MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Coordenao Nacional de DST e AIDS

A POLTICA DO MINISTRIO DA SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2003

2003. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 500 exemplares

Elaborao: Grupo de Trabalho em lcool e Outras Drogas Cludia Arajo dos Santos, Denise Doneda, Denise Gandolfi, Maria Cristina Hoffmann, Maria Gorete Selau, Margareth Oliveira, Paulo Macedo, Pedro Gabriel Delgado, Regina Benevides, Sueli Rodrigues Reviso Tcnica: ATSM/DAPE/SAS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Informaes e Distribuio: MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, sala 140 CEP 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 3319 / 315 2313 E-mail: saudemental@saude.gov.br

Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST/Aids. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Coordenao Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 60 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

1. Prestao de Cuidados de Sade. 2. Alcoolismo. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria Executiva. III. Coordenao Nacional de DST e Aids. IV. Ttulo. V. Srie.

NLM W 84 _________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Editora MS

SUMRIO

APRESENTAO ...................................................................................................................................5

1 - INTRODUO O CENRIO CONTEMPORANEO ........................................................................7

2 - MARCO TEORICO-POLITICO ...........................................................................................................8 2.1 A lgica que separa o campo da sade .................................................................................8 2.2 A poltica de ateno integral em lcool e outras drogas .......................................................9 2.3 A reduo de danos ..............................................................................................................10 2.4 A rede de sade como local de conexo e insero ............................................................10

3 PANORAMA NACIONAL PARA LCOOL E OUTRAS DROGAS ................................................12 3.1 Contextualizao ..................................................................................................................12 3.2 Alcoolismo: o maior problema de sade pblica .................................................................17 3.3 Uso de Drogas e incio da vida sexual..................................................................................22 3.4 Meninos e meninas de rua e o consumo de drogas ............................................................22 3.5 A epidemia da AIDS e a rota do trfico ................................................................................23 3.6 O uso de drogas injetveis ...................................................................................................23

4 DIRETRIZES PARA UMA POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USUARIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS.........................................................................................................................25 4.1 Intersetorialidade...................................................................................................................28 4.2 Ateno integral ....................................................................................................................29 4.2.1 Preveno .................................................................................................................30 4.2.2 Promoo e proteo ah sade de consumidores de lcool e outras drogas .........35 4.2.3 Modelos de ateno CAPS e redes assistenciais ................................................38 4.2.4 Controle de entorpecentes padronizao de servios ..........................................45

5 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................47

6 - ENDERECOS PARA CONTATO E INFORMAES......................................................................49

APRESENTAO

A ausncia de cuidados que atinge, de forma histrica e contnua, aqueles que sofrem de excluso desigual pelos servios de sade, aponta para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no contemplem as reais necessidades de uma populao, o que implica em disposio para atender igualmente ao direito de cada cidado. Tal lgica tambm deve ser contemplada pelo planejamento de aes voltadas para a ateno integral as pessoas que consomem lcool e outras drogas.

A constatao de que tal uso tomou proporo de grave problema de sade pblica no pas encontra ressonncia nos diversos segmentos da sociedade, pela relao comprovada entre o consumo e agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam. O enfrentamento desta problemtica constitui uma demanda mundial: de acordo com a Organizao Mundial de Sade, cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, esta realidade encontra equivalncia em territrio brasileiro.

Uma ao poltica racional pode melhorar o nvel de problemas relacionados ao consumo de lcool e outras drogas que vivenciado por uma sociedade, evitando que se assista de forma passiva ao fluxo e refluxo de tal problemtica; consideramos assim que nada assume um carter inevitvel, mediante uma rpida comparao com o sofrimento global trazido por este consumo. Se em alguns paises impera a total ausncia de qualquer iniciativa de sade publica que tenha este propsito, vemos que em outros tal resposta assume um carter diversificado, enrgico, meramente retrico e, por vezes, confuso. Vale a pena assinalar que, no vcuo de propostas concretas, e na ausncia do estabelecimento de uma clara poltica de sade voltada para este segmento, surgiram no Brasil diversas alternativas de ateno de carter total, fechado e tendo como nico objetivo a ser alcanado a abstinncia.

Porm, a sociedade atual nos disponibiliza uma extensa gama de polticas potenciais, e a sua inventividade e alcance esto em um processo de expanso continua, sendo ento possveis outras formas de produzir novas possibilidades de vida para aqueles que sofrem devido ao consumo de lcool e drogas. Tal produo no ocorre somente por leis, planos ou propostas, e sim pela sua implementao e exerccio no cotidiano dos servios, prticas e instituies, com a definio sistematizada de responsabilidades para cada esfera governamental.

O Sistema nico de Sade, institudo pela Lei 8080/90, o conjunto de aes e servios de sade que tm por finalidade a promoo de maior qualidade de vida para toda a populao brasileira; no intuito de garantir o acesso de todos a uma assistncia integral e eqitativa Sade, avana de forma consistente na consolidao de rede de cuidados que funcione de forma regionalizada, hierarquizada e integrada. O SUS tem seu funcionamento organizado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, editadas com a funo de fazer cumprir o mandamento constitucional de dispor legalmente sobre a proteo e a defesa da sade.

O texto da Lei 10.216 de 06 de abril de 2001, marco legal da Reforma Psiquitrica, ratificou, de forma histrica, as diretrizes bsicas que constituem o Sistema nico de Sade; garantindo aos usurios de

servios de sade mental e, conseqentemente, aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de lcool e outras drogas - a universalidade de acesso e direito assistncia, bem como sua integralidade; valoriza a descentralizao do modelo de atendimento, quando determina a estruturao de servios mais prximos do convvio social de seus usurios, configurando redes assistenciais mais atentas s desigualdades existentes, ajustando de forma equnime e democrtica as suas aes s necessidades da populao.

As conferncias de sade, definidas e institudas pela Lei 8.142/90, tm como atribuio avaliar a situao da sade, propondo diretrizes para a formulao de polticas afins, nas trs esferas de governo. De forma anloga, as conferencias de sade mental constituem o foro maior de debates em torno de questes relacionadas a esta rea especifica de atuao. Nesta condio, vemos o relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental (dezembro de 2001) evidenciando, de forma tica e diretiva, a (re)afirmao e (re)elaborao de estratgias e propostas para efetivar e consolidar um modelo de ateno aos usurios de lcool e outras drogas que garanta o seu atendimento pelo SUS e, ao mesmo tempo, considere o seu carter multifatorial, no reduzindo esta questo a uma problemtica exclusiva do sistema de ateno sade.

Assim sendo, torna-se imperativa a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios, sempre considerando que a oferta de cuidados a pessoas que apresentem problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas deve ser baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno psicossocial especializada, devidamente articulados rede assistencial em sade mental e ao restante da rede de sade. Tais dispositivos devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, bem como da lgica ampliada de reduo de danos, realizando uma procura ativa e sistemtica das necessidades a serem atendidas, de forma integrada ao meio cultural e comunidade em que esto inseridos, e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica.

Neste sentido, entendemos que uma poltica de preveno, tratamento e de educao voltada para o uso de lcool e outras drogas dever necessariamente ser construda nas interfaces intra-setoriais possveis aos Programas do Ministrio da Sade, o mesmo ocorrendo em relao a outros Ministrios, organizaes governamentais e no-governamentais e demais representaes e setores da sociedade civil organizada, assegurando a participao intersetorial. Para tanto, deciso poltica e viso social so elementos indispensveis.

Reafirmando que o uso de lcool e outras drogas um grave problema de sade pblica, reconhecendo a necessidade de superar o atraso histrico de assuno desta responsabilidade pelo SUS, e buscando subsidiar a construo coletiva de seu enfrentamento, o Ministrio da Sade apresenta a sua Poltica

para a Ateno Integral ao Uso de lcool e Outras Drogas.

HUMBERTO COSTA Ministro da Sade

A POLTICA DO MINISTRIO DA SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

1. INTRODUO A realidade contempornea tem colocado novos desafios no modo como certos temas tm sido habitualmente abordados, especialmente no campo da sade. Isto se d pelo fato de que os objetos sobre os quais intervimos apresentam-se complexos, exigindo de ns o esforo de evitarmos simplificaes reducionistas. Este o caso do tema lcool e outras drogas, que nos indica a necessidade de uma ao no apenas ampliada, mas para onde devem concorrer diferentes saberes e aportes terico-tcnicos. Assim, ao estabelecermos diretrizes, aes e metas na constituio de polticas para o Ministrio da Sade para os prximos anos, deveremos ter em mente a perspectiva transversalizadora que permite a apreenso do fenmeno contemporneo do uso abusivo/dependncia em lcool e outras drogas de modo integrado, e diversificado em ofertas teraputicas, preventivas, reabilitadoras, educativas e promotoras da sade.

Historicamente, a questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas tem sido abordada por uma tica predominantemente psiquitrica ou mdica. As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas so evidentes, e devem ser consideradas na compreenso global do problema. Cabe ainda destacar que o tema vem sendo associado criminalidade e prticas antisociais e oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social. Constatamos assim que, neste vcuo de propostas e de estabelecimento de uma clara poltica de sade por parte do Ministrio da Sade, constituram-se alternativas de ateno de carter total, fechado e tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. A percepo distorcida da realidade do uso de lcool e outras drogas promove a disseminao de uma cultura de combate a substncias que so inertes por natureza, fazendo com que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas / teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso abusivo e/ou dependncia.

Os principais limites observados pela no priorizao, por parte do MS, de uma poltica de sade integral dirigida ao consumidor de lcool e outras drogas, podem ser percebidos a partir do impacto econmico e social que tem recado para o Sistema nico de Sade - SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais voltadas para um efeito positivo sobre a reduo do consumo de drogas; isto tambm ocorre no que se refere ao resgate do usurio do ponto de vista da sade (e no to somente moralista ou legalista), e em estratgias de comunicao que reforam o senso comum de que todo consumidor marginal e perigoso para a sociedade. Internamente Sade, ressalta-se a elaborao pregressa de polticas fragmentadas, sem capilaridade local e de pouca abrangncia, alm do desenvolvimento de aes de reduo de danos adstritas ao controle da epidemia de AIDS, no explorando as suas possibilidades para a preveno e a assistncia.

Entendemos que uma poltica de preveno, tratamento e de educao para o uso consumo de lcool e outras drogas necessariamente ter que ser construda na interface de programas do Ministrio da Sade com outros Ministrios, bem como com setores da sociedade civil organizada. Trata-se aqui, de afirmar que o consumo de lcool e outras drogas um grave problema de sade pblica. Dentro de uma perspectiva de sade pblica, o planejamento de programas deve contemplar grandes parcelas da populao, de uma forma que a abstinncia no seja a nica meta vivel e possvel aos usurios.

A dependncia das drogas transtorno onde predomina a heterogeneidade, j que afeta as pessoas de diferentes maneiras, por diferentes razes, em diferentes contextos e circunstncias. Muitos consumidores de drogas no compartilham da expectativa e desejo de abstinncia dos profissionais de sade, e abandonam os servios. Outros sequer procuram tais servios, pois no se sentem acolhidos em suas diferenas. Assim, o nvel de adeso ao tratamento ou a prticas preventivas e de promoo baixo, no contribuindo para a insero social e familiar do usurio. Temos ainda presenciado o aparecimento de novas substncias de abuso e novas formas de consumo, que adotam caractersticas prprias e requerem modalidades de preveno adaptadas aos consumidores e aos contextos onde so consumidas.

Reconhecer o consumidor, suas caractersticas e necessidades, assim como as vias de administrao de drogas, exige a busca de novas estratgias de contato e de vnculo com ele e seus familiares, para que se possa desenhar e implantar mltiplos programas de preveno, educao, tratamento e promoo adaptados s diferentes necessidades. Para que uma poltica de sade seja coerente, eficaz e efetiva, deve ter em conta que as distintas estratgias so complementares e no concorrentes, e que, portanto, o retardo do consumo de drogas, a reduo dos danos associada ao consumo e a superao do consumo so elementos fundamentais para sua construo.

2. MARCO TERICO-POLTICO

2.1 A lgica que separa o campo da sade Sempre foi um desafio para as prticas de sade aliar o mbito clnico de interveno com o da sade coletiva. O primeiro tem como seu foco as manifestaes individuais das alteraes da sade, enquanto que o segundo efetua um outro tipo de corte, tomando a incidncia e a prevalncia das alteraes em plano coletivo. Menos do que contribuir para o avano de dispositivos e instrumentos de diagnstico, tratamento e reabilitao, promoo e preveno, esta diviso entre a clnica de um lado, e a sade coletiva, de outro, tem resultado em embates de saber/poder que (re)afirmam suas verdades em campos separados e, grande parte das vezes, oponentes.

Quando seguimos esta lgica, a das binarizaes, todos perdemos. Perdemos as contribuies da experincia clnica que est voltada para as caractersticas singulares que se expressam em cada corpo, em cada sujeito, em cada histria de vida. Perdemos as contribuies das anlises propiciadas pelo recorte da sade coletiva que capta as expresses de uma comunidade, de uma localidade, de um tipo

de afeco, de uma categoria social ou de gnero, de histrias que se cruzam configurando a histria em um certo momento.

O que estamos querendo aqui destacar : esta lgica deve ser combatida em prol de uma outra maneira de pensar e fazer que experimente as diferentes contribuies, fazendo-as interpelaes umas das outras. A esta outra lgica chamamos transversalizao.

Parece que hoje a reside o grande desafio: instaurar em todos os campos da sade pblica uma atitude que, ao mesmo tempo, garanta as especificidades acumuladas ao longo do tempo em cada ncleo de saber e, para alm disso, consiga fazer atravessar tais saberes uns sobre os outros, de modo a construir novos olhares, novos dispositivos de interveno.

Quem ganha com isto? Os usurios do sistema de sade e todos aqueles comprometidos com a sade enquanto defesa da vida.

2.2 A Poltica de Ateno integral em lcool e outras drogas No campo da poltica de ateno integral em lcool e outras drogas no Brasil, vimos que o tema tem sido tratado de modo pontual, contando com esforos de setores e grupos preocupados com o aumento exponencial do problema do uso abusivo de lcool de outras drogas. importante, portanto, destacar que, neste governo, o Ministrio da Sade assume de modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica. sta deciso atende s propostas que foram enfaticamente recomendadas pela III Conferencia Nacional de Sade Mental, em dezembro de 2001. (III CNSM, Relatrio Final, 2001)

Comprometer-se com a formulao, execuo e avaliao de uma poltica de ateno a usurios de lcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lgica binarizante que separa e detm o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de entendimento (e, portanto, de tratamento) baseia-se na associao drogas-comportamento anti-social (lcool) ou criminoso (drogas ilcitas). Em ambos os casos, h um nico objetivo a ser alcanado: a abstinncia.

Frente a este objetivo, so traadas estratgias de abordagem para sua consecuo: reduo da oferta e reduo da demanda. Para a primeira estratgia, conta-se com a ao da justia, da segurana e da defesa. Para a segunda, a operao substancial tem-se dado atravs de tratamentos de internao com afastamento do usurio do agente indutor.

Sem que deixemos de considerar a existncia destes mtodos, com os quais temos ainda muito que debater, queremos indicar que, em se tratando de tema to complexo, com claras implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas, traar uma poltica com base em um nico objetivo trabalhar em sade com um modo estreito de entendimento.

Parece-nos que a o sentido da clnica que se perde e, mais ainda, a riqueza do que nos oferece a sade coletiva que se empobrece. Queremos resgatar aqui o duplo sentido da clnica: o de inclinar-se (kliniks), acolhendo o paciente e sua histria, e o de produzir um desvio (clinamem) para produzir outra histria, outra possibilidade de existncia (Benevides, 2001) Queremos tambm resgatar o sentido de sade coletiva que implica em levar em conta a diversidade e especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos prprios de adoecer e/ou representarem tal processo (Paim, 1980).

