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ALEITAMENTO MATERNO
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
 Aleitamento materno exclusivo (AME): até 6 meses (somente LM ou LH de outra fonte)
 Aleitamento materno predominante (AMP): leite materno + água e bebidas a base de água
(chás, sucos) → não há nenhuma situação em que se deva recomendar o aleitamento materno
predominante
 Aleitamento materno complementado: até 2 anos (no mínimo): leite materno + alimentos
sólidos ou semi-sólidos (papas de frutas, papas salgadas...)
Qual o problema do AM predominante: na manipulação dos alimentos temos o risco de contaminação da
criança através desse alimento. Em alguns alimentos (principalmente em alguns tipos de chás), temos algumas
substâncias que podem diminuir a absorção intestinal de alguns nutrientes, como por exemplo o ferro.

COMPOSIÇÃO DO LEITE
Leite humano x Leite de vaca
 Leite humano tem MENOS PROTEÍNA (leite de vaca tem cerca de 3x mais proteína  isso é
vantagem, pois impõe uma menor sobrecarga renal de solutos; a qualidade da proteína
também é diferente. As proteínas do leite dividem-se em dois grandes grupos: caseína e
proteínas do soro – a caseína é uma proteína de digestão mais lenta e portanto, mais difícil.
 O leite humano tem menor 40% de caseína, com mais proteína do soro, de mais fácil digestão. O
leite de vaca é o inverso, tem 80% de caseína, além de levar a um retardo no esvaziamento
gástrico. A proteína do soro humano é a α-lactoalbumina (bem tolerada); do LV é a β-
lactoglobulina (alergênica).

Menos PROTEÍNA (menos sobrecarga renal)

Menor % de caseína (LH: 40% x LV:80%)
Proteína do soro: alfa-lactoalbumina

 Mais LACTOSE (dissacarídeo glicose + galactose). A criança que recebe o leite com mais lactose,
apresenta fezes mais amolecidas, além disso, também apresenta um pH intestinal mais ácido
(baixo). Para a criança que precisa evacuar deitada, ter fezes mais amolecidas/liquefeitas é uma
grande vantagem. A lactose que não é digerida/absorvida é fermentada pelas bactérias que
compõem a flora saprófita intestinal – o produto dessa fermentação são gases e ácidos
orgânicos
o Consequência: evacuações explosivas / formação de ácidos orgânicos  diminuem o pH
intestinal  hiperemia da região perianal caso a pele fique muito tempo em contato
com as fezes ácidas
o Vantagem: algumas bactérias não conseguem se proliferar em um pH mais ácido

Mais LACTOSE
Fezes mais amolecidas
pH intestinal mais baixo

 Mais GORDURA: o leite materno é um leite rico em colesterol – as crianças que são
amamentadas tem menor risco de dislipidemia na vida adulta, pela exposição precoce a
concentrações de colesterol mais alta ocorre programação metabólica e ativação de vias
metabólicas;
o LH tem maior quantidade de LC-PUFA (ARA/DHA) → ácidos graxos de cadeia longa
fundamentais para a formação de membranas celulares, importante para mielinização e
formação da retina

Mais GORDURA
Colesterol
PUFA – ARA / DHA
Mielinização / formação da retina
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 FERRO: maior biodisponibilidade (mesma concentração que o LV; o que muda é a

biodisponibilidade (% de Fe que é absorvido). O LH possui Lactoferrina, facilitando a absorção
intestinal (o Fe ligado a lactoferrina é menos perdido ao longo do TGI bem como não será
utilizado por algumas bactérias que fazem uso do Fe)
 MENOS ELETRÓLITOS (em especial Na): menor sobrecarga renal
Na impossibilidade de LH → fórmula infantil
As fórmulas infantis são caras.
< 4 meses: não podem receber leite de vaca integral  essa criança pode não conseguir
excretar toda a proteína/ sódio  se for necessário, esse leite deve ser diluído em água
(alimento com menos calorias – 1 colher de óleo para cada 100mL de leite diluído). Porém,
isso sempre deve ser evitado

Fatores de Proteção
Lisozima Atividade bactericida
Imunoglobulinas IgA secretória (protege mucosas)
Lactoferrina Efeito bacteriostático (menos ferro disponível para bactérias)
Fator bífido Glicoproteína; substrato p/ crescimento de flora saprófita
Lactoperoxidase Oxidação de algumas bactérias
Células Macrófagos, linfócitos...
Menor risco de doenças respiratórias, diarreia, menor risco de óbito nos primeiros 5 anos de vida!

