Tutoria 03 – Nutrição e desenvolvimento do TGI
outro tipo de leite, mas este não O leite de mães de recém-nascidos pré-
1 – Citar os tipos de amamentação e
descrever a composição do leite
materno
É muito importante conhecer e utilizar
as definições de aleitamento materno
adotadas pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo
inteiro (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2007a). Assim, o
aleitamento materno costuma ser
classificado em:
 Aleitamento materno
exclusivo – quando a criança
recebe somente leite materno,
direto da mama ou ordenhado,
ou leite humano de outra fonte,
sem outros líquidos ou sólidos,
com exceção de gotas ou
xaropes contendo vitaminas,
sais de reidratação oral,
suplementos minerais ou
medicamentos.
 Aleitamento materno
predominante - quando a
criança recebe, além do leite
materno, água ou bebidas à
base de água (água adocicada,
chás, infusões), sucos de frutas
e fluidos rituais. (Embora a
OMS não reconheça os fluidos
rituais (poções, líquidos ou
misturas utilizadas em ritos
místicos ou religiosos) como
exceção possível inserida na
definição de aleitamento
materno exclusivo,
Ministério da Saúde,
considerando a possibilidade
do uso de fluidos rituais com
finalidade de cura dentro de
um contexto intercultural e
valorizando as diversas
práticas integrativas
complementares, apoia
inclusão de fluidos rituais na
definição de aleitamento
materno exclusivo, desde que
utilizados em volumes
reduzidos, de forma a não
concorrer com o leite
materno.)
 Aleitamento materno
complementado - quando a
criança recebe, além do leite
materno qualquer alimento
sólido ou semi-sólido com a
finalidade de complementá-lo,
e não de substituí-lo. Nessa
categoria a criança pode
receber, além do leite materno,
é considerado alimento termo difere do de mães de bebes a
complementar. termo.
 Aleitamento materno misto
ou parcial - quando a criança
recebe leite materno e outros
tipos de leite.
OMS e SBP – recomendam até 2 anos
sendo o aleitamento exclusivo até 06
meses.,
A composição depende dos estágios de
lactação e as necessidades do lactente, o
leite apresenta características
específicas, sendo identificados como
colostro, leite de transição e leite
maduro.
O colostro é o primeiro leite que o
lactente tem contato e dura os primeiros
7 dias pós-parto apresenta aspecto
viscoso e amarelado.
A água contribui com quase
Quando comparado ao leite maduro, ele
90% da composição do leite materno, o
é mais viscoso, possuindo maiores
que garante o suprimento das
concentrações de proteínas, minerais e
necessidades hídricas de uma criança
vitaminas lipossolúveis, particularmente
em AME, mesmo em climas quentes e
A, E e carotenoides, bem como menores
áridos.
quantidades de lactose, gorduras e
O principal carboidrato do leite
vitaminas do complexo B1,11. Seu
materno é a lactose, e a principal
conteúdo energético oscila ao redor de
proteína é a lactoalbumina. As gorduras
58 kcal/100ml, em contraste com as 71
são o componente mais variável do leite
kcal/100ml existentes no leite maduro.
materno e são responsáveis por suprir
O colostro é muito rico em fatores de
até 50% das necessidades energéticas da
defesa, como imunoglobulinas e outros
criança pequena. Os ácidos graxos poli-
agentes antimicrobianos, substâncias
insaturados de cadeia longa são
imunomoduladoras, agentes anti-
essenciais no desenvolvimento
inflamatórios, dentre os quais se
cognitivo e visual, e na mielinização dos
destacam os fatores de crescimento ou
neurônios.
tróficos, e ainda os leucócitos. As
A concentração de gordura no
o imunoglobulinas representam a maior
leite (e consequentemente o teor
parte da fração protéica do colostro,
energético) aumenta no decorrer de uma
constituindo, nessa fase da lactação,
mamada. Assim, o leite do final da
elementos de capital importância na
mamada (leite posterior) é mais rico em
proteção do RN contra microrganismos
energia e sacia melhor a criança; daí a
presentes no canal de parto. Os níveis de
importância de a criança esvaziar bem a
anticorpos sofrem rápido e acentuado
mama.
e declínio nos primeiros dias de vida,
Levando em consideração que
a sendo seus valores com 72 horas apenas
o leite materno contém baixas
20% daqueles das primeiras 24 horas.
concentrações de vitamina K, vitamina
As modificações na composição láctea
D e ferro, o Departamento de Nutrologia
após o quinto dia ocorrem de forma
da SBP faz as seguintes recomendações
gradual e progressiva, sendo
de suplementação das crianças
denominado leite de transição aquele
produzido no período intermediário amamentadas: vitamina K ao
entre o colostro e o leite maduro. nascimento, vitamina D diária até os 18
Embora se considere como período meses para as crianças sem exposição
transicional aquele compreendido entre regular ao sol, e ferro até os 2 anos de
o sexto e décimos dias pós-parto. Após idade a partir da introdução da
o décimo dia o leite é maduro. alimentação complementar em crianças
nascidas a termo, ou antes em lactentes
Colostro – contém mais proteínas e pré-termo.
menos lipídios e é rico em A cor e o aspecto do leite
imunoglobulinas em especial a IgA. humano variam ao longo da ma- mada
como decorrência das variações na sua
composição e também de acordo com a
1
dieta da mãe. Por exemplo, o leite é
mais amarelado quando a mãe tem uma
dieta rica em betaca- roteno, e
esverdeado em dietas ricas em
riboflavinas.
No início da mamada, o teor de
água e a presença de consti- tuintes
hidrossolúveis confere ao leite
coloração de água de coco; no meio da
mamada, com o aumento da
concentração de caseína, o leite tende a
ter uma coloração branca opaca; e, no
final da mamada, em virtude da
concentração dos pigmen- tos
lipossolúveis, o leite é mais amarelado.
O leite humano possui vários
fatores imunológicos especí- ficos e não
específicos que conferem proteção ativa
e passiva contra infecções nas crianças
amamentadas. A IgA secretória é a
principal imunoglobulina, que atua
contra microrganismos que colonizam
ou invadem superfícies mucosas. A
especifici- dade dos anticorpos IgA no
leite humano é um reflexo dos an-
tígenos entéricos e respiratórios da mãe,
o que proporciona proteção à criança
contra os agentes infecciosos
prevalentes no meio em que ela está
inserida. A concentração de IgA no leite
materno diminui ao longo do primeiro
mês, permanecen- do relativamente
constante a partir de então.
Outros fatores de proteção que
se encontram no leite mater- no são:
leucócitos, que matam microrganismos;
lisozima e lac- toferrina, que atuam
sobre bactérias, vírus e fungos; oligossa-
carídios (mais de 130 compostos), que
previnem ligação da bactéria na
superfície mucosa e protegem contra
enterotoxinas no intestino, ligando-se à
bactéria; fator bífido, que favorece o
crescimento do Lactobacilus bifidus na
criança, uma bactéria saprófita que
acidifica as fezes, dificultando a
instalação de bactérias que causam
diarreia, como Shigella, Salmonella e
Es- cherichia coli.
Alguns dos fatores de proteção
do leite materno são total ou
parcialmente inativados pelo calor,
razão pela qual o leite hu- mano
pasteurizado (submetido a uma
temperatura de 62,5°C por 30 minutos)
não tem o mesmo valor biológico que o
leite cru.