Se nas prticas de sade nosso compromisso tico o da defesa da vida, temos que nos colocar na condio de acolhimento, onde cada vida se expressar de uma maneira singular, mas tambm onde cada vida expresso da histria de muitas vidas, de um coletivo. No podemos nos afastar deste intrincado ponto onde as vidas, em seu processo de expanso, muitas vezes sucumbem ao aprisionamento, perdem-se de seu movimento de abertura e precisam, para desviar do rumo muitas vezes visto como inexorvel no uso de drogas, de novos agenciamentos e outras construes.

2.3 A reduo de danos A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado. Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento.

Aqui a abordagem da reduo de danos nos oferece um caminho promissor. E por que? Porque reconhece cada usurio em suas singularidades, traa com ele estratgias que esto voltadas no para a abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua vida. Vemos aqui que a reduo de danos oferece-se como um mtodo (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, no excludente de outros. Mas, vemos tambm, que o mtodo est vinculado direo do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que est se tratando. Implica, por outro lado, no estabelecimento de vnculo com os profissionais, que tambm passam a ser coresponsveis pelos caminhos a serem construdos pela vida daquele usurio, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam.

2.4 A rede de sade como local de conexo e de insero Se afirmamos que a reduo de danos uma estratgia, porque entendemos que, enquanto tal, e para ter a eficcia que pretende, ela deve ser operada em inter-aes, promovendo o aumento de superfcie de contato, criando pontos de referncia, viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela

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e qualificando a demanda, multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema da dependncia no uso do lcool e outras drogas.

Neste ponto, a abordagem se afirma como clnico-poltica, pois, para que no reste apenas como mudana comportamental, a reduo de danos deve se dar como ao no territrio, intervindo na construo de redes de suporte social, com clara pretenso de criar outros movimentos possveis na cidade, visando avanar em graus de autonomia dos usurios e seus familiares, de modo a lidar com a hetero e a autoviolncia muitas vezes decorrentes do uso abusivo do lcool e outras drogas, usando recursos que no sejam repressivos, mas comprometidos com a defesa da vida. Neste sentido, o locus de ao pode ser tanto os diferentes locais por onde circulam os usurios de lcool e outras drogas, como equipamentos de sade flexveis, abertos, articulados com outros pontos da rede de sade, mas tambm das de educao, de trabalho, de promoo social etc., equipamentos em que a promoo, a preveno, o tratamento e reabilitao sejam contnuos e se dem de forma associada.

Nunca demais, portanto, insistir que a rede de profissionais, de familiares, de organizaes governamentais e no-governamentais em interao constante, cada um com seu ncleo especfico de ao, mas apoiando-se mutuamente, alimentando-se enquanto rede que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstri existncias, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destri a vida.

Este o compromisso da sade: fazer proliferar a vida, e faz-la digna de ser vivida. Este o compromisso do Ministrio da Sade: criar e manter equipamentos, qualificar seus profissionais, formular polticas de sade em articulao com outras reas afins, executar e avaliar tais polticas assumindo o que lhe cabe no enfrentamento do que faz adoecer e morrer. Este o compromisso do SUS: fortalecer seu carter de rede incitando outras redes conexo. A garantia do acesso aos servios e participao do consumidor em seu tratamento so princpios assumidos pelo SUS como direitos a serem garantidos. Isto se d atravs do estabelecimento de vnculos, da construo da coresponsabilidade e de uma perspectiva ampliada da clnica, transformando os servios em locais de acolhimento e enfrentamento coletivo das situaes ligadas ao problema.

Proporcionar tratamento na ateno primria, garantir o acesso a medicamentos, garantir ateno na comunidade, fornecer educao em sade para a populao, envolver comunidades / famlias / usurios, formar recursos humanos, criar vnculos com outros setores, monitorizar a sade mental na comunidade, dar mais apoio pesquisa e estabelecer programas especficos so prticas que devem ser obrigatoriamente contempladas pela Poltica de Ateno a Usurios de lcool e Outras Drogas, em uma perspectiva ampliada de sade pblica.

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3. PANORAMA NACIONAL PARA LCOOL E OUTRAS DROGAS

3.1 Contextualizao

A excluso social e a ausncia de cuidados que atingem, de forma histrica e contnua, aqueles que sofrem de transtornos mentais, apontam para a necessidade da reverso de modelos assistenciais que no contemplam as reais necessidades de uma populao. Isto uma demanda mundial, amplamente respaldada por evidncias cientficas. Citando somente um exemplo, dados fornecidos por estudo capitaneado pela Universidade de Harvard indicam que, das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (Murray e Lopez, 1996). Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28% de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, a realidade acima encontra equivalncia em territrio brasileiro.

De acordo com a prpria Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substncias psicoativas

independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo. A despeito do uso de substncias psicoativas de carter ilcito, e considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, trazendo tambm as mais graves conseqncias para a sade pblica mundial. Corroborando tais afirmaes, estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras (Murray e Lopez, 1996) sobre a carga global de doenas trouxe a estimativa de que o lcool seria responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica, etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos, por exemplo) influenciados pelo uso indevido de lcool, o qual cresce de forma preocupante em pases em desenvolvimento.

O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade e as conseqncias do uso inadequado de lcool, ainda so insuficientes e no contemplam a populao de maior risco para o consumo, que so os adolescentes e os adultos jovens.

Os transtornos mentais e de comportamento tm ocorrncia relativamente comum durante a infncia e adolescncia (OMS, 2001). Com freqncia, no so detectados, mesmo porque existe um certo consenso popular sobre a sua inexistncia, ou mesmo sobre um suposto carter incomum. Apesar disso, trazem custo inestimvel para a sociedade como um todo, especialmente nos aspectos humano e financeiro. Constituem grave problema de sade pblica mundial, o que se agrava pelo fato de que muitos dos transtornos ocorridos nestas fases do desenvolvimento humano podem continuar se manifestando durante a idade adulta, em um comprometimento global de estimativa complexa e difcil;

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geram grande carga agregada de doenas, sendo freqentemente o reflexo de acometimento maior, em um contexto scio-familiar.

Ainda que apresentem variao considervel, estudos investigativos evidenciam uma prevalncia geral elevada de transtornos mentais e de comportamento em crianas 10 a 20% delas podem ter um ou mais problemas mentais. Porm, enquanto fases do desenvolvimento, a infncia e a adolescncia no proporcionam uma clara delineao / delimitao entre fenmenos tidos como anormais, e outros aceitos como componentes de um desenvolvimento normal, o que certamente superestima a prevalncia acima mencionada. Em contrapartida, vemos uma elevao na identificao de transtornos que, freqentemente observados em adultos, podem ter seu incio na idade infantil, como no caso dos transtornos depressivos. No tocante a categorias diagnsticas especficas da infncia e adolescncia (CID-10, 1996), vemos que transtornos hipercinticos, distrbios de ateno e hiperatividade, distrbios de conduta e transtornos emocionais da infncia podem constituir fatores de risco para a ocorrncia futura de comorbidades diversas especialmente, o uso de lcool e outras drogas.

Existe uma tendncia mundial que aponta para o uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas, incluindo o lcool, sendo que tal uso tambm ocorre de forma cada vez mais pesada. No Brasil, estudo realizado pelo CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicoativas sobre o uso indevido de drogas por estudantes (n = 2.730) dos antigos 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras (Galdurz et. al., 1997) revelou percentual altssimo de adolescentes que j haviam feito uso de lcool na vida: 74,1%. Quanto a uso freqente, e para a mesma amostra, chegamos a 14,7%. Ficou constatado que 19,5% dos estudantes faltaram escola, aps beber, e que 11,5% brigaram, sob o efeito do lcool.

Como conseqncias, temos altos ndices de abandono escolar, bem como o rompimento de outros laos sociais que reforam a percepo pblica deste uso como prximo ao crime, faltando a compreenso do fenmeno como reflexo de questes multifatoriais.

Comparativamente a estudos semelhantes realizados anteriormente, com o mesmo rigor metodolgico (o que permite algum nvel comparativo, visto que se referem a grupos populacionais definidos), o uso freqente de lcool aumentou em seis capitais, e o uso pesado (20 vezes ou mais por ms) aumentou em oito das dez capitais participantes do estudo.

Estudos como este encontram dificuldades para a sua replicao em ambientes escolares de natureza privada, o que se justifica por diversas razes; dentre elas, destacamos o temor (por parte de diretores e donos de escolas) de que, mediante divulgao indevida dos dados obtidos, estes estabelecimentos de ensino fiquem de alguma forma estigmatizados como locais nos quais haveria uma suposta facilitao ao uso de substncias psicoativas, o que supostamente teria impacto indesejado sobre a credibilidade da escola, enquanto um espao de formao de sujeitos.

Ao considerarmos crianas e adolescentes em situao de rua, vemos um agravamento da situao acima descrita, no tocante s substncias psicoativas em geral (Noto et. al., 1993), sendo apresentados

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percentuais altssimos de uso na vida, em todas as capitais pesquisadas, tambm de forma cada vez mais precoce e pesada.

Diversos estudos brasileiros tm apontado o crescimento do consumo de lcool entre jovens. Dados do Levantamento Sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1 e 2 Grau em 10 Capitais Brasileiras realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), apontam que o uso de drogas psicotrpicas entre estudantes da rede pblica de ensino vem aumentando significativamente, ao longo do perodo de 1987 a 1997. Nas camadas mais pobres da populao, o uso de solventes e maconha observado com freqncia.

Observa-se tambm o aumento no uso de ansiolticos, anfetaminas e cocana. Comparando-se o aumento do consumo destas substncias ao longo dos quatro levantamentos, na categoria de uso "seis vezes ou mais no ms", observou-se aumento no consumo de 100% para os ansiolticos; 150% para as anfetaminas; 325% para a maconha e 700% para a cocana.

A resposta nacional epidemia de AIDS aumentou a visibilidade dos usurios de drogas injetveis, pela alta taxa de compartilhamento de seringas e agulhas. Cerca 25% dos casos de AIDS esto direta ou indiretamente relacionados a categoria de exposio uso de drogas injetveis. Estudo realizado entre UDIs acessados por projetos de reduo de danos (Pesquisa AJUDE Brasil II - 2001) apontam que 38,6% concederam agulhas e seringas a outra pessoa, enquanto 35,9% utilizaram agulhas/seringas de outra pessoa . A taxa de soroprevalncia de HIV de 36,5%.

Pesquisa encomendada pelo Governo Federal sobre os custos dos acidentes de trnsito no Brasil (IPEA/MS e Cols., em desenvolvimento), mostra em seus resultados preliminares que 53% do total dos pacientes atendidos por acidentes de trnsito, no Ambulatrio de Emergncia do Hospital das Clnicas/SP, em perodo determinado, estavam com ndices de alcoolemia em seus exames de sangue superiores aos permitidos pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro, sendo a maioria pacientes do sexo masculino, com idades entre 15 e 29 anos. A deseconomia relacionada a estes agravos faz com que o SUS gaste aproximadamente R$ 1.000.000,00 dos recursos do tesouro nacional e do Seguro Obrigatrio de Danos Pessoais por Veculos Automotores Terrestres/DPVAT, com internaes e tratamentos (IPEA/MS e Cols., em desenvolvimento), a mortalidade chega a 30 mil bitos/ano, cerca de 28%, das mortes por todas as causas externas. Das anlises em vtimas fatais/IML/SP, o nvel de alcoolemia encontrado chega a 96,8%.

A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao, expondo as pessoas a comportamentos de risco. Os acidentes e violncias ocupam a 2 causa de mortalidade geral, sendo a primeira causa de bitos entre pessoas de 10 a 49 anos de idade. Esse perfil

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se mantm nas sries histricas do Sistema de Mortalidade do Ministrio da Sade, nos ltimos oito anos.

O tema Violncia e Sade objeto de estudos nacionais, e internacionais, sendo o Brasil citado pela Organizao das Naes Unidas como um dos poucos pases que tratam esse assunto no mbito do setor sade. O Ministrio da Sade estuda a relao desses agravos com o uso de lcool e outras drogas, para desenvolver a ateno integral populao, de acordo com o estabelecido na Legislao em vigor para o Sistema nico de Sade (MS, 2001).

O Brasil conta com mais de 51 milhes de jovens na faixa etria dos 10 aos 24 anos de idade. Enfrentar o desafio de promover o desenvolvimento saudvel da juventude requer a elaborao de polticas capazes de prover a ateno sade em todos os nveis de complexidade, e a participao de todos os setores da sociedade.

O uso de drogas, inclusive lcool e tabaco, tem relao direta e indireta com uma srie de agravos sade dos adolescentes e jovens, entre os quais destacam-se os acidentes de trnsito, as agresses, depresses clnicas e distrbios de conduta, ao lado de comportamento de risco no mbito sexual e a transmisso do HIV pelo uso de drogas injetveis e de outros problemas de sade decorrentes dos componentes da substncia ingerida, e das vias de administrao.

Vrios trabalhos citados por Galdurz, Noto e Carlini na discusso do IV Levantamento Sobre o Uso de Drogas entre Estudantes de 1 e 2 graus em 10 Capitais Brasileiras evidenciam que o uso de drogas psicotrpicas influem fortemente no baixo rendimento escolar. Tal concluso foi possvel, porque houve diferenas significativas na comparao da defasagem srie/idade entre os no usurios e os usurios de drogas, exceto tabaco e lcool. No entanto, a defasagem no pas to grande que, mesmo sem o uso de drogas, a anlise mais aprofundada fica comprometida. Em Salvador, a defasagem chegou a 78,7%. Com exceo de Porto Alegre, So Paulo e Curitiba, as outras 07 capitais apresentaram defasagem escolar acima de 60%.

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Morbidade Hospitalar do SUS por local de residncia Brasil Internaes por Lista Morb CID-10 E Faixa Etria 2 Faixa Etria 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos Sexo: Masculino/ 2001
Lista Morb CID-10 1- Leses enven e alg out conseq causas externas 2- Doenas do aparelho respiratrio 3- Doenas do aparelho digestivo 4- lgumas doenas infecciosas e parasitrias 5- Doenas do aparelho geniturinrio 6- Transtornos mentais e comportamentais 7- Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo 8- Doenas do aparelho circulatrio 9- Neoplasias (tumores) 10- Doenas do sistema nervoso 11- Doenas da pele e do tecido subcutneo 12- Causas externas de morbidade e mortalidade Total 10 a 14 anos 15 a 19 anos 36.901 44.692 38.962 30.845 21.500 22.356 24.255 19.482 12.505 10.935 9.708 986 9.207 9.703 5.692 5.698 3.602 4.871 5.401 5.580 4.677 4.860 3.981 4.701 167.669 173.431 20 a 24 anos 53.940 28.729 30.113 21.008 13.227 22.589 11.730 6.875 7.382 4.766 5.356 5.537 211.252 Total 135.533 98.536 73.969 64.745 36.667 33.283 30.640 18.265 15.855 15.747 14.893 14.219 552.352 % 24,53 17,83 13,39 11,72 06,63 06,02 05,54 03,30 02,87 02,85 02,69 02,57

Fonte: DATASUS/TABNET/MS

Morbidade Hospitalar do SUS por local de residncia Brasil Internaes por Lista Morb CID-10 E Faixa Etria 2 Faixa Etria 2: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos

Lista Morb CID-10 1- Gravidez parto e puerprio 2- Doenas do aparelho geniturinrio 3- Doenas do aparelho respiratrio 4- Doenas do aparelho digestivo 5- Algumas doenas infecciosas e parasitrias 6- Leses enven e alg out conseq causas externas 7- Doenas do aparelho circulatrio 8- Neoplasias (tumores) 9- Doenas sist osteomuscular e tec conjuntivo 10- Transtornos mentais e comportamentais 11- Sint sinais e achad anorm ex cln e laborat 12- Doenas endcrinas nutricionais e metablicas Total

10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos 36.565 706.552 915.086 10.756 38.495 57.003 34.963 32.882 32.262 13.966 23.243 36.615 20.240 20.321 20.892 12.436 12.805 12.786 3.103 7.379 13.465 6.430 10.427 4.590 5.614 5.992 6758 748 4841 9658 2797 5316 7081 4169 4399 4962 149.947 868.655 1.126.995

Total 1.658.203 106.254 100.107 73.824 61.453 38.027 23.947 21.447 18364 15247 15194 13530 2.145.597

% 77,28 4,95 4,66 3,44 2,86 1,77 1,11 0,99 0,85 0,71 0,7 0,63

Sexo: Feminino/ 2001 Fonte: DATASUS/TABNET/MS

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As tabelas acima evidenciam que as causas de morbidade so bem diferenciadas por sexo. Verifica-se que a vulnerabilidade das mulheres nesta faixa etria est na sade sexual e reprodutiva, enquanto que os homens esto mais expostos s causas de acidentes e violncia.

