As políticas públicas em saúde no Brasil sob o aspecto da ética

e da gestão

Prof. Dr. Cláudio Eduardo Rodrigues 1 – UFVJM

Profª Msc. Georgia Fernandes Barros 2 - UFVJM
Katia Rodrigues do Nascimento 3 - UFVJM

Apoio: FAPEMIG

Palavras-chave: política pública – saúde – gasto público - gestão - ética

Introdução

Para cumprir a obrigação legal e aumentar os benefícios e a proteção social em

saúde, no Brasil foi criado o SUS – Sistema Único de Saúde, fixando orientações para
se recuperar, promover, proteger, organizar o funcionamento dos serviços de saúde.
Também se indicou formas planejamento, direção e administração, financiamento e
orçamento destinado à saúde pública. Frente a essa proposição de política pública em
saúde, questiona-se: os recursos e a gestão dos mesmos atendem as demandas em
saúde? O SUS tem sido eficiente e eficaz no atendimento da saúde pública brasileira?
Há uma aplicação ética do orçamento do SUS?
A partir desses questionamentos, o presente trabalho tem por objetivos analisar
os impactos na implantação das políticas publicas em saúde no Brasil no período de
2000 a 2010, verificando a colaboração delas para a melhoria da saúde pública,
investigando também os aspectos éticos e de eficiência de sua gestão.

1
Professor Adjunto do Programa de Mestrado Profissional em Ensino em Saúde da Universidade
Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – Campus do Mucuri.
2
Professora Assistente da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – Campus do
Mucuri.
3
Acadêmica do Curso de Ciências Econômicas da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e
Mucuri – Campus do Mucuri.
 Para cumprir esses propósitos realizou-se pesquisa bibliográfica e documental
sobre os gastos públicos brasileiros com saúde, valendo-nos do IFDM - Índice FIRJAM
de Desenvolvimento Municipal. Os dados foram submetidos à análise econométrica a
partir de técnicas de análise de dados em painéis lineares, verificando-se a variação
dos gastos em saúde no Brasil.

I – O princípio e os desafios éticos da constituição das políticas públicas em

saúde no Brasil

A ética e o direito constituem-se em diretrizes, orientações para a conduta

humana no sentido do aperfeiçoamento humano e das instituições. Portanto, inserem-
se na dimensão do dever ser.
Tal dimensão do dever ser aponta para a necessidade de novas práticas em
vista da construção de outra realidade, diferente daquela em que os grupos sociais se
encontram na atualidade.
Contudo, essa passagem do ser para o dever ser, isto é, da condição ideal do
dever ser para a efetividade ou objetividade depende, como bem já apontara
Aristóteles na Ética a Nicômaco (1996), de uma prática constante de ações boas, isto
é, a mudança na realidade – ser – está condicionada a um novo costume de prática de
ações boas para se concretizar aquilo que foi idealizado.
Neste sentido, podemos entender que as políticas públicas constituem formas ou
instrumentos éticos de concretização de um ideal de modo se ser, isto é, de uma
proposta de dever ser, visto que por política pública entende-se como um bloco
organizacional de programas desenvolvidos pelo Estado que tem por objetivo promover
ações e atividades com intuito de garantir direitos de cidadania, seja com a participação
dos entes públicos ou privados, assegurando direitos sociais.
Nesse sentido, as políticas públicas têm como finalidade corrigir as falhas de
mercado e as distorções econômicas e sociais, com intuito de manter a estabilidade,
melhorando a distribuição de renda e alocando os recursos com maior eficiência, nas
áreas de saúde, educação, segurança, habitação, saneamento, e infra-estrutura, dentre
outras, de modo a aumentar os benefícios da sociedade ao menor custo possível.
No caso específico da saúde, constata-se que a partir do processo de
industrialização e do estabelecimento de uma nova realidade econômica no Brasil a
partir da década de 30 do século XX, buscou-se estabelecer políticas sociais capazes
de enfrentar os desafios sociais ocasionados por essas mudanças (BRAVO, 2006).
Contudo, tais políticas sociais desenvolvidas entre as décadas de 30 e 80 do século XX
não foram suficientes para se promover o acesso à saúde a todos os brasileiros, visto
que, como bem afirmam Mendes e L Junior: “o sistema de saúde no Brasil sempre foi
um sistema limitado quanto ao acesso universal e igualitário” (MENDES; L JUNIOR,
2001).
Embora já estivesse previsto legalmente na Constituição Federal Brasileira de
1988, a criação do SUS como política pública para a promoção da saúde da população
brasileira se deu efetivamente através da Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990,
devendo ser entendida como perspectiva ou diretriz da ação estatal para se garantir
aquilo que o Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 assegura como direito
individual dos brasileiros.
Neste sentido, podemos afirmar que o SUS foi criado como uma proposta de
política pública que atende a um imperioso apelo ético de correção das desigualdades
no atendimento e promoção da saúde da população brasileira, proporcionando-lhe
bem-estar (MENDES; L JUNIOR, 2001). Ainda nas palavras de Campos, Barros;
Castro:

Falar da promoção da saúde no Brasil é também indissociável do enfretamento

de uma realidade de iniqüidades históricas de grandes proporções, que
colocam desafios cotidianos não só ao setor saúde, mas a todos aqueles que
constroem políticas públicas (2004).