2 – Diferenciar o leite materno e o leite
de vaca
Porque o leite humano não pode ser
substituído pelo leite de vaca no
primeiro ano de lactação. Deve-se
considerar que nesse período o trato
gastrointestinal do lactente ainda é
imaturo, e o consumo de leite de cava
pode afetar a capacidade de digestão e
absorção dos nutrientes. Um dos
motivos para isso é o que o leite
humano apresenta mais lactoalbumina
(~70%) do que caseína (˜30%),
tornando-se mais adequado que o leite
de vaca para o trato gastrointestinal
imaturo do bebê. Além das diferenças
no teor de composição de proteínas,
também a diferenças no conteúdo de
lipídios, vitaminas, minerais (sódio,
cloro e potássio) e componentes
imunológicos. Outros pontos negativos
do consumo do leite de vaca nos
primeiros meses de vida incluem o
aumento no risco do desenvolvimento
de alergia ao leite de vaca, anemia
ferropriva, aumento do risco de
desenvolvimento de Diabetes tipo I,
alteração da taxa metabólica da
criança e consequentemente o
desenvolvimento da obesidade.
https://www.youtube.com/watch?
v=ApAMCwBdM-o
Características gerais do leite de vaca: O
leite de vaca (in natura, integral, pó ou
fluido), por não contemplar as
características descritas acima, não é
considerado alimento apropriado para
crianças menores de 1 ano, além de
apresentar as seguintes inadequações. O
ANEXO 12 contém análise comparativa
da quantidade média de macronutrientes
e energia no leite humano maduro e no
leite de vaca: • Gorduras: contém baixos
teores de ácidos graxos essenciais, como
o ácido linoléico (dez vezes inferior às
fórmulas), sendo necessário o acréscimo
de óleo vegetal para o atendimento das
necessidades do recém-nascido. •
Carboidratos: a sua quantidade é
insuficiente quando o leite é diluído a
2/3, sendo necessário o acréscimo de
outros açúcares, freqüentemente mais
danosos à saúde, como a sacarose, com
elevado poder cariogênico. • Proteínas:
fornece altas taxas, com conseqüente
elevação da carga renal de soluto e risco
para o desenvolvimento de obesidade no
futuro. Apresenta relação caseína/
proteínas do soro inadequada,
comprometendo a digestibilidade. •
Minerais e eletrólitos: fornece altas
taxas de sódio, contribuindo para a
elevação da carga renal de soluto,
deletéria principalmente para os recém-
nascidos de baixo peso. • Vitaminas:
baixos níveis de vitaminas D, E e C. •
Oligoelementos: são fornecidas
quantidades insuficientes, com baixa
biodisponibilidade de todos os
oligoelementos, salientando-se o ferro e
o zinco.
3 – Descrever as adaptações do TGI
após o nascimento
O feto pode deglutir o líquido amniótico
até 12 semanas de gestação, mas a
sucção nutritiva desenvolve-se com
cerca de 34 semanas. Os movimentos
orais faringiano coordenados
necessários para a deglutição de sólidos
desenvolvem-se nos primeiros meses
de vida. Antes desta época, o
movimento-padrão da língua de
sucção-deglutição é para cima e para
fora a fim de sugar o leite materno e
não um movimento retrógado o que
impulsiona os sólidos em direção a
entrada esofágica. (Nelson)
A maturação anatômicofuncional do
TGI pode ser estudada tendo em vista
quatro assuntos: o reflexo de sucção e
deglutição, a motilidade do esôfago, o
esvaziamento gástrico e a motilidade
intestinal.
Sucção e deglutição
Entre a 13a e a 15a semana, os fetos
respondem à estimulação oral com
movimentos da língua e reflexo de
sucção. A deglutição iniciase ao redor
da 12a semana do feto; na 16a semana, é
de 2 a 6 ml de líquido amniótico por dia
2
e no feto a termo ela aumenta para 200 a
600 ml/dia. Ao redor da 34a semana, o
reflexo e a frequência de deglutição
estão perto do normal. O reflexo de
sucção está mais relacionado com a
idade gestacional do que com a idade
pósnatal. Próximo da 37a semana, a
sucção está já desenvolvida.
Estes dois processos, sucção e
deglutição, podem não estar
adequadamente coordenados em
crianças prematuras; interessante notar
que, em crianças que são amamentadas,
esta coordenação parece ser mais
precoce do que nas crianças alimentadas
com mamadeiras. Após as primeiras 24
a 48 h de vida extrauterina, é
estabelecido o padrão de frequência de
sucção e deglutição, que é mantido ao
longo dos primeiros meses de vida.
O reflexo de sucção e deglutição deve
estar adequadamente coordenado com a
respiração. A partir da 38a semana de
gestação, as crianças facilmente
coordenam estes processos. A posição
da laringe no recémnascido, situada de
maneira mais alta em relação à faringe,
facilita o fechamento da epiglote e o
acesso de líquidos para o esôfago.
Até os 3 meses de idade, os sólidos
colocados na boca da criança serão
forçados pela língua contra o palato e,
então, deglutidos ou colocados para fora
da boca. Após esta idade, as crianças
conseguem posicionar pequenas porções
sólidas para a parte posterior da
cavidade oral e, assim, ocorre a
deglutição normal.
Motilidade esofágica, gástrica e
intestinal
Nas primeiras 12 h após o nascimento, a
motilidade esofágica está diminuída. O
tamanho da parte inferior do esfíncter
esofágico está reduzido e seu
posicionamento, acima do diafragma,
pode facilitar o refluxo. O refluxo
também é facilitado em lactentes,
devido ao ângulo entre esôfago e
estômago ser menos agudo. Em algumas
crianças, o tônus do esfíncter esofágico
permanece diminuído até os 12 meses
de vida, o que explica o fato de algumas
crianças apresentarem episódios de
regurgitação até esta idade.
A motilidade gástrica e o tempo de
esvaziamento gástrico estão diminuídos
no recémnascido, principalmente nas
primeiras 72 h. Esta ocorrência pode
estar baseada em uma falta de resposta a
hormônios e fatores locais. Nos recém
nascidos, a gastrina elevada dificulta o
esvaziamento gástrico. Outros fatores
também podem influenciar o digestão e absorção de carboidratos.
esvaziamento gástrico, tais como:
presença de muco, líquido amniótico,
tônus do esfíncter pilórico e tipo de
alimento. Os carboidratos aceleram o
esvaziamento, enquanto as gorduras o
atrasam. O leite humano é esvaziado
duas vezes mais rápido do que as
fórmulas lácteas comercialmente
disponíveis. A capacidade gástrica de
uma criança é cerca de 6 ml/kg de peso
corpóreo;
em prétermos, grandes volumes
residuais podem causar distensão
gástrica e interferência na capacidade de
ingestão alimentar.
Em adultos, a ingestão de leite
desencadeia aumento da motilidade
intestinal. Entretanto, em prétermos, a
ingestão de leite pode causar queda na
motilidade ou pode não ter qualquer
efeito sobre ela. Esta resposta
inadequada parece ser devida à não
maturidade à resposta vagal. Em pré-
termos, a alteração na motilidade pode
levar a diminuição da propulsão de
alimento, maior tempo de esvaziamento
gástrico e diminuição no trânsito
intestinal, o que pode dificultar a
capacidade de ingestão e absorção de
alimento.
Digestão e absorção de
carboidratos
A glicose materna é a principal fonte
energética para o feto. As dissacaridases
estão presentes a partir da 9a semana de
gestação, aumentando bastante após a
20a semana. As amilases, salivar e
pancreática, são detectadas no líquido
amniótico entre a 16a e a 18a semana de
gestação. Ao nascimento, a amilase
salivar é cerca de 1/3 da dos adultos; seu
aumento – que acontece,
o
principalmente, a partir do 40 mês de
vida infantil – pode ser devido à
presença de outros tipos de alimentos na
dieta da criança. A amilase pancreática
está diminuída nos recémnascidos, e
seus níveis adequados são alcançados
entre o 4o eo6o mêsdevida.
