INSTRUMENTAÇÃO

BIOMÉDICA

Bruna Gerardon Batista

Fases das análises
clínicas laboratoriais
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

„„ Descrever as fases de análises clínico-laboratoriais e os procedimentos

a elas associados.
„„ Listar os principais erros pré-analíticos.
„„ Enumerar os principais erros analíticos e pós-analíticos.

Introdução
A garantia da qualidade em um laboratório clínico está relacionada à ideia
de assegurar que o produto final de suas atividades, ou seja, o resultado
do exame liberado em laudo, seja confiável, já que servirá de base para
o diagnóstico clínico do paciente, para o acompanhamento de alguma
terapia que está sendo realizada ou para a prevenção de alguma doença.
Para que essa qualidade esteja presente em todos laudos, é necessário
conhecer cada fase relacionada com a análise de uma amostra bioló-
gica, de modo que possam ser detectados possíveis erros, conhecidos
como não conformidades, que são a base para melhorias nos processos
envolvendo todas as fases.
Neste capítulo, você vai conhecer as etapas envolvidas na realização
de um exame laboratorial que são: pré-analítica, analítica e pós-analítica.
Neste capítulo, você vai estudar as fases envolvidas na realização de
um exame laboratorial e os procedimentos de cada uma delas. Também
vai ver os principais erros que podem ocorrer em cada fase.
2 Fases das análises clínicas laboratoriais

Análises clínico-laboratoriais:
fases e procedimentos
O Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), classifica o processo de análises clínicas em três fases — pré-
-analítica, analítica e pós-analítica —, que são divididas conforme a ordem
de realização de um exame. Sendo assim, a prática laboratorial é o conjunto
de exames e testes realizados a pedido do médico visando a um diagnós-
tico, uma confirmação de uma patologia ou um check-up (exames de rotina).
É importante, na rotina de um laboratório, que sejam adotados métodos pa-
dronizados e validados, para que tenhamos resultados confiáveis ao finalizar
um laudo. Desde o cadastro do exame solicitado até a liberação do laudo, é
de extrema importância que os profissionais sigam as padronizações de todos
os processos por eles realizados, compreendendo a importância de cada fase.

Fase pré-analítica
A fase pré-analítica é caracterizada como a fase pré-teste e está relacionada
com (COSTA; MORELI, 2012):

„„ solicitação/requisição do exame;
„„ orientação;
„„ preparação e identificação do paciente;
„„ coleta da amostra biológica;
„„ utilização de sequência apropriada de tubos de acondicionamento da
amostra;
„„ identificação de tubos do paciente;
„„ triagem;
„„ acondicionamento e transporte da amostra até o processamento do
material para a análise.

Essa fase vem ganhando bastante importância, já que, atualmente, é a fase

em que se concentra a maior parte dos erros laboratoriais. É na fase pré-analítica
que são disponibilizadas para o paciente as instruções escritas e verbais, com
uma linguagem acessível para que as orientações sobre o preparo e a coleta
de amostras possam ser completamente compreendidas.
 Fases das análises clínicas laboratoriais 3

Os processos padronizados nessa fase incluem:

„„ solicitação de documento de identificação com foto do paciente para

o seu cadastro;
„„ a aplicação de critérios de rejeição de amostras (hemólise ou coágulo
observados no tubo de sangue, tubo com vazamento de amostra, amostra
sem identificação, amostra de fezes contendo urina, amostras enviadas
em swab sem recipiente de transporte adequado, entre outras);
„„ inclusão de informações com relação às restrições;
„„ preenchimento completo do cadastro do paciente (nome, sexo, idade,
telefone, médico solicitante, data e hora do atendimento, horário da
coleta, exames solicitados e informações adicionais, quando necessá-
rio — por exemplo, uso de medicamento, ciclo menstrual, indicação/
observação clínica);
„„ indicação de data prevista para a entrega do laudo.

A identificação de uma amostra deve ser feita no momento da coleta, sem-

pre com a informação adicional sobre quem foi o profissional que a realizou.