Todavia, frente a anos de exclusão e de negação do direito à saúde para a

maioria da população brasileira associada aos interesses pela privatização dos
serviços de saúde, fica evidente que as mudanças dessa realidade e o consequente
atendimento e promoção universal e igualitário da saúde da população brasileira não
foram e nem serão promovidas pelo toque mágico. Em outras palavras, tais direitos
sociais não serão efetivamente garantidos e concretizados pela simples aprovação e
sanção da Lei 8.080/90 ou de qualquer outro instrumento legal.
Ainda assim, é preciso considerar que os diversos benefícios que o SUS
ocasionou para a população brasileira, pois, segundo Santos:

O SUS transformou-se no maior projeto público de inclusão social em

menos de duas décadas: 110 milhões de pessoas atendidas por agentes
comunitários de saúde em 95% dos municípios e 87 milhões atendidos
por 27 mil equipes de saúde de família. Em 2007: 2,7 bilhões de
procedimentos ambulatoriais, 610 milhões de consultas, 10,8 milhões de
internações, 212 milhões de atendimentos odontológicos, 403 milhões de
exames laboratoriais, 2,1 milhões de partos, 13,4 milhões de ultra-sons,
tomografias e ressonâncias, 55 milhões de seções de fisioterapia, 23
milhões de ações de vigilância sanitária, 150 milhões de vacinas, 12 mil
transplantes, 3,1 milhões de cirurgias, 215 mil cirurgias cardíacas, 9
milhões de seções de radioquimioterapia, 9,7 milhões de seções de
hemodiálise e o controle mais avançado da aids no terceiro mundo
(SANTOS, 2007).

Embora os números acima demonstrem a importância do SUS como política

pública em saúde, não se pode negar que a edificação do SUS defronta-se com
diversos entraves e dificuldades e vários impasses para a efetiva realização concreta
daquilo que, idealmente, ele estabelece na letra da lei.
Em primeiro lugar, é preciso reforçar que a saúde é um direito social
reconhecido pela Constituição Federal e que para seu atendimento satisfatório se faz
necessária uma devida alocação de recursos financeiros pelo Estado.
Diversos autores que abordaram a questão do financiamento das políticas
públicas em saúde no período de 2000 a 2010, dentre eles Santos (2007); Teixeira e
Solla (2006); Bravo (2006); Mendes e L Júnior (2001); apontando que um dos grandes
problemas do SUS é relacionado ao subfinaciamento dos recursos designados ao
mesmo, isto é, o volume de recursos disponibilizados para as mesmas é insuficiente ou
vem sofrendo reduções em virtude da adoção de políticas econômicas pelos governos.
O que, consequentemente, inviabiliza a concretização de qualquer ideal de
atendimento humanizado e ético da saúde do povo brasileiro. Nas palavras de Mendes
e L Júnior, uma vez estabelecida uma política pública, do ponto de vista ético se faz
ainda mais necessário que o Estado garanta a sua execução:
 A reflexão ética deve preceder a formulação de políticas sociais para que
sejam justas e considerem todos os seres humanos merecedores de direitos,
entendendo o direito a saúde como de inequívoca responsabilidade do Estado
(MENDES e L JUNIOR, 2001).

Neste sentido, frente tantos problemas enfrentados pelos SUS e na busca de

resposta para a questão se os recursos e a gestão dos mesmos atendem as demandas
em saúde, confrontamos as afirmações dos intérpretes acima citados com a análise
dos gastos públicos brasileiros com saúde no período de 2000 a 2010.
Para tanto, iremos nos valer do IFDM - Índice FIRJAM de Desenvolvimento
Municipal, bem como ao submeter os dados à análise econométrica a partir de técnicas
de análise de dados em painéis lineares, verificando-se se há variação dos gastos em
saúde no Brasil.

II – Aplicação do modelo econométrico na análise dos gastos com saúde pública

Ao utilizar o procedimento econométrico de análise de dados em painel, foram

realizados testes com base nos modelos de efeitos fixos, efeitos aleatórios e between
para a variável dependente índice de desenvolvimento estadual, estimado a partir da
agregação (média) do Índice de Desenvolvimento Municipal – IFDM por estado
brasileiro 4. Os procedimentos assim como as variáveis utilizadas são descritas a
seguir.

