trabalho social especializado com a populao adulta em situao de rua.
30
Disponvel em: diariotiao.zip.net

233
28/03/2012 12:25:37
MDULO 5

Todo Centro POP deve, necessariamente, ofertar o Servio Especializado para Pessoas em Situao
de Rua, que, de acordo coma Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais, atende a jovens, adultos,
idosos e famlias em situao de rua. Alm deste Servio, a Unidade pode ofertar tambm o Servio Especializado em Abordagem Social, conforme avaliao e planejamento do rgo gestor local, desde que isso no
incorra em prejuzos ao desempenho da oferta do Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua.
Quando no ofertado pelo Centro POP, o Servio de Abordagem Social dever atuar em estreita articulao com o mesmo, buscando a gradativa vinculao de pessoas jovens/adultas/idosas em situao de
rua a esta Unidade e aos servios de acolhimento do SUAS, quando for o caso.
O Centro POP representa um importante e estratgico equipamento para o atendimento socioassistencial especializado e a construo gradativa do processo de sada das ruas. A ateno ofertada visa possibilitar tanto o acesso aos espaos e recursos da Unidade (tais como: espaos para higienizao e guarda
de pertences), quanto ao trabalho social especializado que deve ser, concomitantemente, desenvolvido na
perspectiva do acesso a direitos socioassistenciais, (re)construo de projetos de vida, trabalho com a auto-estima e autonomia, com vistas construo gradativa do processo de sada das ruas.
Nessa direo, o Servio Especializado para Pessoas em Situao de Rua deve atuar junto s possibilidades de retomada do convvio familiar ou o fortalecimento de vnculos com pessoas de referncia,
assim como na articulao estreita com os servios de acolhimento da PSE de Alta Complexidade, os quais
tambm representam importantes recursos para a construo gradativa do processo de sada das ruas, especialmente nos casos de indivduos que j se encontrem sem referncia familiar e nos casos em que no
haja mais possibilidades de retomada imediata deste convvio.
O acompanhamento especializado, ofertado por este Servio, pode ser realizado por meio de diversas tcnicas e metodologias, incluindo a realizao de atendimentos continuados, atividades coletivas e
oficinas que possibilitem o fortalecimento da autoestima e da identidade, o desenvolvimento de sociabilidades e o fortalecimento de vnculos interpessoais e/ou familiares que oportunizem a ( r e ) construo de novos
projetos de vida com os (as) usurios (as). O acompanhamento tambm deve contemplar os encaminhamentos para assegurar a incluso deste pblico no Cadastro nico para Programas Sociais e a benefcios
socioassistenciais, inclusive o BPC, conforme necessidades e perfil identificado. Para facilitar a incluso
no Cadastro nico e acesso a direitos, o endereo do Centro POP poder, inclusive, ser utilizado como
endereo de referncia pelo usurio (Portaria GM/MDS n 376/2008). Na perspectiva da integrao entre
servios, benefcios e transferncia de renda, estes encaminhamentos devem ser realizados no contexto de
sua vinculao aos servios.
As possibilidades vislumbradas no trabalho social desenvolvido neste Servio podem ser reunidas no
Plano de Acompanhamento Individual e/ou Familiar, cuja construo deve acontecer de forma participativa
envolvendo a equipe e os (as) usurios (as). Na construo e no desenvolvimento do plano de acompanhamento deve-se identificar necessidades, demandas e potencialidades dos (as) usurios (as) e da rede local,
na perspectiva da construo do processo de sada da situao de rua. Assim, iniciativas de outras polticas
234
28/03/2012 12:25:37

CAPTULO 24
19
como Trabalho e Renda e Habitao, dentre outras, devero ser buscadas, assim como o acompanhamento
conjunto com a rede de sade quando identificadas estas demandas.
Ao proporcionar espao de acompanhamento especializado populao em situao de rua, o Centro
POP ser tambm espao estratgico para o trabalho com a questo da sade, seja para o desenvolvimento de
atividades preventivas, seja para a identificao de demandas desta natureza, alm do acompanhamento em
parceria com servios de sade daquelas situaes que exijam atendimento concomitante pelas duas polticas.
Assim, o Centro POP pode incorporar atividades como oficinas de preveno, com temas diversos
(como DSTs e AIDS e uso/dependncia de crack e outras drogas) e recepcionar visitas de equipes de sade
para encaminhamentos necessrios. Deve, ainda, incorporar, em sua dinmica de funcionamento, reunies/trabalhos conjuntos entre equipe do Servio e equipes de sade - em especial de sade mental para planejamento; encontros peridicos para discusso de caso; e at mesmo desenvolvimento de atividades conjuntas de acompanhamento das situaes que exigirem a ateno concomitante das duas polticas.
Fique sabendo!
A Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua (2008) aponta os problemas de alcoolismo
e/ou outras drogas como um dos principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e
morar na rua (35,5%), seguido do desemprego (29,8%) e conflitos familiares (29,1%).
Dos entrevistados, 71,3% citaram pelo menos um desses trs motivos para a situao de rua (sendo
que estes podem estar correlacionados entre si ou um ser consequncia do outro, tendo em vista que a
situao de rua , muitas vezes, ocasionada por todo um contexto social de ausncia de oportunidades
e vivncia de situaes violadoras de direitos).
Estes e outros dados apresentados nessa pesquisa indicam que possveis intervenes junto a esta
populao devam ser potencializadas intersetorialmente.
Tendo em vista o exposto, no Centro POP podero vir a ser identificadas realidades nas quais a situao
de rua se associe ao uso ou dependncia de crack e outras drogas, as quais demandaro sensibilizao para
avaliao pela rede de sade, seguida dos encaminhamentos necessrios para assegurar estes cuidados.
A equipe do Centro POP, alm de conhecer as ofertas na rea da sade existentes no territrio, deve
poder contar com fluxos com previso de possibilidades de trabalho e encaminhamento dos (as) usurios (as)
quando identificadas demandas afetas a esta rea, por exemplo, a questo do uso de crack e outras drogas.
Particularmente em relao situao de rua associada ao uso/dependncia de drogas, o Centro POP
representar uma importante retaguarda para o acompanhamento na rede de sade, seja na realizao do
trabalho social com os indivduos que permaneam em atendimento ambulatorial, seja para aqueles, por
exemplo, que se encontrem sem referncia familiar e prestes a receber alta de tratamento hospitalar, momento em que a rede de assistncia social poder tambm ser acionada.
Diante disso, conclui-se que o trabalho conjunto entre as polticas de Sade e Assistncia Social ser
fundamental para que se desenvolva um trabalho integrado, que inclua cuidados necessrios no campo da
sade e o fortalecimento de outros campos/reas da vida destes indivduos. Esta uma perspectiva essencial
235
28/03/2012 12:25:37
MDULO 5

no trabalho com a questo do uso abusivo/dependncia de drogas associada a situaes de risco pessoal e
social, cujo enfrentamento requer a construo de novos projetos de vida, a interao em outros espaos e
grupos de referncia e o resgate/fortalecimento/construo de vinculaes familiares e comunitrias.
CREAS e sade mental: juntando as pontas na ponta

Como j vimos, o CREAS a unidade pblica estatal, de abrangncia
municipal ou regional, que tem como papel constituir-se em lcus de referncia da oferta de trabalho social especializado no SUAS a famlias e indivduos
em situao de risco pessoal ou social, por violao de direitos. Conforme
tambm j mencionado, toda unidade CREAS deve obrigatoriamente ofertar
o PAEFI (Servio de Proteo e Atendimento Especializado a Famlias e Indivduos), de acordo com os parmetros dispostos na Tipificao Nacional de
Servios Socioassistenciais.
O PAEFI configura-se como servio de apoio, orientao e acompanhamento especializado a famlias em situao de risco pessoal e social, por violao de direitos. Suas atenes devem buscar a promoo de acesso a direitos socioassistenciais, rede de proteo, suportes e apoios que possam contribuir
para o fortalecimento da funo protetiva das famlias e o exerccio de seu papel de cuidado, proteo e
socializao. A reconstruo de relaes familiares e a perspectiva de preservao/fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios, ou construo de novas referncias, quando for o caso, devem tambm ser
buscadas ao longo do acompanhamento no conjunto de estratgias direcionadas superao das situaes
vivenciadas que impliquem em violncia/violao de direitos.
Responsvel pelo acompanhamento especializado ofertado no CREAS, as aes desenvolvidas no PAEFI devem fundamentar-se na tica e no respeito heterogeneidade, nas potencialidades, nas diversidades,
na histria, na dignidade e na identidade dos indivduos e famlias, assim como no respeito autonomia
destes sujeitos na construo da trajetria de superao das situaes vivenciadas.
Confira a seguir as situaes que podero motivar o incio do acompanhamento da famlia/indivduo
pelo PAEFI:
Violncia intrafamiliar (fsica, psicolgica)
Negligncia ou abandono
Violncia sexual: abuso e/ou explorao sexual
Afastamento do convvio familiar devido aplicao de medida de proteo
Trfico de pessoas
Situao de rua
Vivncia de trabalho infantil
Discriminao em decorrncia da orientao sexual e/ou raa/etnia
Descumprimento de condicionalidades do PBF e do PETI em decorrncia de violao de direitos.
236
28/03/2012 12:25:37