O contingente masculino, de 10 a 24 anos de idade, tem como primeira causa de morbidade, dentro das primeiras doze causas, as leses e envenenamentos e algumas outras causas externas, com uma incidncia de 24,53%; o percentual mais alto por faixa etria est na faixa de 20 24 anos de idade com 39,78%, seguida pelos adolescentes de 15 19 anos (32,97%) e os de 10 14 anos, com 37,22%. Quando somadas a outras causas externas de morbidade e mortalidade, com o percentual de 2,35%, mostram a vulnerabilidade dos homens adolescentes e jovens s questes relacionadas violncia.

3.2 Alcoolismo: o maior problema de sade pblica

O uso do lcool impe s sociedades de todos os paises uma carga global de agravos indesejveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivduos em todas os domnios de sua vida. A reafirmao histrica do papel nocivo que o lcool nos oferece deu origem a uma gama extensa de respostas polticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes de seu consumo, corroborando assim o fato concreto de que a magnitude da questo enorme, no contexto de sade pblica mundial.

O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel fundamental no prognstico deste transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao constatarmos que, de uma forma geral, o despreparo significativo e a desinformao das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou profissionais de sade.

Aproximadamente 20% dos pacientes tratados na rede primria bebem em um nvel considerado de alto risco, pelo menos fazendo uso abusivo do lcool. Estas pessoas tm seu primeiro contato com os servios de sade por intermdio de clnicos gerais. Apesar disso, estes pouco detectam a presena de acometimento por tal uso, o que tem repercusso negativa sobre as possibilidades de diagnostico e tratamento. Vemos que, no geral, o foco da ateno est voltado para as doenas clnicas decorrentes da dependncia - que ocorrem tardiamente - e no para a dependncia subjacente.

Os fatos acima assumem importncia maior dentro de um contexto preventivo, ao considerarmos que, via de regra, o perodo mdio entre o primeiro problema decorrente do uso de lcool e a primeira interveno voltada para este problema de 05 anos; a demora para iniciar o tratamento e a sua inadequao pioram o prognstico. Dentre inmeros fatores de influencia sobre a ineficcia da assistncia disponvel, consideramos sobremaneira a crena errnea de que os pacientes raramente se recuperam, sendo um fator decisivo para tanto a falta oferta de um currculo relativo a abordagem do uso

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de lcool e drogas que seja minimamente suficiente, pelas faculdades de medicina; ampliamos a questo para as instituies de ensino formadoras de outros profissionais de sade, na desejvel possibilidade de abordagens multiprofissionais para os consumidores.

Ainda de forma relativa aos profissionais de sade, existem diversos impedimentos para a diagnosticar, tratar ou encaminhar as pessoas que apresentam complicaes decorrentes do consumo de lcool. Em um plano cognitivo, os trabalhadores de sade apresentam a falta de conhecimentos sobre a variedade de apresentaes sintomticas gerados pelo uso abusivo e pela dependncia ao lcool, bem como de meios para facilitar o seu diagnostico. Apresentam tambm uma viso negativa do paciente, e de suas perspectivas evolutivas frente ao problema, o que impede uma atitude mais produtiva.

Devemos considerar que a no-compreenso fenomenolgica da resistncia freqentemente apresentada pelos pacientes provoca nestes profissionais respostas pouco acolhedoras, o que se agrava na perspectiva de que a necessidade de acolhimento, enquanto estratgia facilitadora de abordagem, motivao, e aderncia a qualquer proposta de cuidados, fundamental. Tal acolhimento, em qualquer nvel assistencial (especializado ou no-especializado), deve estar disponvel no momento em que a sua necessidade se impe, uma vez que a ambivalncia, a flutuao motivacional e o imediatismo fazem parte da apresentao costumeiramente evidente naqueles que procuram os servios de sade, devido s conseqncias do seu consumo alcolico. Podemos ainda apontar como impedimento o conceito normalmente abraado pelos profissionais de sade de que no possuem qualquer responsabilidade sobre o diagnostico e tratamento da dependncia ao lcool, em uma evidente demonstrao de estigma, excluso e preconceito.

Ao analisarmos alguns dados correlatos e relativos aos custos decorrentes, vemos que os custos decorrentes do consumo de lcool so de grande magnitude. Considerando dados referentes ao ano de 2001 (DATASUS, 2001), tivemos no Brasil 84.467 internaes para o tratamento de problemas relacionados ao uso do lcool, mais de quatro vezes o nmero de internaes ocorridas por uso de outras drogas. No mesmo perodo, foram emitidas 121.901 AIHs para as internaes relacionadas ao alcoolismo. Como a mdia de permanncia em internao foi de 27,3 dias para o perodo selecionado, estas internaes tiveram em 2001 um custo anual para o SUS de mais de 60 milhes de reais.

Estes nmeros no incluem os gastos com os tratamentos ambulatoriais, nem com as internaes e outras formas de tratamento de doenas indiretamente provocadas pelo consumo do lcool, como aquelas que atingem os aparelhos digestivo e cardiovascular, cncer (principalmente heptico, de estmago e de mama), deficincias nutricionais, doenas do feto e recm nato da me alcoolista, as doenas neurolgicas e o agravamento de outras doenas psiquitricas provocado pelo lcool, assim como os agravos decorrentes de acidentes ou violncia, o que se aplica a todos os povos. Pesquisa realizada pelo Instituto Nacional de Abuso de lcool e Drogas dos EUA (1997) revelou que o uso excessivo de bebida estava presente em 68% dos homicdios culposos, 62% dos assaltos, 54% dos assassinato e 44% dos roubos ocorridos. De forma relativa violncia domstica, a pesma pesquisa evidenciou que 2/3 dos casos de espancamento de crianas ocorrem quando os pais agressores esto embriagados, o mesmo ocorrendo nas agresses entre marido e mulher. No Brasil, pesquisa realizada

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pelo CEBRID, 1996 informou que a anlise de mais de 19.000 laudos cadavricos feitos entre 1986 e 1993 no IML de cada 100 corpos que deram entrada vtimas de morte no natural, 95 tinham lcool no sangue.

Ainda de acordo com o DATASUS, e considerando o perodo compreendido entre 1998 e 2001, verificamos que o maior percentual de gastos decorrente do uso indevido de lcool - 87,9%; contra 13% de gastos oriundos no consumo de outras substancias psicoativas.

TABELA I - MORBIDADE HOSPITALAR NO SUS CAP V TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE LCOOL E OUTRAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS - 1998 A 2001 Morbidades CID-10 1998 a 2001 Valor Total % Gastos

Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de lcool Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de outras substncias psicoativas Total gastos anuais

232.518.454

87,9%

31.830.502

13,1%

264.348.956

100%

(Fonte: DATASUS, MS)

Os dados acima confirmam o consenso mundial de que as intervenes voltadas para minimizar os custos do gasto indevido de substncias psicoativas devem dedicar ateno especial s drogas de uso lcito, especialmente o lcool. Poucos consumidores (os mais acometidos, em verdade) recebem ateno do sistema de sade em dispositivos de ateno extra-hospitalar especializada (ainda pouco disponvel) ou em nvel de ateno bsica; a ateno hospitalar no Brasil, componente de um modelo iatrognico, ultrapassado e excludente de oferta de cuidados, no contempla as necessidades da maioria dos indivduos que tm poucos problemas com o lcool, os quais constituem parcela maior da populao de consumidores portanto, com maior probabilidade e risco para desenvolver problemas mais graves, devendo ser alvo de intervenes preventivas, o que no deve ser absolutamente ignorado, dentro de uma perspectiva de sade pblica. Desta forma, preveno precoce e intervenes breves podem ter efeitos benficos que ultrapassam as suas populaes-alvo. A oferta de cuidados extrahospitalares, inseridos na comunidade e complementados por outros programas assistenciais promove condies para a reverso deste panorama.

Repensar as formas de cuidar destas pessoas deve contemplar formas de interveno precoce, dentro de uma perspectiva lgica de reduo de danos, o que teria impacto altamente positivo sobre a carga global de problemas e sobre o custo direto e indireto associado ao consumo de lcool.

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Desta forma, uma poltica nacional de ateno sade, de forma relacionada ao consumo de lcool, implica na implementao da assistncia, ampliando a cobertura e o espectro de atuao do Programa Nacional de Ateno Comunitria Integral a Usurios de lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade, o qual contempla a assistncia a pessoas com problemas relacionados ao uso do lcool e seus familiares. A assistncia a usurios de lcool deve ser oferecida em todos os nveis de ateno, privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, como os Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (CAPSad), devendo tambm estar inserida na atuao do Programa de Sade da Famlia, programa de Agentes Comunitrios de Sade, e da Rede Bsica de Sade.

Tambm fundamental aperfeioar a assistncia dos casos de maior gravidade nos dispositivos de sade que demandem por cuidados mais especficos em dispositivos de maior complexidade, como os servios de emergncias mdicas (geral e emergncia psiquitrica), principalmente para o atendimento de urgncias como os quadros de intoxicao ou abstinncia graves e outros transtornos clnicos e psiquitricos agudos; o mesmo deve ocorrer em hospitais psiquitricos e hospitais gerais.

Quanto capacitao, devem ser ampliadas as atividades do Programa Permanente de Capacitao de Recursos Humanos para os Servios de Ateno aos Usurios de Drogas na Rede do SUS do Ministrio da Sade, capacitando no apenas os profissionais que atuaro nos CAPSad, como tambm os que atuam nas demais unidades assistenciais, atividade tambm extensiva ao PSF e PACS, contemplando tambm a capacitao para profissionais de nvel mdio que atuem na assistncia aos problemas relacionados ao uso do lcool. fundamental o desenvolvimento, em ao conjunta com o Ministrio da Educao, a modificao do currculo dos cursos de graduao na rea da sade, exigindo a abordagem dos problemas relacionados ao uso do lcool.

Quanto ah preveno, essencial capacitar as equipes de sade da famlia e prover os subsdios necessrios para o desenvolvimento de aes de preveno primria do uso prejudicial do lcool, para o diagnstico precoce, tratamento de casos no complicados e referenciamento para a rede de assistncia dos quadros moderados e graves.

Deve ser estimulado o desenvolvimento de aes de preveno nas escolas, locais de trabalho, sindicatos e outras associaes. As aes incentivadas devem ter carter permanente, ao invs iniciativas pontuais e espordicas como campanhas, sem no entanto, prescindir de aes de curta durao voltadas para a multiplicao da atuao preventiva.

Educar a populao fundamental, pois promove a reduo dos obstculos relativos ao ao tratamento e ateno integral voltada para os consumidores de lcool, aumentando a conscincia coletiva sobre a freqncia dos transtornos decorrentes do uso indevido de lcool e drogas. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem ser amplamente divulgados.

As respostas da populao em geral, dos profissionais, da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos devem refletir os melhores conhecimentos disponveis. Campanhas de educao e

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sensibilizao, caso bem organizadas, reduzem a discriminao e a estigmatizao, e fomentam o uso dos servios disponveis. Desta forma, as atividade preventivas tambm devem ser orientadas ao fornecimento de informaes e discusso dos problemas provocados pelo consumo do lcool, sempre tendo em mente a estratgia de reduo de danos, tendo ainda como fundamento uma viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e ao mesmo tempo individual.

Quanto mdia, uma poltica para reduo de danos relacionados ao consumo de lcool deve necessariamente propor modificao na legislao na direo da proibio da propaganda de bebidas alcolicas em meios de comunicao de massa. A propaganda deve ficar restrita aos locais de venda (bares, prateleiras de supermercado, etc), como j feito no Brasil para o tabaco. Os veculos de comunicao de massa devem ser incentivados a realizar campanhas de reduo dos danos sade provocados pelo consumo do lcool. O eixo norteador de campanhas pela reduo dos problemas provocados pelo lcool deve ser a estratgia de reduo de danos, devendo haver a crtica de esteretipos relacionados ao uso do lcool, e incentivados pela propaganda de bebidas alcolicas, como a associao do uso do lcool com a virilidade, a sensualidade, diverso etc. Produtores, distribuidores e estabelecimentos que vendem bebidas devem ser implicados no desenvolvimento da campanha de preveno, atravs de suas associaes.

Quanto ao controle social dos danos sade relacionados ao uso do lcool, deve ser fomentado o debate pblico em vrias instncias de modo a viabilizar o controle social sobre os danos sade e relacionados ao consumo de bebidas alcolicas. Este debate deve abordar medidas como a Reviso da taxao de bebidas alcolicas atravs de imposto que seria destinado ao custeio da assistncia e preveno dos problemas relacionados ao uso do lcool, bem como pela discusso, implantao e implementao das propostas constantes no Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental (III CNSM, 2001).

As discusses sobre o controle social e poltico do lcool devem combater argumentos mais liberais, os quais preconizam que a oferta e a demanda do lcool deveria ser algo que o prprio mercado deveria regular; que no Brasil temos controle em demasia, e que no necessitaramos de mais um controle sobre esse produto, sendo tambm pouco democrtico fazermos controle de um produto que legalizado.

Para tanto, deve utilizar fortes contra-argumentos, no sentido de que so exatamente os pases mais desenvolvidos do ponto de vista democrtico que aumentam a cada dia o controle social sobre o lcool. necessrio privilegiar o interesse da sociedade em proteger-se dos danos causados pelo lcool, face ao interesse da industria de bebidas, sendo portanto imperativo um exerccio menos tmido e mais eficaz do controle social, no sentido de implementao das propostas que configurem uma poltica pblica relativa ao uso de lcool.

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3.3 Uso de Drogas e Incio da Vida Sexual Estudos demogrficos apontam para crescente tendncia de reduo da faixa etria de incio de vida sexual (em torno de 13 anos), refletida em altos ndices de gravidez na adolescncia, o que coincide com um incio igualmente precoce do uso de bebidas alcolicas. Pesquisa realizada na periferia de Caruaru (PE) confirmou esses dados, ao revelar que 27,6% dos entrevistados tiveram a primeira relao sexual antes dos 13 anos, e 80,1% tiveram antes dos 17 anos. Tais ndices coincidem com a idade mdia de incio de consumo de bebidas alcolicas, tambm extrados da pesquisa supracitada: 32,2% comearam a beber antes dos 13 anos e 74, 9% antes dos 17 anos.

Os dados preliminares da ltima pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) UNIFESP: Relao ente o uso de Crack e o desenvolvimento de comportamento de risco para a infeco de DST/HIV/AIDS, com 150 mulheres usurias de crack de So Paulo e So Jos do Rio Preto, demonstram que 80% das entrevistadas referem que a idade da primeira experincia sexual ocorreu antes dos 15 anos de idade, sendo que metade da amostra teve sua iniciao antes dos 14 anos. Constata-se o dado alarmante de 17% da iniciao sexual por estupro. Das entrevistadas, 72% referiu no saber que teria que se proteger nas relaes sexuais, revelando baixo conhecimento sobre doenas sexualmente transmissveis; conseqentemente, o percentual dessas mulheres que refere ter usado preservativo na primeira relao sexual extremamente baixo: 7%. Essas mulheres iniciaram precocemente o uso de crack, geralmente por influncia do companheiro, sendo que para algumas o crack foi a primeira droga psicotrpica utilizada. Citam o lcool e a maconha como substncias de uso obrigatoriamente associado ao crack.