Tabela 1 –Variáveis utilizadas nos modelos lineares de painel estimados

Variables Description Source

IFDMm Índice de Desenvolvimento dos FIRJAN
estados
Gastos públicos com saúde Variação dos gastos com saúde Tesouro Nacional
Fonte: Elaboração própria, 2013.

4
Ver http://www.firjan.org.br/ifdm/.
 O IFDM é um índice multidimensional construído anualmente com base em três
dimensões: Emprego & Renda, Educação e Saúde. Quanto mais próximo de 1, maior o
desenvolvimento da localidade. Além disso, sua metodologia possibilita determinar,
com precisão, se a melhora relativa ocorrida em determinado Estado decorre da
adoção de políticas específicas ou se o resultado obtido é apenas reflexo da queda dos
demais Estados (Firjan, 2013).
O IFDM– Emprego e Renda acompanha o mercado formal de trabalho, com
base nos dados disponibilizados pelo Ministério do Trabalho e Emprego. Como o
próprio nome sugere, o indicador trabalha com dois subgrupos, ambos com o mesmo
peso (50% do total) no indicador final: emprego formal (postos de trabalho gerados) e
renda (remuneração média mensal do trabalhador formal).
O IFDM-Educação foi idealizado para captar tanto a oferta como a qualidade da
educação infantil e do ensino fundamental nos Estados brasileiros, de acordo com as
competências constitucionais dos Estados. Desse modo, apesar de não ser viável e/ou
eficiente esperar que haja uma universidade em todo Estado brasileiro — nem mesmo
ensino médio, esse de competência estadual — pode-se exigir que todo Estado
apresente ensino fundamental de qualidade.
No quesito saúde, partindo da premissa de que o nível primário de atendimento
à população é prioritário e deve existir em todos os Estados brasileiros, o IFDM adota
as variáveis: Atendimento Pré-Natal, Óbitos Mal Definidos e Óbitos Infantis por causas
evitáveis por se constituírem fatores reconhecidamente de atenção básica.
Como variável independente foi utilizada a variação dos gastos públicos com
saúde. O período de análise é o compreendido entre 2000 e 2010.

III – Análise econométrica

Os modelos de dados em painel caracterizam-se pela mensuração repetida em

diferentes pontos do tempo para a mesma unidade de análise individual. As unidades
de análise podem ser países, setores, regiões, municípios, estados, empresas, dentre
outros, de maneira que se possibilite acompanhar as mesmas unidades de corte
transversal ao longo do tempo. As regressões capturam, assim, variações entre as
unidades e a variação ao longo do tempo.
Desse modo, acompanhamento dos indivíduos ao longo do tempo pode ser
realiza por esta metodologia, a partir de múltiplas informações sobre cada um dos
estados. Dentre as principais vantagens dessa metodologia, podem-se citar a elevação
da heterogeneidade individual, maior quantidade de informação disponível
(aumentando a eficiência da estimação), maior variabilidade dos dados, menor
colinearidade entre as variáveis, maior número de graus de liberdade e maior eficiência
na estimação (Hsiao, C., 2003, 2005). Além disso, conforme citado pelo mesmo autor,
auxilia na identificação e discriminação entre hipóteses concorrentes, a estudar efeitos
do tipo antes e depois, e a entender melhor o comportamento de um indivíduo ao
observar o comportamento de outros indivíduos, adicionalmente à informação do
comportamento desse indivíduo.
De forma genérica, o modelo de dados em painel pode ser descrito por:

Yit= αi + x’itβ + εit (1)

Onde i=1,...N; t=1,...,T. β corresponde aos parâmetros desconhecidos relativos

ao individuo i no momento t. Além disso, xit é a matriz de variáveis explicativas, αi são
os efeitos aleatórios específicos ao individuo e εit sào os erros idiossincráticos.
Existem diversos modelos lineares para dados em painel. O primeiro teste
realizado foi com a técnica Pooled OLS, mínimos quadrados ordinários, com erros
padrões robustos por agrupamento, deixando de lado a questão temporal e agrupando-
se todos os dados cross section para se fazer uma regressão linear múltipla. Os
modelos pooled assumem que os regressores são exógenos e descrevem o erro como
Uit, ao invés de utilizar a decomposição αi+ εit.:
Yit= α + x’itβ + uit (2)
Neste modelo, a estimação é feita assumindo que os parâmetros α e β´s são
comuns para todos os indivíduos. A regressão de Yit em xit fornece estimadores
consistentes de β se o erro uit no modelo for não correlacionado com xit. Para dados em
painel, é essencial que os erros padrão OLS sejam corrigidos por grupamento de
individuos.
No modelo Pooled OLS utilizado, a primeira série de estimações foi realizada
sem a utilização de dummies de tempo, de maneira que as observações de todos os
individuos e em todos os anos são reunidas numa amostra única, para realização dos
testes, sem considerar-se a variável tempo, neste caso o ano. Num segundo momento,
as estimações dos modelos de Pooled OLS foram feitas utilizando-se a mesma base
de dados com todas as informações de todos os estados para os todos os períodos da
amostra, mas agora com a inserção de dummies de tempo para cada mês. Para este
último caso, tem-se o modelo:
(3)

