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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DECLARO QUE FUI ESCLARECIDO(A) DE MANEIRA ADEQUADA SOBRE A REALIZAÇÃO DE TESTES GENÔMICOS, PARA FINS
DIAGNÓSTICOS, PROGNÓSTICOS E/OU PREDITIVOS QUE INCLUEM SEQUENCIAMENTO DO DNA DO PACIENTE E/OU
SEQUENCIAMENTO DO DNA/RNA DO TUMOR E/OU ANÁLISE DE EXPRESSÃO DE PROTEÍNA.

O objetivo do teste é fornecer informações para auxiliar os médicos e pacientes a lidarem com a doença de modo mais
eficiente. Os benefícios esperados são: identificação de alterações moleculares e biomarcadores associados com a indicação
clínica, bem como possível adoção de medidas preventivas e/ou a seleção de tratamentos personalizados, quando aplicáveis.

Os exames Painel NGS amplo e análise de expressão de PD-L1 são realizados através do sequenciamento do material genético
(DNA e/ou RNA) e da análise de expressão de proteína proveniente de amostra tumoral (normalmente incluído em bloco de
parafina).

Fui informado e tenho consciência de que os testes a serem realizados são baseados no conhecimento e experiência atual para
a busca de alterações gênicas (ex: mutações, amplificações, deleções ou rearranjos) e expressão de proteínas associados à
minha condição clínica. Também estou ciente das seguintes limitações destes testes

- Algumas alterações podem não ser detectadas por estes testes, pois existem regiões do genoma que são parcialmente
analisadas devido às limitações inerentes à técnica. Neste caso, é possível que eu seja portador de alguma alteração genética
que não foi identificada pelo teste empregado pelo laboratório, mesmo quando o resultado do laudo não demonstrar
nenhuma alteração.
- A interpretação dos resultados será baseada na informação disponível na literatura médica atual, refletindo o conhecimento
científico no momento em que o laudo for emitido. Em alguns casos, a classificação e interpretação de algumas alterações
gênicas podem mudar à medida que novas informações científicas são disponibilizadas.
- É possível que uma alteração gênica não relacionada com a indicação clínica para a realização deste teste seja identificada e,
neste caso, a equipe médica poderá me informar sobre as implicações de achados inesperados.
- As mutações germinativas no DNA do paciente podem indicar riscos variados de desenvolvimento das doenças associadas a
elas e não necessariamente indicam que o paciente ou seus familiares desenvolverão a doença.
- Algumas alterações detectadas poderão ter significado clínico desconhecido no momento da emissão do laudo. Nestes casos,
o médico assistente é o profissional qualificado para orientar a conduta a ser seguida, que pode incluir uma consulta a um
médico geneticista em caso de mutações germinativas.

Os testes genéticos realizados pelo Grupo Oncoclínicas seguem regras internacionais de qualidade e são aqueles considerados
os mais avançados no momento para a identificação de alterações em uma grande quantidade de genes simultaneamente.
Entretanto, certamente esta metodologia poderá ser aprimorada no futuro, não havendo obrigação deste laboratório e nem
dos programas de suporte ao diagnóstico em refazer o exame em indivíduos já testados.

Em alguns casos, a amostra pode apresentar qualidade/quantidade insuficientes de material tumoral para a realização dos
testes de acordo com os valores preconizados durante a validação do mesmo. Nestes casos, existe a possibilidade da repetição
dos testes, o que pode resultar em esgotamento da amostra encaminhada para o laboratório (biópsia em bloco de parafina)
ou necessidade de nova amostra. A nova amostra pode ser obtida a partir de de envio de novos blocos de material parafinado
caso o paciente possua. Tanto a repetição dos testes como a necessidade de nova amostra poderão impactar no prazo da
liberação do resultado do teste realizado.

Além disso, tenho ciência que parte dos pacientes que realizam testes biomarcadores em tumor e/ou tecido normal não
apresentam alterações moleculares com impacto direto em medidas preventivas ou terapêuticas.

Compreendi que não existe garantia sobre os resultados a serem obtidos em relação ao teste realizado e que as taxas de

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sucesso destes exames variam de paciente para paciente e de acordo com a qualidade da amostra do material recebido, sendo
esclarecido, entretanto, que a equipe técnica do laboratório adotará todos os meios necessários na busca do sucesso das
análises.