3.4 Meninos e Meninas de Rua e o Consumo de Drogas Outro estudo atual e relevante foi realizado pelo MS em parceria com o Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua MNMMR no ms de Junho/2002, junto a crianas e adolescentes em situao de risco social. A amostra foi composta de 632 crianas e adolescentes entre 10 e 23 anos. Destacamos alguns dados gerais:

53,5% so do sexo masculino, e 46,5% do sexo feminino; 85% dos entrevistados encontram-se na faixa etria de 13 a 17 anos; 94,8% referem freqentar a escola regularmente; 89,5% referem morar na maioria dos dias da semana com a famlia, apenas 0,1% mora nas ruas e 9,5% em instituies.

Quanto aos conhecimentos sobre formas de contgio de AIDS, a pesquisa mostrou que 93,2% dessa populao jovem tem informao sobre a infeco atravs do compartilhamento de seringas. Quanto ao

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uso de drogas, 23,2% refere j ter usado algum tipo de droga e quanto ao uso de droga por via injetvel compartilhando a mesma seringa ou agulhas h referncia em 0,8% da amostra.

Quando questionados sobre as drogas mais utilizadas pelas pessoas nos locais onde moram (perguntas com mltiplas escolhas), relataram: lcool: 66,7% Maconha: 65,1% Cola: 41,7% Cocana: 19,6% Crack: 13,13% Droga Injetvel: 6,5%

3.5 A Epidemia de AIDS e a Rota do Trfico Defrontamo-nos com um cenrio complexo e em permanente mutao referente tanto ao trfico quanto ao consumo de drogas (vide mapa com descrio de rota de trfico de drogas). Este cenrio repercute de forma importante na dinmica da epidemia do HIV/AIDS, reclamando diversas alternativas preventivas, aplicveis a contextos que variam de regies com um uso incipiente de drogas injetveis (ainda que de um consumo intenso de drogas ilcitas pelas demais vias) a regies onde existem epidemias maduras de HIV/AIDS na populao local de UDI (com taxas de infeco pelo HIV por vezes superiores a 60%).

3.6 Uso de Drogas Injetveis O uso compartilhado de equipamentos utilizados na auto-administrao de drogas injetveis com o predomnio da cocana injetvel, direta ou indiretamente, responsvel por cerca de 25% do total de casos de AIDS notificados. Alm da infeco pelo HIV, as demais doenas de transmisso sangnea so bastante prevalentes entre os usurios de drogas injetveis (UDI) brasileiros, com taxas elevadas de infeco pelos agentes etiolgicos das hepatites virais, alm de infeces particularmente comuns em determinadas regies brasileiras, como a infeco pelo HTLV I / II, endmica na Bahia e regio nordeste do Brasil, alem de surtos de malria transmitidos por equipamentos de injeo.

Embora ainda no tenhamos dados consistentes, pesquisas pontuais e a observao da realidade demonstram crescimento do compartilhamento de seringas e agulhas para uso de anabolizantes em academias e de silicone injetvel entre travestis. Por ora, estima-se, a partir de dados disponibilizados

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por diferentes pesquisas, que existam cerca de 800.000 usurios de drogas injetveis (UDI) no pas, com utilizao desta via de consumo ao menos uma vez nos ltimos 12 meses, com as seguintes caractersticas:

So jovens, entre 18 a 30 anos, tendo iniciado o consumo de drogas injetvel por volta dos 16 anos;

A escolaridade baixa, tendo a maioria o primeiro grau incompleto; A mdia de injeo gira em torno de 10 a 25 vezes por sesso de uso; Altas taxas de HIV = 36,5%, Hepatite C = 56,4 %; 85% dos UDI relatam o uso de droga em grupo; 23% procuraram tratamento para a dependncia qumica em algum momento da vida; 80 % j foram presos pelo menos uma vez;

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4. DIRETRIZES PARA UMA POLTICA DE ATENO INTEGRAL AOS USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS

As polticas e prticas dirigidas para pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, no mbito de atuao do Ministrio da Sade, devem estar obrigatoriamente integradas s propostas elaboradas pela rea Tcnica de Sade Mental / lcool e Drogas do MS.

As diretrizes para uma poltica ministerial especfica para a ateno a estes indivduos esto em consonncia com os princpios da poltica de sade mental vigente - preconizada, articulada e implementada pelo Ministrio da Sade; uma vez regulamentada e respaldada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancionada em 6/4/2001, constitui a poltica de Sade Mental oficial para o Ministrio da Sade, bem como para todas as unidades federativas.

Assim sendo, a Lei Federal 10.216 (MS, 2002) tambm vem a ser o instrumento legal / normativo mximo para a poltica de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, a qual tambm se encontra em sintonia para com as propostas e pressupostos da Organizao Mundial da Sade. A Lei em questo tem diversos desdobramentos positivos possveis, se aplicada com eficcia (Delgado, 2002)

Viabilizando as deliberaes da III Conferencia Nacional de Sade Mental, no sentido de normalizar a ateno a usurios de lcool e drogas, o Ministrio da Sade publicou portarias voltadas para a estruturao de rede de ateno especifica a estas pessoas. A Portaria GM / 336 de 19 de fevereiro de 2002 (MS, 2002) define normas e diretrizes para a organizao de servios que prestam assistncia em sade mental, tipo Centros de Ateno Psicossocial CAPS- includos aqui os CAPS voltados para o atendimento aos usurios de lcool e drogas, os CAPSad. J a Portaria SAS / 189 de 20 de maro de 2002 (MS, 2002) regulamenta a Portaria GM / 336, criando no mbito do SUS os servios de ateno psicossocial para o desenvolvimento de atividades em sade mental para pacientes com transtornos decorrentes do uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e outras drogas.

A necessidade de definio de estratgias especficas de enfrentamento que visam ao fortalecimento da rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do Sistema nico de Sade, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e Outras Drogas, via Portaria GM / 816 de 30 de abril de 2002 (MS, 2002); mediante a considerao da multiplicidade de nveis de organizao das redes assistenciais localizadas nos Estados e Distrito Federal, da diversidade das caractersticas populacionais existentes no Pas, e da variao da incidncia de transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas, o Ministrio da Sade prope a criao de 250 Centros de Ateno Psicossocial - CAPSad, dispositivo assistencial de comprovada resolubilidade, podendo abrigar em seus projetos teraputicos prticas de cuidados que contemplem a flexibilidade e abrangncia possveis e necessrias a esta ateno especfica, dentro de uma perspectiva estratgica de reduo de danos sociais e sade.

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O programa considera ainda a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios; considera ainda que a ateno psicossocial a pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas deve se basear em uma rede de dispositivos comunitrios, integrados ao meio cultural, e articulados rede assistencial em sade mental e aos princpios da Reforma Psiquitrica.

Estes dispositivos, os j mencionados CAPSad, devem oferecer atendimento dirio, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua. Possibilitam ainda intervenes precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes servios comunitrios, apoiados por leitos psiquitricos em hospital geral e outras prticas de ateno comunitria (ex.: internao domiciliar, participao comunitria na discusso dos servios), de acordo com as necessidades da populao-alvo dos trabalhos.

No que se refere s estratgias necessrias para a reformulao da Poltica Nacional de lcool e Drogas, relevante destacar algumas caractersticas do campo de prticas, observadas no cenrio nacional e internacional: 1. o consumo de drogas no atinge de maneira uniforme toda a populao e sua distribuio distinta nas diferentes regies do pas, apresentando inclusive diferenas significativas em uma mesma regio, tanto nos aspectos sociais quanto nas vias de utilizao e na escolha do produto; 2. a pauperizao do pas, que atinge em maior nmero pessoas, famlias ou jovens de comunidades j empobrecidas, apresenta o trfico como possibilidade de gerao de renda e medida de proteo; 3. o aumento no incio precoce em uso de drogas legais entre os jovens e utilizao cada vez mais freqente de uso de drogas de design e crack, e o seu impacto nas condies de sade fsica e psquica dos jovens, notadamente pela infeco ao HIV e hepatites virais; 4. a definio de polticas internacionais que contextualizam os pases em desenvolvimento somente a partir de sua condio de produo, refino e exportao de produtos nocivos sade.

Por outro lado, a insuficincia/ausncia histrica de polticas que promovam a promoo e proteo social, de sade e tratamento das pessoas que usam, abusam ou so dependentes de lcool so determinantes para o aumento de suas vulnerabilidades.

Somado a esses fatores, o rigor da Lei Criminal de drogas vigente manifesta-se em condies desfavorveis de acesso sade e a participao e organizao dos usurios de drogas, ao estabelecer o uso como proibido, sugerindo a ocultao. Alm disso, ao dividir-se as drogas em lcitas e ilcitas,

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incorre-se na concentrao de perigo e pnico diante daquelas substncias qualificadas de ilcitas, havendo inclusive incentivo quelas qualificadas de lcitas.

Ressaltamos a necessidade de desenvolver aes de ateno integral ao uso de lcool e drogas nas grandes cidades de forma diferenciada, devido constatao de que, nas periferias, locais de concentrao dos denominados cintures de pobreza, h subsistemas sociais que incluem grupos organizados (de drogas, crime, gangues etc.), alm de ausncia de fatores de proteo comunidade que direta e/ou indiretamente possam contribuir para a diminuio das vulnerabilidades da populao, como por exemplo implementao de iluminao pblica, saneamento, centros sociais e de lazer, jornadas duplas de escolaridade para jovens com atividades scio-educacionais, profissionalizantes e recreativas etc.

Principais fatores que reforam a excluso social dos usurios de drogas: 1. Associao do uso de lcool e drogas delinqncia, sem critrios mnimos de avaliao 2. O estigma atribudo aos usurios, promovendo a sua segregao social 3. Incluso do trfico como uma alternativa de trabalho e gerao de renda para as populaes mais empobrecidas, em especial utilizao de mo de obra de jovens neste mercado 4. A ilicitude do uso impede a participao social de forma organizada desses usurios 5. O tratamento legal e de forma igualitria a todos os integrantes da cadeia organizacional do mundo das drogas desigual em termos de penalizao e alternativas de interveno

Desta forma, todas as propostas abaixo descritas tm o objetivo imprescindvel de: 1) alocar a questo do uso de lcool e outras drogas como problema de sade pblica, 2) Indicar o paradigma da reduo de danos estratgia de sade pblica que visa reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel autoregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de tratamento, como um mtodo clnico-poltico de ao territorial inserido na perspectiva da clnica ampliada; 3) Formular polticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usurio de droga um doente que requer internao, priso ou absolvio; 4) Mobilizar a sociedade civil, oferecendo mesma condies de exercer seu controle, participar das prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das polticas municipais e estaduais.

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4.1. Intersetorialidade O impacto de polticas pblicas coordenadas setorialmente visvel, e vem se impondo para todas as reas sociais de governo. O desafio colocado o de aperfeioar os instrumentos de acompanhamento e de gerao de informaes, que tornem factveis os processos de avaliao e de gesto dos programas.

O uso de lcool e outras drogas, por tratar-se de um tema transversal a outras reas da sade, da justia, da educao, social e de desenvolvimento, requer uma intensa capilaridade para a execuo de uma poltica de ateno integral ao consumidor de lcool e outras drogas.

As articulaes com a sociedade civil, movimentos sindicais, associaes e organizaes comunitrias e universidades, so fundamentais para a elaborao de planos estratgicos dos estados e municpios, ampliando-se significativamente a cobertura das aes dirigidas a populaes de difcil acesso. Tais articulaes constituem-se em instrumentos fundamentais de defesa e promoo de direitos (advocacy) e de controle social.

Nesse sentido, no campo da prtica de polticas pblicas, a intersetorialidade e a intrasetorialidade requerem investimentos contnuos e de longo prazo, dedicando esforos coerentes a cada nova gerao. A integralidade das aes, com a conseqente definio de papis entre os diversos nveis de governabilidade requer:

1. construo de oportunidades de insero das aes nos mecanismos implementados pelo Sistema nico de Sade (SUS) nestas esferas de governo; 2. a formulao de alternativas de sustentabilidade e de financiamento das aes; 3. o repasse das experincias relativas s iniciativas de descentralizao e da desconcentrao de atividades e de responsabilidades obtidas por estados e municpios; 4. processos de formao e capacitao de profissionais e de trabalhadores de sade, com amplo investimento poltico e operacional para a mudana de conceitos.

As aes de cooperao internacional tambm fortalecem este processo de articulao e de gesto, medida em que promovem a negociao de projetos e atividades de cooperao, a sua formalizao junto s instncias pertinentes, e as providncias tcnico-administrativas para viabilizao destas aes, bem como a articulao com organismos internacionais e com governos estrangeiros, no sentido de desenvolver aes de cooperao tcnica, cientfica, tecnolgica e financeira.

Uma das propostas que se vislumbra como geradora de conhecimento e informao a interao sistemtica entre as universidades, centros de pesquisa e o envolvimento de diversos servios de sade, educao e sociais na constituio de sistemas locais de inovao cientfica e tecnolgica aplicada aos

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problemas derivados do uso de drogas, bem como a articulao com outros setores sociais nacionais e internacionais comprometidos com a produo de conhecimentos neste campo.

4.2 Ateno Integral Definir polticas pblicas para a promoo de mudanas capazes de manterem-se estveis nos diferentes nveis envolvidos, requer: 1. mudanas individuais de comportamento que esto diretamente vinculadas a estratgias globais de diminuio de riscos individuais e nos grupos de pares; 2. a mudana de crenas e normas sociais; 3. aes de informao e preveno, destinadas populao em geral com vistas a participao comunitria; 4. diversificao e ampliao da oferta de servios assistenciais; 5. adoo de polticas de promoo a sade que contemplem aes estruturais nas reas de educao, sade e de acesso a bens e servios - em suma, que incluam na agenda a questo do desenvolvimento; 6. discusso das leis criminais de drogas e implementao de dispositivos legais para a eqidade do acesso dos usurios de lcool e drogas s aes de preveno, tratamento e reduo de danos, de acordo com prioridades locais e grau de vulnerabilidade; 7. reviso da lei que permite demisso por justa causa em empresas que constatam o uso de drogas por funcionrios 8. discusso e impedimento de testagem de uso de drogas, realizados de forma compulsria em funcionrios de empresas e estudantes de escolas pblicas.

O estabelecimento de uma poltica exitosa deve prever sua descentralizao e autonomia de gesto pelos nveis estaduais e municipais. Para tanto, a definio dos papis de cada nvel fundamental, assim como a definio dos mecanismos de captao, utilizao e repasse de recursos financeiros pelos trs nveis de governo, de forma a equalizar os gastos em vigilncia, tratamento, preveno, reduo de danos e represso.

Para tanto, fundamental a recomposio das instncias estaduais e municipais de controle da poltica de drogas, juntamente aos conselhos de sade, ressaltando-se o ganho incomensurvel se tais instncias promoverem a participao de consumidores de drogas para a formulao de polticas locais. Os conselhos de sade necessitam resgatar seu papel articulador entre os diferentes segmentos e no se constiturem em executores de aes. Importante ressaltar que a implementao de um sistema de formao de recursos humanos especificamente voltado para este tema imprescindvel.

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Para a questo especifica do consumo de drogas, o mundo defronta-se com o desafio de encontrar respostas que possam trazer, em mdio prazo, a melhoria substancial das condies de vida das pessoas consumidoras de drogas, bem como respostas potentes relativas preveno e tratamento.

Os principais limites observados pela falta de prioridade dada a uma poltica de sade integral dirigida ao consumidor de lcool e outras drogas pode ser observada a partir do impacto econmico e social que tem recado para o SUS, seja por seus custos diretos, seja pela impossibilidade de resposta de outras pastas governamentais, de forma a impactar positivamente na reduo do consumo de drogas, no resgate do usurio do ponto de vista da sade e no to somente moralista ou legalista, e em estratgias de comunicao que reforam o senso comum de que todo consumidor marginal e perigoso para a sociedade.