Os recémnascidos mostram níveis
adequados das alfaglucosidases sucrase,
maltase e isomaltase. Algumas semanas
antes do nascimento, a sucrase e a
maltase já exibem níveis altos. A
enzima glicoamilase – presente na borda
em escova da célula intestinal – digere
alguns compostos presentes em
fórmulas artificiais; ela está distribuída
ao longo do intestino delgado e facilita a
O mais importante carboidrato presente
no leite humano e no de vaca é a
lactose. Entre a 8a e a 9a semana de
gestação, a lactase – enzima
fundamental na clivagem da lactose em
glicose e galactose – é detectada no
início do intestino delgado;
posteriormente, esta enzima é
encontrada ao longo de todo o delgado.
A atividade da lactase aumenta
rapidamente no final da gestação e, no
recémnascido, sua atividade é de 2 a 4
vezes maior do que em crianças adultas.
Em crianças prétermo, a quantidade de
lactase é diminuída, mas aumenta com a
exposição à lactose. A lactose que não é
absorvida pelo intestino delgado vai
para o intestino grosso, onde ocorre
fermentação. A fermentação bacteriana
dos carboidratos produz lactato, acetato
e propionato, que são fonte calórica e
aumentam a absorção de líquido e de
eletrólitos. O tratamento com
antibióticos pode alterar a flora
intestinal, impedindo a absorção de
lactose. Após o desmame, a lactase
diminui na infância e adolescência,
principalmente, em regiões em que o
consumo de leite é menor. Por vezes,
esta queda na lactase ocasiona a
síndrome de intolerância à lactose.
Outra dissacaridase que aparece ao
redor da 9a semana de gestação é a
sucraseisomaltase; a sucrase hidrolisa a
sacarose em glicose e frutose. Próximo
ao nascimento, esta enzima mostra um
aumento significativo.
O transporte de glicose pelo
transportador situado na borda em
escova do intestino, o SGL1, aparece
juntamente com a diferenciação das
células colunares do epitélio intestinal.
Um sistema alternativo de transportador
de glicose e frutose em humanos, o
GLUT2, tem menor afinidade e alta
capacidade de transporte; ao
nascimento, esse transportador é
altamente expresso na membrana
basolateral. O transportador GLUT1
também aparece precocemente na
gestação, mas sua expressão diminui
com a progressão da gestação.
A frutose é pouco reabsorvida no
recémnascido e na infância. Se houver
sobrecarga desse carboidrato na dieta,
alguma frutose escapa da reabsorção e
aparece no intestino grosso, podendo
causar diarreia osmótica.
Digestão e absorção de proteínas
O pH gástrico do recémnascido é neutro
ou levemente alcalino. Os fatores que
3
contribuem para o aumento do pH detectadas na 26a semana de gestação;
gástrico durante o desenvolvimento fetal ao nascimento têm alta atividade,
são a diminuição da secreção ácida e do hidrolisando entre 50% e 60% da
ritmo de esvaziamento gástrico e a gordura da dieta.
presença de líquido amniótico. As Após o nascimento, a pinocitose dos
mudanças do pH gástrico reduzem a lipídios pelas células intestinais é
atividade da pepsina e a hidrólise importante. Uma vez tomados pelos
péptica. A secreção ácida aumenta nas enterócitos, os lipídios são
primeiras 24 h após o nascimento e transformados em triglicerídios,
dobra em 2 meses. A produção de fosfolipídios e ésteres de colesterol. As
pepsinogênio é baixa nos primeiros crianças têm maior capacidade de
meses de vida. Embora os níveis de reabsorver triglicerídios de cadeias curta
gastrina sejam elevados, os receptores e média, que não dependem da
para este hormônio podem ser não formação de micelas que, por sua vez,
sensíveis ou em número diminuído. necessitam da presença de ácidos
Nos recémnascidos, os níveis de biliares no lúmen intestinal.
atividade da tripsina e de outros
hormônios proteolíticos pancreáticos Entre a 14a e a 16a semana de gestação,
podem estar diminuídos; também a a bile pode ser identificada no fígado e
quimiotripsina, a carboxipeptidase B e a vesícula biliar; mas, mesmo no fim da
enteroquinase apresentam menor gestação, o pool de ácidos biliares
atividade. Como a enteroquinase ativa a permanece baixo. A conjugação
tripsina, que, por sua vez, ativa outras hepática de ácidos biliares é dependente
enzimas proteolíticas, o nível de de taurina, em vez de glicina, como no
enteroquinase é o fator limitante para a adulto. A queda na reserva de ácidos
digestão proteica. Em recémnascidos a biliares é devida a menor síntese,
termo, estas deficiências enzimáticas recirculação e conservação de sais
parecem não ter grande biliares pelo shunt ênterohepático, como
repercussão sobre a absorção de resultado da imaturidade do fígado e dos
proteínas; mas, em prétermos, a transportes intestinais.
ingestão de grandes quantidades de Com 1 mês de idade, os lactentes
proteínas pode ser problemática, parecem mostrar preferências pelos
principalmente das presentes nas alimentos doces e salgados. O interesse
fórmulas comercialmente disponíveis. dos lactentes pelos sólidos aumenta por
No recémnascido, são bem volta dos 4 meses de idade. A
desenvolvidas as peptidases da borda recomendação para a introdução dos
intestinal e as citosólicas, das quais alimentos sólidos aos 6 meses de idade
depende a absorção de aminoácidos. O baseia-se nos conceitos nutricionais e
transporte de aminoácidos aumenta culturais e não na maturação do
consideravelmente após o nascimento. processo de deglutição (Cap. 42). Os
Todos os sistemas de transporte de lactentes deglutem ar durante a
aminoácidos – neutros, ácidos, básicos e alimentação e a eructação é estimulada
para evitar distensão gasosa do
imino – são funcionais entre a 17 a e a estômago.
20a semana de gestação; mas, o A regurgitação, resultado de refluxo
transporte de lisina e fenilalanina aparece mais tarde do que o de gastresofágico, comumente ocorre no
alanina, leucina, taurina e valina.
prinieiro ano de vida. Pode ocorrer uma
regurgitação espontânea, mas ela
Digestão e absorção de gorduras também pode ser forçada. Em um
lactente com regurgitação fisiológica, os
No recémnascido, principalmente se volumes de êmese fisiológica
prematuro, a digestão de gorduras é comumente são de aproximadamente
diminuída, pois depende da lipase 15-20 ml, mas podem, ocasionalmente,
pancreática e dos sais biliares. ser mais volumosos. Muito
Em humanos, a atividade da lipase freqüentenente, o lactente continua
pancreática é detectada ao redor da 32a alegre, embora possivelmente faminto,
semana de gestação. Ao nascimento, ela após um episodio de regurgitação. Os
episódios podem não ocorrerem até
permanece baixa e aumenta na 10a várias vezes ao dia. A regurgitação
semana após o parto. O baixo nível da gradualmente desaparece em 80% dos
lipase pancreática e dos ácidos biliares é lactentes aos 6 meses de idade e em
compensado pela lipase presente no 90% , aos 12 meses. Se ocorrerem
leite humano (lipase mamária ou lipase complicações ou a regurgitação
digestora de leite) e pelas lipases lingual persistir, o refluxo gastresofágico é
e gástrica. Estas duas últimas são considerado patológico e não
meramente de desenvolvimento e
merece avaliação adicional e tratamento.
Boca
Os dentes são estruturas duras,
calcificadas, presas ao maxilar
superior e mandíbula, cuja atividade
principal é a mastigação. Estão
implicados, de forma direta, na
articulação para a linguagem. Os
nervos sensitivos e os vasos
sanguíneos de qualquer dente estão
protegidos por várias camadas de
tecido. A mais externa, o esmalte, é a
substância mais dura. Sob o esmalte,
circulando a polpa da coroa até a
raiz, está situada uma camada de
substância óssea chamada dentina.
A cavidade pulpar é ocupada pela
polpa dental, um tecido conjuntivo
frouxo, ricamente vascularizado e
inervado.
A dentição primária tem 20 dentes
cujo desenvolvimento se inicia à 10a
- 12a semana de gestação. A dentição
secundária tem 32 dentes e o seu
desenvolvimento começa vários
meses antes do nascimento. A
formação do esmalte começa antes
do nascimento e termina por volta
dos 10 – 12 anos, ou seja 3 a 6 anos
antes da erupção dos últimos dentes
definitivos. Os ameloblastos (células
responsáveis pela formação e
mineralização do esmalte) regridem
e desaparecem após a erupção
dentária (impossibilita o
crescimento e reparação). Uma vez
formados a composição do dente
não muda ao longo da vida, embora
a sua reparação seja favorecida por
um meio alcalino da boca e a ação do
fluor possa aumentar a sua
resistência à agressão ácida
prevenindo o aparecimento de
cáries.
Os dentes são de vários tipos com
funções específicas (incisivos, pré-
molares e molares).
A cronologia de aparecimento dos
dentes é bastante variável. No
entanto a cronologia habitual é do
aparecimento do primeiro dente aos
7 meses estando a dentição primária
completa por volta dos 2,5 anos.
4
INICIAÇÃO
Os dentes primários vulgarmente
chamados de dentes de leite, forman-se
nas criptas dentarias que surgem a partir
de uma faixa de células epiteliais
incorporadas dentro de cada mandíbula
em desenvolvimento. Por volta das 12
semanas de vida fetal, cada uma destas
faixas epiteliais (lâmina dental) tem
cinco áreas de crescimento rápido em
cada lado da maxila e da mandíbula,
observadas como saliências redondas,
em forma de broto. A organização do
mesequima adjacente ocorre e.ai cada
área de crescimento epitelial e os dois
elementos juntos constituem o início de
um dente.
Após a formação destas criptas para os
20 dentes primários, outra geração de
germes dentais se forma lingualmente
(em direção à língua), que irá evoluir
para os incisivos, caninos e pré-molares
permanentes que, posteriormente,
substituirão os dentes primários. Este
processo ocorre aproximadamente a
partir do quinto mês de gestação para os
incisivos centrais até ao redor dos 10
meses de idade para os segundos pré-
molares. Por outro lado, os primeiros,
segundos e terceiros molares
permanentes surgem a partir da
extensão da lâmina dental distal para os
segundos molares primários; os germes
para estes dentes desenvolvem-se
aproximadamente aos 4 meses de
gestação, 1 ano de idade e 4 a 5 anos de
idade, respectivamente.
CALIFICAÇÃO. Após a matriz
orgânica ser sedimentada, ocorre
deposito de cristais minerais inorgânicos
a partir de vários locais de calcificação
que, mais tarde, coalescem. As
características das porções inorgânicas
de um dente podem ser alteradas por
distúrbios na formação da matriz (2)
redução da disponibilidade de minerais
ou incorporação de materiais estranhos.
Estes distúrbios podem afetar a cor, a
textura ou a espessura da superfície do
dente. A calcificação dos dente
primários começam aos 3-4 meses intra
útero e é concluída aproximadamente 12
meses de idade com mineralização dos
segundos molares primários.
O esôfago desenvolve-se a partir do
intestino anterior pós-faringeo e pode
ser distinguido do estômago na quarta
semana embrionária. Ao mesmo tempo,
a traquéia começa a geminar anterior ao
esofago em dessenvolvimento; o sulco
laringotraqueal resultante estende-se e
transforma-se no pulmão. A extensão do
esôfago é de 8-10 cm ao nascimento,
dobra nos 2-3 primeiros anos de vida e
atinge aproximadamente 25 cm em um
adulto. A porção abdominal do esôfago
é tão grande.quanto a a do estomago em
um feto de semanas, mas diminui
gradativamente alguns milímetros ao
nascimento, atingindo aproximadamente
3 cm nos primeiros anos de vida. Esta
localização intra-abdominal do esôfago
distal e do esfíncter esofágico inferior
(EEI) é um importante caminho anti-
refluxo, porque aumentos na pressão
intra-abdominal também do
transmitidos para o esfíncter
aumentando sua defesa. A deglutição
pode ser observada com apenas 16-20
semanas de gestação e ajuda a
circulação do líquido amniótico; o
poliidrâmio é, portanto, uma
caracterísrica da ausência de deglutição
normal ou de obstrução esofágica ou do
trato gastrointestinal superior. A sucção
e deglutição não estão completamente
coordenadas antes de 34 semanas de
gestação, um fator contribuinte para
dificuldades de alimentação nos
lactentes prematuros.
Estomago e Intestino
A propulsão do alimento para baixo no
trato gastrointestinal depende da ação
coordenada dos músculos na parede
intestinal depende da ação coordenada
dos músculos na parede intestinal. As
contrações são reguladas pelo sistema
nervoso entérico sob influência de uma
variedade de peptídeos e hormônios. O
sistema nervoso entérico é derivado de
células da crista neural que migram na
direção crânio-caudal. A migração de
tecido da crista neural está completa aos
24 meses de gestação A interrupção de
migração resulta em doença de
Hirschprung. Os padrões motores
intestinais no recém-nacido diferem
daqueles dos adultos. A motilidade ao
trato gastrointestinal superior é mamíferos. O mecanismo para digerir
caracterizada por um padrão trifásico
conhecido como complexo motor de
migração. O complexo motor de
migração ocorre com menor frequência
em recém-nascidos e eles tem atividade
frásica não migratória. Isso leva a
propulsão ineficaz, particularmente em
lactentes prematuros. A motilidade após
a alimentação consiste em uma série de
contrações anelares que disseminam no
sentido caudal sobre distancias
variáveis.
A secreção de acido clorídrico é baixa
ao nascimento mas aumenta
drasticamente em 24 horas. A secreção
de ácido atinge o pico nos primeiros 10
dias e cai a partir de 10 a 30 dias após o
nascimento.
O intestino delgado tem
aproximadamente 270 cm de
comprimento ao nascimento em um
recém-nascido a termo e cresce para o
comprimento adulto de 450-550 cm aos
4 anos de idade.
Na fase da gestação o sistema digestório
está envolvido, principalmente, com a
remoção de líquido amniótico, enquanto
a parte digestiva e absortiva é realizada
pela placenta. Com o nascimento, o
trato digestivo da criança ainda imaturo
tem que assumir a responsabilidade de
suprir suas necessidade
hidroeletrolíticas e energéticas.
O sistema digestório se desenvolve
anatomicamente até o final de 20
semana de gestação. A motilidade
intestinal está desenvolvida no terceiro
trimestre da gestação. O
desenvolvimento funcional do sistema
digestório inicia durante a vida fetal,
com o aparecimento de enzimas
digestivas e hepáticas e com o
desenvolvimento de superfície absortiva
do intestino. A maioria dos processos
necessários para absorção e digestão
está pronta ao redor da 33 semana de
gestação. O funcionamento adequado do
TGI do feto é importante para a
homeostase do líquido amniótico; este,
por sua vez, contém nutrientes,
hormônios e fatores de crescimento, que
estimulam a secreção de peptídios
regulatórios que controlam a maturação
do TGI.
As atividades de lactase não atingem
seu grau máximo até 36 semanas.