Fui informado(a) que, sob minha única e exclusiva responsabilidade, devo seguir todas as orientações médicas e de
enfermagem que me foram transmitidas sobre os cuidados domiciliares a serem realizados antes, durante e após o período
de atendimento.

Autorizo a realização de outro procedimento auxiliar, decorrente de situações imprevistas nas quais não seja possível a
obtenção de novo consentimento, e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos e informados.

Fui esclarecido(a) que o exame proposto depende de equipamentos que podem apresentar defeitos técnicos, não obstante o
laboratório adote todas as medidas necessárias e recomendáveis para evitá-los. Nos casos de defeitos técnicos, a liberação
dos resultados do exame pode sofrer atrasos.

Declaro que me foi dada a liberdade por optar a realizar ou não realizar o procedimento proposto e que outras alternativas
foram discutidas com meu(minha) médico(a).

Estou ciente de que o meu não consentimento não implicará em quaisquer penalizações, contudo, estou ciente que a não
realização do procedimento indicado poderá implicar nos seguintes riscos, compartilhados comigo por meu(minha) médico(a):
diagnóstico incompleto e/ou não seleção de medidas preventivas ou terapêuticas personalizadas.

Estou ciente de que a instituição coletará, armazenará e tratará dados relacionados a minha saúde, incluindo imagens, amostras
de material biológico e resultados de exames, visando o meu benefício clínico e de acordo com a legislação aplicável. Os dados
pessoais coletados em razão do exame realizado serão armazenados em bases de dados seguras que cumpram com os
requisitos de segurança impostos pelas leis aplicáveis de privacidade e proteção de dados. O acesso aos resultados será restrito
ao pessoal autorizado, que é obrigado a manter a estrita confidencialidade de minhas informações, sejam elas fornecidas,
inferidas e/ou obtidas.

Fui informado de que o teste poderá ser realizado no âmbito dos seguintes programas de suporte ao diagnóstico: Programa
ID, oferecido pela Astrazeneca do Brasil Ltda., Programa Cuidar Mais Diagnóstico oferecido pela Wyeth Industria Farmacêutica
Ltda., Programa Roche Testing oferecido pela Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A., ou Programa Take Care
oferecido pela Takeda Distribuidora Ltda., ou Programa Bem Estar Oferecido pela Novartis Biociências S.A. - sujeito ao
atendimento dos critérios de elegibilidade (Paciente diagnosticado com câncer de pulmão metastático/avançado histologia
não escamosa e não testado previamente nesses programas de suporte ao diagnóstico).

Para tanto, o laboratório realizará meu cadastro em todos os programas de suporte ao diagnóstico, fornecendo meus dados
pessoais aos prestadores de serviço contratados para operacionalizar os programas de suporte ao diagnóstico.

Os testes biomarcadores realizados por meio dos programas de suporte ao diagnóstico acima mencionados são realizados de
maneira gratuita, sem nenhum custo para o paciente.

Estou ciente, ainda, que as empresas responsáveis pelos programas de suporte ao diagnóstico. tratarão meus dados pessoais
por meio de prestadores de serviços terceirizados contratados para administrar os programas de suporte ao diagnóstico nos
quais serei inscrito.

O prestador de serviço terceirizado dos programas de suporte em que o paciente será inscrito(a) poderão ter acesso aos
seus dados pessoais, inclusive os dados de cadastro registrados nos sistemas dos programas, informações médicas e os
dados contidos no laudo de seu teste biomarcador, exclusivamente para (i) permitir a operacionalização das transações
financeiras e administrativas resultantes dos programas de suporte a testes biomarcadores, inclusive, para realizar os
pagamentos do seu teste biomarcador ao laboratório; e (ii) gerar relatórios estatísticos criados a partir de dados agregados
de testes biomarcadores, que não revelem a identidade dos titulares, mas indiquem, por exemplo, o total de testes
solicitados e realizados em um período e em determinadas regiões e o percentual de positividade por mutação genética.
Esses relatórios de dados agregados poderão ser compartilhados, no limite permitido pela legislação aplicável em acordo,
entre as empresas responsáveis pelos programas de suporte à realização dos testes biomarcadores identificadas neste
termo, além de poderem ser utilizados para a elaboração de artigos, relatórios e demais publicações das empresas.