CAPTULO 24
19
Embora o ingresso no Servio esteja relacionado a situaes especficas vivenciadas por famlias ou
indivduos, como apontado anteriormente, sua equipe dever ampliar o olhar para a famlia no decorrer do
acompanhamento, buscando compreender o histrico de vida familiar e individual e contextualizar a situao vivida, considerando o contexto familiar, comunitrio e social, assim como as fragilidades/dificuldades
e as potencialidades/recursos dos indivduos e da famlia.
Conforme j apontado neste texto, muitas vezes as famlias atendidas pelo PAEFI tambm podero vivenciar a realidade do uso de crack e outras drogas. Nesse contexto, este Servio poder vir a se conformar
como um importante espao para a identificao de demandas de interveno no campo da sade, frente
a possveis efeitos do uso/dependncia de crack e outras drogas. Os profissionais devero, nesses casos,
estar preparados para orientar e promover o suporte devido famlia/indivduo, acionando, a partir de suas
escolhas, servios de sade que possam oportunizar atendimento adequado.
importante destacar aqui a importncia da garantia de servios que possam atuar tanto no tratamento no campo da sade, quanto no acompanhamento especializado no mbito do SUAS, buscando
fortalecer recursos e apoio para o enfrentamento da situao. Nestes casos, fundamental que a equipe do
PAEFI realize encontros peridicos com a equipe de sade mental para a discusso dos casos atendidos,
planejamento e avaliao das intervenes, sempre tendo em vista o aprimoramento do trabalho e a qualificao do atendimento famlia.
ATENO!
O trabalho desenvolvido pelo PAEFI no deve substituir o trabalho a ser realizado
pela sade mental no que diz respeito ao tratamento do uso/dependncia de drogas,
que poder tambm incluir o trabalho com a famlia.
A seguir, indicamos alguns exemplos de aes que podem ser desenvolvidas pelo PAEFI, quando
observada demanda de situaes de risco pessoal e social associadas a circunstncias de uso/dependncia
de crack e outras drogas:
Acompanhamento especializado e continuado das famlias/indivduos, com foco na discusso e
superao das situaes de risco pessoal e social (violncia/violao de direitos).
Encaminhamento para Incluso do Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal
viabilidade de acesso a programas de transferncia de renda (Ex: PBF), quando contemplar o
perfil.
Encaminhamento para acesso ao BPC, quando contemplar perfil.
Encaminhamento para acesso documentao pessoal, quando for o caso.
Encaminhamentos monitorados para a rede de sade (Ex: CAPS) e para os CRAS, tendo em vista a
insero de membros da famlia nos Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos.
Trabalho em rede e articulao intersetorial, considerando as demandas identificadas (demais polticas pblicas, rgos de defesa de direitos, dentre outras).
237
28/03/2012 12:25:38
MDULO 5

Quando da identificao de situaes de uso abusivo/dependncia de crack e outras drogas no acompanhamento pelo PAEFI, importante que se processe o encaminhamento devido para a rea da Sade e
que, a partir de uma avaliao conjunta (servio de sade e servio socioassistencial), defina-se sobre a
continuidade do acompanhamento pelo CREAS. Se a avaliao indicar a necessidade de acompanhamento
da famlia concomitantemente pelo PAEFI e pelo servio de sade, as equipes devero reunir-se periodicamente para assegurar uma convergncia positiva das aes, que potencialize o trabalho intersetorial.
Nesses encontros podero, por exemplo, ser discutidas as competncias de cada um, limites de atuao,
intervenes conjuntas e elaborao de Plano de Acompanhamento Individual e/ou Familiar integrados.
Estes encontros podero representar, ainda, espaos estratgicos para a discusso e estudo de casos em
conjunto, que contribuam para aprofundar o conhecimento compartilhado da situao e qualificar ainda
mais o trabalho com a famlia.
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e os CAPS AD