Mesmo os lactentes prematuros em
geral toleram mamadeiras que contem
lactose devido a recuperação de
carboidratos por bactérias colônias. Nos
povos africanos e asiativos o nível de
lactase podem começar a cair aos 4 anos
levando intolerância ao leite de
proteínas está pronto com 20 semanas
de gestação.
4 – Descrever os marcos nutricionais e
introdução alimentar até 2 anos de
idade
A Sociedade Brasileira de Pediatria
estabeleceu, para crianças menores de 2
anos, dez passos para a alimentação
saudável: Passo 1) Dar somente leite
materno até os 6 meses, sem oferecer
água, chás ou quaisquer outros
alimentos. Passo 2) A partir dos 6
meses, introduzir de forma lenta e
gradual outros alimentos, mantendo o
5
leite materno até os 2 anos de idade ou
mais. Passo 3) Após os 6 meses, dar
alimentos complementares (cereais,
tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e
legumes), três vezes ao dia, se a criança
receber leite materno, e cinco vezes ao
dia, se estiver desmamada. Passo 4) A
alimentação complementar deverá ser
oferecida sem rigidez de horários,
respeitando-se sempre a vontade da
criança. Passo 5) A alimentação
complementar deve ser espessa desde o
início e oferecida com colher; começar
com consistência pastosa (papas/purês)
e, gradativamente, aumentar a modificar a consistência (alimentos
consistência até chegar à alimentação da
família. Passo 6) Oferecer à criança
diferentes alimentos ao dia. Uma
alimentação variada é, também, uma
alimentação colorida. Passo 7)
Estimular o consumo diário de frutas,
verduras e legumes nas refeições. Passo
8) Evitar açúcar, café, enlatados,
frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos
e outras guloseimas nos primeiros anos
de vida. Usar sal com moderação. Passo
9 ) Cuidar da higiene no preparo e
manuseio dos alimentos; garantir o seu
armazenamento e conservação
adequados. Passo 10) Estimular a
criança doente e convalescente a se
alimentar, oferecendo sua alimentação
habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
Observações referentes aos passos 9 e
10: • Cuidados com a higiene (Passo 9):
a partir da introdução da alimentação
introdução da alimentação
complementar, aumenta o risco de
morbimortalidade, principalmente por
contaminação de água e alimentos, o
que é conhecido como enteropatia
ambiental que pode levar à má absorção
de macro e micronutrientes. É
importante orientar as mães sobre a
higiene das mãos, dos alimentos e dos
utensílios, em especial da mamadeira,
quando for utilizada (Ex: imersão da
mamadeira e utensílios do lactente em
água com hipoclorito de sódio 2,5% por
15 minutos - 20 gotas de hipoclorito
para 1 litro de água). Os alimentos
devem ser preparados em local limpo,
em pequena quantidade, de preferência
para uma refeição, e oferecidos à
criança logo após o preparo. Os restos
não devem ser novamente oferecidos na
refeição seguinte. Os alimentos
precisam ser mantidos cobertos e na
geladeira, quando necessitarem de
refrigeração. A água para beber deve ser
filtrada e fervida ou clorada (2 gotas de
hipoclorito de sódio 2,5% por litro de
água, aguardando por 15 minutos). •
Alimentação da criança doente (Passo
10): apresenta diminuição do apetite e
está mais vulnerável a deficiências
nutricionais. Episódios freqüentes de
infecções podem desencadear um ciclo
vicioso e comprometer o estado
nutricional. As crianças que estão em
aleitamento materno devem ser
estimuladas a mamar com maior
freqüência. Se já estiverem recebendo
alimentos complementares, é importante
oferecer os alimentos preferidos, em
pequenas quantidades e mais vezes ao
dia. Caso a criança já esteja comendo a
refeição da família, pode ser necessário
mais pastosos) para facilitar a aceitação.
Em casos de febre e diarréia, a água
(filtrada e fervida) ou o soro de
reidratação oral deve ser dado em maior
quantidade. Após o processo infeccioso,
geralmente a criança apresenta mais
apetite e a mãe deve ser orientada a
oferecer-lhe refeições com maior
freqüência e/ou volume para recuperar o
peso perdido.
. Alimentos Complementares A partir
dos 6 meses, o uso exclusivo de leite
materno não supre todas as necessidades
nutricionais da criança, sendo necessária
a introdução de alimentos
complementares. Também é a partir
dessa idade que a maioria das crianças
atinge estágio de desenvolvimento com
maturidade fisiológica e neurológica,
com atenuação do reflexo de protrusão
da língua, o que facilita a ingestão de
alimentos semi-sólidos. Além disso, já
produzem as enzimas digestivas em
quantidades suficientes, que as
habilitam a receber outros alimentos
fora o leite materno. Alimentação
complementar é o conjunto de outros
alimentos, além do leite materno
oferecidos durante o período de
aleitamento. Esta definição abrange
inclusive alimentos inadequados à saúde
da criança, como chás e água açucarada.
Os alimentos complementares podem
ser chamados de transicionais, quando
são especialmente preparados para a
criança pequena até que ela possa
receber os alimentos na mesma
consistência dos consumidos pela
família (em torno dos 9-11 meses de
idade). Alimentos utilizados pela família
(modificados ou simplesmente
alimentos da família) são aqueles do
hábito familiar; devem ser oferecidos,
inicialmente, em forma de papa,
passando para pequenos pedaços e, após
os 12 meses, na mesma consistência dos
alimentos consumidos pela família.
Nesse momento, cabe ao pediatra
avaliar a qualidade dos alimentos
consumidos pela família. Manual de
Orientação – Departamento de
Nutrologia 19 Alimentação do Lactente
O termo “alimentos de desmame” deve
ser evitado, pois sugere a interrupção
completa do aleitamento materno, em
vez da complementação da mamada no
peito com a introdução de novos
alimentos. O período de introdução da
alimentação complementar é de elevado
risco para a criança, tanto pela oferta de
alimentos desaconselháveis quanto pelo
risco de sua contaminação devido à
manipulação e ao preparo inadequado,
favorecendo a ocorrência de doença
diarréica e desnutrição. Outro risco
importante reside na oferta inadequada
de micronutrientes como vitaminas,
zinco e ferro. A partir do 6º mês de vida
para atendimento das necessidades
nutricionais do lactente, cerca de 50 a
70% e 70 a 80% do ferro e zinco devem
vir dos alimentos complementares,
respectivamente. Oferecer uma
orientação correta para as mães, durante
esse período, é de fundamental
importância; e ela deve ser realizada por
profissionais da área de saúde. Deve-se
reforçar, também, a importância da
oferta adequada de ferro e zinco,
especialmente por meio das carnes
(ANEXO 14 e 15). O leite de vaca
integral, por ser pobre em ferro e zinco,
não deveria ser introduzido antes dos 12
meses de vida. Para cada mês de uso do
leite de vaca a partir do 4º mês de vida
ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis de
hemoglobina da criança. É necessário
lembrar que a introdução dos alimentos
complementares deve ser gradual, sob a
forma de papas, oferecidas com a
colher. A composição da dieta deve ser
equilibrada, variada e fornecer todos os
tipos de nutrientes. A oferta excessiva
de carboidratos (especialmente os
simples) e lipídeos (preocupação não
somente com a quantidade como
também com a qualidade) predispõe ao
desenvolvimento de doenças crônicas
futuras como obesidade e diabetes. Mais
recentemente, verificou-se que o
consumo excessivo de proteínas,
especialmente em fases precoces da
vida, está relacionado com o
6
desenvolvimento de obesidade futura.
