TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME

____________________________________.

IDENTIFICAÇÃO
NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO:
CPF OU RG DO PACIENTE:
NOME DA MÃE DO PACIENTE:
NOME DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE:
CPF OU RG DO RESPONSÁVEL:
EXAME A SER REALIZADO:
NOME DO MÉDICO:
CRM DO MÉDICO:

O responsável legal acima identificado, estando no pleno gozo de suas faculdades

mentais, DECLARA sob as penas da Lei que:

1. Em consulta com o médico foi explicado que, objetivando a conclusão diagnóstica de

patologia, faz-se necessária a realização do EXAME ACIMA IDENTIFICADO.
2. Fui informado previamente sobre as instruções necessárias para realização do
EXAME ACIMA IDENTIFICADO, bem como aquelas que constarão em prontuário e/ou
receituário médico, comprometendo a segui-las fielmente.
3. Fui cientificado que devo informar ao médico, antes da realização do exame, todos
os medicamentos que são utilizados pelo PACIENTE, vez que poderá causar interação
com eventuais medicamentos necessários para a realização do exame. Além disso, fui
informado que deverá ser noticiada a existência de qualquer tipo de alergia.
4. No caso específico do exame indicado, fui informado que será administrado no
PACIENTE ______________________ por via ____________________________,
podendo eventualmente causar reação alérgica, cabendo ao médico decidir pelo
tratamento mais adequado. A utilização do contraste tem o objetivo técnico de auxiliar
no diagnóstico de patologias.
5. Fui cientificado que podem ocorrer complicações durante o exame e que essas
podem exigir providências imediatas, a critério do médico, para assegurar a integridade
física e saúde do paciente, motivo pelo qual autorizo, desde já, a realização das medidas
que forem necessárias e indicadas pelo médico, incluindo eventual remoção de
urgência, internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou remoções para outras
instituições hospitalares com recursos técnicos que o meu caso exigir.

6. Entendo que as explicações deste termo se mostram completas e abrangentes,

atingindo a sua finalidade, qual seja, esclarecer-me sobre a indicação e os riscos
inerentes ao exame. Contudo, estou ciente que não é possível o médico descrever todas
as complicações e ou riscos possíveis de acontecer no exame que foi proposto, mas
que fui informado das situações mais habituais.
8. Fui informado que a realização do exame será feita com todo o cuidado e zelo por
profissionais capacitados, mas, mesmo assim, podem ocorrer efeitos adversos
indesejados, por reação do próprio organismo e que podem não ser previamente
listadas ou conhecidas pela medicina e o executor do exame.
9. Fui informado que o exame realizado não assegura a garantia de cura ou de
diagnóstico.
10. Recebi explicações, li, compreendi e concordei com os termos deste documento, e
que me foi dada a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas,
ficando claro para mim quais são os propósitos do exame ao qual o paciente estará se
submetendo, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes.
11. Estou ciente que posso retirar o meu consentimento a qualquer momento antes da
realização do exame, oportunidade em que o PACIENTE não será submetido à
realização do exame.
12. Diante do exposto, declaro que compreendo e que assumo os riscos inerentes ao
exame, pelo que AUTORIZO a realização do EXAME __________________________
e as providências necessárias para isso.

.............................................., ................. de ............................... de ..............

Assinatura: ..........................................................................
Nome:
CPF: