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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – PARTO NORMAL

Nome: ______________________________________________________________

RG: __________________________ CPF : __________________________________

Declaro para os devidos fins legais ser minha decisão em realizar parto normal.

Declaro ter sido informada que durante o trabalho de parto existem situações obstétricas em que
pode haver necessidade de alguma intervenção com a finalidade de preservar as condições ideais de
nascimento para o feto e a mãe, como o uso de substâncias para desencadear e/ou coordenar as
contrações uterinas; necessidade de analgesia e/ou anestesia locorregional; realização de
amnioscopia (exame para avaliar a cor do líquido amniótico); ruptura artificial de bolsa das águas;
cardiotocografia (registro das contrações uterinas e da frequência cardíaca fetal); corte no períneo;
procedimentos operatórios para abreviar o tempo de expulsão do bebê (fórceps) - neste caso o parto
deixará de ser ‘normal’ e passará a ser chamado de parto vaginal operatório. Em qualquer momento,
durante o trabalho de parto, o mesmo poderá ser convertido em cesárea, seja por indicação médica,
no caso de intercorrências que tragam risco à vida da mãe ou do feto ou por manifestação autônoma
da mãe.

Declaro ter ciência que o parto normal é considerado a melhor via de parto em condições normais
de gestação conforme descrito pela literatura médica. Existem, porém, situações em que a cesárea 1
é recomendada para salvar a mãe e o feto, tais como:

- descolamento prematuro de placenta; placenta prévia; cicatriz uterina decorrente de duas ou mais
césares anteriores; quando o feto se apresenta de modo anômalo (sentado ou deitado); situações
clínicas (diabetes, hipertensão, hemorragia) que possam comprometer a saúde do feto ou da
gestante; quando o estado fetal não é tranquilizador, decorrente de resultados de exames sugestivos
de oxigenação fetal prejudicada; quando houver evidências da desproporção entre o feto e a bacia
materna (incluindo iminência de ruptura do útero).

Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas.

Ibiúna, _____________ de ____________________________ de _____________________.

Assinatura da gestante ou responsável: __________________________________________.

Assinatura do obstetra: _______________________________________________________.

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HOSPITAL MUNICIPAL DE IBIÚNA

Nome: ____________________________________________________________________________

Sexo: __________________ Nascimento: _______/_______/_______ Idade ____________________

Convênio: __________________ _______ Médico: __________________ Leito: ________________

Atendimento: ___________________ Data: ______/______/______ Horário: __________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – PARTO CESÁREA

Eu, _____________________________________________________________________ (nome completo),

______________________ (nacionalidade), portadora do R.G. ___________________ e inscrito/a no C.P. F.
sob o número _____________________________________________, residente e domiciliado/a em/no/na
________________________________________________________________, número ________, declaro
para os devidos fins legais minha decisão de realizar PARTO CESÁREA.

Declaro ter ciência de que a data do parto cesárea será definida pelo/a médico/a assistente com base nos
indicativos de completa maturidade do feto, consoante literatura médica pertinente.

Declaro ainda ter sido informada pelo/a Dr./.ª _______________________________________ C.R.M./SP

___________________________ que a cesárea representa, em condições normais, maiores riscos para a mãe
sendo os mais comuns: infecção, hemorragia, atonia uterina (quando o útero não contrai após o nascimento 2
da criança), histerectomia (retirada cirúrgica do útero), a possibilidade de transfusão de sangue e infecção da
cicatriz operatória (corte cesárea). Para o recém-nascido há maior chance de desconforto respiratório e, como
em toda intervenção cirúrgica, existe risco excepcional de mortalidade derivado do próprio ato cirúrgico ou
da situação vital de cada paciente.

Declaro, também, ter sido informada de que ficarei com uma cicatriz decorrente da intervenção cirúrgica,
podendo ocorrer a formação de queloide (cicatriz alta com forma de cordão, podendo gerar irritação local) ou
ainda cicatrização hipertrófica (espessa), que independem da habilidade do/a médico/a, visto que dependem
das características pessoais de cada paciente.

Declaro, por fim, que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas e mantido a minha decisão
de realizar o parto cesárea. Este documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma ficará com o/a ostetra
responsável e a outra, com a gestante.

Ibiúna, ____________ de __________________________ de _________________.

___________________________________________________ (Assinatura da gestante ou responsável)

______________________________________________________________ (Assinatura do/a obstetra)

Favor anexar uma via no prontuário da paciente no momento da internação.