Estudos demostraram que o consumo
excessivo de proteínas na fase de
alimentação complementar, e não de
carboidratos e lipídeos, relacionava-se
com maior adiposidade aos 7 anos de
idade. Esta questão está sendo estudada
de maneira ampla em ensaio clínico
randomizado envolvendo grande
número de participantes com alocação
de crianças saudáveis para receber
fórmulas infantis com baixo e alto
conteúdo protéico (The European
Childhood Obesity Project,
www.metabolic-programming.org). Os
primeiros resultados indicam que a
redução da oferta protéica a valores
semelhantes aos observados em crianças
amamentadas leva a um ganho ponderal
inferior quando comparado ao grupo
com maior oferta protéica, entretanto
compatível com o de crianças
amamentadas. É importante oferecer
água potável, porque os alimentos dados
ao lactente apresentam maior sobrecarga
de solutos para os rins. A excessiva
ingestão de sal em lactentes está
associada com o desenvolvimento de
hipertensão arterial. Vale ressaltar que a
predisposição para maior aceitação de
determinados sabores (muito doce ou
salgado, por exemplo) pode ser
modificada pela exposição precoce a
esse tipo de alimento. O risco para o
desenvolvimento de doença celíaca
eleva-se com a introdução de glúten
antes dos 3 meses de idade ou após os 7
meses em indivíduos geneticamente
predispostos. Tal introdução (precoce e
tardia) pode também estar associada
com risco elevado para diabetes tipo 1.
A introdução de certos alimentos,
potencialmente alergênicos, como ovo e
peixe, pode ser realizada a partir do
sexto mês de vida, mesmo em crianças
com história familiar de atopia.
1.4. Alimentação a Partir dos 6 Meses
de Vida da Criança em Aleitamento
Materno A partir dos 6 meses de vida
deve-se introduzir novos alimentos
saudáveis, mantendo-se o aleitamento
materno até os 2 anos de idade ou mais.
A não-introdução de alimentos
complementares aos 6 meses não
demonstra efeito protetor no
desenvolvimento de doenças alérgicas e
pode, inclusive, elevar o risco de
alergias. Por sua vez, a introdução de
grande variedade de alimentos sólidos
por volta de 3 a 4 meses de vida parece
elevar o risco de eczema atópico e de
alergia alimentar. As frutas in natura,
preferencialmente sob a forma de papas
e sucos, devem ser oferecidas nesta
idade, amassadas sempre em colheradas
ou espremidas. O tipo de fruta a ser
oferecido terá de respeitar as
características regionais, custo, estação
do ano e a presença de fibras,
lembrando que nenhuma fruta é contra-
indicada (sobre alimentos regionais veja
o site www.saude.gov.br/nutricao). Os
sucos naturais devem ser dados no copo,
de preferência após as refeições
principais, e não em substituição a estas,
em uma dose máxima de 100 ml/dia
com a finalidade de melhorar a absorção
do ferro nãoheme presente nos
alimentos como feijão e folhas verde-
escuras. A primeira papa salgada deve
ser oferecida a partir do sexto mês, no
horário de almoço ou jantar,
completando-se a refeição com o leite
materno, enquanto não houver boa
aceitação. A segunda papa será
oferecida a partir do sétimo mês de vida.
Os grupos de alimentos e número de
porções/dia para crianças de 6 a 11
meses segundo a pirâmide de alimentos
(ANEXO 4) estão expressos nos
ANEXO 5 e 6. Deve-se introduzir os
alimentos gradualmente, sendo que, aos
7 meses, tal refeição já deve conter
alimentos dos seguintes grupos: •
cereais ou tubérculos; • leguminosas; •
carne (vaca, frango, porco, peixe ou
vísceras, em especial o fígado); •
hortaliças (verduras e legumes). Óleo
vegetal (preferencialmente de soja) deve
ser usado em menor quantidade, assim
como se deve evitar caldos e temperos
industrializados. Dá-se preferência às
composições de cardápios em que se
encontrem um tubérculo ou cereal
associado a leguminosa, proteína de
origem animal e hortaliça ou vegetal. A
papa deve ser amassada, sem peneirar
ou liquidificar. A carne, na quantidade
de 50 a 70 g/dia (para duas papas) não
deve ser retirada após o cozimento, mas,
sim, picada ou Manual de Orientação –
Departamento de Nutrologia 21
Alimentação do Lactente desfiada e
oferecida à criança (procedimento
fundamental para garantir oferta
adequada de ferro e zinco). Aos 6
meses, os dentes estão próximos às
gengivas, o que as tornam endurecidas,
de tal forma que auxiliam a triturar os
alimentos. A consistência dos alimentos
deve ser progressivamente elevada;
respeitando-se o desenvolvimento da
criança, evitando-se, dessa forma, a
administração de alimentos muito
diluídos (com baixa densidade
energética) e propiciando oferta calórica
adequada. Além disso, crianças que não
recebem alimentos em pedaços até os 10
meses apresentam, posteriormente,
maior dificuldade de aceitação de
alimentos sólidos. Dos 6 aos 11 meses, a
criança amamentada deve receber três
refeições com alimentos
complementares ao dia (duas papas de
sal e uma de fruta) e aquela não
amamentada, cinco refeições (duas
papas de sal, três de leite, além das
frutas). A partir dos 12 meses,
acrescentar às três refeições mais dois
lanches ao dia, com fruta ou leite. É
importante oferecer frutas como
sobremesa após as refeições principais,
com a finalidade de melhorar a absorção
do ferro não-heme presente nos
alimentos como feijão e folhas verde-
escuras. Por volta dos 8 a 9 meses a
criança pode começar a receber a
comida da família, dependendo do seu
desenvolvimento neuropsicomotor. Nos
primeiros dias, é normal a criança
derramar ou cuspir o alimento; portanto,
tal fato não deve ser interpretado como
rejeição ao alimento. Recomenda-se
iniciar com pequenas quantidades do
alimento, entre 1 e 2 colheres de chá,
colocando o alimento na ponta da colher
e aumentando o volume conforme a
aceitação da criança. É fundamental
orientar a família que a criança tem
capacidade de auto-regular sua ingestão
alimentar e que os pais são “modelos”
para a criança e, portanto, hábitos
alimentares e estilo de vida saudáveis
devem ser praticados por todos os
membros da família. Deve-se evitar
alimentos industrializados pré-prontos,
refrigerantes, café, chás, embutidos,
entre outros. A oferta de água de coco
(como substituo da água) também não é
aconselhável, pelo baixo valor calórico
e por conter sódio e potássio. No
primeiro ano de vida não usar mel.
Nessa faixa etária, os esporos do
Clostridium botulinum, capazes de
produzir toxinas na luz intestinal,
podem causar botulismo. Planejamento
da papa salgada (Tabela 1) Entre o sexto
e sétimo mês, os seguintes grupos
alimentares devem ser introduzidos na
papa salgada: cereal ou tubérculo,
alimento protéico de origem animal,
leguminosas e hortaliças. O tamanho
dessas porções segue a proposta da
pirâmide dos alimentos.
Cereal ou tubérculo Leguminosa
Proteína animal Hortaliças Arroz Feijão
Carne bovina Verduras Milho Soja
Vísceras Legumes Macarrão Ervilha
Frango Batata Lentilha Ovos Mandioca
Grão-de-bico Peixe Inhame Carne suína.