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Fui esclarecido sobre meus direitos em relação ao tratamento a que meus dados pessoais serão submetidos pelo laboratório,
inclusive que tenho os seguintes direitos, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados, Lei 13.709/2018 (“LGPD”):

(i) confirmação de que o laboratório realizará o tratamento dos meus Dados;

(ii) acesso aos meus Dados;

(iii) correção de Dados que estejam incompletos, inexatos ou desatualizados;

(iv) anonimização, bloqueio ou eliminação de Dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o
disposto na LGPD;

(v) portabilidade dos meus Dados a outro fornecedor de serviço ou produto, observados os segredos comerciais e
industriais, após a regulamentação pela Autoridade Nacional de Proteção de Dados;

(vi) eliminação dos Dados tratados com base no meu consentimento, exceto nas hipóteses de conservação de Dados
previstas na LGPD;

(vii) informação sobre com quem serão compartilhados os meus Dados;

(viii) informação sobre a possibilidade de não fornecer o meu consentimento e suas consequências;

(ix) revogação do meu consentimento para o tratamento dos seus Dados, quando os Dados forem tratados com base no
meu Consentimento; e

(x) oposição a tratamento que viole a LGPD.

Quaisquer questionamentos ou solicitações relacionadas ao tratamento de meus dados pessoais poderão ser direcionados
para: dpo@oncoclinicas.com.

Caso o teste seja realizado no âmbito dos programas de suporte ao diagnóstico, fui informado de que poderei exercer meus
direitos em relação ao tratamento dos meus dados pessoais, nos termos da legislação aplicável, junto aos prestadores de
serviço contratados para operacionalizar os programas e/ou às empresas responsáveis pelos programas, conforme o caso,
através dos canais de atendimento disponíveis de cada programa: www.programaid.com.br/ www.rochetesting.com.br/
www.programatakecare.com.br / privacidade.brasil@novartis.com / cuidarmais.pulmao@azimute.med.br.

Dados Coletados: (i) Dados de cadastro (Nome completo, CPF, gênero, data nascimento e cidade/estado). (ii) Dados de saúde
(Laudo dos exames: Anatomopatológico e Imuno-histoquímica).

Se você tiver alguma dúvida sobre o referido teste, seus direitos, ou qualquer outra dúvida, entre em contato com o seu (sua)
médico(a) responsável ou laboratório. Você é incentivado a fazer quaisquer e quantas perguntas quiser para decidir se quer
ou não participar ou continuar na realização do teste.

Autorizo o laboratório a utilizar os dados oriundos do meu diagnóstico clínico e patológico, e demais informações e materiais
coletados, inclusive amostras de materiais biológicos, todos considerados dados sensíveis pela LGPD, para a realização de
pesquisas e estudos clínicos, seguindo as normas aplicáveis e respeitando a minha privacidade.

Autorizo o laboratório a compartilhar os meus dados, inclusive dados sensíveis, com outros profissionais de saúde e/ou
instituições que me prestem assistência médica, visando o meu benefício clínico.

Autorizo o compartilhamento de dados, inclusive dados sensíveis, com parceiros do laboratório que realizem atividades
relacionadas a pesquisa clínica, respeitando os limites da lei e do meu consentimento.

Autorizo o laboratório a realizar a anonimização de meus dados. Os dados anonimizados poderão ser usados para o
desenvolvimento e aprimoramento de produtos e serviços, gerar análises e estudos que contribuam para o
desenvolvimento da medicina e demais atividades assistenciais.

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Autorizo o compartilhamento de dados com parceiros do laboratório que realizem atividades relacionadas ao tratamento
de dados, respeitando os limites da lei e do meu consentimento.

Autorizo a inclusão de meus dados no banco de dados do laboratório, para gestão de relacionamento.

Autorizo o uso de meus dados para envio de convites para participar de iniciativas de prevenção, promoção e atenção à
saúde.

Autorizo o compartilhamento de dados com as empresas controladas, afiliadas e subsidiárias da Oncoclínicas, para as
mesmas finalidades indicadas acima.

Caso o teste seja realizado no âmbito de programas de suporte ao diagnóstico nos quais você será cadastrado, os seus dados
pessoais, inclusive dados sensíveis oriundos do seu diagnóstico clínico e patológico e demais informações e materiais
coletados, inclusive amostras de materiais biológicos, serão compartilhados com prestadores de serviço contratados para
operacionalizar os programas do quais você fará parte, em nome das empresas responsaveis destes programas, para as
seguintes finalidades: cadastramento nos programas, verificação da elegibilidade, operacionalização das transações
financeiras e administrativas relacionadas aos programas e criação de relatórios estatísticos a partir de dados agregados
que não permitem a identificação dos pacientes.

