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Fui informado e autorizo que durante a cirurgia, podem ser necessários, a critério
médico, procedimentos adicionais ou diferentes daqueles originalmente previstos, inclusive
ampliando o campo cirúrgico (ou a conversão do procedimento cirúrgico-plástico em convencional);
Autorizo a realização e divulgação de fotos pré, trans e pós-operatórias, para fins
científicos e profissionais, desde que meu nome e rosto não sejam revelados;
Os representantes legais do paciente declaram assumir plena responsabilidade pelas
informações e consentimentos prestados neste termo, bem como estar de acordo com o conteúdo
destas quatro páginas.
O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira
responsabilidade quanto à veracidade das informações prestadas e seu pleno conhecimento quanto
ao teor do descrito nas cláusulas do presente contrato, previamente lido e esclarecido em todas as
suas quatro páginas.
A equipe médica se comprometerá a conduzir com toda a diligência a aplicação de
conhecimentos médico-assistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro dos
limites de que dispõe, o objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos pacientes, enquanto
estiverem sob seus cuidados profissionais.
Tratamentos Realizados
1: _____________________________________________________________________________________
2: _____________________________________________________________________________________
3: _____________________________________________________________________________________
Paciente Responsável
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Local e data