TERMO DE RESPONSABILIDADE, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAME E ANESTESIA

Pelo presente instrumento, eu,

estado civil : portador (a) de Cédula de Identidade nº:
autorizo a realização dos seguintes procedimentos:

Declaro que estou de jejum absoluto mínimo de oito horas e que o procedimento anestésico acima referido me foi claramente
explicado pelo _________________________________________________________, assim como seus benefícios, riscos,
complicações podem ser consequência de fatos naturais ou reações próprias do organismo do paciente.

Estou ciente de que a responsabilidade dos médicos, em caso de existirem intercorrências, será apurada nos moldes previstos em lei
(Código de Defesa do Consumidor, artigo 14, 4º. E Código Civil, artigo 186).

Autorizo ainda a realização de qualquer outro procedimento, tais como exames, tratamentos e/ou cirurgias, inclusive transfusão de
sangue, em situações imprevistas que eventualmente venham a ocorrer e que tenham indicação médica de cuidados diferentes
daqueles inicialmente propostos.

Dou ciência, ainda, de que fui orientado (a) que, nesta data, NÃO DEVO DIRIGIR VEÍCULO AUTOMOTOR; MANUSEAR MÁQUINAS;
FIRMAR DOCUMENTOS ; REALIZAR NEGÓCIOS; BEM COMO INGERIR BEBIDAS ALCOÓLICAS; em virtude do exame de Endoscopia
Digestiva que realizarei.

Declaro ainda que recebi as orientações acima, pelas quais, assumo todas e quaisquer responsabilidade pelo não cumprimento das
orientações recebidas, quer por ação ou omissão, isentando assim de responsabilidades esta clínica/ Hospital, ou ao seu profissional
habilitado.

Declaro ter alergia aos seguintes medicamentos e/ ou produtos:

Declaro NÃO ter conhecimento de alergia a medicamentos e/ou produtos.

Assinatura: _________________________________________________________________________________________________
Grau parentesco: Data:
Nome do Paciente :
Endereço:
RG nº : CPF nº Tel:

Expliquei ao paciente e/ou ao seu responsável acima referidos, todo o procedimento anestésico/ sedação, que será realizado,

explicitando os riscos, benefícios e alternativas, tendo seu responsável compreendeu o que lhes foi informado.

Médico Responsável pelo exame: ___________________________________________________ CRM: ____________________

Assinatura:

Data:

CEDUSP - CENTRO ESP EM DIAG E ULTR DE SAO PAULO S/C LTDA

RUA PROFESSORA ANITA GUASTINI EIRAS Nº 37 - JARDIM ZAIRA, GUARULHOS – SP
(11)2409-3330 (11)2408-4740