4.2.1

Preveno

Em todo o mundo, so evidentes os agravos decorrentes do uso indevido de substncias psicoativas; tambm de conhecimento pblico a crescente elevao dos custos decorrentes direta ou indiretamente de tal uso. O estigma, a excluso, o preconceito, a discriminao e a desabilitao so ao mesmo tempo agravantes e conseqncias do uso indevido de lcool e drogas, colaborando morbidamente para a situao de comprometimento global que acomete tais pessoas. Isto tambm ocorre relativamente aos outros transtornos mentais.

Em uma evidncia constante no tempo, a elevao do consumo evolui de maneira proporcional ao crescimento da problemtica psicossocial correlata, devidamente manifesta em todos os segmentos sociais; por sua vez, estes tm contribudo historicamente para o reforo negativo dos agravantes acima citados, fato amplamente comprovado ao analisarmos o despreparo global de todos (profissionais de sade, pacientes e familiares, no geral) os envolvidos com questes decorrentes de tal uso (Crisp, 2000).

Devemos ainda considerar o carter informativo alarmista em relao ao real status quo do problema; tabaco e lcool, substncias de uso historicamente lcito e as mais consumidas em todo o mundo, so tambm as que trazem maiores e mais graves conseqncias para a sade pblica mundial. Com a mesma magnitude, deve ser levada em conta a grande timidez nacional em propor prticas de efetivo controle social relativo comercializao destes produtos, que no trouxessem inevitavelmente a consolidao de uma cultura de falsos constrangimentos, e que fossem facilitadoras para a reduo de danos e custos decorrentes do seu uso indevido.

O comprometimento global conseqente ao uso de lcool e outras drogas envolve muito estigma, excluso e preconceito. Alm disso, sofre influncia da desabilitao que promove, sendo esta definida

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como a perda ou restrio nas habilidades de um indivduo para exercer uma atividade, funo ou papel social, em qualquer um dos domnios da vida de relao. Suas conseqncias afetam, com considervel prejuzo, as naes do mundo inteiro, ultrapassando fronteiras, na medida em que a problemtica inerente ao abuso e/ou dependncia de drogas avana por todas as sociedades, envolvendo homens e mulheres de diferentes grupos tnicos, independentemente de classe social e econmica, ou mesmo de idade.

A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo. Implica necessariamente em insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis, buscando atuar, dentro de suas competncias, para facilitar processos que levem reduo da iniciao no consumo, do aumento deste em freqncia e intensidade, e das conseqncias do uso em padres de maior acometimento global. Para tanto, a lgica da reduo de danos deve ser considerada como estratgica ao planejamento de propostas e aes preventivas.

O compartilhamento de responsabilidades, de forma orientada s praticas de efeito preventivo, tambm no deve abrir mo da participao dos indivduos diretamente envolvidos com o uso de lcool e outras drogas, na medida em que devem ser implicados como responsveis por suas prprias escolhas, e como agentes e receptores de influncias ambientais (Marlatt, 1999). Tambm no deve dispensar a participao dos que no esto diretamente envolvidos, ao contrrio: as intervenes de cunho preventivo devem ser aplicveis para toda a populao, considerando que a maior parcela da mesma ainda no foi atingida pelo problema em questo, e que um grande contingente de indivduos se encontra em grupos de baixo/moderado risco para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas. Isto ratifica a considerao estratgica da reduo de danos, uma vez que possibilita um planejamento mais flexvel e abrangente de atividades preventivas, dentro de um contexto de sade publica.

Devemos ainda considerar o enorme contingente de crianas e adolescentes, no Brasil. Levando em conta que a sociedade deve assumir o compromisso tico de cuidar de suas crianas e adolescentes, isto deveria encontrar equivalncia no aumento na ateno global voltada para esta faixa etria especfica; no devemos esquecer que o descaso do presente poder incorrer em um custo futuro pesado para toda a sociedade.

Cada indivduo constitui campo de integrao e inter-relao de vrios fenmenos de manifestao biopsicossocial, sendo ainda o local de entrecruzamento para estas variveis. A maneira como este indivduo percebe conscientemente esta interseo pode ser definida como subjetividade, sendo esta o stio de percepo e manifestao do que lhe relativo, inclusive no tocante sua prpria sade. Ao considerarmos que a promoo de sade encontra seu espao na busca constante de mais qualidade de vida para as pessoas, e que o mesmo deve acontecer em relao aos que so alvo das aes de preveno, temos que qualquer tentativa de reduzir ou eliminar uma possvel influncia de fatores sobre

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a vulnerabilidade e o risco para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e drogas deve considerar as prticas de vida diria destes indivduos. Vale a pena ratificar que, se estas prticas podem influenciar positiva ou negativamente o seu bem estar, podem ser qualificadas como fatores de proteo ou de risco para este uso indevido.

Os fatores de risco para o uso de lcool e outras drogas so caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de convvio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrncia deste uso. Por sua vez, se tal consumo ocorre na comunidade, no mbito comunitrio que tero lugar as prticas preventivas de maior impacto sobre a vulnerabilidade e o risco.

Fatores de risco e de proteo podem ser identificados em todos os domnios da vida: nos prprios indivduos, em suas famlias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nvel de convivncia scio-ambiental. importante notar que tais fatores no se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considervel transversalidade, e conseqente variabilidade de influncia. Ainda assim, podemos dizer que a vulnerabilidade maior em indivduos que esto insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem sade deficiente, no detm informaes minimamente adequadas sobre a questo de lcool e drogas, possuem fcil acesso s substncias e integrao comunitria deficiente.

Assim como podemos identificar os fatores de risco atuantes em cada um dos domnios citados, podemos fazer o mesmo para os fatores especficos de proteo. Vejamos:

- No domnio individual, podemos identificar como principais fatores de risco a baixa auto-estima, falta de auto-controle e assertividade, comportamento anti-social precoce, doenas pr-existentes (ex.: transtorno de dficit de ateno e hiperatividade), e vulnerabilidade psicossocial. Como fatores de proteo, a apresentao de habilidades sociais, flexibilidade, habilidade em resolver problemas, facilidade de cooperar, autonomia, responsabilidade e comunicabilidade so os mais influentes, paralelamente vinculao familiar-afetiva ou institucional.

- Quanto famlia, vemos que o uso de lcool e outras drogas pelos pais um fator de risco importante, assim como a ocorrncia de isolamento social entre os membros da famlia. Tambm negativamente influente um padro familiar disfuncional, bem como a falta do elemento paterno. So considerados fatores de proteo a existncia de vinculao familiar, com o desenvolvimento de valores e o compartilhamento de tarefas no lar, bem como a troca de informaes entre os membros da famlia sobre as suas rotinas e prticas dirias; o cultivo de valores familiares, regras e rotinas domsticas tambm deve ser considerado, e viabilizado atravs da intensificao do contato entre os componentes de cada ncleo familiar.

- No domnio das relaes interpessoais, os principais fatores de risco so pares que usam drogas, ou ainda que aprovam e/ou valorizam o seu uso; a rejeio sistemtica de regras, prticas ou atividades

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organizadas tambm aqui considerada como um sinalizador. Ao contrrio, pares que no usam lcool / drogas, e no aprovam ou valorizam o seu uso exercem influncia positiva, o mesmo ocorrendo com aqueles envolvidos com atividades de qualquer ordem (recreativa, escolar, profissional, religiosa ou outras), que no envolvam o uso indevido de lcool e outras drogas.

- Nos ambientes de formao e aprendizado, ocorre o entrecruzamento de fatores de risco presentes em todos os outros domnios; em verdade, a escola o ambiente em que boa parte (ou a maioria) destes fatores pode ser percebida. De qualquer forma, os maiores fatores de risco apresentados so a falta de habilidade de convivncia com grupos e a disponibilidade de lcool e drogas na escola e nas redondezas; alm disso, uma escola que apresente regras e papis inconsistentes ou ambguos com relao ao uso de drogas ou conduta dos estudantes tambm vem por constituir importante fator de risco relativo ao uso de lcool e drogas. Apresenta fatores de proteo o ambiente de ensino que evidencia regras claras e consistentes sobre a conduta considerada adequada desde que isto faa parte de um processo educativo e evolutivo docente-assistencial que considere cada vez mais a participao dos estudantes em decises sobre questes escolares, com a inerente e progressiva aquisio de responsabilidades.

O planejamento de aes preventivas e relativas ao uso de lcool e drogas deve obrigatoriamente considerar a mudana de relao na proporo de ocorrncia entre buscar minimizar a influencia de fatores de risco sobre a vulnerabilidade dos indivduos para tal uso; sinergicamente, tambm deve considerar o reforo dos fatores de proteo. Neste ponto, fundamental perceber a importncia da educao em sade como estratgia fundamental para a preveno.

O Relatrio Mundial da Sade -

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana (OMS, 2001) traz

dez recomendaes bsicas para aes na rea de sade mental / lcool e drogas. So elas:

1. Promover assistncia em nvel de cuidados primrios 2. Disponibilizar medicamentos de uso essencial em sade mental 3. Promover cuidados comunitrios 4. Educar a populao 5. Envolver comunidades, famlias e usurios 6. Estabelecer polticas, programas e legislao especfica 7. Desenvolver recursos humanos 8. Atuar de forma integrada com outros setores 9. Monitorizar a sade mental da comunidade 10. Apoiar mais pesquisas A grande relao entre a educao e as prticas preventivas e assistenciais fica explicita nestas recomendaes, seja de forma direta, seja por intermdio de seus possveis resultados e desdobramentos. Vale a pena lembrar que a separao entre preveno e assistncia no apresenta consistncia terica e/ou prtica, no campo da sade pblica. Uma concepo integral e equnime de sade no pretere preveno em funo de assistncia, ou vice-e-versa. Assim sendo, prticas

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preventivas voltadas para a educao em lcool e drogas devem ser planejadas levando em conta a especificidade inerente a cada parcela populacional, sempre de forma articulada a outras aes voltadas para a preveno e promoo de ateno integral sade.

Repassar informaes sobre os efeitos e conseqncias do uso de lcool e drogas til, porem de validade questionvel, quando feito de forma isolada e desconectada de um programa de preveno desenhado de forma a respeitar as caractersticas de sua populao-alvo. Vemos ainda que a percepo distorcida da realidade do uso de substncias psicoativas promove a disseminao de uma cultura de combate s drogas, substncias inertes por natureza, fazendo com que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas/teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso indevido e dependncia.

Os fatos acima ratificam a necessidade imperiosa de capacitao e formao, de forma orientada aos profissionais de sade, em uma perspectiva multiprofissional. Devem ser planejadas aes de capacitao voltadas para os trabalhadores de sade componentes de equipes atuantes em unidades especializadas tipo CAPSad, uma vez que, estrategicamente, tais unidades tambm possuem a atribuio de multiplicar conhecimentos para equipes atuantes na ateno bsica. Da mesma forma, ao pensarmos em estruturao de redes assistenciais locais, devemos contemplar tambm (e preferencialmente, de forma simultnea) outras unidades componentes, como unidades bsicas de sade e hospitais que mantenham leitos para internaes de curta durao, assim como profissionais atuantes no Programa de Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade, bem como para aqueles que trabalham de forma similar, porm voltada para a sade indgena. De acordo com o planejamento estratgico dos gestores para a reconfigurao de suas redes locais de cuidados, contemplar profissionais atuantes em estruturas hospitalares que obedecem ao modelo hospitalocntrico pode ser til, no sentido de facilitar a mudana cultural e paradigmtica necessria ao processo de reverso modelar assistencial.

A capacitao destes diversos profissionais deve considerar a sua formao e atuao, contemplando as intervenes possveis em cada nvel assistencial. Sempre devemos considerar o potencial informativo que detm junto aos usurios dos servios de sade e suas famlias, o mesmo ocorrendo em relao s suas comunidades, de forma geral.

Dentro desta perspectiva de atuao estratgica, o Ministrio da Sade implantou em 2002 o Programa de Formao e Capacitao de Recursos Humanos Voltados para a Ateno aos Usurios de lcool e Drogas na rede SUS, com a realizao de cursos nos formatos de especializao, atualizao e informacao tcnica, pensados para ocorrer de forma norteada pela implantao e/ou implementao das redes assistenciais locais. Da mesma forma, foi implantado o Programa de Formao de Recursos Humanos Para a Reforma Psiquitrica, o qual contempla profissionais que trabalham nas redes de ateno sade mental e sade bsica, com o mesmo formato para os cursos oferecidos. Estes abordam a questo de lcool e drogas dentro de uma perspectiva ampliada de sade mental.

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A criao de plos de capacitao que possam oferecer sistematicamente tais cursos fundamental, devendo ocorrer pela ao integrada de gestores estaduais e municipais de sade, bem como de entidades formadoras, aumentando, em nvel local, o poder de articulao e mobilizao dos diversos programas de sade, facilitando a participao de demais instituies cuja atividade possua transversalidade com a questo de lcool e drogas.

Ainda no mbito educacional, deve ser desenvolvido trabalho intersetorial voltado para a reviso e reformulao dos parmetros curriculares vigentes, garantindo a incluso consistente de lcool e drogas e DST-AIDS nas grades curriculares escolares. Da mesma forma, devem ser operadas mudanas relativas formao de profissionais das diversas reas de sade, com a incluso de disciplinas especificamente voltadas para esta rea, ou com a remodelao das j existentes, garantindo carga horria teorico-prtica suficiente.

A sustentao tcnica, poltica e financeira destas atividades fundamental e indispensvel sua implantao e/ou implementao.

As aes preventivas devem facilitar a promoo da ateno global aos indivduos, melhorando o seu acesso a dispositivos de cuidados e rede de suporte social existente em seu territrio; devem tambm facilitar a sua insero e integrao comunitrias, encontrando o seu campo legitimo de atuao na comunidade. Devem, enfim, ajudar a proporcionar ganhos de qualidade de vida para as pessoas, com a facilitao de condies bsicas reconstruo no somente de vivncias em que a participao do lcool e das drogas seja nenhuma, mnima ou menos danosa, mas de projetos de vida individualizados que comportem opes mais produtivas e alternativas ao uso de lcool e outras drogas enquanto fonte de prazer, e que detenham uma perspectiva evolutiva real para o futuro destas pessoas.

4.2.2 Promoo e Proteo sade de consumidores de lcool e outras drogas

A ateno integral compreende o desenvolvimento contnuo de fatores de proteo, individuais e coletivos na trajetria de vida das pessoas, prevendo a maximizao da sade nos trs nveis de ateno.

Em outras palavras, aponta-se a necessidade de potencializar a preveno institucional, contrria culpabilizao dos sujeitos, oferecendo de fato, subsdios para o enfrentamento da vulnerabilidade das pessoas em geral e especialmente de populaes mais vulnerveis, e por conseqncia, com maior probabilidade de excluso, tais como os usurios de lcool e outras drogas. necessrio se ater a uma posio e a uma viso da sade que a conceba de forma integral, equnime e justa. H necessidade, desta forma, de mudana no paradigma de doentes para novos cidados merecedores de direitos e exerccio pleno da cidadania.

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Contudo, ressalta-se que a capacidade de resposta para as aes de preveno e de promoo sade quando analisadas regionalmente, aponta para a necessidade de investimento diferenciado para a promoo desta resposta, tanto pelos nveis governamentais quanto pela sociedade civil.

necessria a mobilizao o debate com a sociedade e o setor legislativo em vrias esferas, para a otimizao e a construo de arcabouos legais que amparem as aes necessrias.