onde para a it-ésima observação se j=1 e , caso contrário. Trata-se de

uma forma alternativa de se estimar os parâmetros do modelo de efeitos fixos,
utilizando comandos cross section OLS. Os coeficientes estimados serão os mesmos
do modelo de efeitos fixos, mas os erros padrões agrupados robustos irão diferir em
função de uma pequena correção na amostra, já que no modelo com variáveis dummy
a inferência é realizada para o caso em que N é fixo e T e está se considerando o

caso de painel curto, onde T é fixo e N

No modelo de efeitos fixos, para os erros padrões usuais, assume-se que depois
de controlar por αi, o erro é i.i.d5. O intuito da estimação por efeito fixo é justamente
eliminar o efeito não observável αi, ou seja, eliminar os efeitos que são constantes no
tempo. O estimador referente a esta regressão é chamado de estimador de efeito fixo
ou estimador within. Comparados ao modelo Pooled OLS, os erros padrões são
maiores em função da consideração da variação within dos dados. O estimador within
realiza mínima quadrados ordinários utilizando média das diferenças. Em função de ser
zero todas as médias das diferenças de variáveis invariantes ao longo do tempo, não ‘s
possível estimar o coeficiente de tais variáveis.

5
No Stata, a opção vce(robust), aqui utilizada, relaxa esse pressuposto e fornece erros padrões robustos
por agrupamento, de maneira que as observações sejam independentes ao longo de i e N
 Os efeitos fixos αi em (1) podem assim ser eliminados por meio da subtração das
médias individuais: = + . Nestes modelos, a estimação é feita assumindo que a
heterogeneidade dos indivíduos se capta na parte constante, que é diferente de
indivíduo para indivíduo.
Quanto ao uso do estimador between, conforme indicado pelo próprio nome, são
utilizadas apenas between ou variações cross section nos dados. Trata-se do
estimador OLS da regressão em . Por utilizar apenas as variações cross section
dos dados, os coeficientes de qualquer individuo que sejam invariantes no tempo,
como dummies de temporais, não podem ser identificados. O estimador between é
inconsistente no modelo de efeitos fixos e consistente no modelo de efeitos aleatórios.
Este estimador está sendo fornecido apenas para a completude da análise aqui
proposta, uma vez que os estimadores pooled e de efeitos aleatórios são mais
eficientes.
O estimador de efeitos aleatórios é o estimador de mínimos quadrados
generalizados (FGLS) no modelo especificado (1) sob o pressuposto de que o efeito
aleatório αi é i.i.d., assim como o erro idiossincrático . O estimador de efeitos
aleatórios é consistente se o modelo de efeitos aleatórios é apropriado e é
inconsistente se o modelo de efeitos fixos for apropriado. Neste caso, se assume que
os efeitos não observados não são correlacionados com cada variável explicativa.
Assim, nestes modelos, a estimação é feita introduzindo a heterogeneidade dos
indivíduos no termo de erro.
O modelo de efeitos aleatórios é o modelo de efeitos individuais proposto em (1)
e alterado para :
Yit= x’itβ +( αi + εit) (4)
Com αi~ ( α, α ) e εit~ (0, ). Dessa forma, o erro composto uit= αi + εit é
correlacionado ao longo de tpara um dado i, com:
Cor(uit, uis)= α α para todo s≠t.
O estimador de efeitos aleatórios utiliza tanto variação within quanto between
nos dados. A análise de efeitos aleatórios, da mesma forma que o Pooled OLS,
especifica αi no termo de erro da equação da regressão. Uma vantagem do modelo de
efeitos aleatórios sobre os modelos de efeitos fixos é que o modelo de efeitos
aleatórios permite o uso de variáveis explicativas que são constantes no tempo.

IV – Análise descritiva

Os gastos públicos com saúde estão correlacionados com o IFDM em cerca de

15,33%. A Tabela 2 demonstra a variação dos gastos com saúde no Brasil nos anos
2000 e 2010:

Tabela 2 – Variação dos gastos públicos com saúde, 2000 e 2010

Variável 2000 2010 Variação

11 Rondônia 93.7 435.23 3.64493063

12 Acre 659.92 905.96 0.372833071
13 Amazonas 94.06 647 5.878588135
14 Roraima 500.88 903.52 0.803865197
15 Pará 115.32 262.11 1.27289282
16 Amapá 311.6 611.95 0.963896021
17 Tocantins 178.96 568.67 2.177637461
21 Maranhão 12.05 219.58 17.22240664
22 Piauí 104.59 272.11 1.601682761
23 Ceará 33.73 187.48 4.558256745
24 Rio Grande do Norte 259.42 313.9 0.210006939
25 Paraíba 108.88 269.85 1.478416605
26 Pernambuco 36.75 419.1 10.40408163
27 Alagoas 206.31 250.29 0.213174349
28 Sergipe 206.07 397.68 0.92982967
29 Bahia 126.85 302.19 1.382262515
31 Minas Gerais 153.73 241.46 0.57067586
32 Espirito Santo 225.64 471.54 1.089789044
33 Rio de Janeiro 196.55 248.13 0.262426863
35 São Paulo 236.46 392.24 0.658800643
41 Paraná 139.82 258.93 0.85188099
42 Santa Catarina 200.58 323.76 0.614119055
43 Rio Grande do Sul 125.83 317.54 1.523563538
50 Mato Grosso do Sul 104.6 335.94 2.21166348
51 Mato Grosso 118.53 298.44 1.517843584
52 Goiás 84.11 306.91 2.648912139
 53 Distrito Federal 1018.77 752.84 -0.261030458
Fonte: Elaboração Própria.
Obs. Valores corrigidos pelo IPCA – Índice de Preços ao Consumidor Amplo.

Como se verifica, a maior variação dos gastos públicos com saúde no período
em questão ocorreu nos estados de Pernambuco e Maranhão.
Em termos do Índice de Desenvolvimento Firjan, este tinha no ano de 2000 uma
média de 0.57 (Brasil). No ano de 2010, esse valor aumenta para 0.70, com migração
para maiores níveis de desenvolvimento.
Mas, embora tenha havido essa melhoria, a imagem clássica dos “dois Brasis”
permanece, com localidades no interior do nordeste e extremo norte ainda com baixo
padrão de desenvolvimento, enquanto as regiões no sudeste e sul (com cerca de 51%
dos municipios) possuem os maiores valores de desenvolvimento (Tabela 3).
Figura 1 – IFDM por estado brasileiro.
Tabela 3 – Ranking do IFDM por estado brasileiro, 2010.

Number of Ranking IFDM Income and

Ranking IFDM UF IFDM Education Health
municipalities Ano Base 2010 Work
645 1º SP São Paulo 0.8940 0.8843 0.9143 0.8834
399 2º PR Paraná 0.8427 0.8376 0.7957 0.8948
293 3º SC Santa Catarina 0.8261 0.7846 0.8356 0.8582
92 4º RJ Rio de Janeiro 0.8230 0.8745 0.7690 0.8254
853 5º MG Minas Gerais 0.8197 0.8256 0.8081 0.8255
496 6º RS Rio Grande do Sul 0.8190 0.8317 0.7515 0.8737
78 7º ES Espírito Santo 0.7774 0.6357 0.8430 0.8534
1 8º DF Distrito Federal 0.7709 0.6112 0.8388 0.8626
246 9º GO Goiás 0.7580 0.6757 0.7564 0.8419
184 10º CE Ceará 0.7333 0.6645 0.7403 0.7951
185 11º PE Pernambuco 0.7320 0.7463 0.6739 0.7757
Mato Grosso do
78 12º MS 0.7319 0.5998 0.7571 0.8389
Sul
141 13º MT Mato Grosso 0.7303 0.5902 0.7670 0.8338
52 14º RO Rondônia 0.7161 0.6901 0.7094 0.7488
75 15º SE Sergipe 0.6920 0.6433 0.6730 0.7596
Rio Grande do
167 16º RN 0.6898 0.5631 0.7254 0.7809
Norte
139 17º TO Tocantins 0.6884 0.5456 0.7493 0.7703
417 18º BA Bahia 0.6803 0.7292 0.6025 0.7092
223 19º PI Piauí 0.6619 0.5403 0.6864 0.7590
223 20º PB Paraíba 0.6593 0.5352 0.6548 0.7880
15 21º RR Roraima 0.6464 0.5435 0.6531 0.7427
217 22º MA Maranhão 0.6337 0.5563 0.6608 0.6839
22 23º AC Acre 0.6328 0.5687 0.6478 0.6820
143 24º PA Pará 0.6277 0.5998 0.6041 0.6794
62 25º AM Amazonas 0.6233 0.5430 0.6479 0.6789
16 26º AP Amapá 0.6206 0.5628 0.6401 0.6588
102 27º AL Alagoas 0.5943 0.4402 0.6036 0.7392
 Houve ao longo do período, tanto um aumento nos gastos públicos com
saúde quanto no índice de desenvolvimento dos estados, embora, conforme
mencionado, ainda persista um hiato entre regiões do país.
Entre 2000 e 2010, o analfabetismo caiu de 13,6% para 9,6%, enquanto
o índice de Gini - que trata da distribuição de renda – permaneceu
relativamente estável (cerca de 0,60).
No Brasil, o sistema público de saúde está ancorado por meio do
pagamento de impostos. Os cidadãos esperam, com isso, receber ações e
serviços de saúde suficientes e de boa qualidade, sem qualquer pagamento
adicional. Mas, o dinheiro público dividido pela população e 365 dias por ano
resulta em uma despesa de $ 1,98 per capita / dia em saúde no país. Além
disso, os indicadores de saúde mostram grandes disparidades, com um hiato
entre ricos e pobres, brancos e áreas negras / indígenas, rurais e urbanas, e os
homens e mulheres.
Em 2010, 3,6 bilhões de procedimentos de saúde foram realizados. Os
cuidados primários foram de cerca de 1,6 bilhões em média e os cuidados de
alta complexidade, cerca de 2 bilhões. As ações de vigilância em saúde foram
da ordem de 535 milhões. Vacinas, 138 milhões. Consultas e atendimentos 1,5
bilhão. 11,7 milhões de internações.
No período de análise, houve diminuição da mortalidade de crianças
menores de 5 anos e da mortalidade infantil. Em 2010, 57% de todas as mortes
foram de homens. A expectativa de vida dos homens permanece abaixo de 7,6
anos de expectativa de vida de mulheres, que foi de 77,3 anos, em 2010.