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PREFEITURA MUNICIPAL DA ESTÂNCIA TURÍSTICA DE IBIÚNA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

HOSPITAL MUNICIPAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE-ESCLARECIDO

Paciente : ____________________________________________________________________
Declarante : __________________________________________________________________
Anestesiologista: ______________________________________________________________
Hospital: _____________________________________________________________________
Procedimentos cirúrgicos/ diagnósticos: ___________________________________________
Data: ________/__________/___________ Hora: _________________

Declaro para os devidos fins legais que:

1. Estou ciente que, a meu pedido, estarei sendo submetido/a a anestesia para o procedimento referenciado, na
data e hospital designados, a ser aplicada pelo/a anestesiologista acima denominado/a;
2. Tive total e integral conhecimento dos fatores que envolvem o ato anestésico em questão. Através da
explanação que foi prestada pelo/a médico/a anestesiologista que me examinou, tendo a oportunidade de
receber esclarecimentos, e todas as informações necessárias à minha perfeita compreensão dos aspectos
ligados ao anestésico ao qual serei submetido/a;
3. Reconheço que o/a médico/a anestesiologista que aplicará a anestesia exerce atividade de meio, ou seja, obriga-
se a prestar seus serviços da melhor forma e condições que lhe forem possíveis, agindo com a melhor técnica,
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zelo profissional e diligência em busca de seus objetivos;
4. A fim de prevenir e afastar eventuais problemas, foram prestadas informações ao médico/ à médica
anestesiologista que as examinou, todas relativas às condições médicas, físicas e psicológicas da minha pessoa
(paciente) sem qualquer fato ou elemento, informações estas que foram transcritas para a Ficha com Avaliação
Pré-Anestésica;
5. Fui informado/a pelo/a médico/a anestesiologista sobre os riscos inerentes e naturais ao ato anestésico;
6. Meu internamento no hospital referenciado deu-se por livre e espontânea vontade e que tenho conhecimento
que o/a médico/a anestesiologista apenas se responsabiliza pelos procedimentos de sua especialidade, não se
obrigando ou se responsabilizando pela qualidade dos serviços que serão prestados pela instituição hospitalar
ou por outros profissionais que participem do ato cirúrgico, bem como do tratamento e internamento como um
todo;

A presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.

Ibiúna, ______________ de ______________________ de ___________________
Assinatura do/a declarante: ____________________________________________
Testemunhas: _______________________________________________________

Quando o risco for excepcional, diante das condições do/a paciente, é de bom alvitre que o mesmo
seja devidamente exposto neste ponto do documento.
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HOSPITAL MUNICIPAL DE IBIÚNA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCLE)
Eu, __________________________________________________________________ (nome completo),
_______________________ (nacionalidade), portador/a do RG ____________________ e inscrito/a no
CPF________________________________________________________________, residente em/no/na
___________________________________________________________________________________,
____________, (bairro) _______________________, (cidade) __________________________, (estado)
_________, declaro para os devidos fins minha decisão de realizar o parto cesárea.
Declaro ter ciência de que o parto normal é considerado a melhor via de parto em condições normais de
gestação conforme descrito pela literatura médica.

Declaro ainda ter sido informada pelo/a Dr./ª _______________________________________ C.R.M./S.P.

______________ que a cesárea representa, em condições normais, maiores riscos para a mãe e o bebê, sendo
os mais comuns: infecção, hemorragia, atonia uterina (quando o útero não contrai após o nascimento da
criança), histerectomia (retirada cirúrgica do útero), a possibilidade de transfusão de sangue e infecção da
cicatriz operatória (corte da cesárea) e ainda de que, como em toda intervenção cirúrgica, existe risco
excepcional de mortalidade derivado do próprio ato cirúrgico ou da situação vital de cada paciente.

Declaro estar ciente da necessidade de procedimento anestésico para a realização da cesárea, o que envolve
riscos inerentes ao procedimento, inclusive em situações excepcionais poderão ocorrer reações alérgicas,
incluindo: anafilaxia, afecções circulatórias, flebites, complicações infecciosas ou outros eventos adversos
mais raros. 4
Declaro ter sido informada de que ficarei com uma cicatriz decorrente da intervenção cirúrgica, podendo
ocorrer a formação de queloide (cicatriz alta com forma de cordão, podendo gerar irritação local) ou ainda a
cicatrização hipertrófica, que não são estéticas e que independem da habilidade do/a médico/a, tendo em
vista as características pessoais de cada paciente.

Declaro estar ciente de que a data da cesárea será definida pelo/a médico/a assistente, de acordo com a
literatura médica devendo ocorrer entre 39 (trinta e nove) semanas e 40 (quarenta) semanas e 6 (seis) dias,
visando a completa maturidade do feto.

Declaro, por fim, que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas e mantido a minha decisão
de realizar o parto cesárea.

Este documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma ficará com o/a obstetra responsável e a outra,
com a gestante.

Ibiúna, _____________ de ________________ de ______________________.

(Assinatura da gestante/responsável) ______________________________________________________________

(Assinatura da/o obstetra)_______________________________________________________________________

(Testemunha – Nome, Assinatura – RG)____________________________________________________________

(Testemunha – Nome, Assinatura – RG)____________________________________________________________