Descriminalizar uma conduta longe est de, necessariamente, significar uma ausncia de qualquer controle sobre esta conduta. Significa apenas, afastar uma das formas pelas quais se exerce o controle social de condutas sem invadir o mbito da liberdade individual, mostrando-se igualmente mais racionais, eficazes e menos danosas. Tomemos como exemplo a restrio ao uso de cigarros e outros produtos derivados do tabaco em recintos coletivos, com o que se evitam efeitos eventualmente danosos ou indesejveis para terceiros, respeitando-se, ao mesmo tempo, a opo individual, com a reserva da rea, devidamente isolada e com arejamento conveniente, destinada exclusivamente ao fim de uso daquelas substncias psicoativas. nesta mesma linha que podem e devem ser tratados a produo, a distribuio e o consumo de quaisquer outras substncias psicoativas, abrindo-se maior espao para o desenvolvimento de polticas que, como a que informa os programas e aes voltados para a reduo de danos eventualmente causveis por um consumo excessivo, descuidado ou descontrolado, daquelas substncias, verdadeiramente se destinam a preservar e proteger a sade pblica (Karan, 2003).Tambm necessrio assegurar a articulao com outros setores bem como a garantia das conquistas j realizadas. Como exemplo, citamos o cumprimento dos parmetros curriculares que incluem temas de sexualidade e uso de drogas e DST/Aids.

A promoo da sade, portanto, impe-se pela complexidade dos problemas que caracterizam a realidade sanitria, em que predominam as doenas crnicas no transmissveis ao lado de doenas sociais contemporneas, como a violncia e as novas endemias. Configura-se tambm pela potencialidade de estratgias que superem a cultura da medicalizao predominante no imaginrio da sociedade.

Desde 1994, o Ministrio da Sade assume a reduo de danos como importante estratgia de sade pblica para a preveno das DST/AIDS e hepatites entre usurios de drogas injetveis por meio de uma cooperao com o UNDCP Programa das Naes Unidas para o Controle Internacional de Drogas, constituindo-se o primeiro projeto de reduo de danos apoiado por este organismo internacional. Atualmente, o Ministrio da Sade fornece suporte a 160 projetos de reduo de danos, oferecendo acesso a 84.000 UDIs, representando uma cobertura de 10% para esta populao especfica. Existem no Pas cerca de 11 leis estaduais e municipais de reduo de danos, 02 associaes nacionais de redutores de danos e 16 associaes estaduais/municipais de reduo de danos.

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As aes de reduo de danos, mesmo dando prioridade preveno e o diagnstico do HIV por meio de intervenes de troca e distribuio de agulhas e seringas, deram visibilidade aos usurios de drogas injetveis no SUS, promoveram a organizao de profissionais e usurios, trouxeram contribuies significativas para a reviso das leis em vigor e proporcionaram o compartilhamento de saberes tcnicos e saberes populares, criando condies para a construo de estratgias que se mostraram eficazes na abordagem dos problemas de sade dos consumidores de drogas. Hoje se configura, diante do atual cenrio a necessidade de sua expanso de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usurios de lcool e outras drogas, lidando com situaes complexas configurando-se num campo de aes transversais e multisetoriais, que misture enfoques e abordagens variadas, ou seja, resgatar sua dimenso de promoo sade.

Grandes esforos tm sido feitos para a incorporao das aes de reduo de danos no mbito de outras aes de sade, tal qual nos Programas de Agentes Comunitrios e de Sade da Famlia (PACS/PSF), pois tais programas contam com o apoio direto dos municpios que os implementam por meio de recursos prprios, tendo a sade preventiva como mtodo de ao.

Pode-se medir a efetividade das aes de RD por meio do seu impacto econmico. A preveno dirigida a UDI por meio de um projeto de reduo de danos custa em torno de U$ 29,00/ano, ao passo que o tratamento de uma pessoa com AIDS pelo SUS custa em torno de U$ 4.000,00/ano

Estudos realizados pelo Ministrio da Sade e a Universidade Federal de Minas Gerais nos anos de 1999 e 2001 demonstram que as aes de reduo de danos dirigidas a UDI, promovem a mudana de comportamentos de injeo compartilhada e o uso do preservativo, diminuindo suas vulnerabilidades infeco ao HIV:

Tabela 1: Resultados de pesquisas realizadas pelo MS e UFMG, em 1999 e 2001: Indicadores Soroprevalncia HIV 1999
1

2001

52%

36,5%

Soroprevalncia HCV

60%

56,4%

Uso do preservativo

42,1%

62,9%

Fez teste anti HIV

52%

66,4%

Compartilhamento de agulhas/seringas

70%

40,6%

1 Estudo realizado pela UFMG/MS em 1999, entre 287 UDI, em 05 cidades.

37

2 Estudo realizado pela UFMG/MS em 2001, entre 869 UDI, em 07 cidades

Outro importante resultado a ser destacado mostra que um UDI vinculado a alguma ao de sade, no caso um projeto de reduo de danos, onde a abordagem prioriza suas necessidades e faz a ligao com o sistema de sade, tem melhores indicadores comportamentais do que um UDI sem este tipo de relao:

Tabela 2: Principais indicadores comportamentais entre UDI acessados e no acessados por aes de reduo de danos INDICADORES UDI Clientes N = 599 (%) Soroprevalncia positiva para o HIV Seringas e agulhas obtidas no PRD Compartilhamento de seringas/agulhas nos ltimos 6 meses Descarte inadequado no ltimo ms Tratamento de sade nos ltimos 6 meses Teste HIV na vida Uso do preservativo nos ltimos 6 meses 75,2 82,6 66,4 42,3 100 74,2 55,8 31,1 39,3 86,3 40,6 UDI No clientes N = 252 (%) 29,9 26,1 50,5

Estudo realizado pela UFMG/MS em 2001, entre 869 UDI, em 07 cidades

A estratgia de reduo de danos desenvolvida entre UDI mostra-se eficaz e por tanto em condies de ser ampliada junto a usurios de outras drogas, tais como lcool, crack, tabaco, tanto no tocante disponibilizao de insumos para uso seguro, quanto no fortalecimento do protagonismo destes consumidores para a realizao de aes entre pares e sua participao na formulao de polticas pblicas, estratgias de comunicao e elaborao de materiais educativos.

4.2.3 Modelos de Ateno - CAPS e Redes Assistenciais A implantao dos servios de ateno diria, nas diversas modalidades (CAPS I, II, III, infanto-juvenil e lcool/drogas) tem mudado visivelmente o quadro de desassistncia que caracterizava a sade mental pblica no Brasil. Ao final de 2002, a rede de ateno em Sade Mental contava com 382 servios implantados e em funcionamento, que atendem aproximadamente 120.000 pacientes necessitados de cuidado regular e contnuo. Alm destes, 42 CAPSad, modalidade totalmente nova de ateno a uma clientela grave e desassistida, foram implantados de abril a dezembro de 2002, em 14 estados brasileiros.

38

A expanso da rede em questo obedece aos desgnios da Reforma Psiquitrica, sempre buscando viabilizar a substituio do modelo assistencial vigente em sade mental - ainda predominantemente hospitalocntrico por redes de ateno especializadas e compostas por dispositivos extra-hospitalares.

A via de mo dupla da Reforma: declnio dos leitos psiquitricos e ampliao dos servios de ateno diria

Leitos/CAPS Leitos HP CAPS

1996 72.514 154

1997 71.041 176

1998 70.323 231

1999 66.393 237

2000 60.868 253

2001 56.258 295

2002 56.258 424*

Fonte : DATASUS - rea Tcnica de Sade Mental/ASTEC/SAS, 2001 Gestores Municipais e Estaduais de Sade Mental * Incluindo os 42 CAPSad implantados em 2002

DISTRIBUIO DOS 424 CAPS EM FUNCIONAMENTO - BRASIL 2003 382 CAPS I, II, III ei (em azul, os 42 CAPSad) 0 (1)

0 (0)

1 (0)
0 (0) 11 (1)

23 (1) 4 (2) 1 (1) 9 (2)

4 (0) 4 (0) 13 (1) 6 (0)

2 (0)

6 (3)
0 (0) 6 (0)

6 (0)

54 (2) 5 (1) 50 (1)

2 (0)

4 (0)

84 (21)

12 (3)

55 (0) 23 (2)

39

Analisando os dados contidos na Tabela abaixo, verificamos que o maior percentual de gastos decorrente do uso indevido de lcool (87,9%); corroborando consenso mundial de que as intervenes voltadas para minimizar os custos do gasto indevido de substncias psicoativas devem dedicar ateno especial s drogas de uso lcito, especialmente o lcool.

TABELA I - MORBIDADE HOSPITALAR NO SUS CAP V TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DO USO DE LCOOL E OUTRAS SUBSTNCIAS PSICOATIVAS - 1998 A 2001 Morbidades CID-10 1988 1999 2000 2001 Valor Total % Gastos

Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de lcool Transtornos mentais e Comportamentais decorrentes do uso de outras substncias psicoativas Total gastos anuais

53.731.366

57.152.025

57.489.540

60.145.523 232.518.454

87,9%

7.155.124

7.811.570

7.802.547

9.061.261

31.830.502

13,1%

60.886.490

64.963.595

65.292.087

69.206.704 264.348.956

100%

(Fonte: DATASUS, MS)

A constatao acima se torna mais importante mediante o fato de que poucos consumidores (os mais acometidos, em verdade) recebem ateno do sistema de sade, e que a ateno hospitalar, em um modelo iatrognico, ultrapassado e excludente de oferta de cuidados, no contempla as necessidades da maioria dos indivduos que tm poucos problemas com o lcool, os quais constituem parcela maior da populao de consumidores portanto, com maior probabilidade e risco para desenvolver problemas mais graves, devendo ser alvo de intervenes preventivas, o que no deve ser absolutamente ignorado, dentro de uma perspectiva de sade pblica. Desta forma, preveno primria e intervenes breves podem ter efeitos benficos que ultrapassam as suas populaes-alvo. A oferta de cuidados extrahospitalares, inseridos na comunidade e complementados por outros programas assistenciais promove condies para a reverso deste panorama.

Analisando a tabela a seguir, podemos observar que tal fato corroborado pela evoluo comparativa entre gastos com as redes hospitalar e substitutiva em Sade Mental, entre 1997 e 2002.

40

TABELA II - EVOLUO COMPARATIVA ENTRE GASTOS COM REDE HOSPITALAR E REDE SUBSTITUTIVA EM SADE MENTAL - 1997 / 2002 - BRASIL Totais de 1997 1998 1999 2000 2001 2002 gastos (em R$) Total 379.667.296 422.058.386 461.906.622 463.324.089 479.360.210 466.000.000 Hospitalar Total substitutivo TOTAL GERAL % gastos hospitalares / substitutivos 27.945.351 37.169.456 47.443.107 87.089.369 99.880.438 119.000.000

407.612.647

459.227.842

509.349.729

550.413.458 579.240.648 585.000.000

93,14

91,91

90,69

84,18

82,76

79,69

(Fonte: rea Tcnica de Sade Mental / DATASUS)

A expanso da rede especializada de cuidados em sade mental / lcool e drogas segue alguns critrios objetivos:

1. populao do municpio ou micro-regio a ser atendida;

2. ausncia de recursos assistenciais, configurando baixo acesso ao atendimento;

3. maior risco/vulnerabilidade, em funo de indicadores epidemiolgicos e sociais;

4. existncia de hospital psiquitrico, e conseqente programa de desinstitucionalizao, com residncias teraputicas e outros dispositivos para a reintegrao social de pacientes de longa permanncia hospitalar.

Somente no ano de 2002, o SUS gastou R$ 74.447.824,64 com 96.295 internaes psiquitricas hospitalares relativas a transtornos decorrentes do uso abusivo / dependncia de lcool e outras drogas (DATASUS, 2002). Estes dados so subestimados, devido a limitaes relacionadas notificao dos agravos no previstos pelo sistema (ex.: distrbios gastrintestinais, endocardites, overdoses e outros), tambm de custo bastante elevado.

ANO 1998 1999 2000 2001 2002

N Internaes Psiquitricas 101.794 99.542 97.958 98.652 96.295

Valor Gasto 60.886.490,12 64.963.594,86 65.292.087,38 69.206.783,79 74.447.824,64 (DATASUS, 2002)

41

A estimativa mxima de pacientes em atendimento regular na rede de 42 CAPSad: de 95.760 (Portaria SAS 189 de 20 de maro de 2002), a um custo anual aproximado de R$ 13.443.277,68 para um nmero mximo de 942.480 atendimentos possveis s mesmas 42 unidades CAPSad j implantadas. Ou seja, em uma comparao sumaria com o custo decorrente das internaes referentes a 2002, os CAPSad possibilitam dez vezes mais atendimentos, a um custo cinco vezes menor, e com maior qualidade de ateno..

O estabelecimento de uma forma estratgica de financiar os servios crucial para sua expanso, consolidao e fortalecimento. Estamos tratando de tecnologia nova de ateno, em uma rea de problemas que, em geral, no suscita aos gestores e prpria populao uma angstia pela ampliao da cobertura, de modo proporcional gravidade do quadro epidemiolgico. De fato, os problemas mentais embora apaream no imaginrio social e sanitrio como sempre graves, dramticos e visveis so em sua maioria silenciosos, mortificantes e invisveis aos olhos. O dispositivo do CAPS, fazendo um uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, realiza uma procura ativa e sistemtica das necessidades a serem atendidas, representando uma eficiente ao de preveno secundria dos transtornos mentais severos e persistentes.

Um CAPSad tem como objetivo oferecer atendimento populao, respeitando uma rea de abrangncia definida, oferecendo atividades teraputicas e preventivas comunidade, buscando:

1. Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de reduo de danos; 2. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados; 3. Oferecer atendimento ns modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva, garantindo que os usurios de lcool e outras drogas recebam ateno e acolhimento; 4. Oferecer condies para o repouso e desintoxicao ambulatorial de usurios que necessitem de tais cuidados; 5. Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios; 6. Promover, mediante diversas aes (que envolvam trabalho, cultura, lazer, esclarecimento e educao da populao), a reinsero social dos usurios, utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educao, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas; 7. Trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso e dependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo minimizar a influncia dos fatores de risco para tal consumo; 8. Trabalhar a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo / educativo.

A lgica da reduo de danos contempla um conjunto de medidas de sade que buscam minimizar as conseqncias do uso e dependncia de substncias psicoativas, bem como diminuir o risco de infeco por hepatites e HIV. O uso destas medidas permite que sejam elaborados projetos teraputicos mais

42

flexveis e de menor exigncia, conseqentemente adequados s necessidades de cada usurio dos servios.

Os CAPSad tambm podem ter a responsabilidade de organizar a rede local de servios de ateno a usurios de lcool e drogas de seu territrio de atuao, a saber:

1. Quando so a porta de entrada da rede de ateno a usurios de lcool e drogas, em sua rea de atuao; 2. Quando o gestor local indica a unidade para coordenar as atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas; 3. Devem ainda supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental, no mbito de seu territrio; 4. Devem tambm manter listagem atualizada dos pacientes que, em sua regio de abrangncia, utilizem medicamentos para a sade mental.

Para definir as suas estratgias de atuao, um CAPSad deve considerar obrigatoriamente que a ateno psicossocial a pacientes que apresentam uso abusivo/dependncia de lcool e outras drogas deve ocorrer em ambiente comunitrio, de forma integrada cultura local, e articulada com o restante das redes de cuidados em lcool e drogas e sade mental; o mesmo deve ocorrer em relao a iniciativas relativas rede de suporte social. Desta forma, poder organizar em seu territrio de atuao os servios e iniciativas que possam atender s mltiplas necessidades dos usurios de servios, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos.

A vulnerabilidade para o uso indevido de lcool e drogas maior em indivduos que esto insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem sade deficiente, no detm informaes minimamente adequadas sobre a questo de lcool e drogas, possuem fcil acesso s substncias e integrao comunitria deficiente. Tambm vale a pena ressaltar que, se existem fatores de risco - caractersticas ou atributos de um indivduo, grupo ou ambiente de convvio social, que contribuem para aumentar a ocorrncia do uso indevido de lcool e drogas - tambm existem fatores especficos de proteo para este mesmo uso. Fatores de risco e de proteo podem ser identificados em todos os domnios da vida: nos prprios indivduos, em suas famlias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nvel de convivncia scio-ambiental; estando interligados de forma consistente.