Fase analítica
A fase analítica se refere à etapa de execução do exame. Ela envolve a verifi-
cação de instrumentos e equipamentos, reagentes e suas condições; sistemas
de informática com dados de interface; e critérios de verificação dos resultados
(valores de referência, unidade de medição, limitações técnicas, observações
pertinentes). Essa fase é bastante beneficiada pelo processo de automação
laboratorial, tendo em vista a grande quantidade de equipamentos para dosagens
bioquímicas/hematológicas/imunológicas, por exemplo, que estão disponíveis
e já são realidade de laboratórios de pequeno, médio e grande porte.
A presença de automação em vários setores de um laboratório torna possível
um controle de qualidade mais detalhado, fornecendo resultados mais precisos
e exatos, além de minimizar a chance de erros de pipetagem de reagentes,
por exemplo, pois o procedimento manual pode variar de profissional para
profissional e ocasionar e um erro analítico. Atualmente, essa fase é a que
menos apresenta erros relacionados à sua execução.
4 Fases das análises clínicas laboratoriais

Fase pós-analítica
A última fase, a pós-analítica, engloba os processos de liberação do laudo e
as ações posteriores a ele. Ela tem início após a obtenção de resultados válidos
das análises para a interpretação do solicitante.
O laudo emitido deve ser legível, sem rasuras, escrito em língua portuguesa,
datado e assinado por um profissional de nível superior, legalmente habilitado.
Esse laudo deve ainda conter:

„„ identificação do laboratório, com endereço e telefone;

„„ identificação do profissional que liberou o exame, com o respectivo
registro profissional no conselho da classe;
„„ nome e registro de identificação do paciente, com a data da coleta e a
emissão do laudo;
„„ nome do exame, com o tipo de amostra e método utilizado na sua
realização;
„„ valor do resultado, com o respectivo valor de referência e limitações
da metodologia.

Por fim, todos os dados brutos referentes ao laudo, como suas cópias,
devem ser arquivados por um período de cinco anos.

Quando um exame tem o resultado medido em um laboratório de apoio, o respon-

sável pela liberação do laudo pode adicionar comentários de interpretação ao texto
fornecido por esse laboratório, considerando o estado do paciente e o contexto global
dos exames. Quando for aceita uma amostra analisada com restrição, essa informação
também deve estar inserida no laudo, como, por exemplo, amostra hemolisada,
ictérica ou lipêmica. Com relação os laudos de análises sorológicas utilizadas para
o diagnóstico de HIV, esses devem estar de acordo com a Portaria do Ministério da
Saúde n.º 59, de 28 de janeiro de 2003, suas atualizações ou outro instrumento legal
que venha a substituí-la.
 Fases das análises clínicas laboratoriais 5

Erros da fase pré-analítica

O erro de um diagnóstico é uma ameaça à vida de um paciente. Estima-se
que 70% dos diagnósticos são feitos a partir de exames laboratoriais (GUI-
MARÃES et al., 2011), por isso, um erro ocorrido em um processo das fases
de realização de um exame pode gerar graves consequências, especialmente
quando o resultado do exame irá definir um diagnóstico.
A fase pré-analítica se inicia com a solicitação do exame, passando pela
obtenção de informações relevantes do paciente, coleta, identificação, ar-
mazenamento, transporte, recebimento das amostras biológicas, critérios de
aceitação e rejeição dessas amostras, sempre contando com um sistema de
rastreabilidade eficiente dessas informações. Apesar da padronização dos
processos no laboratório clínico, inclusive dos envolvidos na fase pré-teste,
entre 68 e 93% dos erros laboratoriais encontrados estão relacionados com a
falta de padronização e treinamento dos profissionais, e cerca de 40 a 70% se
encontram na fase pré-analítica (SOUZA et al., 2017).
Na fase pré-analítica, há possibilidade de inúmeros erros que estão rela-
cionados aos seguintes procedimentos:

„„ Solicitação equivocada do médico: os principais erros são aqueles que

ocorrem quando o médico busca por informações para o diagnóstico
de uma doença e o exame que é solicitado não é específico para tal
finalidade. Esses erros dependem da experiência do clínico frente às
diferentes patologias e respectivos testes que irão ajudá-lo a eviden-
ciar um diagnóstico. Aliada a isso está a requisição escrita com letras
ilegíveis por parte do médico, o que gera erros na hora da realização
do cadastro na recepção do laboratório.
„„ Obtenção de informações relevantes do paciente: os principais erros
são aqueles que não incluem informações com relação ao tempo de
jejum, prática de atividade física, uso de medicamentos, já que esses
dados poderão influenciar e comprometer a exatidão dos resultados.
As informações coletadas do paciente com relação ao tempo de jejum,
por exemplo, são dependentes da veracidade, por parte do indivíduo,
no momento que essas informações são solicitas; por isso, expor ao
paciente o que pode ou não afetar o resultado do exame pode dimi-
nuir as chances de fornecimento de informações equivocadas. Um
dos processos de maior impacto na ocorrência de erros pré-analíticos
envolve as informações que são repassadas ao paciente no momento
6 Fases das análises clínicas laboratoriais

anterior à realização dos seus exames, isso porque, caso esse indivíduo
não compreenda a importância do preparo para a coleta, ele não irá
colaborar, fornecendo as informações solicitadas.
„„ Coleta e identificação de amostras: nesse processo os principais erros
são relacionados à distribuição do sangue coletado na ordem correta
de tubos, visto que alterar essa ordem pode causar contaminações da
amostra, que interferem no resultado final. Outro erro comum na coleta
é com relação ao volume de sangue inserido em um tubo, que pode
provocar, posteriormente, falta de homogeneização correta desses tubos
contendo a amostra. Ainda, é na coleta que ocorrem os erros de troca
de paciente — por exemplo, quando há na sala de espera dois pacientes
com o mesmo nome, é sempre necessário chamar o paciente para a sala
da coleta pelo nome completo, conferindo com documento contendo
foto para identificação.
„„ Transporte e armazenamento de amostras: um erro comum aqui rela-
tado é a falta de refrigeração de amostras que precisam dessa condição,
oriunda de um transporte em maleta sem condições para tal finalidade.

Mais erros que também podem ocorrer nessa fase podem ser observados
na Figura 1.

Figura 1. Principais erros da fase pré-analítica.

 Fases das análises clínicas laboratoriais 7

Por mais que exista padronização nessa fase, é difícil realizar o monitora-
mento dos erros para que estratégias de melhorias possam ser implementadas,
porque muitos erros ocorrem fora do laboratório. A requisição, por exemplo,
depende muito da escrita do médico e da coerência do exame solicitado com
o resultado que ele pretende analisar, além de depender do próprio paciente e
da forma como guarda a solicitação até entregá-la à recepção, para a realiza-
ção do cadastro. A forma como a requisição é guardada pode, muitas vezes,
danificá-la e assim dificultar a visualização da escrita (RODRIGUES, 2016).
Na coleta, a padronização do processo pode ser facilitada com o treinamento
dos profissionais, que devem receber, de forma contínua, informações sobre
a importância da identificação prévia de um tubo com o nome do paciente, a
influência da distribuição correta do sangue nos respectivos tubos, a causa da
hemólise na coleta e o armazenamento adequado das amostras.
Não menos importantes são os possíveis erros decorrentes do tempo de
garroteamento, que não deve ter seu uso prolongado por mais de 1 minuto, pois
acarreta concentração de analitos na amostra a ser coletada, podendo alterar
os resultados, que não serão fidedignos à condição do paciente. Outras fontes
de erro relacionam-se à ação de dar “tapinhas” na veia, um antigo hábito que
os profissionais realizavam, acreditando que facilitaria o acúmulo de sangue
no local e, consequentemente, a localização do vaso. Tal hábito pode gerar,
por exemplo, alteração nas contagens plaquetárias. O toque ou sopro da área
de coleta após a antissepsia também pode gerar erros, pois irá contaminar o
local novamente, anulando o processo anterior.
A coleta sanguínea em via de acesso venoso próxima de cateter de infusão
pode ocasionar resultados incorretos pela contaminação da amostra com os
fluidos infundidos (diluindo a amostra a ser coletada).
A coleta de sangue para o exame de hemocultura requer cuidados minu-
ciosos, visto que deve-se minimizar a interferência de contaminantes, que
ocorrem caso a antissepsia não seja feita de forma adequada. Além disso,
deve-se observar o volume adequado de sangue que será inserido no frasco
(fator de extrema importância para que se possa recuperar um microrganismo).
Atualmente, os comitês de normatização recomendam coletar em dois a três
frascos (frasco aeróbio e anaeróbio), a partir de amostras coletadas de forma
simultânea (sem intervalos de tempo), mas em punções de locais diferentes.
Em pacientes adultos, recomenda-se a coleta de 8 a 10 mL de sangue venoso
por frasco (deve-se conferir as recomendações específicas do fabricante). Em
crianças, recomenda-se coletar duas amostras, cada uma contendo de 1 a 3
mL de sangue. Em recém-nascidos (RNs), o volume de sangue coletado deve
ser de 0,5 a 1 mL (não mais do que 1% do volume total de sangue da criança).
8 Fases das análises clínicas laboratoriais