COMPOSIÇÃO DO LEITE
MODIFICAÇÕES DO LEITE
 Colostro: é o leite secretado do 3-5º dia após o nascimento da criança
 Leite de transição
 Leite maduro: começa a secretar a partir do final da 2ª semana de vida
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Colostro: mais proteínas, eletrólitos e vitaminas lipossolúveis (especialmente vitamina
A)
Durante
a
Leite maduro: mais gordura e mais lactose
lactação
O colostro é produzido por uma glândula mamária ainda imatura (é o primeiro produto
da glândula), com capacidade de síntese ainda limitada e muito permeável a passagem
de elementos do plasma, por isso tem mais eletrólitos e proteínas (imunoglobulinas). Já
no leite maduro temos maior quantidade de elementos que são produzidos pela
glândula mamária (gordura e lactose).
 Leite anterior (solução) – mais lactose
 Leite posterior (emulsão) – mais gorduras
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Durante
O primeiro leite que a criança recebe quando começa a mamar é o leite anterior
a
(“aguado”), com sabor adocicado (maior quantidade de lactose); conforme a criança vai
mamada
mamando, ela passa a receber o leite posterior (até 5x mais gorduras; causa saciedade
e ganho de peso)  é fundamental que a criança receba o leite anterior e o leite
posterior.
Maior quantidade de gordura ao anoitecer (o leite que a mulher produz de manhã tem
Durante
menor quantidade de gordura do que aquele produzido ao anoitecer – em teoria, seria
o dia
para dar maior saciedade)

A criança em AME deve ser amamentada em livre demanda (sem horário definido) e não deve limitar
o tempo em cada mama, até esvaziar; começar pela última mama oferecida.

O leite materno pode ser armazenado por 12h na geladeira e 15 dias no freezer.
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PROFILAXIA DA ANEMIA FERROPRIVA (SBP)

A TERMO < 6meses AME ou FI: não recebe
≥ 37 sem > 6 meses: 1mg/kg/dia de Fe até os 2 anos (exceto se a
> 2,5kg criança continuar a receber ≥ 500mL de FI)
Recebe ferro aos 30 dias até 2 anos:
1º ANO DE VIDA:
PREMATURA
< 1.000g: 4mg/kg/dia
ou
< 1.500g: 3 mg/kg/dia
< 2,5Kg
< 2.500g: 2mg/kg/dia
2º ANO DE VIDA: 1mg/kg/dia

CONTRAINDICAÇÕES – ALEITAMENTO MATERNO

DOENÇAS MATERNAS
ABSOLUTAS:
 HIV
 HTLV
 PSICOSE PUERPERAL GRAVE
Obs.: a mulher com psicose puerperal poderia manter a amamentação desde que com supervisão (e isso
inclusive poderia ajudar no tratamento da puérpera)

OCASIONAIS:
 HERPES: se lesão herpética em atividade (o risco de transmissão do vírus para a criança se
estabelece quando a criança tem o contato direto com lesões em atividade) – lesões vesiculares,
geralmente agrupadas sobre base hiperemiada.
 CITOMEGALIA (< 32 sem): quando a mulher tem infecção aguda pelo CMV existe a possibilidade
de que o vírus saia pelo leite e infecte a criança. Caso a criança tenha mais de 32 sem, isso não
terá nenhum problema, pois não apresentará nenhuma repercussão clínica; já, caso a criança
tenha < 32 sem, o quadro de infecção pelo CMV pode ser grave.

NÃO CONTRAINDICAM:
 TUBERCULOSE: o problema não é a secreção da micobactéria pelo leite, mas sim o contato da
criança com as secreções respiratórias – mesmo a mulher bacilífera pode amamentar: basta que
a amamentação seja em local arejado e com máscara – além disso, o RN deve receber isoniazida
e a BCG adiada
 HEPATITE B: além de dar vacina, a criança também receberá a imunoglobulina – assim a criança
pode ser amamentada
 HEPATITE A / C
DOENÇAS DO LACTENTE
 GALACTOSEMIA – erro inato no metabolismo da galactose (não consegue metabolizar), de
maneira que esta acaba se acumulando em vários tecidos. Não pode: leite humano e nenhum
outro tipo de leite que contenha galactose em sua composição. É uma das raras exceções em
que crianças < 6 meses são alimentadas com leite de soja
 FENILCETONÚRIA - erro inato no metabolismo de um aminoácido (fenilalanina), não
convertendo em tirosina, com acúmulo de FEN em vários tecidos corporais e desenvolvimento
de sequelas irreversíveis (por isso a fenilcetonúria faz parte da triagem neonatal). Mesmo quem
tem fenilcetonúria precisa receber uma pequena quantidade de FEN em sua dieta (pois é um aa
essencial), assim ele receberá pequena quantidade de LM + fórmula isenta de FEN +
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monitorização de níveis séricos do aminoácido
USO DE MEDICAMENTOS
 SAIS DE OURO
 AMIODARONA
 IMUNOSSUPRESSORES e CITOTÓXICOS
 RADIOFÁRMACOS
 GANCICLOVIR E LINEZOLIDA