Desta forma, se as manifestaes do uso indevido de lcool e drogas encontram seu lugar na comunidade, neste ambiente que tero lugar as prticas teraputicas, preventivas e educativas de maior impacto sobre os chamados fatores de risco para este uso indevido.

Os CAPSad devem oferecer atendimento dirio, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua. Possibilita ainda intervenes precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes servios comunitrios, apoiados por leitos psiquitricos em hospital geral e outras prticas de ateno comunitria (ex.:

43

internao domiciliar, discusso comunitria de servios), de acordo com as necessidades da populao-alvo dos trabalhos.

Os CAPSad atuam de forma articulada a outros dispositivos assistenciais em sade mental (ambulatrios, leitos em hospital-geral, hospitais-dia) e da rede bsica de sade (unidades bsicas de sade, etc), bem como ao Programa de Sade da Famlia e ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade; tambm se articulam em torno dos dispositivos de suporte social j existentes nas comunidades, configurando redes flexveis de cuidados, que possam responder por um determinado territrio populacional, e que se remodelem de forma dinmica, mediante a necessidade de incluso/excluso de novos servios e formas de cuidado, de forma pareada pela demanda assistencial.

Os CAPSad oferecem ateno ambulatorial diria aos dependentes qumicos, desenvolvendo uma gama de atividades que vo desde o atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), at atendimentos em grupo ou oficinas teraputicas e visitas domiciliares.

Tambm devem oferecer condies para o repouso dos usurios de servios, bem como para a desintoxicao ambulatorial de pacientes que necessitem deste tipo de cuidados, e que no demandem por ateno clnica hospitalar.

Em todo o mundo, a abordagem teraputica dentro de uma lgica de reduo de danos tem apresentado resultados positivos, e vem assumindo importncia considervel no tratamento de usurios de drogas. Desta forma, os CAPSad devem se utilizar dos recursos teraputicos disponveis para promover, o mais amplamente possvel, a reabilitao psicossocial e a reinsero social de seus usurios.

A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a diminuio da vulnerabilidade/reduo dos fatores de risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo. Implica necessariamente em insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis.

A lgica que sustenta tal planejamento deve ser a da reduo de danos, em uma ampla perspectiva de prticas voltadas para minimizar as conseqncias globais de uso de lcool e drogas. O planejamento de programas assistenciais de menor exigncia contempla uma parcela maior da populao, dentro de uma perspectiva de sade pblica, o que encontra o devido respaldo em propostas mais flexveis, que no tenham a abstinncia total como a nica meta vivel e possvel aos usurios dos servios CAPSad, e outros no-especializados.

Por sua caracterstica de servio aberto e comunitrio, o CAPSad pode oferecer programas teraputicos de menor nvel de exigncia, portanto disponveis a mais pessoas da comunidade. As modalidades de cuidados para lcool e drogas nas unidades CAPSad devem obedecer a uma lgica de reduo de danos, seja esta relativa a prticas voltadas para DST/HIV/AIDS, seja em relao ao prprio uso

44

indevido de lcool e drogas (ex.: intervenes breves para adolescentes que fazem uso de lcool em um padro abusivo).

Devemos ressaltar o enorme potencial benfico desta lgica, em termos de sade pblica; ao considerarmos somente o fato de que a faixa etria mais acometida pelo HIV gravita em torno de 25-35 anos de idade, e considerando tambm que o vrus pode permanecer de forma silenciosa no organismo por at 10 anos, vemos aqui uma irrefutvel justificativa para a ampla utilizao de prticas preventivas e os CAPS contemplam a atuao comunitria, nos planos preventivo teraputico/educativo.

Conforme mencionado anteriormente, o planejamento de aes voltadas para minimizar os efeitos adversos do uso de lcool e drogas deve identificar fatores de risco e proteo; desta forma, deve contemplar prticas que favoream a minimizao dos fatores de risco para o consumo destas substncias, de forma paralela ao reforo de fatores de proteo.

4.2.4

Controle de Entorpecentes e Substncias que Produzem Dependncia Fsica ou Psquica,

e de Precursores Padronizao de Servios de Ateno Dependncia Qumica

Os distrbios e as seqelas ocasionadas pelo abuso de lcool e pelo uso de outras drogas tm se destacado como importante problema de sade pblica no Brasil e no Mundo.

As questes relacionadas s drogas, pela sua complexidade, reclamam aes coordenadas em vrios campos, exigindo a atuao conjunta das polticas governamentais de sade, justia, educao, direitos humanos, trabalho, comunicao e cidadania nesta rea.

No campo da sade pblica, alm das atividades de preveno e de assistncia s pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de substncias entorpecentes e psicotrpicos, se faz necessrio o controle das drogas lcitas utilizadas em medicina, compreendendo a sua fabricao, distribuio, prescrio e venda, bem como o estabelecimento de padres para o funcionamento de servios voltados preveno e recuperao.

As aes de controle e fiscalizao do uso lcito de substncias e medicamentos sujeitos a controle especial no Brasil, includos os entorpecentes e psicotrpicos, so executadas pelo Ministrio da Sade sob o amparo no art. 6 da Lei n 6368/76 que reza:

Art. 6 - Compete privativamente ao Ministrio da Sade, atravs de seus rgos especializados, baixar instrues de carter geral ou especial sobre proibio, limitao, fiscalizao e controle da produo, do comrcio e do uso de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica e de especialidades farmacuticas que as contenham.

45

Esta competncia, por fora da Lei n 9782/99, cabe Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, rgo federal de regulao no SUS, institudo para ser conseqente com a misso do poder pblico a ele atribudo, - de proteger e promover a sade do conjunto da populao brasileira, garantindo a segurana sanitria de produtos e de servios, conforme est explicitado na Lei 8080/90.

Em 2002 a Lei n 10.409 amplia a atribuio do Ministrio da Sade para controle dos precursores, ficando a ANVISA com a responsabilidade institucional do controle da grande maioria dos precursores definidos na Conveno das Naes Unidas Contra o Trfico de Entorpecentes e Psicotrpicos, de acordo com a Portaria SVS/MS n 344/98 (lista D1).

De outro lado, o vazio de possibilidades para a reabilitao das pessoas com dependncia ao lcool ou a outras drogas possibilitou a instalao no Brasil de servios autodenominados de Comunidades Teraputicas. Estes servios multiplicaram-se sem qualquer regulamentao, evidenciando-se um funcionamento precrio para muitos deles, tendo sido determinado pelo Conselho Nacional Antidrogas CONAD o estabelecimento de um padro bsico para funcionamento dos mesmos, assegurando direitos e um mnimo de qualidade aos usurios.

Desta forma, a ANVISA, por meio da Resoluo da Diretoria Colegiada de N 101/2001, publicada em 31 de maio de 2001, estabeleceu o Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Servios de Ateno a Pessoas com Problemas Decorrentes do Uso ou Abuso de Substncias Psicoativas, Segundo Modelo Psicossocial, tambm denominados de Comunidades Teraputicas. A construo desta proposta de regulamento foi elaborada por Grupo de Trabalho coordenado pela ANVISA, integrado por representantes da Coordenao de DST/AIDS e da Assessoria de Sade Mental da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (MS, 1999), com contribuies de rgos e entidades envolvidas na assistncia s pessoas com problemas de dependncia qumica.

Com estas atribuies a ANVISA inclui-se entre os atores que abraam o desafio do enfrentamento das questes referentes a lcool e drogas, um dos grandes desafios da sociedade contempornea com seus determinantes psquicos, sociais e econmicos.

46

5. BIBLIOGRAFIA

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48

6. ENDERECOS PARA CONTATOS E INFORMAES

6.1 Ministeriais MINISTRIO DA SADE www.sade.gov.br Informaes gerais sobre o SUS, programas de sade e links importantes. DISQUE SADE MINISTRIO DA SADE 0800-61Servio telefnico gratuito para esclarecimentos populao em geral. COORDENAO NACIONAL DE DST E AIDS MINISTRIO DA SADE www.aids.gov.br Informaes gerais sobre as doenas sexualmente transmissveis, locais para a realizao do teste antihiv, publicaes e materiais educativos e instrucionais. REA TCNICA DE SADE MENTAL Departamento de Aes Programticas Estratgicas (DAPE) Secretaria de Ateno Sade (SAS) Fone: 061-315-3315 Fax 061-315-3403 saudemental@saude.gov.br

6.2 Coordenaes Estaduais de Sade Mental ACRE Coordenao da rea Tcnica de Sade Mental/ Coord. de Sade Comunitria DABS/SESACRE Rua Antnio da Rocha Viana, 1296 Fone(68)2232396/Fax(68)2234688/2232396 RIO BRANCO AC - CEP 69914-610 AMAZONAS Programa de Sade Mental/Gerncia de Polticas de Sade AV.Andr Arajo,701-Aleixo Fone: (92) 6634826/6637313 MANAUS AM - CEP 69060-001

Amap Secretaria de Sade do Amap Coordenao de Sade Mental Av. FAB, 69 Centro Macap AP CEP 68900-000 Fone(96)2126136/fax(96)2126102 PAR Secretaria de Sade do Par Diretoria Operacional/DASE/Diviso de Sade Mental Rua:Presidente Pernambuco,894 Bairro Batista Campos BELM PA CEP: 66015-200 Fone/FAX: (91) 241-9355/2239438 - Geral:(91)2244011

49

RONDNIA SECRETARIA DE SADE DE RONDNIA/SESAU/RO COORDENAO ESTADUAL DE SADE MENTAL/GASS End.Prof:Rua Padre ngelo Serri, s/n Esplanada das Secretarias Bairro Pedrinhas PORTO VELHO RO - CEP 78903-430 Fone: (69) 229-2922/216 5260 Fax: (69)229-3922 / 2915/2165260 RORAIMA Secretaria de Sade de Roraima Coordenao de Sade Mental Rua brigadeiro Eduardo Gomes s/n Campo de Paricarama BOA VISTA RR - CEP 69301-000 Fone: (95) 625-3342/3030 TOCANTINS Secretaria de Sade de Tocantins Coordenao de Sade Mental SESAU-Esplanada das Secretarias S/N AANO S/N PALMAS TO - CEP 77085-040 Fone: (63) 218-1787/1716 Fax: (63) 218-1796 ALAGOAS Coordenao Estadual de Sade CESM Av.da Paz, 1068 - Jaragu Fone:cel.(82)9974 2497 - Fone/Fax:(82) 315 1682 MACIO ALAGOAS - CEP 57050-000

BAHIA Secretaria Estadual de Sade da Bahia Programa Estadual de Sade Mental Av.Anita Garibaldi,1133 sl.109/110 - Ondina SALVADOR BA - CEP 40210-070 Fone: (71) 370 4381 - Fax: (71) 370 8399 / 371 1651

CEAR

Secretaria de Sade do Estado do Cear CEADI Clula de Ateno ao Adulto e Idoso Av.Santos Dumont,1740 sls. 202/204 Aldeota FORTALEZA CE - CEP 60150-160 Fone: (85) 488-9931/Fax: (85) 488-5888

MARANHO

Gerncia de Estado de Qualidade de Vida Gerncia Adjunta de Sade/Coordenacao de Sade Mental Av. Prof. Carlos Cunha, S/N - Jaracati SO LUIS MA - CEP 65000-000 Fone: (98) 246-5132

50

PARABA Secretaria Estadual de Sade da Paraba Ncleo de Sade Mental Rua Dr.Pedro II, 1826- Torre JOO PESSOA PB CEP 58040-903 Fone: (83) 241-1718 R:7025/2187325/2449695

PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco Coordenao de Sade Mental Praa Oswaldo Cruz, s/n Bairro Boa Vista RECIFE PE - CEP 50050-210 Fone/Fax: 34126182/6342/3423 5696

PIAU
Secretaria Estadual de Sade do Piau Departamento de Aes Especiais de Sade DAES Avenida Pedro Freitas, s/n Bloco A Centro Adm. Resid.:Alberone Lemos, 726,Acarap Cep:64003-780 TERESINA PI - CEP 64018-200 Fone: (86) 222-78 61/221-6759 - Fax: (86) 222- 7861

RIO GRANDE DO NORTE

Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte Coordenao de Sade Mental Av. Junqueira Aires, 488 Cidade Alta NATAL RN - CEP 59025 280 Fone: (84) 232-2571 - Fax: (84) 232-2577/232-2590

SERGIPE
Secretaria Estadual da Sade de Sergipe Coordenao de Sade Mental Rua Mato Grosso , 880 ARACAJU SE - CEP 49010-520 Fone: (79) 211-9565 R: 257/Fax:ramal 255 Fax: (79) 224-2073(dimapa)/ 411 1754

PARAN
Secretaria de Estado da Sade Coordenao de Sade Mental Rua Piriqui, 170 Rebouas CURITIBA PR - CEP 80230-140 Fone: (41) 3304549/4526(SESA)/263 1053 - Fax: (41) 3304407

RIO GRANDE DO SUL

Secretaria Estadual de Sade Coordenao de Ateno Integral Sade Mental

51

Av. Borges de Medeiros, 1501 5 andar Sala 8 PORTO ALEGRE RS - CEP 91119-900 Fone: (51) 32885909/ 32885908/ Fax: (51)3225-7688

SANTA CATARINA
Secretaria Estadual de Sade Coordenao de Sade Mental IPQ Rua EngilbertoKoerish,s/n -Santana So Jos FLORIANPOLIS SC Fone: (48) 2780101 Ramal110- (48) 278 0128/ 9958 2063

ESPRITO SANTO

Secretaria Estadual de Sade Superintendncia de Planejamento Epidemiologia e Informaes/Vigilncia Epidemiolgica Sade Mental SPEI Avenida Marechal Mascarenhas de Moraes (Beira Mar),2025-Bento Ferreira VITRIA ES - CEP 29021-120 Fone: (27) 3137-2365/3137 2354 - Fax: (27) 3137-2480/31372311

MINAS GERAIS Secretaria Estadual de Sade Superintendncia Operacional de Sade Coordenao de Sade Mental Avenida Afonso Pena 2300 9 andar Sala 905-Funcionrios BELO HORIZONTE MG - CEP 30130-007 Fone: (31) 3261 4986/9903 4223/3261 5571 - Fax: (31) 3261 6103

RIO DE JANEIRO Secretaria de Estado de Sade Assessoria de Sade Mental Rua Mxico, 128 4 andar RIO DE JANEIRO RJ - CEP 20.031-142 Fone(21) 96043695/ (21) 2244 8174 Fone/Fax:(21)22407471 SO PAULO Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Coordenao de Sade Mental Rua dos Franceses,498 ap.81-Bl.F SO PAULO SP - CEP 01329-010 Fone: (11) 287 4140/ (71) 335 2548 / Fax: (11) 3061-3914/3066 8731

DISTRITO FEDERAL Coordenao de Sade Mental Secretaria Estadual de Sade SHS Quadra 301 - Ed. Pioneiras Sociais 8andar Fone (061) 325-4873/4856

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BRASLIA DF - CEP 70334-900

GOIS
Secretaria Estadual de Gois Departamento de Promoo Sade Av. Anhanguera 5195 Setor. Coimbra GOINIA GO - CEP 74043-011 Fone: (62) 233-3601/291-5022 R.207/Cel.:96212339(Mabel)/ 282 6869 (res) Fax: (62) 233-3601 e-mail:sabsgo@fns.rigi.br; mabelcala@yahoo.com.br

MATO GROSSO DO SUL Coordenao de Promoo da Sade Ncleo de Sade Mental Parque dos Poderes CAMPO GRANDE MS - CEP 79031-902 Fone: (67) 326-8955/326-4713/Fax: (67) 326-8955

MATO GROSSO Secretaria Estadual de Sade rea Tcnica de Sade Mental Centro Poltico-Administrativo- CPA Bloco 5 CUIAB MT - CEP 78050-970 Fone: (65) 613 5338/5339/5340