sero importantes parceiros dos CREAS para o atendimento destas famlias/indivduos
que vivenciem situaes de risco pessoal/social, por violao de direitos,
e uso/dependncia de crack e outras drogas.
Finalmente, importante destacar que os CREAS tambm representam espaos estratgicos importantes para o desenvolvimento de aes preventivas ao uso /dependncia de drogas. A realizao de oficinas
e outras atividades incluindo as famlias, crianas, adolescentes e at mesmo a comunidade podem contribuir para o fortalecimento das estratgias preventivas nos territrios.
CREAS na medida: servio de proteo social a adolescentes em

cumprimento de medida socioeducativa de liberdade assistida
(LA) e de prestao de servios comunidade (PSC)
Este Servio tem a finalidade de prover acompanhamento especializado a adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa em meio aberto, determinada judicialmente, conforme previso no Estatuto da Criana e do Adolescente. Deve contribuir para o acesso a direitos e para a ressignificao de valores
na vida pessoal e social dos (as) adolescentes.
Ao desenvolver o PIA (Plano Individual de Atendimento) de cada adolescente, a equipe do Servio
dever estar atenta ao seu contexto de vida, considerando suas relaes familiares, comunitrias e sociais.
Nas situaes em que a equipe do Servio perceber o uso ou dependncia de crack e outras drogas, dever
considerar esta situao para o desenvolvimento do acompanhamento, esclarecendo o (a) adolescente e
seus familiares sobre as possibilidades de tratamento e a sua importncia. Nessas situaes, o acompa-
238
28/03/2012 12:25:38

CAPTULO 24
19
nhamento no Servio dever utilizar-se de estratgias para motivar e apoiar o (a) adolescente e sua famlia
na busca por cuidados de sade.
Ao traar estratgias que envolvam tambm as famlias dos (as) adolescentes, a equipe dever proceder aos encaminhamentos necessrios, a partir das demandas apresentadas, inclusive para servios de
sade que possibilitem a avaliao e o tratamento do uso ou dependncia de crack e outras drogas. Igualmente, deve-se avaliar se h necessidade de acompanhamento familiar especializado pelo PAEFI.
Quando houver demanda de internao para tratamento de sade, a equipe do Servio dever avaliar,
em conjunto com a equipe de sade, a possibilidade de continuidade do acompanhamento do adolescente
em cumprimento de Liberdade Assistida (LA) pelo Servio. Os casos de internao para tratamento de
sade dos adolescentes em cumprimento de Prestao de Servios Comunidade (PSC) devero ser encaminhados para avaliao da autoridade competente, tendo em vista a especificidade da MSE e a impossibilidade do seu cumprimento nesse contexto.
Nas situaes em que o atendimento na sade no indicar internao, a equipe do Servio dever
atuar em estreita articulao com a equipe de sade que atenda ao adolescente e sua famlia. A elaborao
de planos de atendimento integrados e a realizao de intervenes conjuntas para a obteno de melhores
resultados configuram estratgias a serem consideradas pelas duas equipes.
No contexto de uso ou dependncia de crack e outras drogas, sempre que possvel, o fortalecimento
dos vnculos familiares configurar-se- como importante objetivo a ser perseguido pelo Servio, assim como
o fortalecimento da funo protetiva da famlia, para que esta possa dar apoio ao (a) adolescente no enfrentamento da questo. Na mesma direo, as vinculaes sociais e comunitrias devem tambm ser observadas e trabalhadas ao longo do acompanhamento, buscando sempre que possvel inserir o (a) adolescente
em grupos e espaos de interao favorveis ao seu desenvolvimento. A construo de novas possibilidades
de interao e vinculaes sociais poder contribuir para que o adolescente ocupe novos espaos e papis
sociais. A relevncia da atuao, nesta direo, corroborada por diversos estudos que apontam que, em
alguns contextos, pode haver relao do ato infracional e do uso de drogas na adolescncia com o contexto
de interao grupal no qual o adolescente se encontra inserido.
Finalmente, cabe destacar que, no contexto do acompanhamento da MSE, poder-se- buscar oportunizar o desenvolvimento de aes preventivas ao uso ou dependncia de drogas que envolvam a participao
protagonista dos adolescentes. Estas estratgias so particularmente importantes no trabalho com adolescentes que, segundo dados de pesquisa, constituem pblico particularmente vulnervel ao consumo de drogas.
As aes desenvolvidas ao longo do cumprimento da MSE, de carter individual