A coleta para exame de gasometria, que consiste na análise dos gases

sanguíneos, também requer cuidados especiais. Essa coleta pode ser tanto de
sangue venoso quanto arterial e deve ser realizada em condições ventilatórias
estabilizadas por, aproximadamente, 30 minutos. Podem ser utilizadas seringas
com heparina líquida com “baixa concentração” de sódio (não muito recomen-
dada, por resultar em redução de íons) ou seringas preparadas com heparina
de lítio jateada na parede, com “balanceamento” de íons, comercialmente
disponíveis, que têm por finalidade minimizar os efeitos da queda de íons
na amostra. Os comitês internacionais de padronização têm recomendado o
uso de seringas específicas para a coleta de gasometria e eletrólitos, a fim de
reduzir erros causados pela diluição do sangue com o uso de heparina líquida
e a inadequada determinação dos íons.
Para a padronização do transporte de amostras, principalmente quando
são oriundas de um posto de coleta e levadas para uma área analítica externa
(central técnica de processamento das amostras), deve ser observado o tempo
máximo permitido para isso, além da temperatura que essa amostra deve ser
conservada durante o transporte. Para o transporte, geralmente, utiliza-se
uma maleta identificada, com controle de temperatura. Observe no Quadro 1
alguns exemplos de critérios de armazenamento e transporte de amostras.

Quadro 1. Armazenamento e transporte de amostras biológicas

Amostra Exame Armazenamento e transporte

Hemograma Temperatura ambiente por até 4 horas

Sangue Hemocultura Temperatura ambiente por até 2 horas

total
Gasometria Temperatura ambiente
por até 30 minutos

Setor de bioquímica Temperatura ambiente por até 4 horas

Soro
e imunologia

Exame comum Temperatura ambiente por até 2 horas

Urina
de urina

Dimorfismo Temperatura ambiente

Urina
eritrocitário por até 30 minutos

Exame Refrigeração quando a análise será

Fezes
parasitológico realizada em tempo superior a 24 horas

(Continua)
 Fases das análises clínicas laboratoriais 9

(Continuação)

Quadro 1. Armazenamento e transporte de amostras biológicas

Amostra Exame Armazenamento e transporte

Espermograma O tempo entre a coleta e a análise

Esperma
não pode ultrapassar 30 minutos

Secreções Cultura Temperatura ambiente por até 2 horas

Os erros podem ocorrer em qualquer uma das fases de realização de um exame. O não
atendimento a uma variável, ou seja, o erro, é denominado de não conformidade.
Quando ocorre a identificação de um erro é descrita uma não conformidade, sendo
fundamental que o laboratório conheça e entenda as variáveis envolvidas para que
possam ser adotadas medidas de ação corretivas e de prevenção, buscando a elimi-
nação e recorrência do erro (TEIXEIRA; CHICOTE; DANEZE, 2016).