Não se deve acrescentar açúcar ou leite
nas papas (na tentativa de melhorar a
sua aceitação), pois podem prejudicar a
7
adaptação da criança às modificações de adequada, sem excessos ou carências. O
sabor e consistência das dietas. A ANEXO 8 ilustra esquema de
exposição freqüente a um determinado alimentação para uma criança de 8
alimento facilita a sua aceitação. Em meses em regime de aleitamento
média, são necessárias de 8 a 10 materno.
exposições ao alimento para que ele seja 1.5. Alimentação a Partir dos 6 Meses
aceito pela criança. O ovo inteiro (clara de Vida da Criança que Não se Encontra
e gema) pode ser introduzido, sempre em Regime de Aleitamento Materno
cozido, após o sexto mês. Sempre que Diante da impossibilidade do
possível, diversificar o tipo de proteína aleitamento materno, deve-se utilizar
animal consumido ao longo da semana. uma fórmula infantil que satisfaça as
Essa prática contribui para que a criança necessidades do lactente, conforme
mantenha o equilíbrio entre os níveis de recomendado por sociedades científicas
colesterol e de ácidos graxos saturados e nacionais e internacionais (ESPGHAN,
insaturados sem prejudicar a ingestão de AAP e SBP). Antes do sexto mês,
micronutrientes especiais para o deverá ser utilizada uma fórmula
crescimento e desenvolvimento nesta infantil para lactentes (primeiro
fase, como ferro e zinco. semestre); a partir do sexto mês,
Deve-se estar atento para o grande recomenda-se uma fórmula de
aprendizado que esse momento de seguimento para lactentes (segundo
introdução de novos alimentos semestre). Para as crianças que usam
representa para o bebê. A maneira como fórmulas infantis, a introdução de
será conduzida a mudança do regime de alimentos não-lácteos poderá seguir o
aleitamento materno exclusivo para essa mesmo preconizado para aquelas em
multiplicidade de opções que ora se aleitamento materno exclusivo (a partir
apresentam poderá determinar, a curto, dos 6 meses). Características gerais das
médio ou longo prazo, atitudes fórmulas infantis (ANEXO 11) •
favoráveis ou não em relação ao hábito Gordura: mistura de óleos vegetais. •
e comportamento alimentares. O Carboidratos: as fórmulas contêm
respeito ao tempo de adaptação aos lactose exclusiva ou associação de
novos alimentos, às preferências e aos lactose com polímeros de glicose
volumes que desejam ser consumidos (maltodextrina). • Proteínas: contêm
permitirá a atuação dos mecanismos caseína e proteínas do soro do leite de
reguladores do vaca. • Minerais: há modificação nos
apetite e da saciedade. Estes devem ser teores dos minerais, tentando aproximar
praticados, desde a introdução, sob o os seus teores aos do leite materno. A
risco de interferirmos negativamente na relação cálcio/fósforo é adequada. •
capacidade de auto-regulação da Oligoelementos (vitaminas e segurados com a mão ou oferecidos no
ingestão alimentar. As evidências microminerais): atendem às
sugerem que, embora a ingestão em necessidades da criança sadia. • Outros
refeições individualizadas possa ser um nutrientes e componentes: nucleotídeos
tanto quanto irregular, o consumo (papel fundamental na estrutura do
energético em 24 horas costuma ser DNA e RNA; também são essenciais
adequado. Sendo assim, atitudes para o metabolismo celular), prebióticos
excessivamente controladoras e (carboidratos não-digeríveis que
impositivas podem induzir ao hábito de estimulam o crescimento e/ou atividade
consumir porções mais volumosas do de um grupo de bactérias no cólon que
que o necessário e à preferência por traz benefícios à saúde do indivíduo),
alimentos hipercalóricos. Esta condição probióticos (microorganismos vivos
é apontada como uma das causas capazes de alcançar o trato
preocupantes do aumento das taxas de gastrointestinal e alterar a composição
obesidade infantil que se tem observado da microbiota, produzindo efeitos
nos últimos anos, além de também ser benéficos à saúde quando consumidos
uma das causas de inapetência na em quantidades adequadas), LC-PUFAS
infância. A alimentação complementar, (ácido docosaexaenóico, o DHA 24
embora com horários mais regulares, Manual de Orientação – Departamento
deve inicialmente seguir o modelo de Nutrologia 22:6n3, e ácido
adotado no período do aleitamento araquidônico, o ARA 20:4n6, que
materno, para que se continue participam de forma importante na
permitindo a atuação do mecanismo estrutura da membrana celular da retina
fisiológico da regulação da ingestão e do sistema nervoso central).
alimentar. Mantém-se, assim, a Alimentação para Lactentes entre Um
percepção correta das sensações de e Dois Anos de Idade
fome e saciedade, característica Nesta faixa etária, a amamentação deve
imprescindível para a nutrição continuar. As refeições de sal devem ser
semelhantes às dos adultos. Podem ser
consumidos todos os tipos de carnes e
vísceras. Deve-se estimular o consumo
de frutas e verduras, lembrando que
aquelas de folha verdeescura
apresentam maior teor de ferro, cálcio e
vitaminas. Evitar a utilização de
alimentos artificiais e corantes, assim
como os “salgadinhos” e refrigerantes,
uma vez que os hábitos alimentares
adquiridos nessa idade mantêm-se até a
vida adulta (ANEXOS 4, 5 e 6). Deve
ser incentivada a ingestão média de 600
ml de leite (preferencialmente
fortificado com ferro e vitamina A),
assim como de outros derivados
(iogurtes, queijos), para garantir correta
oferta de cálcio. Cuidado com a
substituição das refeições principais por
leite. O consumo superior a 700 ml de
leite de vaca integral, nessa faixa etária,
é importante fator de risco para o
desenvolvimento de anemia carencial
ferropriva. A partir do primeiro ano, os
lactentes devem ser estimulados a tomar
iniciativa na seleção dos alimentos e no
modo de comer. Os pais devem oferecer
alimentos variados, saudáveis e em
porções adequadas e permitir que a
criança escolha o que e quanto quer
comer. As refeições devem ser
realizadas à mesa ou em cadeira própria
para a criança, juntamente com a
família, em ambiente calmo e agradável,
sem televisão ligada ou outro tipo de
distração.
Os alimentos sólidos podem ser
prato, com colher pequena, estreita e
rasa e os líquidos em copo ou xícara, de
preferência de plástico e inquebrável.
Nesta fase, inicia-se o treinamento para
o uso de utensílios, que envolve
estímulo à coordenação e à destreza
motora, funcionando como importante
incentivo ao desenvolvimento. A queixa
de recusa alimentar é muito freqüente
no segundo ano de vida, quando a
velocidade de crescimento diminui
bastante em relação ao primeiro ano e,
conseqüentemente, diminuem também
as necessidades nutricionais e o apetite.