ou coletivo, podero ser planejadas estrategicamente para maior interao do (a)
adolescente com o seu contexto social, contribuindo para o acesso a direitos, novas
vivncias e oportunidades; para a capacidade de reflexo sobre suas aes; e para
a (re)construo de projetos, sem perder de vista, contudo, a perspectiva da sua
conscientizao, frente ao ato infracional praticado.
239
28/03/2012 12:25:38
MDULO 5

Servios de Acolhimento
No mbito do SUAS, os servios de acolhimento so destinados a famlias
e/ou indivduos com vnculos familiares rompidos ou fragilizados, ou at mesmo
sem referncia familiar. Visam garantir proteo integral aos sujeitos atendidos,
SERVIO DE
ACOLHIMENTO
com atendimento personalizado e em pequenos grupos, pautado no respeito a

diversidades de ciclos de vida, arranjos familiares, raa/etnia, religio, gnero e
orientao sexual.
ATENO!
Os Servios de Acolhimento do SUAS no devem ser confundidos com instituies da rede de
sade destinadas internao para tratamento da dependncia de crack e outras drogas.
Os servios de acolhimento do SUAS devem atuar de forma articulada com as demais polticas pblicas e servios da rede, de modo a realizar aes complementares, evitando sobreposies.
Destaca-se, em particular, que a interface permanente com a rede de servios de sade de suma
importncia, sobretudo para estabelecer fluxos de atendimento e encaminhamento nos casos que demandem acompanhamento por esta rea. Nas situaes em que a Sade avaliar que, em razo do uso ou
dependncia de crack e outras drogas, h necessidade de internao em unidade de acolhimento de sade
para tratamento da dependncia qumica, este indivduo/famlia que se encontrar sem referncia familiar ou
moradia convencional poder ser encaminhado, aps a alta em sade, para os servios de acolhimento do
SUAS.Nestas situaes, se houver seguimento do tratamento em sade na rede ambulatorial, importante
que tais servios atuem de forma articulada e coordenada.
Ao ingressar nos Servios de Acolhimento do SUAS, o indivduo deve ser acolhido em servios adequados s suas necessidades e especificidades, e ter possibilidades de interagir e compreender a dinmica
estabelecida neste contexto, bem como de participar das definies e decises relativas a encaminhamentos que possam repercutir sobre sua trajetria de vida.
Desde o momento inicial da acolhida no servio que deve ser o mais acolhedor possvel , a equipe
tcnica deve comear o investimento junto s possibilidades de retorno familiar. Ao longo de todo o perodo
de acolhimento deve-se buscar, ainda, o fortalecimento da autonomia, o desenvolvimento de potencialidades, a garantia de acesso rede de proteo social e reinsero social.
Nas situaes em que o indivduo/famlia j for usurio do servio de acolhimento e ao longo deste
atendimento for observado o uso ou dependncia de crack e outras drogas, a equipe do servio dever buscar a sensibilizao para a realizao de um trabalho articulado, conjunto e/ou complementar e, conforme
avaliao tcnica, o encaminhamento a um servio de internao ou acolhimento de sade para o devido
tratamento. Nestes casos, a equipe do servio socioassistencial deve planejar o desligamento da pessoa
dependente de forma qualificada, com o cuidado de no revitimizar o usurio do servio. Deve realizar,
240
28/03/2012 12:25:38