COMO SABER SE A CRIANÇA ESTÁ SENDO BEM ALIMENTADA

 Choro X (parâmetro ruim)
 Peso (o ganho ponderal é um marcador de nutrição) – lembrar que nos primeiros dias de vida a
criança pode perder até 10% do peso de nascimento
 Diurese (bem alimentada = bem hidratada e com diurese satisfatória; 6 - 8 vezes ao dia)

TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
Para que a mama seja esvaziada, a criança deve abocanhar os seios lactíferos e fazer um
movimento de ordenha, comprimindo os seios lactíferos contra o palato mole. Caso ela
não faça isso, a mama não será esvaziada e a mulher irá apresentar menor produção de
leite
POSIONAMENTO
 Criança bem apoiada
 Cabeça e tronco no mesmo eixo
 Corpo próximo ao da mãe (“barriga com barriga”)
 Rosto de frente para a mama
PEGA
 Boca bem aberta
 Lábio inferior evertido
 Aréola mais visível acima da boca
 Queixo toca a mama

QUEIXAS COMUNS
FISSURA MAMILAR
A criança apoia a gengiva e morde o mamilo
Orientações:
 Ordenha antes da mamada (para desencadear o reflexo de ejeção – no momento em
que a criança for mamar, já haverá leite no seio lactífero)
 Passar o leite sobre a fissura
 Mudar de posição
 Manter a amamentação
INGURGITAMENTO
Grande aumento do volume da mama, que pode ficar difusamente dolorosa e
hiperemiada. Em um primeiro momento teremos acúmulo de leite e após, podemos ter
interrupção da drenagem linfática
 Livre demanda
 Ordenhar antes e após
 Esvaziar as mamas
 Compressas frias no intervalo entre as mamadas
MASTITE
Processo inflamatório mais exuberante localizado em um quadrante mamário (hiperemia,
dor), por vezes devido à estase láctea.
 Esvaziamento das mamas (preferencialmente através da amamentação)
 Mastite infeciosa: antibioticoterapia (em geral por S. aureus)
 A amamentação só será contraindicada em caso de evolução com abscesso drenando
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para a aréola.

DIARREIA AGUDA
DIARREIA AGUDA
Diarreia: maior quantidade de água no bolo fecal  ≥ 3 evacuações no período de 24h de consistência
diminuída.
Crianças em AME podem evacuar várias vezes ao dia (8-10 vezes). Nas crianças, podemos dizer
que existe diarreia quando há uma mudança no padrão habitual de evacuações (mais
frequentes, fezes mais amolecidas, mais volumosas).
Diarreia aguda: duração até 14 dias – na maioria dos casos trata-se tem origem infecciosa!
 Diarreia aquosa: mecanismo osmótico ou secretor – evacuações mais frequentes, volumosas e
liquefeitas
 Disenteria: mecanismo invasivo – doença bacteriana invadindo a mucosa intestinal com
destruição da mucosa e presença de evacuações mucossanguinolentas

DIARREIA AQUOSA
ETIOLOGIA
 Rotavírus (desde que foi introduzida a vacina, vem ocorrendo mudança no perfil epidemiológica,
por isso é questionável se é o agente mais comum): principal agente das doenças diarreicas
graves em <2 anos (as infecções subsequentes pelo rotavírus sempre serão mais brandas do que
as iniciais). Geralmente é um quadro autolimitado (1 semana) e que normalmente se acompanha
de VÔMITOS (por isso denominada de gastroenterite viral aguda)
 E. coli enterotoxigênica: bactéria endêmica em nosso meio (mas não é comum em países
considerados desenvolvidos – é considerada a principal causa de diarreia do viajante).
 E.coli enteropatogênica: é causa de diarreia persistente (14-30 dias)- quanto maior o tempo de
duração da doença diarreica, maior o risco de que ela evolua com quadro de desnutrição
secundária
 Vibrião colérico: paciente oriundo de região com epidemia de diarreia; diarreia muito grave
(perda de litros de água pelo TGI ao longo do dia).