VI – Resultados do modelo econométrico

A partir das informações do Tesouro Nacional e FIRJAN, anteriormente

descritos, foram utilizadas técnicas de análise de dados em painel lineares, a
fim de melhor compreender a evolução do desenvolvimento do Estado durante
o período foram realizadas, especialmente em termos da variação dos gastos
em saúde no Brasil. O período de análise foram 2000 e 2010. Os resultados
dos modelos estimados estão na Tabela 4:
Tabela 4– Resultados dos modelos

Fixed Random
Variable effects Between effects
saudes00 0.001 -0.0001 0.0002
0.0003 0.0002 0.0002
Constant 0.5835 0.9238 0.8169
0.1069 0.0789 0.0739

N 54 54 54
r2 0.2667 0.0107
r2_o 0.0235 0.0235 0.0235
r2_b 0.0107 0.0107 0.0107
r2_w 0.2667 0.2667 0.2667
sigma_u 0.2998 0.0621
sigma_e 0.2909 0.2909
Rho 0.5151 0.0437
Fonte: Elaboração Prórpia.

Com relação ao modelo com efeitos fixos, observou-se que a variação

do gasto em saúde no Brasil, no período entre 2000 e 2010 é positivamente
correlacionada com o desenvolvimento dos Estados, de modo que quanto
maiores os gastos de saúde na rede, maior é índice de desenvolvimento
(0,1%). No modelo between, a influência de tais despesas também foi
signidicativo. Finalmente, no modelo de efeitos aletórios, o efeito é significativo
e da ordem de cerca de 0,02%.
Os resultados do teste de Hausman indicado o modelo de efeito fixo
como o mais apropriado (consistente).