CAPTULO 24
19
ainda, a superviso do perodo de permanncia do dependente na unidade de sade, tendo em vista as

possibilidades de reintegrao familiar e comunitria ou, na sua impossibilidade, o seu retorno ao servio
de PSE de alta complexidade.
Nestes casos, a escuta profissional deve ser qualificada, principalmente em relao (re)significao
do uso de drogas e ao afastamento do convvio familiar e comunitrio. Alm disso, ser necessrio buscar
resgatar e reconstruir com o indivduo/famlia sua rede de relacionamentos familiares e sociais e vnculos
institucionais adquiridos durante a vida, na tentativa de fortalecer suportes e apoios e prevenir episdios e
situaes crticas.
O usurio de crack e outras drogas deve ser tratado sob a perspectiva de que
esta uma questo de sade pblica.
O diagnstico e o tratamento do uso, abuso ou dependncia de drogas so de
competncia da poltica pblica de sade.
Tome
Nota
O trabalho com o uso, abuso ou dependncia exige uma abordagem intersetorial

e intervenes em rede, incluindo, alm da questo da sade, as vrias outras
dimenses da vida destes sujeitos, como: relaes familiares, comunitrias,
interaes sociais, vida ocupacional, etc.
A ateno qualificada ao usurio e sua famlia exige uma compreenso
complexa da questo. Julgamentos, culpabilizaes e posturas moralistas devem
ser evitadas.
A famlia deve ser buscada e includa no acompanhamento, sempre que
possvel.
O conhecimento sobre o uso, abuso e dependncia de drogas deve alimentar o
planejamento e o desenvolvimento de polticas preventivas nos territrios.
Os Servios de Acolhimento do SUAS no devem se confundir com servios da
rede de sade voltados ao tratamento da dependncia qumica.
Referncias
BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Norma Operacional Bsica (NOB/SUAS).Resoluo N 130, de 15 de julho de
2005. Braslia, 2005a.
BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS). Resoluo N 145, de 15 de
outubro de 2005.Braslia, 2005b.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua.
Braslia, 2008.
BRASIL. Comisso Intergestores Tripartite. Protocolo de Gesto Integrada de Servios, Benefcios e Transferncias de Renda no
mbito do Sistema nico de Assistncia Social SUAS. Resoluo N 07, de 10 de setembro de 2009. Braslia, 2009a.
BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social. Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais. Resoluo N 109, de 11
de novembro de 2009. Braslia, 2009b.
BRASIL. Conselho Nacional de Assistncia Social e Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente. Orientaes Tcnicas: Servios de Acolhimento para Crianas e Adolescentes. Braslia: 2009c.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia de Assistncia
Social CRAS. Braslia, 2009d.
241
28/03/2012 12:25:39
MDULO 5

BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Levantamento Nacional de Servios de Acolhimento para
Crianas e Adolescentes. Braslia, 2011a.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia Especializado de
Assistncia Social CREAS. Braslia, 2011b.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Orientaes Tcnicas: Centro de Referncia Especializado para
Populao em Situao de Rua - Centro POP. Braslia, 2011c.
GABBARD, G.O. Psiquiatria Psicodinmica. 2 Ed. Porto Alegre, ARTMED, 1998.
MINAYO E DESLADES. A Complexidade das Relaes entre Drogas, lcool e Violncia. Cadernos de Sade Pblica. Rio de
Janeiro, 1998.
NOTO, Ana Regina; GALDURZ, Jos Carlos F.; NAPPO, Solange A.; FONSECA, Arilton M.; CARLINI, Carla M. A.; MOURA, Yone
G.; CARLINI, E. A. Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas entre Crianas e Adolescentes em Situao de Rua nas 27
Capitais Brasileiras. So Paulo, UNIFESP, CEBRID, 2003.
242
28/03/2012 12:25:39
PARA SABER MAIS