DISENTERIA
Qualquer agente que causa disenteria pode causar diarreia aquosa!
Principal causadora de disenteria em nosso meio. Invade e destrói a mucosa do cólon,
Shigella causando grande inflamação. Há sangue e pus nas fezes, com eliminação de água e
eletrólitos. Cursa com dor abdominal, febre e tenesmo. Pode ainda ocorrer sintomas
neurológicos (crises convulsivas) ou causar SHU
Campylobacter Associação com SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (polineuropatia desmielinizante)
E. coli Causa diarreia por mecanismo invasor. Causa uma disenteria semelhante à da
enteroinvasiva Shigella, com repercussões sistêmicas
Secreta citotoxina que causa erosão da mucosa intestinal - processo inflamatório
menos intenso que a Shigella; tipicamente teremos uma disenteria sem febre.
E. coli entero-
10-15% das crianças podem evoluir com complicação grave: SÍNDROME HEMOLÍTICA
hemorrágica
URÊMICA (IRA + anemia hemolítica microangiopática + plaquetopenia) causada pela
cepa O157:H7, classicamente adquirida pela carne malcozida.
Salmonela Pode causar diarreia aquosa ou disenteria;
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Mais grave em pacientes com anemia falciforme, imunodeprimidos e menores de 3
meses

TRATAMENTO
Busca evitar principalmente a DESIDRATAÇÃO
AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO
SEM DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO
GRAVE
CONDIÇÃO Alerta Irritada Letárgica
SEDE Normal Sedenta Incapaz
SINAL DA PREGA Lentamente Muito lentamente
Rapidamente
(< 2 seg) (> 2seg)
OLHOS Normais Fundos Muito fundos
PULSOS Cheio Débil Muito débil
ENCHIMENTO
< 3 segundos 3-5 segundos > 5 segundos
CAPILAR
LÁGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
MUCOSAS Úmidas Secas Muito secas
DÉBITO URINÁRIO Normal Diminuído Mínimo
PLANO A PLANO B PLANO C

PLANO A
 Aumentar a ingestão hídrica (soluções caseiras)
 Soro caseiro (40-50 mEq/l Na): copo cheio de água + 1 medida rasa de sal + 2
medidas rasas de açúcar (1 pitada de sal + 1 punhado de açúcar). Mantém o
paciente hidratado, mas não trata a desidratação!
 Solução de Osmolaridade Reduzida (75 mmol/l Na): não aumenta o volume das
evacuações!
 Após cada evacuação diarreica:
 < 2 anos: 50-100mL
 > 2 anos: 100-200mL
 Manter a dieta habitual da criança
 Orientar sinais de gravidade
 Suplementação de zinco (10 – 14 dias): diminui gravidade, duração e recorrência

PLANO B
 Terapia de Reposição Oral (TRO) - UBS
 Solução de Reidratação Oral (SRO)
SRO – OMS:
Na+: 75mEq/L
Glicose: 75mmol/L
Osm: 245mOms/L
*Solução de osmolaridade reduzida
 Volume: 75mL/kg em 4h
 Administração: pequenas alíquotas
 Alimentação: manter aleitamento materno
 Reavaliação frequente
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 HIDRATADA: ALTA COM PLANO A (com SRO)
 Opção: gastróclise – 20 - 30mL/kg/hora
 Dificuldade de ingestão de SRO
 Vômitos persistentes em TRO (≥ 4/hora)
 Distensão abdominal acentuada (com peristalse presente)
 Perda de peso após 2h de TRO

PLANO C
 Hidratação venosa (com solução cristaloide)
 Ringer lactato ou SF0,9% - 100mL/kg

< 1 ano (6h) >1 ano (3h)

30mL/kg em 1 30 em 30min
hora 70 em 2h30min
70 em 5h
 TRO tão logo seja possível
 Reavaliação após 3-6 horas
CDC = 20 ml/kg de solução cristaloide em 5-10 min  reavaliar  se necessário:
repetir

TRATAMENTO ESPECÍFICO
 SHIGELOSE: todo caso suspeito de shiguelose deve ser tratado – ATB de escolha é o
Ciprofloxacino.
 MS recomenda tratamento da disenteria apenas em casos de comprometimento do
estado geral!
 CRIANÇAS COM FATOR DE RISCO PARA DOENÇA SISTÊMICA POR SALMONELA
(hemoglobinopatia S, imunodeprimidos, < 3 meses)
 SUSPEITA DE CÓLERA: azitro / eritro
 PARASITOSES (Giardia, ameba...)