VII – Eficiência e eficácia do SUS no atendimento da saúde pública

brasileira
 Em termos da alocação eficiente e eficaz dos recursos, no caso
brasileiro, essas discussões vão dar origem à divisão na administração dos
dispêndios públicos em orçamentos. Este é um instrumento que prevê as
receitas e fixa os gastos necessários para atender as demandas sociais, o que
viabiliza as ações do governo e possibilita consequentemente, a redução das
desigualdades sociais.
A receita publica é constituída pelos recursos obtidos por intermédio da
arrecadação tributaria, recursos estes que deverão constar no planejamento e
na realização das despesas que se tornam responsabilidade do Estado. As
despesas públicas são os gastos realizados pelo setor público para financiar os
serviços prestados à sociedade e/ou para a realização de investimentos.
As despesas são utilizadas para financiar, por exemplo, serviços de
saúde, educação, assistência social e até mesmo os investimentos em
infraestrutura, sendo, portanto, consideradas determinantes para a expansão
do bem-estar social e econômico. A previsão de receitas e autorização de
despesas públicas está contida no Orçamento Público, devendo, pois, terem
sido aprovadas pelo legislativo.
Em países como o Brasil, que adotam o federalismo fiscal e onde os
governos locais possuem como fonte de receita as transferências
intergovernamentais, a divisão do poder político entre as esferas federal,
estadual e municipal, isto é, a descentralização política, sucinta problemas
tanto no que diz respeito à definição das responsabilidades no fornecimento de
bens públicos quanto nas transferências e utilização dos recursos. Nesse
sentido, o controle dos gastos e da utilização das receitas é de fundamental
importância para a eficácia do planejamento e das políticas públicas.
Em especial, no caso dos estados brasileiros, como grande parte da
arrecadação é destinada ao pagamento de juros de dívida pública, grande
parte da demandas sociais fica prejudicada, o que se reflete na quantidade e
qualidade dos bens e serviços destinados à população. Há também uma maior
concentração de renda em determinadas regiões, como é o caso do sudeste,
devido à maior dinâmica da economia local, que permite a maior geração de
receitas advindas de impostos. Devido às demandas crescentes no país,
observa-se, muitas vezes, a forma ineficiente como se realiza o planejamento
econômico, ou a disponibilização insuficiente e/ou distribuição ineficaz de
recursos, o que pode contribuir para a desigualdade social.
Santos (2007) considera que outro impasse do SUS está relacionado à
grave ineficiência da gestão dos recursos destinados ás políticas públicas em
saúde.
Neste sentido, para que se possa discutir a questão da eficiência e
eficácia do SUS no atendimento da saúde publica brasileira é necessário
compreender as principais funções do governo e sua importância, ressaltando
que não importa qual a postura política dos governantes e ou do grau de
intervenção do Estado.
Musgrave e Musgrave (1980) classificaram as funções estatais em três
grandes categorias designadas como funções fiscais capazes de garantir a
realização e concretização das políticas públicas.
A primeira função é a alocativa, compreendida como aquela capaz de
promover o ajustamento e o direcionamento dos recursos, levando em
consideração os setores prioritários e oferecendo bens e serviços a toda
sociedade.
A segunda função, denominada distributiva, tem como objetivo combater
os desequilíbrios e as desigualdades sociais, para que haja um
desenvolvimento das regiões e classes menos favorecidas.
Por fim, a função estabilizadora, na qual o governo atua sobre a
economia aumentando ou diminuindo a demanda agregada, visando à
estabilização econômica.
Entretanto, compreendemos que, das três funções apontadas, a função
alocativa é o instrumento capaz de determinar a eficácia e eficiência das
políticas públicas, visto que a concretização delas depende da quantidade de
insumo ou recursos disponibilizados para elas.
A eficiência é dada pela relação existente entre os bens e os serviços
produzidos ou consumidos, sendo assim só existira ineficiência quando os seus
resultados não forem satisfatórios, ou seja, quando os dispêndios destinados
aos programas sociais não obtém os resultados esperados, e mesmo
mantendo determinado nível de gasto com esses programas diminui a
qualidade dos serviços.
 Nota-se que um elevado nível de eficácia pode corresponder a um baixo
nível de eficiência em termos do processo dos gastos a eficiência devem estar
correlacionados e em equilíbrio.
No caso específico do SUS, Santos considera que embora a
Constituição Federal garanta a saúde como direito, na média esse preceito
legal e apelo ético não se concretizam, visto que há baixa capacidade de
estruturação de bons e planejados projetos voltados para a promoção da saúde
pública e a pouca tomada de decisão dos gestores brasileiros.
Logo, tal situação de inoperância do SUS estimula a classe média e
servidores públicos a optarem pela aquisição de planos de saúde.
Consequentemente, formaliza-se um modelo público de atenção em saúde em
que 80% da população mais pobre não é, efetivamente, beneficiada pelos
serviços prestados pelo SUS. Enquanto 20% da população torna-se
compradora de planos privados de saúde. O que de certo modo mantém aquilo
que Mendes e L. Júnior consideram como “privilégio concedido aos modelos de
saúde desenvolvidos pela iniciativa privada” (2001).