Declaro que obtive as explicações necessárias relacionadas ao meu diagnóstico, procedimento proposto, benefícios esperados,
riscos potenciais, e as justificativas que fundamentam sua realização, em linguagem clara e acessível, antes do início do
procedimento.

Declaro que tive tempo suficiente para ler e estudar o presente termo, me foi dada a oportunidade de indicar e sanar minhas
dúvidas com relação ao seu conteúdo antes de iniciar o procedimento.

Declaro que:1) O fato dos testes poderem ser realizados de maneira gratuita, não caracteriza, em qualquer hipótese,
gratuidade de tratamento médico, clínico, ambulatorial, hospitalar, nem o procedimento cirúrgico para obtenção de uma
nova amostra tecidual e nem cessão gratuita de medicamentos associados, ou não, ao diagnóstico obtido em razão dos
testes, do que estou plenamente ciente.
( ) sim ( ) não

2) Fui informado de que minha amostra biológica não será analisada para outros fins além do que for prescrito pelo médico.
( ) sim ( ) não

3) Estou ciente de que os meus dados pessoais, inclusive dados de saúde, serão tratados pelo(a) meu(minha) médico(a), pelo
laboratório que realizar o meu teste e pelas empresas subcontratadas para a administração dos programas de suporte a
testes biomarcadores, nos termos e para as finalidades descritas neste termo, com o que consinto de maneira livre,
inequívoca e informada e confirmo que entendi o caminho para identificar com quais laboratórios os meus dados foram
compartilhados.
( ) sim ( ) não

4) Estou ciente ainda, e de acordo, com o fato de que as informações obtidas a partir dos testes biomarcadores, excluindo-
se meus dados pessoais, poderão ser utilizadas para avaliações científicas e estatísticas, incluindo publicações.
( ) sim ( ) não

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5) Foram-me dados todos os esclarecimentos necessários sobre os cuidados tomados pelo estabelecimento para o manuseio,
acondicionamento e transporte para conservação do material biológico até a sua entrada no laboratório, em conformidade
com o disposto na Resolução CFM 2.169/2017:
( ) sim ( ) não

6) Autorizo, caso necessário, o esgotamento do material biológico na tentativa da realização do exame:

( ) sim ( ) não

7) Autorizo e estou ciente de que o resultado e o material biológico serão devolvidos diretamente ao médico que solicitou a
análise em até 30 (trinta) dias após a realização dos testes:
( ) sim ( ) não

Registro aqui as dúvidas que tive e que foram esclarecidas:

Preenchido pelo paciente ou responsável legal

Estou ciente que os dados de contatos da equipe responsável técnica e científica e do laboratório estão disponibilizados no
site do Grupo Oncoclínicas (http://www.oncoclinicas.com) e da OC Precison Medicine (http://ocprecisionmedicine.com).
Pelo presente manifesto expressamente meu consentimento para realização do procedimento acima descrito e a adoção das
medidas preparatórias e acessórias a ele relacionadas, conforme a melhor conduta médica.

Local e data: São Paulo, 31 de janeiro 2023

____________________________________________________
Nome do paciente Ana Paula de Lima Rebelo
RG ou CPF 63969157234
Endereço Rua Teodoro Sampaio 1355
Telefones celular e fixo 11 963239948
Assinatura do paciente

Representante / responsável legal

(quando aplicável) Maria de Nazaré Lima Menezes
RG ou CPF 64867579220
Endereço Rua Teodoro Sampaio 1355
Telefones celular e fixo 11 963239948
Assinatura do representante/ responsável

Na qualidade de representante legal, declaro, para todos os fins e efeitos, que possuo plenos poderes para
representar o(a) paciente ora identificado, podendo, inclusive, firmar este termo em seu nome e
representação.

Eu ________________________________________________________________(Nome completo do médico), CRM_ nº

_________________ (Nº Conselho Profissional) ___UF declaro, para todos os fins e efeitos que expliquei à(ao) paciente e/ou
seu representante legal todo o procedimento.

______________________________________________________
Assinatura do(a) profissional habilitado

atendimento.ocpm@ocpmedicine.com

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Tel: 11 2847 8800 | Rua Natividade, 139 | Vila Nova Conceição | São Paulo | SP
Responsáveis técnicos: Dr. Mariano Gustavo Zalis - CRBM 14769 | Dr. Emílio Marcelo Pereira - CRM SP 67752 | Dr. Bruno Lemos Ferrari - CRM MG 26609

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