As crianças devem ser estimuladas a
comer vários alimentos, com diferentes
gostos, cores, consistência, temperaturas
e texturas. A dependência de um único
alimento, como o leite, ou o consumo de
grandes volumes de outros líquidos,
como o suco, pode levar a um
desequilíbrio nutricional. Os sucos
devem ser administrados no copo
apenas após as refeições e não durante
elas, em dose máxima de 100 ml por
dia. O sal deve ser usado com
moderação. Os tipos de alimentos
8
escolhidos devem ser adequados à uso de protetor solar, variações
capacidade de mastigar e engolir da sazonais, cobrir todo o corpo ou uso de
criança. O tamanho das porções de alguns anticonvulsivantes. Recomenda-
alimento deve ser ajustado ao grau de se a exposição direta da pele à luz solar,
aceitação da criança. A pirâmide a partir da segunda semana de vida,
alimentar para crianças de 1 a 2 anos sendo suficiente a cota semanal de 30
descreve as porções sugeridas para cada minutos com a criança usando apenas
grupo de alimentos (ANEXO 4). No fraldas (seis a oito minutos por dia, três
ANEXO 13 segue exemplo de cardápio. vezes por semana), ou de duas
Embora dietas com baixo teor de horas/semana (17 minutos por dia),
gordura e colesterol sejam amplamente expondo apenas a face e as mãos da
recomendadas para os adultos, o Comitê criança. A concentração de vitamina A
de Nutrição da Academia Americana de no leite materno varia de acordo com a
Pediatria e o Comitê de Nutrição da dieta da mãe. Em regiões com alta
Associação Americana de Cardiologia prevalência de deficiência de vitamina
concordam que não deve haver restrição A, a OMS, o Ministério da Saúde e a
de gordura e colesterol durante os dois SBP preconizam o seguinte esquema
primeiros anos de vida. Para as crianças para suplementação medicamentosa de
entre 1 e 2 anos, com risco de vitamina A, na forma de megadoses por
obesidade, pode-se considerar o uso de via oral, que devem ser administradas a
leite com baixo teor de gorduras, sob cada 4 a 6 meses: • crianças de 6 a 12
supervisão, para evitar deficiências meses: 100.000 UI; • crianças de 12 a
nutricionais e déficit de crescimento. Ao 72 meses 200.000 UI. Ferro A OMS
avaliar a ingestão nutricional de uma propõe que a suplementação profilática
criança, devemos aproveitar para de ferro medicamentoso para lactentes
verificar os hábitos e padrões seja realizada de maneira universal, em
alimentares da família, uma vez que regiões com alta prevalência de anemia
esses exercem um papel fundamental no carencial ferropriva, na dose diária de
comportamento alimentar da criança. 12,5 mg a partir do sexto mês de vida. A
Suplementação Vitaminas A maioria recomendação do Departamento de
das vitaminas não são sintetizadas pelo Nutrologia da SBP, quanto à
organismo e necessitam ser ingeridas suplementação de ferro, está descrita na
por meio da alimentação. Nos casos de Tabela 3: Tabela 3. Recomendação
alimentação deficiente com riscos de quanto à suplementação de ferro
carência, a vitamina deve ser utilizada Situação Recomendação Recém-
sob a forma medicamentosa, nascidos a termo, de peso adequado
principalmente nos primeiros anos de para 1 mg de ferro elementar/kg
vida. A vitamina K deve ser dada ao peso/dia a idade gestacional em
nascimento, na dose de 1 mg por via aleitamento materno a partir do 6º mês
intramuscular, para prevenir a doença (ou da introdução de outros alimentos)
hemorrágica. Em relação à vitamina D, até 24º mês de vida Recém-nascidos a
o leite materno contém cerca de 25 UI termo, de peso adequado para a idade
por litro, dependendo do status materno Não recomendado gestacional, em uso
desta vitamina. A necessidade diária da de 500 ml de fórmula infantil Recém-
criança no primeiro ano de vida é de nascidos pré-termo e recém-nascidos de
200 UI de vitamina D. O Departamento baixo 2 mg/kg peso/dia, durante um
de Nutrologia da SBP preconiza que não ano. peso até 1.500 g, a partir do 30º dia
há necessidade de suplementação de de vida. Após este prazo,1 mg/kg/dia
vitamina D nas seguintes condições: mais um ano Recém-nascidos pré-termo
Alimentação do Lactente 26 Manual de com peso entre 1.500 3 mg/kg peso/dia
Orientação – Departamento de durante um ano e e 1.000 g
Nutrologia • Lactentes em aleitamento posteriormente 1 mg/kg/dia mais um
materno com exposição regular ao sol. • ano Recém-nascidos pré-termo com
Lactentes que recebem ao menos 500 peso menor que 1.000g 4 mg/kg/peso
ml/dia de fórmula infantil. Nas demais durante um ano e posteriormente 1
situações é recomendada a mg/kg/dia mais um ano Alimentação do
suplementação de 200 UI/dia de Lactente Manual de Orientação –
vitamina D até 18 meses. Entre os Departamento de Nutrologia 27 Além
fatores de risco para a deficiência de da prevenção medicamentosa da anemia
vitamina D, encontram-se: deficiência ferropriva, deve-se estar atento para a
materna durante a gravidez, não oferta dos alimentos ricos ou
exposição ao sol, viver em altas fortificados com ferro (cereal, farinha e
latitudes, viver em áreas urbanas com leite), lembrando que, a partir de 18 de
prédios e/ou poluição que bloqueiam a junho de 2004, as farinhas de trigo e de
luz solar, pigmentação cutânea escura, milho devem ser fortificadas, segundo
resolução do Ministério da Saúde, com
4,2 mg de ferro e 150 microgramas de
ácido fólico por 100 g de farinha. O
ferro pode ser encontrado sob duas
formas: heme (boa disponibilidade:
carnes e vísceras) e não-heme (baixa
disponibilidade: leguminosas, verduras
de folhas verdeescuras). Para melhorar a
absorção do ferro não- heme, deve-se
introduzir os agentes facilitadores, como
carnes e vitamina C, e evitar os agentes
inibidores, como refrigerantes e chás.
1.8. Considerações Finais 1. Para
alimentar o lactente de forma saudável,
deve-se seguir os dez passos
preconizados pelo MS/OPAS e pela
SBP. 2. Prestar atenção aos sinais de
saciedade da criança e não
superalimentá-la. Lactentes e crianças
jovens têm capacidade de auto-regular a
sua ingestão calórica total. 3. A
introdução dos alimentos
complementares deve seguir o seguinte
esquema: - até o sexto mês, apenas leite
materno; - depois disso, continuar com
leite materno e introduzir papa de frutas;
- a partir do sexto mês, primeira papa
como alimentação complementar; - do
sétimo ao oitavo mês, segunda papa
como alimentação complementar; - do
nono ao décimo primeiro mês, passar
gradativamente para a consistência da
refeição da família, desde que adequada;
- a partir do décimo segundo mês,
comida da família. 4. Introduzir
alimentos saudáveis e continuar
oferecendo-os se houver recusa inicial.
5. Os alimentos que constituem a papa
devem ser preparados com: cereal ou
tubérculo, alimento protéico de origem
animal, leguminosas e hortaliças
(misturas múltiplas). 6. Respeitando o
período de aleitamento materno
exclusivo, deve-se estimular o consumo
de água potável, frutas e sucos naturais
7. Diante da impossibilidade do
aleitamento materno, deve-se utilizar
fórmula infantil que satisfaça as
necessidades desse grupo etário. Antes
do sexto mês, usar as fórmulas infantis
para lactentes e, após essa idade,
fórmulas de seguimento para lactentes.
8. Estimular o consumo de leite (600
ml/dia), assim como de seus derivados,
visando à boa oferta de cálcio, no
segundo ano de vida. 9. Administrar
vitamina K a todas as crianças no
momento do nascimento, na dose de 1,0
mg por via intramuscular. 10. Cuidado
com a ingestão de sal e açúcar. 11. Não
oferecer alimentos simplesmente para
prover calorias, sem outros benefícios
nutricionais adicionais. Alimentação do
Lactente 28 Manual de Orientação –
Departamento de Nutrologia 12.
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Administrar 200 UI/dia de vitamina D a
todos os lactentes que recebem leite
materno sem exposição regular ao sol
ou menos que 500 ml de fórmula
infantil. 13. Administrar vitamina A, na
forma de megadoses, nas regiões de alta
prevalência de hipovitaminose A, a cada
4 a 6 meses. 14. Administrar sulfato
ferroso para todo lactente nascido a
termo que não estiver em aleitamento
materno exclusivo ou em uso de
fórmula infantil, na dose de 1
mg/kg/dia, até os 2 anos de idade. 15.
Estimular os hábitos alimentares e o
estilo de vida adequados para toda a
família.

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