7.2 CAPSad Implantados e Cadastrados no Ministrio da Sade

Amap Centro Amapaense de Preveno e Tratamento ao Abuso de Substncias Psicoativas CAPTA Rua Aurino Borges de Oliveira, 103 - So Lzaro Macap, AP Fone: 96 212.1148 / fax 2121123 Resp.: Mrcia Gomes Godinho Valentim

Bahia Centro de Estudos de lcool e Drogas CAPSad Praa Joo Gonalves, S/N Centro Vitria da Conquista, BA CEP.: 45000-000 Fone: 77 424.8545 / 424.8943 - Resp.:Claudinsia Rocha de Oliveira - www.pmvc.com.br

Cear CAPSad II de Sobral Rua Cel. MontAlberne, 769 Sobral, CE CEP 62011210 Dr. Helian Nunes de Oliveira - 088-6112002 / Fax 6147015 - helian@sobral.org

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Esprito Santo Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos Rua lvaro Sarlo, Ilha de Santa Maria Vitria, ES CEP.: 29040-400 - Fone. 27- 31325104 / 2351871 Dir.: Inez Maria Antunes Paz Torres

Mato Grosso
Centro de Ateno Psicossocial ao Dependente Qumico CIAPS Rua Itaparica, S/N Cuiab, MT CEP.: 78070-970

Fone: 65 661.3588 / 613.5339 - Resp.: Marisa Helena Alves Batista

Centro de Ateno Psicossocial CAPSad Quadra 04 Loteamento So Sebastio II So Sebastio II Barra do Garas, MT - CEP.: 78600-000

Fone: (066) 4022042 - Resp.: Eduardo dos Santos Vieira / (066) 99882526 4051054

Centro de Ateno Psicossocial para Usurios Dependentes de lcool e Drogas CAPSad Av. Tiradentes, 2507 Centro Rondonpolis, MT CEP 78700-000 - Fone: (0xx66) 4236400 Coord.: Dra. Deyse Pimentel Lopes / (0xx66) 4213138/99543198

Minas Gerais
Centro de Ateno Psicossocial ao Dependente Qumico CAPSad Rua Vigrio Silva, 561 Centro Uberaba, MG

Fone: 34 3322.3007 / 3312.7912 - Coord.: Odila Maria Fernandes Braga

CAPSad II - Centro Mineiro de Toxicomania Alameda Ezequiel Dias, 365 Santa Efignia Belo Horizonte, MG Dir.: Jos Sebastio Menezes Fernandes Par Centro de Ateno Psicossocial para Usurios Dependentes de lcool e Drogas CAPSad Rua Senador Manoel Barata, 869 Belm, PA - (091) 2416710 / fax 2414106 Coord.: Rodolfo Valentim do Nascimento - deas@sesma.belem.pa.gov.br

Paraba CAPS Jovem Cidado Rua Leonardo Arcoverde, 250 Jaguaribe - Joo Pessoa, PB Fone: 83 218.7379 / 218.5902

Paran CAPSad de Maring Rua das Camlias, n 32 Maring, PR Fone: 42 - 218.3172

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Centro Vida Rua. Cel. Hoche Pedro Pires, 475 Vila Isabel Curitiba PR CEP.: 80240-510

Coord.: Simone Marie Perotta - (041) 2435859 - centrovida@hotmail.com

Ncleo de Ateno Psicossocial do Hospital Pinel Ltda. Rua Irm Flvia Borlet, 217 Vila Hauer Curitiba, PR CEP.: 81630-170

Fone: (041) 2785374 - Resp.: Dr. Helio Rotemberg

Pernambuco Centro Eulmpio Cordeiro de Recuperao Humana

Rua Rondnia, n 100 - Bairro Cordeiro Recife, PE - Fone:81 3228.3200

CPTRA Centro de Preveno, Tratamento e Reabilitao do Alcoolismo Av. Cons. Rosa e Silva, 2130 Tamarineira Recife, PE

Rio de Janeiro Centro de Ateno Psicossocial Dr. Ari Viana Rua Viveiros de Vasconcelos, n 359 Campos dos Goytacazes, RJ Coord.: Glria Lcia Bruno Brbara - (0xx22) 27225096

Rio Grande do Norte CAPS Leste AD

Rua Prof. Manoel Dantas, n 424 Petrpolis Natal, RN - Fone: 84 322.8565

CAPS Norte AD

Av. Paulistana, 2109 Natal, RN - Fone.: 84-2328565

Santa Catarina

Centro de Ateno Psicossocial II ad

Rua. Miguel Couto, n 128 - Anita Garibaldi Joinville, SC CEP.; 89202-190

Fone: 47 423.3367 - Resp.: Dr. Jos Carlos de Camargo - jcpsico@zaz.com.br

Centro Psicossocial para lcool e Drogas - CAPS ad II Rua Sebastio Cruz, n 89 Centro Blumenau, SC

Fone: 47 326.6906 - Resp.: Izoldes Terezinha Regalin

So Paulo Centro de Referncia de lcool e Drogas CRAD Av. Brigadeiro Manoel Rodrigues Jordo, 483 Jd. Silveira Barueri, SP CEP.: 06433-010 - Fone: 11 4194-0040

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Resp.: Dr. Ronaldo Kobayashi

Centro de Ateno Psicossocial CRIAD Rua Tiradentes, 882 Guanabara Campinas, SP CEP.: 13100-000 - Fone: 19 3236.5593 Coord.: ngela Stockler Vilela

Espao Fernando Ramos da Silva Av. Ulisses Guimares, 598 - Pq, Diadema Diadema, SP CEP.: 09990-080 - Fone: 11 4057.7993 Resp.; Dr. Guilherme Fochi

Centro de Ateno Psicossocial Em Dependncia Qumica Rua Cavalheiro Petraglia, 80 Vila Nova Franca, SP CEP.: 14053-027 Fone: 16 3721.6502 / 3711.9000 Resp.: Maria das Graas Menezes Bruxellas

CAPSad II Dr. Arnaldo Brandt Rua Odilon de Moraes, 87 - Bom Clima Guarulhos, SP CEP.: 07196-250

Fone: 2080325 - Resp.: Solange Aparecida Bena - www.napad1@ig.com.br

Centro Especializado no Tratamento de Dependncias ao lcool e Drogas Rua. Tenente Ary Aps, 304 Vianelo Jundia, SP CEP.: 13207-110 Fone: 11 4522.4277 / 4522.6898 - ceadjund@ig.com.br Resp.: Cludio Jernimo da Silva

Centro de Ateno Psicossocial Dependncia Qumica de Santo Andr Rua Henrique Porchat, 44 Vila Bastos Santo Andr, SP 09041-170

011-49905294 - - dcalves@canbrasnet.com.br Coord.: Dcio Castro Alves

Ncleo de Ateno Psicossocial para Farmacodependentes Rua Par, 1280 Ribeiro Preto, SP CEP.: 14060-440 - Fone: 16 622.2100 Coord.: Vera Lucia Alves Gomes de Carvalho

Seo Ncleo de Ateno ao Dependente SENAT Rua Paraba, 110 Pompia Santos, SP CEP.: 11065-470 - Fone: 13 3237.2681 - sms-santos@ig.com.br Resp.: Eustzio Alves Pereira Filho

Centro de Ateno Psicossocial CAPSad II

Rua Sebastio Hummel, 785 Centro So Jos dos Campos, SP

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CEP.: 12209-530 - Fone: 12 3912-1033 - sedc@sjc.sp.gov.br Resp.: Edna Lcia de Souza Tralli

Centro de Ateno Psicossocial ad CRATOD Rua Prates, 165 - Bom Retiro So Paulo, SP CEP.: 01121-000 Fone: 11 33267868/228.1109 / 227.3871 - crcratod@ig.com.br Coord.: Dra. Luizemir Lago

Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas CAPSad Rua Monsenhor Claro, Q. 6, n 82 Centro Bauru, SP CEP 17015-130 Fone: 14 - 235.1288 - Ref.: Dr. Sergio Sato

Centro de Referncia de Farmacodependncia Jabaquara Avenida Ceci, 2235 Vila Mariana -So Paulo, SP CEP.: 04065004 Fone; 11 275-3432 - anarosacm@hotmail.com Coord.: Ana Rosa Cantinho Moreira

Unidade Comunitria de lcool e Drogas Jardim Nlia Rua Itajuibe, 1910 - Itaim Paulista So Paulo, SP Fone: 11 6963.3802 Resp.: Maria do Rosrio Oliveira / Maria Carlota Mariano

Centro de Referncia de Farmacodependncia Santo Amaro Av. Adolfo Pinheiro, 1463 So Paulo, SP CEP.: 04733200 - Fone: 11 5522.4833 / 55233566 - jrmurisset@ig.com.br Coord.: Dr. Jos Roberto Cardoso Murriset

Centro de Referncia de Farmacodependncia Centro / S Rua Frederico Alvarenga, 529 - Parque D. Pedro II So Paulo, SP CEP.: 01020-030 - Fones: 11- 3105.2645 / 32575155 -- R-196 / 32410901 Coord.: Dr. Alfredo Toscano Jr. - farmacodep.centro@ig.com.br

Centro de Ateno Psicossocial a Usurios de Substncias Psicoativas CAPSad II Rua Marechal Deodoro, 96 Centro Marlia, SP CEP 17501-110 Fone: 14 421.1744 - Coord .: Adalberto Jesus Silva da Rosa

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Espao Aberto Centro de Preveno e Atendimento de Dependncia Qumica Rua Purus, 79 - Jardim So Jos Jacare, SP CEP.: Fone: 3961-3343 - Coord.: Cristina Moraes

PROSAM Associao Pr-Sade Mental Rua Heitor Penteado, 1448 Sumar, SP CEP.: 15438-100 - Fone: 11 3862.1385 Coord.: Joel Coradete Jr.

Unidade de Referncia em lcool e Drogas Pirituba Casa Azul Rua Lino Pinho dos Santos, 203 jardim Felicidade So Paulo, SP 011 38352903 / FAX 38352905 - carmenaparecidacosta@ig.com.br Coord.: Dra. Carmen Aparecida da Costa

Unidade Comunitria de lcool e Drogas Americanpolis Cidade Ademar Rua Cidade de Santos, 46 Americanpolis So Paulo, SP Resp.: Dra. Gislaine Sacardo / 011-55621476 Dra. Elaine Fernandes / 92295792 / 69484620

7.3 Associaes de Reduo de Danos ABORDA - ASSOCIAO BRASILEIRA DE REDUTORES DE DANOS PRESIDENTE: MARCELO ARAJO Avenida General Justo n. 275 Sl.316 B Centro 22021-130Rio de Janeiro RJ (21) 22404351/91289361 e-mail.: crisanpa@yahoo.com.br tempovento@yahoo.com.br REDUC REDE BRASILEIRA DE REDUO DE DANOS PRESIDENTE: MNICA GORGULHO Alameda Madeira, 258 Sala 604 Alphaville 06454-010 Barueri/SP Tel:: (11) 4195-0335 Fax: (11) 4153-7697 e-mail: info@reduc.org Endereo Eletrnico: http://www.reduc.org

RELARD REDE LATINO-AMERICANA DE REDUO DE DANOS PRESIDENTE: SANDRA BATISTA Rua Padre Anchieta, 1007 apto. 31 Curitiba PR CEP: 80430-060 Tel: (41) 3244400 3363446 - 9192-0400 Fax: (41) 3245916 Endereo Eletrnico: flama51@terra.com.br http://www.relard.org

ASSOCIAO GACHA DE REDUTORES DE DANOS PRESIDENTE: FTIMA BERENICE MACHADO

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Rua Mestre Macedinho, n. 141 casa 07 B. Nonoai 91720-600 Porto Alegre, RS Tel.: (51) 9164-2507 - 9164-2507 Fax: (51) 231-7114 e-mail: arede.rs@bol.com.br

ASSOCIAO CATARINENSE DE REDUTORES DE DANOS PRESIDENTE: MRIO HENRIQUE FRANCISCO DOS SANTOS Rua Jlio Moura, n. 192 sala 101 Centro 88020-150 Florianpolis, SC Tel.: (48) 9992-1901 ou 223-3719 e-mail.: acordasc1@bol.com.bf mariohsc@hotmail.com.br APRENDA - ASSOCIAO PAULISTA DE REDUTORES DE DANOS PRESIDENTE: IVANI LUCI DIAS Rua Saldanha Marinho, 3877 Bairro Bom Jesus 15014-300 So Jos do Rio Preto SP Tel.: (17) 234-3660 e-mail:

ASSOCIAO CARIOCA DE REDUO DE DANOS PRESIDENTE: CRISTIANE MOEMA Praia de Botafogo, n. 316 Sala 920 22250-040 Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 25522761/94268850 e-mail.: crisanpa@yahoo.com.br

ABAREDA - ASSOCIAO BAIANA DE REDUTORES DE DANOS PRESIDENTE: MARCOS MANSO CETAD/UFBA Rua Pedro Lessa, n. 123 - Canela 40110-050 Salvador, BA Tel.: (71) 336-7943 336-8673 347-7284 e-mail.: abareda@bol.com.br

REDAMMIG REDUTORES DE DANOS DE DANOS DE MINAS GERAIS PRESIDENTE: CARLA SILVEIRA Rua Alm Paraba 917 A 31210-120 Bairro: Bonfim Belo Horizonte, MG Tel: (31) 3427266 e-mail: MOVIMENTO METROPOLITANO DE REDUO DE DANOS PRESIDENTE: DILSON CONCEIO STROSSI Jos de Alencar 1643 Apto.21 Bairro: Azenha 90880-481 Porto Alegre RS Tel: (51) 9112-2971 e-mail: gravataids@ig.com.br

ASSOCIAO CEARENSE DE REDUO DE DANOS Presidente: SRVULO PAULO SILVA CHAGAS Rua Tiangu n. 158 Montese 60410-560 Fortaleza/CE Fax(85) 491-0716 e-mail: rdfortaleza@terra.com.br

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ASSOCIAO PERNAMBUCANA DE REDUO DE DANOS Presidente: ANA GLRIA MELCOP Av. Domingos Ferreira, 636 sala 405 Ed. Clinical Center Boa Viagem 51011-050 Recife - PE (81) 3466-0527/1377 / 9126-8822 e-mail:amelcop@uol.com.br REDE ACREANA DE REDUO DE DANOS PRESIDENTE: ALVARO AUGUSTO DE ANDRADE MENDES Rua Projetada, 074 Bairro Bosque 69914-610 Rio Branco AC (68) 223-9625/2236737 e-mail:prdacre@mdnet.com.br

REPARE Rede Paranaense de Reduo de Danos PRESIDENTE: ROSA MARIA JERONYMO LIMA Rua Rui Barbosa, 1786/603 Bairro Maracan 85852-120 Foz do Iguau PR Tel: (45) 30274214 9103-1618 chico@uol.com.br ARDPOA Associao de Redutores de Danos de Porto Alegre PRESIDENTE: TNIA REGINA OLIVEIRA TELLES Rua Mrio de Artago N.13 Bairro: Partenom Vila Maria da Conceio 90680-080 Porto Alegre RS Tel: (51) 99118221 e-mail:Artpoa@hotmail.com

ACARD ASSOCIAO DE REDUTORES DE DANOS DE PORTO ALEGRE PRESIDENTE: IZIS NASCIMENTO NADIA A. CARPANEDO Avenida Nossa Senhora da Penha 699/312 Torre B Edifcio Century Tower -Vitria ES Telefone:(28) 3345-9085 / 99893284 e-mail:ncarpanedo@hotmail.com.br

CENTRO DE CONVIVNCIA DE LEI PRESIDENTE: CRISTINA MARIA BRITES VICE PRESIDENTE: Andrea Domanico Rua 24 de maio 116 4 andar loja 37 centro- So Paulo Cep- 01041-000 Telefone: 011-3337-6049 e-mail:conviveredelei@uol.com.br

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE Reproduo fiel do original SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia DF, maro de 2003 OS 0277/2003

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