VIII – Ética na gestão do orçamento do SUS

Além dos problemas relativos aos escassos recursos para financiamento

da saúde, destacam-se as dificuldades relativas à má gestão dos mesmos e,
acima de tudo, os desvios do dinheiro público destinado ao atendimento e
promoção da saúde.
Verifica-se que no Brasil no período de 2000 e 2010 ocorreram inúmeros
casos de desvio de recursos públicos destinados ao atendimento e promoção
da saúde. Dentre eles, um ganhou destaque na impressa nacional pela
participação de inúmeros parlamentares e assessores parlamentares de
diversos estados brasileiros, sendo denominado de Quadrilha das
Sanguessugas ou das Ambulâncias.
Segundo informações da Folha Online, o referido grupo teria desviado,
no período compreendido entre 2001 a 2006, cerca de 110 milhões de Reais
dos recursos destinados à saúde pública no Brasil, através de manipulação em
licitações destinadas à aquisição de ambulâncias para municípios de seis
estados brasileiros. Neste caso específico, a corrupção se dava através do
superfaturamento dos valores dos veículos em até 260% acima do valor de
mercado. A diferença de valores era repassada para parlamentares e
assessores parlamentares que propunham emendas no orçamento da União
voltadas para aquisição de ambulâncias.
Não se pode negar que a aquisição de ambulâncias é importante para o
atendimento à saúde dos brasileiros. Todavia, para além dos problemas
relativos ao desvio de recursos financeiros do SUS, a oferta de um serviço de
transporte em saúde tem apresentado uma faceta perversa, pois, embora a lei
estabeleça responsabilidade de cada nível de governo para com a promoção
da saúde, verifica-se que cada instância a gestão do SUS demonstra-se
ineficaz e ineficiente no desempenho da tarefa de resolver de modo universal e
igualitário os problemas de saúde pública.
Tal perversidade se demonstra na medida em que os recursos
destinados ao atendimento da saúde dos brasileiros em suas respectivas
localidades de origem são usados para o transporte de pessoas para outras
cidades. Deste modo, que certo nível de governo deixa de cumprir o que está
definido em lei, afetando e prejudicando assim, a perspectiva de construção de
um sistema de saúde integrado.
Assim, mesmo passados cerca de dez anos do estudo realizado por
Mendes e L. Júnior, ainda se observa que os gestores e até mesmo
profissionais de saúde preferem estabelecer mecanismos de perpetuação “de
concessões de privilégios, mediante certos tipos de recompensas,
desrespeitando o direito das pessoas ao atendimento gratuito no serviço
público” (MENDES e L. JÚNIOR, 2001), seja valendo-se de serviços de
transporte de pacientes realizados por ambulâncias ou da oferta de
medicamentos mediante a troca de votos por ocasião de eleições.
Frente esse quadro, aponta-se que da mesma forma que o SUS foi e é
produto da organização de movimentos sociais e populares que cobravam o
estabelecimento e reconhecimento de direitos sociais para o povo brasileiro
(BENEVIDES, 2005), compreende-se que as mudanças éticas na gestão das
políticas públicas em saúde dependem também, na atualidade, da pressão
social e popular. Ainda nas palavras de Campos, Barros e Castro:
 Então, retornamos ao compromisso da promoção da saúde, que é o
compromisso ético do próprio Sistema Único de Saúde, com a
integralidade e a gestão participativa, uma vez que se trata de
estabelecer modos de atenção e gestão das políticas públicas em
saúde que operem na indissociabilidade entre a clínica e a promoção
e entre necessidades sociais e ações do Estado (CAMPOS;
BARROS; CASTRO, 2004).

Portanto, compreende-se que o financiamento e gestão e controle ético

dos recursos destinados às políticas públicas em saúde necessitam de maior
participação popular como forma de enfrentamento dos problemas apontados,
de maneira que se possa efetivamente garantir o direito universal e igualitário à
saúde para todos os brasileiros.

Considerações finais

os recursos e a gestão dos mesmos atendem as demandas em saúde?

O SUS tem sido eficiente e eficaz no atendimento da saúde pública brasileira?
Há uma aplicação ética do orçamento do SUS?
Ao longo deste trabalho verificou-se que a variação dos gastos em
saúde no Brasil é positivamente correlacionada ao desenvolvimento dos
Estados, de maneira que ainda se observa grandes diferenças de investimento
em políticas de saúde pública entre os Estados, principalmente das regiões
Norte e Nordeste.
Com relação ao subfinanciamento apontado por diversos autores é
possível constatar que se promoveu um aumento nos gastos públicos com
saúde quanto no índice de desenvolvimento dos estados. Contudo, não é
possível dizer que o financiamento seja suficiente para atender a demanda de
serviços de saúde da população brasileira.
Também se observa que são necessárias modificações na gestão dos
gastos, adotando-se uma conduta ética na alocação dos recursos com menor
custo possível, bem como na oferta dos serviços de saúde, visto que a grande
maioria da população brasileira considerada pobre não é beneficiada pelos
mesmos da forma preconizada e idealizada pela Lei 8.080/90 e uma parcela
considerável da classe média ainda é obrigada a adquirir planos privados de
saúde.
Entretanto, é preciso reconhecer que tais dificuldades não retiram o
mérito do SUS constituir-se numa boa política pública para promoção de
melhores condições de saúde dos brasileiros ao, dentre outras ações,
promover a redução da mortalidade infantil e controle de doenças através de
imunizações. Em síntese, verifica-se uma ampliação em cerca de 900 milhões
de procedimentos realizados em 2010 (3,6 bilhões) se comparados com os 2,7
bilhões de procedimentos apontados por Santos em 2007.
Portanto, a despeito de todos os problemas enfrentados no efetivo
estabelecimento do SUS, o mesmo ainda constitui-se numa excelente diretriz
de política pública para promoção e acesso à saúde de milhões de brasileiros.
Fazendo-se necessário que a sociedade cobre a sua efetivação, principalmente
em relação ao aumento dos gastos destinados à saúde pública, e fiscalize a
gestão dos recursos e das políticas públicas.

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