Apresentamos a seguir algumas indicaes de instituies pblicas, privadas e rgos no governamentais
onde voc encontrar informaes confiveis sobre drogas.
SENAD Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD
Esplanada dos Ministrios Bloco T 2 Andar sala 208
Braslia DF. CEP: 70.064-900
www.senad.gov.br
Central de Atendimento VIVA VOZ 132
OBID Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas
www.obid.senad.gov.br
No Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID), voc ir encontrar muitas informaes importantes. Contatos de locais para tratamento em todo o pas, instituies que fazem preveno, grupos de ajuda mtua e
outros recursos comunitrios. Voc encontra, ainda, informaes atualizadas sobre drogas, cursos, palestras e eventos.
Dentro do OBID, h dois sites especficos voltados para os jovens: Mundo Jovem e Jovem sem Tabaco, alm
de uma relao de links para outros sites que iro ampliar o seu conhecimento.
Mundo Jovem: www.obid.senad.gov.br/portais/mundojovem
Jovem sem Tabaco: www.obid.senad.gov.br/portais/jovemsemtabaco
Outras Referncias
MINISTRIO DA SADE:
www.saude.gov.br
Disque Sade: 136
CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL CAPS
www.saude.gov.br
Disque Sade: 0800 61 1997
CONSELHOS ESTADUAIS SOBRE DROGAS
Para saber o endereo dos Conselhos do seu estado, consulte o site:
www.obid.senad.gov.br
CONSELHOS MUNICIPAIS SOBRE DROGAS
Para saber o endereo dos Conselhos do municpio, consulte o site: www.obid.senad.gov.br
28/03/2012 12:25:39
Grupos de autoajuda
ALCOLICOS ANNIMOS AA
www.alcoolicosanonimos.org.br
Central de Atendimento 24 horas: (11) 3315 9333
Caixa Postal 580 CEP 01060-970 So Paulo
AL-ANON
Grupos para familiares e amigos de alcolicos.
www.al-anon.org.br
AL-ATEEN
Grupos para adolescentes e jovens afetados pelo alcoolismo de algum familiar.
www.al-anon.org.br
NARCTICOS ANNIMOS NA
www.na.org.br
Grupos Familiares NAR-ANON
Grupos para familiares e amigos de usurios de drogas
www.na.org.br
FEDERAO DE AMOR EXIGENTE
Programa de proteo social, que visa preveno e qualidade de vida, atravs de grupos de apoio.
www.amorexigente.org.br
28/03/2012 12:25:39
Leituras que ajudam

Srie de publicaes disponibilizadas pela SENAD:
As publicaes listadas a seguir so distribudas gratuitamente e enviadas pelos Correios. Esto tambm
disponveis no portal do OBID (www.obid.senad.gov.br) e no site da SENAD (www.senad.gov.br) para download.
Cartilhas da Srie Por Dentro do Assunto
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Senad, 2010
Drogas: Cartilha para Educadores
Drogas: Cartilha Mudando Comportamentos
Drogas: Cartilha lcool e Jovens
Drogas: Cartilha para Pais de Adolescentes
Drogas: Cartilha sobre Tabaco
Drogas: Cartilhas para Pais de Crianas
Drogas: Cartilha sobre Maconha, Cocana e Inalantes.
Glossrio de lcool e drogas.

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2010
Livreto Informativo sobre Drogas Psicotrpicas
Leitura recomendada para alunos a partir do 7 ano do ensino fundamental.
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD e Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas CEBRID da Universidade Federal de So Paulo, 2010.
28/03/2012 12:25:39
Outras referncias de leituras

Anjos cados Como prevenir e eliminar as drogas na vida do adolescente
Iami Tiba. So Paulo: Gente, 1999.
Cuidando da Pessoa com Problemas Relacionados com lcool e Outras Drogas Coleo Guia para
Famlia. v.1.
Selma de Lourdes Bordin; Marine Meyer; Srgio Nicastri; Ellen Burd Nisenbaum e Marcelo Ribeiro. So
Paulo: Atheneu, 2004.
Depois daquela viagem: Dirio de Bordo de uma Jovem que aprendeu a viver com AIDS.
Valria Piassa Polizzi. So Paulo. tica, 2003.
Desafio da convivncia Pais e Filhos
Ldia Rosenberg Aratangy. So Paulo: Gente, 1998.
Doces Venenos Conversas e Desconversas sobre Drogas
Ldia Rosenberg Aratangy. So Paulo: Olho Dgua, 1991
Drogas, Preveno e Tratamento: o que voc queria saber sobre drogas e no tinha a quem perguntar.
Daniela Maluf e cols. So Paulo: Cia. Editora, 2002
Drogas Mitos e Verdades
Beatriz Carlini Cotrim. So Paulo: tica, 1998.
Esmeralda Por que no dancei
Esmeralda do Carmo Ortiz. So Paulo: Editora Senac, 2001.
Liberdade Poder Decidir
Maria de Lurdes Zemel e Maria Elisa De Lamboy. So Paulo, FTD, 2000.
Pais e Filhos companheiros de Viagem
Roberto Shinyashiki. So Paulo: Gente, 1992.
Satisfaam Minha Curiosidade As Drogas
Susana Leote. So Paulo: Impala Editores, 2003.
O vencedor
Frei Betto. So Paulo. tica, 2000.
Tabebuias: ou Histrias Reais daqueles que se livraram das drogas na Fazenda da Esperana
Christiane Suplicy Teixeira. So Paulo. Cidade Nova. 2001.
28/03/2012 12:25:39
Filmes sobre o Tema:

28 Dias, 2000. Direo: Betty Thomas
A corrente do bem, 2000. Direo: Mini Leder
Bicho de Sete Cabeas, 2000. Direo: Las Bodanzky
Despedida em Las Vegas, 1996. Direo: Mike Figgis
Dirio de um adolescente, 1995. Direo: Scott Kalvert
proibido fumar, 2009. Direo: Anna Muylaert.
Ironweed, 1987. Direo: Hector Babenco
La Luna, 1979. Direo: Bernardo Bertolucci
Maria Cheia de Graa, 2004. Direo: Joshua Marston
Meu nome no Johnny, 2008. Direo: Mauro Lima
Notcias de uma guerra particular, 1999. Direo: Joo Moreira Salles e Ktia Lund
O Informante, 1999. Direo: Michael Mann
Por volta da meia-noite, 1986. Direo: Bertrand Tavernier
Quando um homem ama uma mulher, 1994. Direo: Luis Mandoki
Ray, 2004. Direo: Taylor Hackford
Rquiem para um sonho, 2000. Direo: Darren Aronofsky
Todos os coraes do mundo, 1995. Direo: Murillo Salles
28/03/2012 12:25:40
28/03/2012 12:25:40
Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas:

aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social
Secretaria Nacional de
Polticas sobre Drogas
Capa_Livro Capacitao Sade.indd 1
Tratamento da dependncia
de crack, lcool e outras drogas:
aperfeioamento para
profissionais de sade
e assistncia social
Ministrio da Justia
24/04/2012 14:10:29

Tratamento Da Dependência de Crack, Álcool e Outras Drogas Aperfeiçoamento para Profissionais de Saúde e Assistência Social PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tratamento Da Dependência de Crack, Álcool e Outras Drogas Aperfeiçoamento para Profissionais de Saúde e Assistência Social PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas:

aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social

Capa_Livro Capacitao Sade.indd 1

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 1

MINISTRO DA JUSTIA E PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS

SECRETRIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 2

Tratamento da dependncia de crack,

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 3

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Impresso: Assis Artes Grficas

Brasil. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas.

Catalogao na publicao: Maria Luiza Farias de Campos CRB10/1820

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 4

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 5

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 6

Mdulo 2: Drogas Efeitos, intoxicao e abstinncia ...............................................27

Mdulo 3: Tratamento ........................................................................................................109

Princpios gerais de tratamento .......................................................................111

Mdulo 4: Preveno, legislao e polticas pblicas sobre drogas .....................167

Mdulo 5: Sistema nico de Assistncia Social SUAS: perspectivas para o

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 7

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 8

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 9

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 10

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 11

Sexualidade e uso de drogas

A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta o lcool como sendo a substncia

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 12

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 13

A tabela a seguir apresenta aspectos caractersticos desses grupos:

Histria Familiar de Alcoolismo

Muito comum (>80%)

Menos comum (40%)

frequente algum transtorno

Bom ajuste social durante

importante lembrar que, devido s alteraes fsicas que acontecem neste

Idosos so os maiores consumidores de prescries e medicamentos vendidos

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 14

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

importante pesquisar o consumo de lcool e outras drogas dos pacientes idosos,

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 15

(TPM) tm maior probabilidade de desenvolver abuso ou dependncia de lcool do que as que no

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 16

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Sndrome Alcolica Fetal (SAF)

Caracterizada por retardo do crescimento e alteraes dos traos

Apresentam os mesmos distrbios mentais observados na SAF.

Defeitos congnitos relacionados

Abrangem as alteraes da constituio esqueltica e de outros

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 17

Tm menos relacionamentos estveis

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 18

Fatores de risco e proteo em diferentes grupos de usurios: adolescentes, idosos e mulheres

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 19

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 20

A Organizao Mundial de Sade define DROGA como sendo qualquer substncia

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 21

existncia de diferentes graus de dependncia, rejeitando a ideia dicotmica anterior: dependente e no

Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas

Miolo_Livro Capacitao Sade.indd 22