Erros analíticos e pós-analíticos

A fase analítica é a fase de execução do exame. Nessa etapa ocorrem, apro-
ximadamente, 15% dos erros, sendo os mais comuns:

„„ Falha na calibração e manutenção de equipamentos: todo equipa-

mento analítico, anteriormente ao seu processo de implementação dentro
do laboratório de análises clínicas, passa por um processo de validação.
Posterior a isso, para que se mantenham os resultados confiáveis obtidos
na validação, é necessário um controle com relação à calibração desse
equipamento, assim como a manutenção preventiva, para que se evitem
erros de dosagens de analitos.
„„ Variações de energia elétrica: por mais que a calibração e a manu-
tenção de equipamentos sejam realizadas de forma correta, pequenas
variações que ocorrem no fornecimento de energia elétrica podem
gerar erros aleatórios no processo de análise, visto que os equipamentos
são dependentes de uma fonte elétrica estável, podendo interferir em
10 Fases das análises clínicas laboratoriais

parâmetros associados, como, por exemplo, a leitura espectrofotométrica

de uma reação;
„„ Água reagente fora das especificações técnicas: esses erros estão,
frequentemente, relacionados com o armazenamento inadequado da
água, podendo ser classificada como um interferente na realização
do exame.
„„ Erros na diluição de calibradores e controles: quando é necessária a
diluição de calibradores ou controles, o analista clínico deve ter atenção
e conhecer o solvente necessário para esse processo, assim como a
quantidade ideal de solvente para a correta diluição.
„„ Insumos mal acondicionados e/ou degradados: essa falha é observada,
principalmente, quando há falta de refrigeração de insumos ou a não
observância de seu prazo de validade.
„„ Aspiração de bolhas de ar, microcoágulos ou fibrina: esse é um
erro aleatório — aquele que, em uma série de medições repetidas nas
mesmas condições, não é possível prever o resultado de uma nova
medição com base nos valores obtidos anteriormente — oriundo da
automação laboratorial. Está envolvido com os equipamentos utilizados
para a realização do exame.
„„ Interferentes: substâncias que estão presentes na amostra e que irão
acarretar um resultado de valor não condizente com a real situação do
paciente. A hemólise e a lipemia são exemplos.
„„ Estabilidade prejudicada da amostra: toda amostra biológica, seja
ela sangue total, seja soro, urina, entre outros, tem sua estabilidade
individual, e os erros ocorrem pela não observação desse parâmetro
no momento da análise.
„„ Temperatura ambiente ou de reação inadequadas: a área técnica do
laboratório clínico necessita de uma temperatura constante, adequada
para o bom funcionamento dos equipamentos que ali operam, assim
como para a manutenção da correta temperatura de reação. Caso essas
condições sofram alterações, isso pode resultar em erros; por exemplo,
se um exame que necessita de um período de incubação em determinada
temperatura não for cumprido, o resultado será falho.
„„ Erros em cálculos e em diluições da amostra: algumas vezes é ne-
cessário fazer um cálculo manualmente para a realização de diluições.
Na maioria das vezes, o próprio equipamento automatizado já realiza
essa diluição, porém, quando é necessária intervenção manual, o ana-
lista deve ter atenção redobrada, para minimizar a ocorrência de erros.
 Fases das análises clínicas laboratoriais 11

Uma ação para minimizar a ocorrência de erros nessa fase é realizar o

controle interno de qualidade (uso de soros-controle e de calibradores), que
deve anteceder às análises do dia, a fim de verificar se o que será dosado tem
a garantia de precisão e exatidão. O controle deve verificar a calibração dos
equipamentos e indicar o momento em que é necessário realizar ações corre-
tivas, quando surgir uma não conformidade. A automatização do laboratório
clínico reduz a imprecisão de dosagens, assim como aumenta a confiabilidade
das mesmas.
Após a coleta e a realização da análise dos dados começa a fase pós-
-analítica. Assim que o resultado final é extraído do sistema analítico, de
forma manual ou informatizada, o laudo é confeccionado e interpretado pelo
médico. Os erros nessa fase variam entre 19 a 47% e os mais comuns englobam:

„„ Laudos incompletos: são aqueles em que faltam informações sobre o

laboratório, sobre o exame (valor de referência e metodologia utilizada),
sobre o paciente ou até mesmo falta descrição de informações relevantes
da análise, como, por exemplo, observações com relação à análise em
amostra inadequada.
„„ Resultados ilegíveis: atualmente, com a automação no laboratório,
esses erros são inaceitáveis. Na maioria das vezes, o laudo é digital,
impresso, produzido e gerado por sistemas de informática, o que torna
visível o resultado final e não depende da escrita do analista, facilitando
a posterior compreensão da leitura.
„„ Transcrição inadequada dos resultados: esse erro está bastante re-
lacionado com processos manuais, nos quais há a necessidade de que
o analista escreva manualmente determinado resultado.
„„ Falhas na impressão e/ou transmissão do laudo: em laboratórios com
processo de liberação e impressão de laudo automatizado (interface-
amento), é necessário que o profissional verifique se o que está sendo
impresso realmente confere com o exame do paciente, visto que podem
ocorrer falhas no sistema.
„„ Unidades erradas: refere-se ao uso incorreto de unidades de concen-
tração que sucedem o valor absoluto.
„„ Erros nos valores de referência: por mais que haja uma padronização
de laudos, ocasionalmente, podem ocorrer falhas ou até mesmo troca
de valores de referência de determinado exame.
„„ Interpretação equivocada dos resultados: esse erro está relacionado
com o médico, que, após a observação dos resultados, toma as devidas
providências com relação à saúde do paciente.
12 Fases das análises clínicas laboratoriais

A padronização dos processos dessa fase envolve os cálculos das dosagens

e a análise de consistência dos resultados pelo analista (verificar se o resultado
obtido é compatível com a situação do paciente; caso seja possível, verificar o
prontuário médico — situação bastante comum em laboratório hospitalar —
ou os resultados anteriores do paciente), com a posterior liberação do laudo.
Na sequência, ocorre o armazenamento da amostra do paciente pelo período
necessário, assim como a transmissão e o arquivamento dos resultados pelo
período de cinco anos, de maneira que seja possível realizar o seu rastreamento
facilmente.

Vimos que a fase pré-analítica é a maior responsável pela

ocorrência de erros laboratoriais e, por mais que haja pa-
dronizações dos processos com o auxílio da tecnologia,
as não conformidades persistem. No link a seguir você
encontra um estudo que discrimina esses erros e também
traz recomendações para evitá-los.

https://qrgo.page.link/CnmPa

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC

nº 302, de 13 de outubro de 2005. Dispõe sobre Regulamento Técnico para funcionamento
de Laboratórios Clínicos. Brasília, DF, 2005. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/
documents/10181/2718376/RDC_302_2005_COMP.pdf/7038e853-afae-4729-948b-
ef6eb3931b19. Acesso em: 24 set. 2019.
COSTA, V. G.; MORELI, M. L. Principais parâmetros biológicos avaliados em erros na fase
pré-analítica de laboratórios clínicos: revisão sistemática. Jornal Brasileiro de Patologia
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br/pdf/jbpml/v48n3/a03v48n3.pdf. Acesso em: 24 set. 2019.
GUIMARÃES, A. C. et al. O laboratório clínico e os erros pré-analíticos. Revista HCPA, v. 31,
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Acesso em: 24 set. 2019.
 Fases das análises clínicas laboratoriais 13

RODRIGUES, P. H. S. Fase pré-analítica laboratorial: erros e recomendações. 2016.

Monografia (Especialização em Análises Clínicas) – Universidade Federal do Pa-
raná, Curitiba, 2016. Disponível em: https://www.acervodigital.ufpr.br/bitstream/
handle/1884/51564/R%20-%20E%20-%20PEDRO%20HENRIQUE%20DA%20SILVA%20
RODRIGUES.pdf?sequence=1. Acesso em: 24 set. 2019.
SOUZA, D. S. et al. Os principais erros na fase pré-analítica em laboratório de análises
clínicas. In: CONGRESSO NACIONAL DE CONHECIMENTO, 11., 2017, Porto Seguro. Anais
eletrônicos... Disponível em: https://conaccones.com.br/2017/anais/anais/assets/uploads/
trabalhos/08042017_140859.pdf. Acesso em: 24 set. 2019.
TEIXEIRA, J. C. C.; CHICOTE, S. R. M.; DANEZE, E. R. Não conformidades identificadas
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análises clínicas. Nucleus, v. 13, n. 1, p. 251−260, 2016. Disponível em: http://nucleus.
feituverava.com.br/index.php/nucleus/article/view/1503/1982. Acesso em: 24 set. 2019.